Do nedostatka vitamina K dolazi kod izrazito nedostatnog unosa hranom, malapsorpcije masti ili primjene kumarinskih antikoagulansa. Nedostatak je osobito čest kod dojene djece. To narušava zgrušavanje krvi. Na dijagnozu se sumnja na temelju rutinskih nalaza ispitivanja koagulacije i potvrđuje odgovor na vitamin K. Liječenje se sastoji od primjene vitamina K peroralno ili parenteralno, kada je uzrok nedostatku vitamina K malapsorpcija masti ili kada je opasnost od krvarenja velika.
Nedostatak vitamina K smanjuje razine protrombina i drugih faktora koagulacije ovisnih o vitaminu K, uzrokujući poremećenu koagulaciju s mogućnošću krvarenja.
Manjak vitamina K može širom svijeta izazvati pobol i smrtnost dojenčadi.
Manjak vitamina K uzrokuje hemoragičnu bolest novorođenčeta, do koje uobičajeno dolazi 1 do 7 dana nakon rođenja. U zahvaćene novorođenčadi, porodna trauma može uzrokovati intrakranijalno krvarenje. Kasni oblik ove bolesti može se pojaviti u dojenčadi 2 do 12 tjedana starosti, obično u djece koja su dojena i nisu primali suplementaciju vitaminom K. Ako je majka konzumirala fenitoinske antikonvulzive, kumarinske antikoagulanse ili cefalosporinske antibiotike, opasnost od hemoragične bolesti je povećana.
U zdravih odraslih osoba prehrambeni manjak vitamina K je rijedak, zbog toga što je on široko rasprostranjen u zelenom povrću, a bakterije u normalnom crijevu sintetiziraju menakinone.
Fiziologija
Fiziologija nedostatka vitamina K
Vitamin K1 (filokinon) je prehrambeni vitamin K. Izvori uključuju zeleno lisnato povrće (osobito ogrlicu, špinat i zelenu salatu), soju i biljna ulja. Njegovu apsorpciju pojačava mast iz hrane. Mliječne formule za dojenčad su suplementirane s vitaminom K. Nakon neonatalnog razdoblja, bakterije u gastrointestinalnom traktu sintetiziraju vitamin K, koji se apsorbira i koristi u tijelu.
Vitamin K2 je skupina spojeva (menakinona) koje stvaraju bakterije u probavnom sustavu; razina sintetiziranih doza vitamina K2 ne zadovoljava potrebe za vitaminom K.
Vitamin K nadzire stvaranje faktora koagulacije i to: faktora II (protrombin), VII, IX i X u jetri.(vidi tablicu Izvori, funkcije i učinci vitamina) Ostali faktori koagulacije ovisni o vitaminu K su protein C, protein S i protein Z; protein C i S su antikoagulanti. Metabolički putevi čuvaju vitamin K. Kad je vitamin K jednom sudjelovao u formaciji faktora koagulacije, proizvod reakcije, vitamin K epoksid, se enzimski pretvara u aktivni oblik, vitamin K hidrokinon.
Za djelovanje bjelančevina ovisnih o vitaminu K potreban je kalcij. O vitaminu K ovisne bjelančevine, osteokalcin i matriks gama–karboksi–glutamil (Gla) protein, mogu imati važnu ulogu u kostima i drugim tkivima. Razni oblici vitamina K su zajednička terapija za osteoporozu u Japanu i drugim zemljama.
(Vidi također Pregled vitamina.)
Etiologija
Etiologija nedostatka vitamina K
Novorođenčad je sklona nedostatku vitamina K zbog slijedećeg:
-
Posteljica prenosi lipide i vitamin K relativno slabo.
-
Jetra novorođenčeta je nezrela za zadovoljavajuću sintezu protrombina.
-
Majčino mlijeko sadrži male količine vitamina K, oko 2,5 μg/L (kravlje mlijeko sadrži 5000 μg/ L);
-
Crijevo novorođenčeta tijekom prvih nekoliko dana života je sterilno.
U odraslih, nedostatak vitamina K može nastati zbog:
Kumarinski antikoagulansi se miješaju u sintezu koagulacijskih bjelančevina ovisnih o vitaminu K (faktori II, VII, IX i X) u jetri.
Određeni antibiotici (osobito neki cefalosporini i drugi antibiotici širokog spektra), salicilati, megadoze vitamina E i insuficijencija jetre, povećavaju opasnost od krvarenja u bolesnika s nedostatkom vitamina E.
Nedovoljan unos vitamina K malo je vjerojatno da će izazvati simptome.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi nedostatka vitamina K
Obično se nedostatak vitamina K manifestira krvarenjem. Dolazi do lakog nastajanja hematoma i krvarenja iz sluznica (osobito epistaksa, krvarenja iz probavnog sustava, menoragija i hematurija). Može doći i do krvarenja iz uboda ili porezotina.
U dojenčadi, hemoragična bolest novorođenčeta i kasna hemoragična bolest mogu uzrokovati kožno, probavno, intratorakalno ili, u najgorim slučajevima, intrakranijalno krvarenje. Ako se razvije opstruktivna žutica, krvarenje, ukoliko do njega dođe, obično započinje nakon 4 ili 5 dana. Može se prezentirati kao blago krvarenje iz kirurške rane, desni, nosa ili sluznice probavnog trakta, ili pak kao masivno krvarenje iz probavnog sustava.
Dijagnoza
Dijagnoza nedostatka vitamina K
Na manjak vitamina K ili antagonizam na na vitamin K (uzrokovan kumarinskim antikoagulansima) se posumnja kad u rizičnog bolesnika dođe do abnormalne količine krvarenja. Testovi koagulacije mogu preliminarno potvrditi dijagnozu. Protrombinsko vrijeme (PT) je produljeno, a INR je povišen, no parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTT), broj trombocita, vrijeme krvarenja i razine fibrinogena, fibrinogenskih razgradnih produkata i d–dimera su normalni.
Ako fitonadion (generičko ime za vitamin K1) u dozi od 1 mg intravenski znakovito snizi PT unutar 2 do 6 sati, najvjerojatnije uzrok nije bolest jetre, a potvrđuje se dijagnoza manjka vitamina K.
U nekim centrima se nedostatak vitamina K može otkriti direktnije, odnosno mjerenjem razine vitamina K u plazmi. Razina vitamina K1 u plazmi se u zdravih osoba koje uzimaju odgovarajuće količine vitamina K1 (50 do 150 mcg/dan) kreće u rasponu od 0,2 do 1,0 ng/ml. Unos vitamina K može pomoći u interpretaciji razine samog vitamina K u serumu; no, recentni unos vitamina K utječe na razine u serumu, ali ne i na razinu u tkivima.
Više osjetljiviji pokazatelji količine vitamina K u tijelu, kao što su PIVKA (Protein Induced in Vitamin K Absence or Antagonism) i nedovoljno karboksilirani osteokalcin tek su u studijama.
Liječenje
Liječenje nedostatka vitamina K
Kad je god to moguće, fitonadion treba primjenjivati oralno ili subkutano. Uobičajena doza za odrasle iznosi 5 do 20 mg. (Čak i kada je fitonadion pravilno razrijeđen i primjenjivan polako, intravenska primjena može u rijetkim slučajevima izazvati anafilaksiju ili anafilaktoidne reakcije). INR se obično smanjuje za 6 do 12 sati. Ako se INR nije na odgovarajući način smanjio, doza se može ponoviti za 6 do 8 sati.
Fitonadion u dozi od 1 do 10 mg oralno je indiciran za ispravku produljenog INR koja nije hitna, u bolesnika koji uzimaju antikoagulantnu terapiju. Do ispravka obično dolazi za 6 do 8 sati od konzumacije. Kad je poželjna tek djelomična korekcija INR-a (npr. kad bi INR trebao ostati blago povišen zbog umjetnog srčanog zaliska), mogu se primijeniti niže doze (npr. 1 do 2,5 mg) fitonadiona.
U dojenčadi se krvarenje uslijed nedostatka vitaina K može korigirati jednokratnom primjenom 1 mg fitonadiona subkutano ili intramuskularno. Ako INR ostane povišen, doza se može ponoviti. Ako je majka bila na antikoagulantnoj terapiji, mogu biti potrebne veće doze.
Prevencija
Prevencija nedostatka vitamina K
Fitonadion 0,5 do 1 mg intramuskularno (ili 0,3 mg /kg za nedonoščadi) preporuča se za svu novorođenčad u roku od 6 sati nakon rođenja kako bi se smanjila učestalost intrakranijalnog krvarenja zbog traume poroda i klasične hemoragijske bolesti novorođenčadi (rizik od povećanog krvarenja je 1 do 7 dana nakon poroda). Također se rabi i profilaktički prije kirurških zahvata.
Neki kliničari preporučuju da trudnice koje uzimaju antikonvulzivnu terapiju prime fitonadion u dozi od 10 mg oralno jednom na dan tijekom mjesec dana ili 20 mg peroralno jednom na dan 2 tjedna pred porod. Niski sadržaj vitamina K1 u majčinom mlijeku se može povisiti povećanjem majčinog prehrambenog unosa filokinona na 5 mg na dan.
Ključne poruke
-
Manjak vitamina K može širom svijeta izazvati pobol i smrtnost dojenčadi.
-
Nedostatak vitamina K može uzrokovati krvarenja (npr. sklonost hematomima ili suzničko krvarenje).
-
Treba posumnjati na nedostatak vitamina K kod rizičnih pacijenata s abdnormalnim ili pretjeranim krvarenjem.
-
Mjerenje PT-a ili INR-a prije i poslije davanja fitonadiona; te smanjenje produljenog PT-a ili korekcija povišenog INR-a nakon ordiniranog fitonadiona potvrđuje dijagnozu.
-
Liječenje se provodi s oralnim ili subkutanim fitonadionom.