Prijapizam je bolna, trajna, nenormalna erekcija koja nije praćena spolnom željom niti uzbuđenjem. Najčešće se javlja kod dječaka od 5 do 10 god. i kod muškaraca od 20 do 50 god.
Patofiziologija
Penis je građen od 3 dijela: 2 kavernozna i 1 spongioznog tijela. Do erekcije dolazi zbog opuštanja glatkog mišićja i povećanog dotoka krvi u kavernozna tijela, što dovodi do nabreknuća i otvrdnuća.
Ishemijski prijapizam
U većini slučajeva do prijapizma dolazi zbog neuspješnog splašnjavanja uzrokovanog poremećenim odvodom venske krvi (odnosno usporenim protokom), što se naziva ishemijskim prijapizmom. Do jake boli uzrokovane ishemijom dolazi nakon 4 h. Ako traje >4 h, prijapizam može dovesti do fibroze i posljedične erektilne disfunkcije ili čak nekroze i gangrene penisa.
Povremeni prijapizam je recidivirajući oblik ishemijskog prijapizma praćen ponavljanim napadima između kojih dolazi do splašnjavanja penisa.
Neishemijski prijapizam
Prijapizam je rjeđe povezan s neodgovarajućim arterijskim dovodom krvi (odnosno povećanim dotokom), do kojeg obično dolazi zbog stvaranja arterijske fistule nakon ozljede. Neishemijski prijapizam nije bolan i ne dovodi do nekroze. Česta je posljedica erektilna disfunkcija.
Etiologija
Kod odraslih, najčešći uzrok (vidi tablicu) je
U djece, najčešći uzroci su
U mnogim slučajevima prijapizam može biti idiopatski i recidivirajući.
Neki uzroci prijapizma
|
Uzrok
|
Indikativni nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|
* Svi atipični antipsihotici mogu uzrokovati prijapizam.
|
|
Lijekovi za liječenje erektilne disfunkcije:
|
Bolni ishemijski prijapizam u muškaraca s anamnestičkim podatkom o liječenju erektilne disfunkcije
|
Klinička obrada
|
|
Rekreacijske droge:
|
Bolni ishemijski prijapizam uz psihomotornu agitaciju i anksioznost
|
Klinička obrada
Ponekad toksikološki probir
|
|
Ostali lijekovi:
-
Alfa-blokatori (prazosin, tamsulosin, terazosin)
-
Antikoagulansi (varfarin)
-
Antihipertenzivi (nifedipin)
-
Antipsihotici *
-
Kortikosteroidi:
-
Hipoglikemici (tolbutamid)
-
Litij
-
Metakvalon
-
Trazodon
|
Bolni ishemijski prijapizam kod muškaraca koji se liječe od neke druge bolesti
|
Klinička obrada
|
|
Hematološke bolesti:
|
Mladi muškarci, često afričkog ili mediteranskog podrijetla
|
KKS
Elektroforeza Hb
|
|
Lokalno uznapredovali rak prostate
Bilo koja metastatska bolest
|
Muškarci > 50 god. s anamnestičkim podatkom o sve izraženijim simptomima opstrukcije izlaznog dijela mokraćnog sustava
|
Određivanje PSA
CT
|
|
Stenoza/kompresija kralježnične moždine
Kontinuirane epiduralne infuzije
|
Istovremena slabost donjih ekstremiteta
|
CT ili MR kralježnice
|
|
Trauma (koja je dovela do nereguliranog arterijskog priljeva ili stvaranja arterijske fistule)
|
Neishemijski, bezbolni prijapizam u muškaraca s nedavnom traumom
|
Duplex ultrazvuk penisa
Angiografija
MR
|
|
Rijetki uzroci:
-
Cerebrospinalni poremećaj (npr. sifilis, tumor)
-
Spolna infekcija ili upala (npr. prostatitis, uretritis, cistitis), osobito ako je komplicirana kamencem mokraćnog mjehura
-
Zdjelični hematom ili tumor
-
Tromboza vena zdjelice
-
Potpuna parenteralna prehrana
-
Trovanje ugljičnim monoksidom
|
Raznoliki
|
Raznolik
|
Obrada
Prijapizam zahtijeva hitno liječenje kako bi se spriječile kronične komplikacije (prvenstveno erektilna disfunkcija). Obrada i liječenje se trebaju provoditi istovremeno.
Anamneza
Anamneza sadašnje bolesti treba obuhvatiti trajanje erekcije, postojanje djelomične ili potpune ukrućenosti, pojavu boli te podatke o svim nedavnim ili prethodnim ozljedama spolovila. Treba saznati uzima li pacijent lijekove i koje, što može biti važno u potrazi za mogućim uzrocima. Osim toga, bolesnika treba izravno pitati uzima li rekreacijske droge i lijekove za erektilnu disfunkciju.
Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome koji ukazuju na uzrok, uključujući disuriju (infekcija mokraćnog sustava), otežano mokrenje (rak prostate), vrućicu i noćno znojenje (leukemija) te slabost u nogama (promjene kralježnične moždine).
Anamneza dosadašnjih bolesti treba utvrditi poznata stanja povezana s prijapizmom (vidi tablicu), osobito hematološke bolesti. Bolesnike treba pitati o postojanju hemoglobinopatija u obitelji (bolest srpastih stanica ili talasemija).
Fizikalni pregled
Treba ciljano pregledati spolovilo kako bi se utvrdilo stupanj ukrućenosti i boli te otkrilo jesu li zahvaćeni i spongiozno tijelo i glans. Treba uočiti ozljedu penisa ili perineuma te znakove infekcije, upale ili gangrene.
Općim pregledom treba uočiti psihomotorni nemir, a pregledom glave i vrata treba tražiti proširenje zjenica povezano s uzimanjem stimulirajućih sredstava. Abdomen i suprapubično područje se palpiraju u potrazi za tvorbama ili splenomegalijom, a za otkrivanje povećanja ili drugih promjena prostate treba učiniti digitorektalni pregled. Neurološki je pregled koristan za otkrivanje znakova slabosti nogu ili sedlastih parestezija koje mogu ukazivati na promjene kralježnične moždine.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Bol
-
Prijapizam kod djeteta
-
Nedavne ozljede
-
Vrućica i noćno znojenje
Interpretacija nalaza
U većini slučajeva se anamnezom otkriva uzimanje lijekova zbog erektilne disfunkcije, nezakonitih tvari ili bolest srpastih stanica; u tim slučajevima nije potrebno izvođenje nikakvih pretraga.
Kod ishemijskog prijapizma se fizikalnim pregledom u pravilu otkriva potpuna ukrućenost i bolnost kavernoznih tijela uz pošteđenost glansa i spongioznog tijela. Za razliku od toga, neishemijski je prijapizam bezbolan, a penis može biti djelomice ili potpuno ukrućen.
Pretrage
Ako osnovna bolest nije očita, izvodi se probir na hemoglobinopatije, leukemije, limfome, infekciju mokraćnog sustava i druge uzroke:
Mnogi kliničari također izvode probir na droge, intrakavernozno određivanje plinova u arterijskoj krvi i duplex ultrazvučnu pretragu. Duplex ultrazvuk penisa će u muškaraca s ishemijskim prijapizmom pokazati izostanak ili slabi protok krvi, a u muškaraca s neishemijskim prijapizmom normalni ili povećani protok krvi. Ultrazvukom se također mogu otkriti poremećaji građe, poput kavernozne arterijske fistule ili pseudoaneurizme, što obično ukazuje na neishemijski prijapizam. Za prikazivanje arteriovenskih fistula ili aneurizmi nekad je korisna MR pomoću kontrasta.
Liječenje
Čak i kad je etiologija poznata, liječenje je često teško i ponekad neuspješno. Kad god je to moguće, bolesnika treba uputiti u hitnu službu. Najbolje bi bilo da bolesnika pregleda i liječi urolog. Potrebno je liječiti ostale poremećaje. Na primjer, prijapizam često prođe kada se liječi kriza srpastih stanica. Mjere koje se koriste za liječenje samog prijapizma ovise o njegovoj vrsti.
Ishemijski prijapizam
Liječenje treba započeti odmah, obično aspiracijom krvi u nehepariniziranu špricu iz baze jednog od kavernoznih tijela, često uz ispiranje fiziološkom otopinom i intrakavernoznu injekciju α-agonista fenilefrina. Za injekcije fenilefrina, 1 ml 1% fenilefrina (10 mg /mL) doda se u 19 ml 0,9% otopine NaCl, da bi se dobilo 500 mcg /mL; 100 do 500 mcg (0,2 do 1 ml) se injicira svakih 5 do 10 minuta, dok ne dođe do olakšanja ili dok se ne postigne ukupna doza od 1000 mcg. Prije aspiracije ili injekcije vrši se anestezija blokom dorzalnog živca ili lokalnom infiltracijom.
Ako su ove mjere neuspješne ili ako prijapizam traje > 48 h (i stoga je malo vjerojatno da će prestati ovim mjerama), može se stvoriti kirurški shunt između kavernoznog tijela i glansa penisa ili spongioznog tijela i neke druge vene.
Povremeni prijapizam
Povremeni prijapizam, kada je akutni, liječi se na isti način kao i drugi oblici ishemijskog prijapizma. Postoji izvješće o nekoliko slučajeva uzrokovanih bolešću srpastih stanica koji su odgovorili na jednu oralnu dozu sildenafila. Lijekovi koji mogu pomoći u sprječavanju recidiva povremenog prijapizma obuhvaćaju antiandrogenu terapiju agonistima gonadotropin-releasing hormona, estrogen, bikalutamid, flutamid, inhibitore fosfodiesteraze tipa 5 i ketokonazol. Cilj antiandrogene terapije je smanjiti plazmatsku razinu testosterona na < 10% od normale. Također je pokušana terapija digoksinom, terbutalinom, gabapentinom, i hidroksiurejom, uz određen uspjeh.
Neishemijski prijapizam
Konzervativna terapija (npr. paketi leda i analgetici) je obično uspješna; ako ne, indicirana je selektivna embolizacija ili kirurški zahvat.
Refraktorni prijapizam
Ako su ostali oblici liječenja neuspješni, može se postaviti penilna proteza.
Ključne poruke
-
Prijapizam zahtijeva hitnu obradu i liječenje.
-
Lijekovi (propisani lijekovi i rekreativne droge) i bolest srpastih stanica su najčešći uzroci.
-
Akutno liječenje provodi se α-agonistima, iglenom dekompresijom, ili kombinacijom oboga.