Svim anksioznim poremećajima je zajednički strah, zabrinutost ili užas, koji uvelike sprječava dijete u normalnom funkcioniranju i nesrazmjeran je okolnostima. Anksioznost može dovesti do tjelesnih simptoma. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječi se bihevioralno i primjenom lijekova, najčešće SIPPS-a.
(Vidi također Pregled anksioznih poremećaja u odraslih.)
Anksioznost je, donekle, normalan aspekt razvoja, kao u nastavku:
-
Većina tek prohodale djece se uplaši kad se razdvoji od majke, osobito u nepoznatom okruženju.
-
Strah od mraka, čudovišta, buba i pauka je čest u djece stare 3 do 4 god.
-
Stidljiva djeca mogu, u početku, na nove situacije reagirati strahom ili povlačenjem.
-
U starije djece je češći strah od ozljede i smrti.
-
Starija djeca i adolescenti često postaju ustrašeni kad moraju nešto izlagati pred svojim razredom.
Takve tegobe ne treba smatrati dokazima bolesti. Međutim, kad ove, inače normalne manifestacije straha postanu tako izražene da je funkconiranje uvelike poremećeno ili se trpi jaki stres, treba razmotriti mogućnost anksioznog poremećaja.
Anksiozni poremećaji javljaju se u oko 3% 6-godišnjaka i u oko 5% tinejdžera i 10% tinejdžerica (1–3). Djeca s anksioznim poremećajem imaju povećan rizik od depresije (4), suicidalnog ponašanja (5, 6), ovisnosti o alkoholu i drogama (7) i akademskih poteškoća (8) kasnije u životu.
Anksiozni poremećaji koji se mogu pojaviti u djece i adolescenata su:
Literatura
-
1. Merikangas KR, He JP, Burstein M, et al: Lifetime prevalence of mental disorders in US adolescents: Results from the National Comorbidity Study – Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 49(10): 980-989, 2010.
-
2. Dalsgaard S, Thorsteinsson E, Trabjerg BB, et al: Incidence rates and cumulative incidences of the full spectrum of diagnosed mental disorders in childhood and adolescence. JAMA Psychiatry, 77(2):155-164, 2019. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.3523
-
3. Merikangas KR, He JP, Brody D, et al: Prevalence and treatment of mental disorders among US children in the 2001–2004 NHANES. Pediatrics 125(1):75-81, 2010. doi: 10.1542/peds.2008-2598
-
4. Cummings CM, Caporino NE, Kendall PC: Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents: 20 years after. Psychol Bull 140(3):816-845, 2014. doi: 10.1037/a0034733
-
5. Boden JM, Fergusson DM, Horwood LI: Anxiety disorders and suicidal behaviors in adolescence and young adulthood: Findings from a longitudinal study. Psychol Med 64:1180, 2007. doi: 10.1017/S0033291706009147
-
6. Husky MM, Olfson M, He J, et al: Twelve-month suicidal symptoms and use of services among adolescents: Results from the National Comorbidity Survey. Psychiatr Serv63:989-996, 2012.
-
7. Zimmermann P, Wittchen HU, Hofler M, et al: Primary anxiety disorders and the development of subsequent alcohol use disorder: A 4-year community study of adolescents and young adults. Psychol Med 33(7);1211-1222, 2003. doi: 10.1017/s0033291703008158
-
8. Van Ameringen M, Mancini C, Farvolden P: The impact of anxiety disorders on educational achievement. J Anxiety Disord 17(5):561-571, 2003. doi: 10.1016/s0887-6185(02)00228-1
Etiologija
Dokazi pokazuju da anksiozni poremećaji uključuju disfunkciju u dijelovima limbičkog sustava i hipokampusa koji reguliraju emocije i odgovor na strah. Kod miševa, gubitak ekspresije serotoninskog 1A-receptora (5-HT1AR) u prednjem mozgu tijekom ranog razvoja rezultira disregulacijom hipokampusa i dovodi do anksioznog ponašanja (1). Studije nasljednosti ukazuju na ulogu genetičkih i okolišnih čimbenika. Nema posebnih identificiranih gena; vjerojatno su mnoge genetske varijante uključene.
Anksiozni roditelji češće imaju anksioznu djecu; postoji mogućnost da takvi roditelji učine djetetove poteškoće težima nego što bi one inače mogle biti. Čak i normalnom djetetu je teško ostati pribrano i mirno u prisutnosti anksioznog roditelja, a to je još izazovnije za dijete koje je genetski sklono anksioznosti. U čak 30% slučajeva, pomaže liječenje anksioznosti roditelja istodobno s liječenjem anksioznosti djeteta (za liječenje anksioznosti u odraslih, vidi Anxiety Disorders ).
Literatura
-
1. Adhikari A, Topiwala M, Gordon JA: Synchronized activity between the ventral hippocampus and the medial prefrontal cortex during anxiety. Neuron 65:257-269, 2010. doi: 10.1016/j.neuron.2009.12.002
Simptomi i znakovi
Možda je najčešća manifestacija anksioznog poremećaja u djece i adolescenata odbijanje škole. "Odbijanje škole" u velikoj mjeri je zamijenilo pojam "školske fobije." Stvarni strah od škole je ekstremno rijedak. Većina djece koja odbija ići u školu vjerojatno ima separacijsku anksioznost, društvenu anksioznost, panični poremećaj ili kombinaciju navedenog. Neki imaju specifičnu fobiju. Mogućnost da je dijete zlostavljano u školi također se mora uzeti u obzir.
Neka djeca se izravno žale na svoju anksioznost, opisujući je u smislu briga, npr. “brinem se da te više nikad neću vidjeti” (separacijska anksioznost) ili “brinem se da će mi se djeca smijati” (društvena anksioznost). Međutim, većina djece osjeća nelagodu u smislu somatskih pritužbi: "Ne mogu ići u školu jer imam bolove u trbuhu." Ova djeca često govore istinu jer se nervozni želudac, mučnina, glavobolje i problemi sa spavanjem često razvijaju u djece s tjeskobom. Nekoliko studija praćenja potvrđuje da mnoga djeca sa somatskim bolestima, osobito bolovima u trbuhu, imaju u podlozi anksiozni poremećaj.
Dijagnoza
Dijagnoza anksioznog poremećaja je klinička. (1). Temeljita psihosocijalna povijest obično može to potvrditi.
Ocjenske ljestvice mogu biti korisne za probir. Nekoliko validiranih ljestvica je besplatno dostupno: Probir na emocionalne poremećaje povezane s anksioznošću kod djece [SCARED] , Spenceova ljestvica dječje anksioznosti [SCAS] , Skala predškolske anksioznosti [PAS] i Opći anksiozni poremećaj-7 [GAD-7]).
Tjelesni simptomi koje anksioznost može izazvati kod djece mogu otežati procjenu. Kod mnoge djece, provede se niz značajnih testiranja na tjelesne poremećaje prije nego što liječnici razmotre anksiozni poremećaj.
Literatura
-
1. Walter HJ, Bukstein OG, Abright AR, et al: Clinical practice guideline for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1107-1124, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2020.05.005
Prognoza
Prognoza ovisi o izraženosti, dostupnosti odgovarajućeg liječenja i djetetovoj otpornosti. U većini slučajeva se djeca s anksioznošću bore sve do u odraslu dob. Međutim, uz rano liječenje, mnoga djeca nauče kako kontrolirati svoju anksioznost.
Liječenje
-
Bihevioralna terapija (na izlaganju utemeljena kognitivno-bihevioralna terapija [1])
-
Intervencije u odnosu roditelj-dijete i u obitelji.
-
Lijekovi, obično selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SIPPS) i u manjoj mjeri inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (SNRI) i triciklički antidepresivi (2) za dugotrajno liječenje i ponekad benzodiazepini za ublažavanje akutnih simptoma (3) .
Anksiozni poremećaji u djetinjstvu se liječe bihevioralnim liječenjem (na načelima izlaganja i sprječavanja reakcije), ponekad u kombinaciji s lijekovima (4).
U, na izlaganju utemeljenoj kognitivno-bihevioralnoj terapiji (KBT), djeca se sustavno i postupno izlažu situaciji koja izaziva anksioznost. Pomažući djeci da ostaju u situaciji koja izaziva anksioznost, terapeuti će im omogućiti da postupno postanu neosjetljivi i osjećaju manju tjeskobu. Bihevioralno liječenje je najučinkovitije kad iskusni terapeut, upoznat s djetetovim razvojem, individualizira ova načela.
U blagim slučajevima je dovoljno samo bihevioralno liječenje, no u težim slučajevima, ili kad je iskusni bihevioralni terapeut nedostupan, može biti potrebna i farmakoterapija. SSRIs su obično prvi izbor pri dugotrajnom liječenju (vidi tablicu Lijekovi za dugotrajno liječenje tjeskobe i sličnih poremećaja ). SIPPS-i u kombinaciji s KBT-om imaju najveću vjerojatnost dovesti do poboljšanja simptoma (4). Benzodiazepini su bolji za akutnu anksioznost (npr. zbog medicinskog postupka), ali nisu preporučljivi za dugotrajno liječenje. Benzodiazepini kratkog poluživota (npr. lorazepam 0,05 mg/kg do najviše 2 mg u jednoj dozi) su najbolji izbor. Utvrđeno je da se buspiron dobro podnosi u pedijatrijskih bolesnika (u dobi od 6 do 17 godina) s generaliziranim anksioznim poremećajem (1), ali 2 randomizirana, kontrolirana ispitivanja nisu pokazala veću učinkovitost od placeba; ta su ispitivanja bila premala za otkrivanje malih učinaka. Izvješća o poboljšanju razvojnih poremećaja kao što je Williamsov sindrom (5) i autizam (6) zahtijevaju dobro kontrolirana ispitivanja.
Lijekovi za dugotrajno liječenje tjeskobe i sličnih poremećaja
|
Lijek
|
Uporaba
|
Početna doza†
|
Raspon doze
|
CYP/Mjere opreza/Komentari‡
|
|
* Navedeni lijekovi klinički se koriste za anksiozne poremećaje, OKP i depresiju. Za neka stanja dobiveno je odobrenje FDA; nedostatak FDA odobrenja za druga stanja je zbog manjka valjanih studija. There is no evidence that one SSRI is better than or not as effective as the others (Varigonda AL, Jakubovski E, Taylor MJ, et al: Systematic review and meta-analysis: Early treatment responses of selective serotonin reuptake inhibitors in pediatric major depressive disorder. J Child Adolescent Psychopharmacol 54(7):557-564, 2015). doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2015.05.004.
|
|
† Ako drugačije nije navedeno, doza se primjenjuje jednom dnevno. Početna doza se povećava samo ako je to potrebno. Doze su približne. Interindividualne razlike u terapijskom odgovoru i neželjenim učincima su znatne. U slučaju prestanka uzimanja lijeka, potrebno je postupno smanjivanje doze za 25% tjedno. Ova tablica ne zamjenjuje kompletnu uputu priloženu uz propisane lijekove. †Bihevioralne nuspojave (npr. dezinhibicija, uznemirenost) su česte, ali su obično blage do umjerene. Obično, smanjenje doze ili promjena lijeka uklanja ili smanjuje ove efekte. Rijetko, takvi efekti su teški (npr. agresivnost, povećana suicidalnost). Bihevioralne nuspojave su idiosinkratične i mogu se pojaviti uz bilo koji antidepresiv i u bilo koje vrijeme tijekom liječenja. Zbog toga, djecu i adolescente koji uzimaju te lijekove treba pažljivo nadzirati.
|
|
‡ Dostupno je genetsko testiranje enzima koji metaboliziraju ove lijekove. The CPIC (Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium) guidelines ukazuju na slab odgovor za osobe koji su brzi metabolizatori za CYP2C19 i D26 i rizik od štetnih učinaka za osobe koji su slabi metabolizatori, kod kojih se preporučuje početak terapije s 50% preporučene doze. Etničke varijacije pokazuju da 7 do 15% bijelaca, 2% Azijata i 2% Afroamerikanaca nemaju gen za 2D6, dok 10% bijelaca i 50% Azijata ima genetske varijante koje smanjuju funkciju 2D6 (Droll K, Bruce-Mensah K, Otton SV: Usporedba tri lijeka supstrata CYP2D6 i genotipa u Ganaca, Kineza i Kavkazaca. Pharmacogenetics 8(4)325-333, 1998. doi: 10.1097/00008571-199808000-00006). Kako se novootkrivene genetske varijante i varijante broja kopija ugrađuju u panele biomarkera CYP2D6, predviđanja statusa metabolizatora postat će točnija. (Za prvo, vidi Ray B, Ozcagli E, Sadee W, i sur.: CYP2D6 haplotipovi s pojačivačem SNP rs5758550 i rs16947 (*2 alela): Implikacije za CYP2D6 genotipizacijske panele. Pharmacogenet Genomics 2019:29(2):39-47; for the latter, see Beoris M, Wilson JA, Garces JA, et al: CYP2D6 copy number distribution in the US population. Pharmacogenet Genomics 26(2):96-99, 2016. doi: 10.1097/FPC.0000000000000188. Kliničari koji upućuju na ove testove trebaju pomoći obiteljima u tumačenju rezultata.
|
|
‡Fluoksetin i paroksetin su snažni inhibitori jetrenih enzima koji razgrađuju mnoge druge lijekove (npr. beta-blokatore, klonidin, lidokain).
|
|
¶ Strawn JR, Prakash A, Zhang Q, et al: A randomized, placebo-controlled study of duloxetine for the treatment of children and adolescents with generalized anxiety disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 54(4):283-293, 2015. doi: 10.1016/j.jaac.2015.01.008.
|
|
FDA = Agencija za hranu i lijekove Sjedinjenih Američkih Država; GAP = generalizirani anksiozni poremećaj; OKP = opsesivno kompulzivni poremećaj; SIPPS = selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina
|
|
Citalopram
|
OKP
Djeca ≥ 7 god
|
10 mg
|
10-40 mg / dan
|
2C19
|
|
duloksetin
|
GAP u djece 7-17 god
|
30 mg
|
30-120 mg / dan
|
2D6 – SNRI imaju noradrenergičku aktivnost i mogu povećati rizik od hipertenzije¶
|
|
Escitalopram
|
Velika depresija kod djece ≥ 12 god
|
10 mg
|
10-20 mg / dan
|
2C19
|
|
fluoksetin§
|
OKP, GAP, separacijska anksioznost, socijalna anksioznost, teška depresija u djece > 8 god
|
10 mg
|
10-60 mg / dan
|
2D6 - Dugačak poluživot
|
|
Fluvoksamin
|
GAP, separacijska anksioznost, socijalna anksioznost, OKP u djece > 8 god
|
25 mg (titriran do primjerene doze)
|
50-200 mg / dan
|
2D6 - Za doze > 50 mg / dan, podijeljeno u 2 doze dnevno, uz veće doze dane prije spavanja)
|
|
paroksetin§
|
OKP u djece > 6 god
|
10 mg
|
10-60 mg / dan
|
2D6 - povećana tjelesna masa
|
|
Sertralin
|
OKP, GAP, separacijska anksioznost, socijalna anksioznost kod djece ≥ 6 god
|
25 mg
|
25-200 mg / dan
|
2C19
|
|
Venlafaksin, trenutno oslobađajući
|
Depresija kod djece ≥ 8 god
|
12,5 mg
|
12,5 mg dva puta dnevno do 25 mg 3 puta dnevno
|
2D6 SNRI - Ograničeni podaci o dozi i zabrinutost zbog pojačanog suicidalnog ponašanja; nije tako učinkovit kao drugi lijekovi, vjerojatno zbog toga što su se koristile niske doze
|
|
Venlafaksin, s produljenim oslobađanjem
|
GAP u djece > 7 god
|
37,5 mg
|
37,5-225 mg / dan
|
Većina djece bez tegoba podnosi SIPPS. Ponekad može doći do mučnine, proljeva, nesanice ili povećanja tjelesne mase. Kod neke djece zabilježeni su negativni učinci na ponašanje (npr. uznemirenost, dezinhibicija); ti učinci su obično blagi do umjereni. Obično, smanjenje doze ili promjena lijeka uklanja ili smanjuje ove efekte. Rijetko, negativni učinci na ponašanje (npr. agresivnost, povećana suicidalnost) mogu biti ozbiljni. Negativni učinci na ponašanje su idiosinkratični i mogu se pojaviti uz bilo koji antidepresiv i u bilo koje vrijeme tijekom liječenja. Zbog toga, djecu i adolescente koji uzimaju te lijekove treba pažljivo nadzirati.
Literatura
-
1. Brent DA, Porta G, Rozenman M, et al: Brief behavioral therapy for pediatric anxiety and depression in primary care: A follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(7):856-867, 2019. doi: 10.1016/j.jaac.2019.06.009
-
2. Strawn JR, Welge JA, Wehry AM, et al: Efficacy and tolerability of antidepressants in pediatric anxiety disorders: A systematic review and meta-analysis. Depress Anxiety 32(3):149-157, 2015.
-
3. Ipser JC, Stein DJ, Hawkridge S, et al: Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev (3):CD005170, 2009. doi: 10.1002/14651858.CD005170.pub2
-
4. Walkup JT, Albano AM, Piacentini J, et al: Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. N Engl J Med 359:2753-2766, 2008. doi: 10.1056/NEJMoa0804633
-
5. Thom RP, Keary CJ, Waxler JL, et al: Buspirone for the treatment of generalized anxiety disorder in Williams syndrome: A case series. J Autism Dev Disord 50(2):676-682, 2020. doi: 10.1007/s10803-019-04301-9
-
6. Ceranoglu TA, Wozniak J, Fried R, et al: A retrospective chart review of buspirone for the treatment of anxiety in psychiatrically referred youth with high-functioning autism spectrum disorder. J Child Adolescent Psychopharmacol, 29(1):28-33, 2018. doi: 10.1089/cap.2018.0021
Ključne točke
-
Najčešća manifestacija anksioznih poremećaja može biti odbijanje škole. Većina djece osjeća nelagodu u smislu somatskih pritužbi.
-
Razmišljati o anksioznosti kao poremećaju u djece samo kada anksioznost postane toliko pretjerana da uvelike narušava funkcioniranje ili uzrokuje tešku uznemirenost i / ili izbjegavanje.
-
Anksioznost može uzrokovati tjelesne simptome koji kod djece mogu otežati procjenu.
-
Bihevioralna terapija (korištenjem načela izlaganja i prevencije odgovora) je najučinkovitija kada je provodi iskusni terapeut sa poznavanjem dječjeg razvoja i koji ta načela prilagodi i individualizira prema djetetu.
-
Kada su slučajevi ozbiljniji ili kada je pristup iskusnom bihevioralnom terapeutu ograničen, mogu biti potrebni lijekovi.
-
Komercijalno dostupno testiranje na panel za CYP varijante ostaje ograničeno.
Više informacija
Sljedeći navedeni izvori mogu biti korisni: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.
-
CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium: Ovaj međunarodni konzorcij olakšava korištenje farmakogenetskih testova za skrb o pacijentima. Stranica pruža pristup smjernicama koje pomažu kliničarima razumijeti kako se rezultati genetskih testova trebaju koristiti za poboljšanje terapije lijekovima.
-
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Anxiety Disorders: Ove smjernice sažimaju stručne smjernice o psihosocijalnom i psihofarmakološkom liječenju anksioznosti i imaju za cilj poboljšati kvalitetu skrbi i kliničkih ishoda djece i adolescenata.