Fetalna eritroblastoza je hemolitična anemija fetusa (ili novorođenčeta, novorođenačka eritroblastoza) uzrokovana transplacentarnim prijenosom majčinih protutijela na fetalne eritrocite. Bolest obično nastaje uslijed nepodudarnosti između majčine i fetalne krvne grupe, najčešće Rh0(D) antigena. Dijagnostika započinje prenatalnim probirom antigena i protutijela majke a može biti potreban i probir kod oca, serijsko mjerenje titra majčinih protutijela i pretraga fetusa. Liječenje može uključivati intrauterinu transfuziju krvi fetusu ili eksanguinotransfuziju krvi u novorođenčeta. Prevencija je primjena Rh0(D) imunog globulina u žena koje su Rh negativne.
Fetalna eritroblastoza klasično nastaje uslijed neslaganja Rh0(D), koja se može razviti kad ženu s Rh–negativnom krvlju oplodi muškarac s Rh–pozitivnom krvlju te začmu fetus s Rh– pozitivnom krvlju.
Ostale fetomaternalne nepodudarnosti koje mogu izazvati fetalnu eritroblastozu uključuju antigenske sustave Kell, Duffy, Kidd, MNS, Lutheran, Diego, Xg, P, Ee i C, kao i druge antigene. Nepodudarnosti ABO sustava krvnih grupa ne uzrokuju fetalnu eritroblastozu.
Patofiziologija
Tijekom trudnoće fetalni eritrociti prolaze kroz posteljicu, u majčinu cirkulaciju. Prolaz je najobilniji u doba poroda ili prekida trudnoće; Prijelaz velikih količina (npr 10 do 150 ml), smatra se signifikantnim fetomaternalnim krvarenjem; može se dogoditi nakon traume, a ponekad nakon porođaja ili prekida trudnoće. U žena koje imaju Rh negativnu krv a nose fetus s Rh pozitivnom krvlju, fetalni eritrociti potiču stvaranje protutijela majke protiv Rh antigena. Što je veće fetomaternalo krvarenje, više antitijela se proizvede. Mehanizam je isti s drugim antigenskim sustavimai; međutim, Kell nekompatibilnost i izravno potiskuje proizvodnju eritrocita u koštanoj srži.
Ostali uzroci proizvodnje majčinog anti-Rh antitijela uključuju injekciju s iglama kontaminiranim Rh-pozitivnom krvi i nenamjernu transfuziju Rh pozitivne krvi.
Tijekom prve trudnoće u kojoj dolazi do senzibilizacije, ne nastaju komplikacije; no, u sljedećim trudnoćama, majčina protutijela prolaze kroz posteljicu i razgrađuju fetalne eritrocite, uzrokujući anemiju, hipoalbuminemiju i možda, zatajenje srca i smrt fetusa. Anemija potiče koštanu srž fetusa na stvaranje i otpuštanje nezrelih eritrocita (eritroblasta) u fetalnu perifernu cirkulaciju (fetalna eritroblastoza). Hemoliza dovodi do povišenja razina nekonjugiranog bilirubina u novorođenčeta, a koji izaziva novorođenački kernikterus. Izoimunizacija obično ne izaziva simptome u trudnica.
Dijagnoza
-
Određivanje majčine krvne grupe i Rh faktora i screening antitijela
-
Serijsko mjerenje razine antitijela i protoka krvi u srednjoj moždanoj arteriji u rizičnih trudnoća
-
Fetalna DNA analiza iz majčine krvi
Pri prvom perinatalnom posjetu svim ženama se određuje krvna grupa, Rh faktor, anti-Rh0(D) te ostala protutijela koja su nastala kao odgovor na antigene i koja mogu uzrokovati fetalnu eritroblastozu (refleksna screening antitijela). Ako žena ima Rh-negativnu krv i test pozitivan na anti-Rh0(D) ili test pozitivan na druga protutijela koja mogu uzrokovati fetalnu eritroblastozu, treba utvrditi očevu krvnu grupu i zigocitet (ako je sigurno tko je otac). Ako otac ima Rh-negativnu krv i negativnav je za antigen koji odgovara protutijelima koja su identificirana u majke, daljnje testiranje nije potrebno. Ako on ima Rh-pozitivnu krv ili ima antigen, u majke se mjeri anti-Rh titar protutijela. Ako je titar pozitivan, ali manje od laboratorijski specifične kritične vrijednosti (obično 1: 8 do 1:32), titar se mjeri svakih 2 do 4 tjedna nakon 20 tjedana trudnoće. Ako je kritična vrijednost prekoračena, mjeri se protok krvi u fetalnoj srednjoj moždanoj arteriji u intervalima od 1-2 tjedana, ovisno o početnom rezultatu protoka krvi i povijesti bolesti; svrha je detektirati zatajenje srca, što ukazuje na visok rizik od anemije. Povišeni krvni protok za gestacijsku dob treba potaknuti razmatranje o perkutanom uzorkovanju pupčane krvi i intrauterinoj transfuziji krvi.
Ako je očinstvo prilično sigurno, a vjerojatno je kako je otac heterozigot za Rh0(D), određuje se Rh fetusa. Ako je fetalna krv Rh pozitivna ili status nepoznat, a ako je srednji protok cerebralne arterije povišen, vjerojatan je nastanak fetalne anemije.
Kada Rh0(D) status nije siguran, neinvazivna pretraga fetalne DNA iz majčine krvi za RHD genom se može učiniti. Ovaj test dostupan je u Sjevernoj Americi. Neinvazivno testiranje drugih gena (npr, RHCE, KEL) dostupno je u Europi.
Liječenje
Ako su fetalne stanice Rh negativne ili ako je protok kroz srednju moždanu arteriju normalan, trudnoća se bez liječenja može nastaviti do termina.
Ako je fetalna anemija vjerojatna, fetusu se može dati intravaskularna intrauterina transfuzija krvi od strane stručnjaka u ustanovi opremljenoj za brigu o visoko rizičnim trudnoćama. Transfuzije se rade svaka 1 do 2 tjedna, obično do 32 tj. 35 tjedana. Tijekom tog vremenskog perioda može se preporučiti porod ako postoje stalni dokazi o teškoj fetalnoj anemiji (na temelju MCA protoka krvi). Žena može nastaviti trudnoću do termina, ako nema dokaza o teškoj fetalnoj anemiji na temelju MCA protoka krvi. Ako je trudnoća > 24 tj., možda i > 23 tjedna, prije 1. transfuzije je potrebno primijeniti kortikosteroide.
Novorođenčad s fetalnom eritroblastozom odmah obrađuje pedijatar kako bi utvrdio potrebu za eksanguinotransfuzijom.
Prevencija
Prevencija uključuje davanje Rh0(D) imunoglobulina Rh-negativnoj majci u sljedećim stanjima:
-
28 tjedana trudnoće
-
U roku od 72 sata od prestanka trudnoće
-
Nakon svake epizode vaginalnog krvarenja
-
Nakon amniocenteze ili biopsije korionskih resica
Porod bi trebao biti što je moguće manje traumatičan. Ručno odstranjivanje posteljice bi trebalo izbjegavati jer se njime može potisnuti fetalne stanice u cirkulaciju majke.
Senzibilizacija majke i njezino stvaranje protutijela uslijed Rh nepodudarnosti se može spriječiti primjenom Rh0(D) imunog globulina. Ovaj pripravak sadrži visoke titrove anti-Rh protutijela koja neutraliziraju moguće Rh pozitivne eritrocite fetusa. Budući da je vjerojatnost fetomaternalnog prijenosa i senzibilizacije najveća pri dovršenju trudnoće, pripravak se primjenjuje unutar 72 h nakon dovršenja svake trudnoće, bilo to porodom, pobačajem ili liječenjem ektopične trudnoće. Standardna doza iznosi 300 μg IM. Za isključivanje znakovitog fetomaternalnog krvarenja može se primijeniti test rozetama a ako su rezultati pozitivni Kleihauer–Betkeov test (kisele ekstrakcije) može odrediti količinu fetalne krvi u majčinoj cirkulaciji. Ako je fetomaternalno krvarenje masivno (>30 ml pune krvi), potrebne su dodatne injekcije (300 μg za svakih 30 mL fetalne pune krvi, do pet doza od 300 μg unutar 24 h).
Liječenje prilikom prekida trudnoće ponekad nije učinkovito jer se senzibilizacija možda dogodila ranije tijekom trudnoće. Stoga se s 28 tj. svim trudnicama s Rh negativnom krvlju a nepoznatom prethodnom senzibilizacijom, daje jedna doza. Neki stručnjaci preporučuju primjenu 2. doze ako do poroda nije došlo do 40 tj. Rh0(D) imuni globulin bi također trebalo primijeniti nakon bilo koje epizode krvarenja na rodnicu te nakon amniocenteze ili biopsije korionskih resica.
Anti-Rh protutijela mogu perzistirati > 3 mj nakon jedne doze.
Ključne točke
-
Najveći broj fetalnih eritrocita prolazi u majčinu cirkulaciju (rezultirajući najvećim rizikom od majčine senzibilizacije) nakon poroda ili prekida trudnoće.
-
Svim trudnicama odredite krvnu grupu, Rh tip, anti-Rh0(D), te ostala protutijela koja mogu izazvati fetalnu eritroblastozu.
-
Ako su žene u opasnosti, mjeriti razine protutijela i protoka u središnjoj moždanoj arteriji povremeno.
-
Liječite fetalnu eritroblastozu s intrauterinom fetalnom transfuzijom krvi koliko je potrebno i, ukoliko je prisutna teška fetalna anemija, porađati s 32 do 35 tjedana, ovisno o kliničkoj situaciji
-
Dajte Rh0(D) imunoglobulin s 28 tjedana trudnoće a u roku od 72 sata od prestanka trudnoće u žena s rizikom senzibilizacije.