Rak jajnika, jajovoda i peritoneuma

Autori: Pedro T. Ramirez, MD
Gloria Salvo, MD
Urednik sekcije: prim. Boris Ujević, dr. med.
Prijevod: Luka Matak, dr. med.

Rak jajnika je često smrtonosan budući da se najčešće otkriva u već uznapredovalom stadiju. Najčešća histologija - serozni epitelni karcinom jajnika visokog stupnja - smatra se jednim kliničkim entitetom zajedno s karcinomom jajovoda i peritoneuma zbog zajedničkih kliničkih karakteristika. Simptomi su obično odsutni ili su nespecifični. Obrada uključuje ultrazvuk, CT ili MR i mjerenje tumorskih biljega (npr. karcinomskog antigena 125). Dijagnoza se postavlja histološkom analizom. Stadij se određuje kirurškim putem. Liječenje obuhvaća histerektomiju, obostranu salpingoovarijektomiju, odstranjenje što je moguće veće količine zahvaćenog tkiva (citoredukcija) i, osim ukoliko rak nije lokaliziran, kemoterapiju.

U SAD-u, rak jajnika je drugi najčešći ginekološki rak (pogađa oko 1/70 žena). It is the 5th leading cause of cancer-related deaths in women and, in the US, will cause an estimated 19,880 new cases and 12,810 deaths in 2022 (1). Incidencija je veća u razvijenim zemljama.

Literatura

  • 1. American Cancer Society: Key Statistics for Ovarian Cancer.

Etiologija

Etiologija raka jajnika

Rak jajnika pogađa uglavnom žene u perimenopauzi i postmenopauzi.

Rizik za rak jajnika se povećava kod

  • Dijagnoza raka jajnika kod krvnih srodnika u 1. koljenu

  • Nuliparitet

  • Odgođenog rađanja

  • Rane menarhe

  • Kasne menopauze

  • Osobne ili obiteljske anamneze pozitivne na rak sluznice maternice, dojke ili kolona

Rizik se smanjuje kod

  • Uzimanja oralnih kontraceptiva

Promjene germinativne linije kod raka dojke 1 (BRCA1) i rak dojke 2 (BRCA2) geni su identificirani u 14 do 18% pacijenata sa seroznim rakom jajnika visokog stupnja; 3% ima somatske BRCA mutacije (BRCAm) ili inaktivacija zbog metilacije (1). Nedostatak homologne rekombinacije (koja je uključena u popravak oštećenja DNA i replikaciju) otkriva se u oko polovice pacijenata sa seroznim rakom jajnika visokog stupnja (2).

Mutacije u autosomno dominantnim BRCA genima povezane su s 50 do 85% cjeloživotnim rizikom za razvoj raka dojke. Žene s BRCA1 mutacijom imaju 20 do 40% cjeloživotni rizik za razvoj karcinoma jajnika. Rizik u žena s BRCA2 mutacijama iznosi 11 do 20%. Učestalost navedenih mutacija veća je u Aškenazi Židova nego u općoj populaciji. Mutacije u nekoliko drugih gena uključujući TP53, PTEN, STK11/LKB1, CDH1, CHEK2, ATM, MLH1 i MSH2 povezani su s hereditarnim karcinomom dojke i/ili jajnika.

Rak zametnih stanica obično se javlja u žena < 30. Gonadalna disgeneza XY predispozicija je za tumore zametnih stanica jajnika.

Literatura

  • 1. Cancer Genome Atlas Research Network: Integrated genomic analyses of ovarian carcinoma. Nature 474 (7353):609–615, 2011. doi: 10.1038/nature10166

  • 2. Li X, Heyer WD: Homologous recombination in DNA repair and DNA damage tolerance. Cell Res 18 (1):99–113, 2008. doi: 10.1038/cr.2008.1

Patologija

Patologija raka jajnika

Rakovi jajnika razlikuju se histološki (vidi tablicu Vrste raka jajnika).

Većina (90%) raka jajnika razvija se iz epitelnih stanica. Ostali (tumori zametnih stanica, stromalni tumori spolne vrpce) se razvijaju iz drugih tipova stanica jajnika.

Epitelni karcinom jajnika može se podijeliti u pet podtipova:

  • Serozni karcinom visokog stupnja

  • Serozni karcinom niskog stupnja

  • Endometrioidni karcinom

  • Karcinom svijetlih stanica

  • Mucinozni karcinom

Serozni karcinom jajnika visokog stupnja je najčešći podtip (> 70%) epitelnih karcinoma i obično se očituje u uznapredovalom stadiju. Serozni epitelni karcinom jajnika, jajovoda i peritonealnog karcinoma visokog stupnja imaju zajedničko kliničko ponašanje i liječenje. Većina seroznih karcinoma visokog stupnja koji se očituju kao masa jajnika ili peritonealna bolest potječu iz jajovoda, na temelju studija žena s BRCA mutacije nakon bilateralne salpingo-ooforektomije koja smanjuje rizik.

Vjerojatnije je da će se mucinozni karcinomi jajnika manifestirati u stadiju I nego u drugim histološkim stadijima i čine gotovo 27% pacijenata sa stadijem I epitelnog raka jajnika.

Vrste raka jajnika

Porijeklo

Tipovi:

Epitel

Brennerov tumor

Clear cell karcinom

Endometrioidni karcinom

Mucinozni karcinom

Serozni cistadenokarcinom (najčešći)

Karcinomi prijelaznih stanica

Neklasificirani karcinomi

Zametne stanice

Koriocarcinomi

Disgerminomi

Embrionalni karcinomi

Tumori endodermalnog sinusa

Nezreli teratomi

Poliembriomi

Tumri spolnog tračka i stromalnih stanica

Granuloza-teka stanični tumori

Tumori Sertoli-Leydigovih stanica

Metastaze

Rak dojke

infekcije probavnog trakta

Širenje raka jajnika

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi nutritivnog deficita

Rani rak vrata maternice može biti asimptomatski. Kada su simptomi prisutni, oni su nespecifični (npr. dispepsija, nadutost, rana sitost, promjena u navici pražnjenja crijeva, učestalo mokrenje). Zbog uvećanja jajnika ili ascitesa obično se kasnije razvijaju bol u zdjelici, anemija, kaheksija i povećanje trbuha .

Rani rak jajnika najčešće je bez simptoma; adneksalne mase, često solidne, nepravilne, fiksirane otkrivaju se slučajno. Ginekološki i rektovaginalni pregled tipično otkrivaju difuznu nodularnost. Rijetko se žene javljaju zbog jake boli izazvane torzijom adneksalnih masa.

Tumori zametnih stanica ili strome mogu imati funkcionalne učinke (npr. hipertireozu, feminizaciju, virilizaciju).

Dijagnoza

Dijagnoza raka jajnika

  • Ultrazvuk (kod sumnje na rani rak jajnika) ili CT ili MRI (kod sumnje na uznapredovali rak jajnika)

  • Tumorski markeri (npr karcinomski antigen [CA] 125)

Sumnja na rak jajnika postavlja se kod žena sa slijedećim karakteristikama:

  • Neobjašnjive adneksalne mase

  • Neobjašnjiva nadutost

  • Promjene u radu crijeva

  • Nenamjeran gubitak težine

  • Neobjašnjiva bol u trbuhu

U starijih žena veća je vjerojatnost da ovarijska masa odgovara karcinomu. Dobroćudne funkcionalne ciste u mlađih žena mogu oponašati funkcionalni tumor zametnih ili stromalnih stanica.

Masa u zdjelici uz ascites obično ukazuje na rak jajnika ali ponekad se može pojaviti u sklopu Meigsova sindroma (dobroćudni fibrom s ascitesom i desnostranim hidrotoraksom).

Slikovne pretrage:

Ako se posumnja na rani rak jajnika, prva dijagnostička metoda izbora je ultrazvuk, a slijedeće karakteristike upućuju na malignu bolest:

  • Solidna komponenta

  • Površinske izrasline

  • Veličina > 6 cm

  • Nepravilan oblik

  • Niski vaskularni otpor koji se detektira transvaginalnim Dopplerom

Ako se sumnja na uznapredovali rak (npr, na temelju ascitesa, abdominalne distenzije ili nodularnosti ili fiksacija otkrivenih tijekom kliničkog pregleda), CT ili MR potrebno je napraviti prije operacije kako bi se utvrdila proširenost bolesti.

Tumorski markeri

Tumorski biljezi za neepitelne tumore (npr. tumori zametnih stanica, stromalni tumori) uključuju beta podjedinicu humanog korionskog gonadotropina (beta-hCG), laktat dehidrogenazu (LDH), alfa-fetoprotein i inhibin. Obično se mjere kod mlađih pacijenata koji su pod većim rizikom od ovih karcinoma. Mjeri se i CA 125. Kod pacijentica u perimenopauzi i postmenopauzi, određuje se samo CA 125, jer je većina jajnika raka u ovoj dobnoj skupini epitelnog porijekla. CA 125 je povišen u 80% uznapredovalih epitelnih karcinoma jajnika, ali može biti unutar normalnog raspona u ranim stadijima. Također može biti blago povišen kod endometrioze, upalne bolesti zdjelice, u trudnoći, kod mioma, upale peritoneuma ili neovarijskog karcinoma peritoneuma.

Miješana solidno cistična masa u zdjelici postmenopauzalnih žena, osobito ako je CA 125 povišen, ukazuje na rak jajnika.

Histologija

Biopsija se ne radi rutinski, osim ako pacijentica nije kandidat za kirurški zahvat. U tim rijetkim slučajevima uzorci se dobivaju biopsijom širokom iglom, ili u slučaju ascitesa, citološkom punkcijom.

Za tvorbe koje se ultrazvučno čine benigne, ultrazvuk se ponavlja nakon 6 tjedana, a zatim svakih 3 do 6 mjeseci dok se ne potvrdi da se ne razvijaju maligne značajke. U tvorbe dobroćudnog izgleda spadaju teratomi (dermoidne ciste), folikularne ciste i endometriomi. Neodređene mase mogu zahtijevati eksploratornu operaciju i jednostranu salpingooforektomiju za potvrdu histologije.

Utvrđivanje stadija bolesti

Određivanje stadija karcinoma jajnika provodi se kirurški (vidi tablicu FIGO kirurško određivanje stadija raka jajnika, jajovoda i peritoneuma).

FIGO Kirurško određivanje stadija raka jajnika, jajovoda i peritoneuma

STADIJ

OPIS

Prilagođeno prema: International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO): Berek JS, Renz M, Kehoe S,et al: Cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: 2021 update. Int J Gynaecol Obstet 155 Suppl 1:61–85, 2021. doi: 10.1002/ijgo.13878.

I

Tumor ograničen na jajnike ili jajovode

  • IA

Tumor ograničen na jedan jajnik (kapsula intaktna) ili jajovod; nema tumora na vanjskoj površini jajnika ili jajovoda; bez malignih stanica u slobodnoj tekućini ili u peritonealnim ispircima*

  • IB

Tumor je ograničen na oba jajnika (kapsula intaktna) ili jajovoda; nema tumora na vanjskoj površini jajnika ili jajovoda; i bez malignih stanica u slobodnoj tekućini ili u peritonealnim ispircima *

  • IC

Tumor ograničen na jedan ili oba jajnika (stadij IA ili IB), plus bilo koji od sljedećih:

  • IC1

  • Kirurško izlijevanje

  • IC2

  • Prsnuće kapsule prije operacije ili prisutnost tumora na površini jajnika ili jajovoda

  • IC3

  • Maligne stanice u slobodnoj tekućini ili peritonealnim ispircima *

II

Tumor zahvaća jedan ili oba jajnika ili jajovoda uz širenje na zdjelicu (ispod zdjeličnog ruba) ili primarni peritonealni karcinom

  • IIA

Širenje i/ili prisutnost implantata na maternici, jajovodima i/ili jajnicima

  • IIB

Širenje na drugo zdjelično intraperitonealno tkivo

III

Tumor koji zahvaća jedan ili oba jajnika ili jajovoda ili primarni peritonealni rak s citološki ili histološki potvrđenim peritonealnim metastazama izvan zdjelice i/ili metastazama u retroperitonealne limfne čvorove

  • IIIA1

Samo pozitivni retroperitonealni limfni čvorovi (citološki ili histološki dokazani)

  • IIIA1(i)

Metastaze ≤ 10 mm u najvećoj dimenziji

  • IIIA1(ii)

Metastaze > 10 cm u najvećoj dimenziji

  • IIIA2

Mikroskopsko ekstrapelvično (izvan ruba zdjelice) zahvaćanje peritoneuma, sa ili bez pozitivnih retroperitonealnih limfnih čvorova

  • IIIB

Makroskopske peritonealne metastaze koje se šire izvan zdjelice i promjera su ≤ 2 cm u najvećem promjeru, sa ili bez pozitivnih retroperitonealnih limfnih čvorova

IIIC

Makroskopske peritonealne metastaze koje se protežu izvan zdjelice i u najvećoj dimenziji > 2 cm, sa ili bez metastaza u retroperitonealne limfne čvorove (uključuje širenje tumora na kapsulu jetre i slezene bez zahvaćanja parenhimskog bilo kojeg drugog organa)

IV

Udaljene metastaze, isključujući peritonealne metastaze

  • IVA

Pleuralni izljev s pozitivnom citologijom

  • IVB

Metastaze parenhima i metastaze u organe izvan abdomena (uključujući ingvinalne limfne čvorove i limfne čvorove izvan abdominalne šupljine)

Kod sumnje na rani rak, određivanje stadija može se napraviti laparoskopskim ili robotski-asistiranim putem. U protivnom, potrebno je učiniti medijanu laparotomiju, koja omogućuje odgovarajući pristup gornjem dijelu abdomena.

Određivanja stadija bolesti uključuje histerektomiju i bilateralnu salpingoovarijektomiju. Pregledaju se i palpiraju sve peritonealne površine, obje polovice dijafragme te trbušni i zdjelični organi. Uzimaju se ispirci iz zdjelice, trbušnih i dijafragmalnih recesusa, te višestruke biopsije peritoneuma iz središnjih i lateralnih dijelova zdjelice i abdomena. Kod ranog stadija raka odstranjuje se infrakolični omentum i uzimaju se uzorci zdjeličnih i paraaortalnih limfnih čvorova. Označavanje limfnih čvorova čuvara kod raka sluznice maternice

Najnovija klasifikacija razlikuje epitelne jajnika niskog gradusa (gradus 1) ili visokog gradusa (gradus 2 ili 3).

Prognoza

Tumor nadbubrežne žlijezde ili jajnika

Stope preživljavanja 5 god s liječenja

  • Stadij I: 85 do 95%

  • Stadij II: 70 do 78%

  • Stadij III: 40 do 60%

  • Stadij IV: 15 do 20%

Prognoza je lošija ako je gradus tumora viši ili kada se kirurškim putem ne može u potpunosti ukloniti tumorsko tkivo. Prognoza je bolja kad se ostatni tumor može svesti na < 1 cm u promjeru ili kada je ostatni tumor mikroskopske veličine (citoreduktivna kirurgija).

U stadijima III i IV stopa recidiva iznosi oko 70%.

Liječenje

Liječenje raka

(Vidi također National Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN smjernice kliničke prakse u onkologiji: Rak jajnika.)

Liječenje raka jajnika, jajovoda i peritoneuma temelji se na stadiju, stupnju i histologiji:

  • Za rak jajnika stadija IA ili IB (ograničene na jajnik) i/ili endometrioidne tumore stupnja 1, prognoza je izvrsna (preživljenje 90%) samo nakon operacije.

  • Za bolesnike sa stadijem IC, II, gradusom 3 ili clear cell histologijom preporučuje se adjuvantna kemoterapija (npr. karboplatinom i paklitakselom).

  • Za stadij III ili IV standardni je tretman primarna kirurška citoredukcija nakon koje slijedi sustavna kemoterapija. Neoadjuvantna kemoterapija praćena citoreduktivnom operacijom poželjna je opcija za bolesnike koji nisu kandidati za kiruršku resekciju (zbog lokacije i volumena raka ili zbog komorbiditeta).

Histerektomija i bilateralna salpingo-ooforektomija obično su indicirane, ali očuvanje plodnosti očuvanjem nezahvaćenog jajnika i maternice može se razmotriti za neepitelni karcinom jajnika stadija I ili jednostrani epitelni karcinom jajnika niskog stupnja u mladih pacijentica.

Najčešće indikacije za neoadjuvantnu kemoterapiju uključuje jedno ili više od navedenog:

  • Multiple metastaze jetre

  • Limfadenopatija u porti hepatis

  • Nadbubrežni paraaortalni limfni čvorovi

  • Difuzna zahvaćenost mezenterija

  • Zahvaćenost pleure i parenhima pluća

U velikom randomiziranom ispitivanju, neoadjuvantna kemoterapija praćena kirurškim zahvatom imala je manji perioperativni morbiditet nego primarna operacija praćena kemoterapijom i slične dugoročne stope preživljenja (1).

Kirurško određivanje stadija

Kirurški postupak za rak jajnika, jajovoda i peritoneuma uključuje određivanje stadija i citoredukciju (sva vidljivo zahvaćena tkiva uklanjaju se kirurški ako je moguće). Citoredukcija je povezana s povećanim vremenom preživljavanja; volumen preostale bolesti koja ostaje nakon citoredukcije korelira obrnuto s vremenom preživljavanja.

Citoreduktivna kirurgija obično uključuje

  • Suprakoličnu omentektomiju, udruženu ponekad sa rektosigmoidnom resekcijom (najčešće sa primarnom anastomozom)

  • Radikalno uklanjanje peritoneuma (stripping)

  • Resekciju dijafragmalnog peritoneuma ili splenektomiju

Citoredukcija može biti:

  • Potpuna: Citoredukcija bez vidljive bolesti

  • Optimalna: citoredukcija s ostatnom bolešću koja je ≤ 1 cm u maksimalnom promjeru tumora, kako je definirala Ginekološka onkološka grupa

  • Suboptimalna: Citoredukcija s tumorskim žarištima> 1 cm

Budući da je citoredukcija povezana s povećanim preživljavanjem, važno je predvidjeti kada se može provesti citoredukcija bez ostatne bolesti, ali je to teško; ne postoje jedinstveni kriteriji.

Optimalna citoredukcija je manje vjerojatna ako pacijentice imaju slijedeće čimbenike:

  • Loš fizikalni status

  • Dob > 60 god

  • ASA zbroj 3 ili 4

  • Komorbiditete

  • Slab nutritivni status

  • Maligna bolest izvan abdomena

  • Veliku količinu tumora

  • Zahvaćenost debelog crijeva

  • Metastaze u retroperitonealne limfne čvorove iznad bubrežnih krvnih žila> 1 cm u najvećoj dimenziji

  • Zahvaćenost jetrenog parenhima

  • Preoperativni CA 125> 500 U / mL

Fagotti zbroj, temeljen na 7 laparoskopskih nalaza, može pomoći u predviđanju vjerojatnosti postizanja optimalne citoredukcije kod pacijentica s uznapredovalim rakom jajnika. Ovaj sustav bodovanja dodjeljuje vrijednost 0 ili 2 ovisno o tome da li bolest prisutna na određenim mjestima. Ako je kod pacijentica zbroj ≥ 10, optimalna citoredukcija je malo vjerojatna. Pacijentice sa zbrojem < 10 smatraju se kandidatima za citoreduktivnu operaciju (2).

Dijagnostička laparoskopija prije laparotomije mogla bi sačuvati pacijentice od nepotrebne laparotomije koja bi rezultirala suboptimalnom citoredukcijom. Laparoskopija omogućuje kliničarima da izvrše biopsiju tkiva, postave konačnu dijagnozu i analiziraju uzorak biopsije. Pacijenti koji nisu kandidati za operaciju mogu ranije započeti kemoterapiju. Laparoskopski nalazi koji upućuju da optimalna citoredukcija nije moguća odnose se na:

  • Omentalna ploča

  • Opsežna peritonealna ili dijafragmalna karcinomatoza

  • Retrakcija mezenterija

  • Infiltracija crijeva i želuca

  • Površinske metastaze slezene i/ili jetre

Sistemska kemoterapija

U većine pacijenata s novodijagnosticiranim rakom jajnika, bolest se proširila po peritoneumu; stoga liječenje uključuje jedno od sljedećeg (vidi tablicu Postoperativno liječenje raka jajnika prema stadiju i tipu):

  • Određivanje stadija i citoredukcija, nakon čega slijedi 6 ciklusa IV kemoterapije

  • 3 ciklusa neoadjuvantne kemoterapije, nakon čega slijedi operacija i još 3 ciklusa kemoterapije

Standardni protokol je 6 ciklusa kemoterapije bazirane na paklitakselu i karboplatini. Ostali kemoterapeutici koriste se ovisno o karakteristikama pacijenta.

Za određene bolesnike s većim rizikom od recidiva (npr. oni koji imaju pleuralni izljev ili ascites, a nemaju BRCA mutacija), dodavanje bevacizumaba kemoterapiji i nastavak kao terapija održavanja je opcija.

Enzimi PARP (poliadenozin difosfat-riboza polimeraza) ključni su za popravak jednolančanih prekida u DNK. Inhibicija PARP enzima dovodi do postojanih jednolančanih lomova, koji uzrokuju nakupljanje dvolančanih lomova tijekom replikacije DNA i na kraju dovode do smrti tumorskih stanica.

U nekoliko kliničkih ispitivanja, PARP inhibitor (PARPi) nakon kemoterapije poboljšao je preživljenje bez progresije u žena koje imaju serozni ili endometrioidni rak jajnika visokog stupnja i koje su završile prvu liniju kemoterapije, čak i ako nisu imale BRCA1 ili BRCA2 mutacija (3, 4, 5, 6).

Dvije placebom kontrolirane studije procjenjivale su terapiju održavanja s PARPi u bolesnika koji su odgovorili na prvu liniju terapije platinom. Studija SOLO1 procijenila je olaparib u bolesnika sa somatskom i germinativnom linijom BRCAm (7), a studija PRIMA/ENGOT-Ov26 procijenila je niraparib kod pacijenata s novodijagnosticiranim uznapredovalim rakom jajnika (nije ograničeno na BRCAm nosioce [4]).

Ispitivanje VELIA uključivalo je bolesnice s prethodno neliječenim seroznim karcinomom jajnika visokog stupnja III ili IV. Ovo ispitivanje organizirano u tri skupine uspoređivalo je samo standardnu kemoterapiju naspram standardne kemoterapije plus veliparib i standardne kemoterapije plus veliparib nakon čega slijedi terapija održavanja veliparibom (3). Preživljenje bez progresije bolesti bilo je najduže uz kemoterapiju veliparibom i terapiju održavanja veliparibom.

Intraperitonealna kemoterapija pomoću katetera predložena je kao alternativa IV kemoterapiji. Intraperitonealna kemoterapija isporučuje kemoterapijske lijekove izravno na površinu peritoneuma i tako eliminira zaostalu mikroskopsku bolest. U uznapredovalom stadiju raka jajnika, čini se da kombinirano liječenje IV i intraperitonealnom kemoterapijom produljuje ukupno preživljenje nakon primarne citoreduktivne operacije (8). Ovaj pristup nije bez komplikacija; komplikacije povezane s kateterom mogu ograničiti njegovu upotrebu (9).

Izravna isporuka kemoterapije u trbušnu šupljinu pod hipertermijskim uvjetima (HIPEC) intraoperativno nakon citoredukcije korištena je u bolesnika s rakom debelog crijeva i ispituje se za rak jajnika. Potencijalna dobrobit HIPEC-a je povećana osjetljivost na kemoterapiju ometanjem popravka DNK, izaziva apoptozu i aktivira proteine toplinskog udara.

Postoperativno liječenje raka jajnika ovisno o stadiju i tipu

Stadij i tip

Liječenje

* Terapija održavanja bevacizumabom ili PARP inhibitorom daje se nekim pacijentima s BRCA mutacijama ili nedostatkom homologne rekombinacije.

* Intraperitonealna kemoterapija sa cisplatinom i paklitakselom rezultira duljim preživljenjem nego IV kemoterapija, ali može imati više stopa komplikacija.

PARP = poliadenozin difosfat-riboza polimeraza.

Stadij IA ili B / gradus 1 epitelnog adenokarcinoma

Postoperativna terapija nije potrebna

Stadij IA ili B / gradus 2 ili 3

Stadij II

6 ciklusa kemoterapije (obično, paklitaksel i karboplatina)

Stadij III

6 ciklusa kemoterapije * kao za stadij IA ili B / gradusa 2 ili 3

Razmatriti opciju intraperitonealne kemoterapije cisplatinom i paklitakselom

Stadij IV

Nerijetko, radioterapija

Rak zametnih stanica

Stadij II ili III stromalnih tumora

Najčešće, kombinirana kemoterapija, obično bleomicin, cisplatin, i etopozid

Čak i ako kemoterapija dovede do potpunog kliničkog odgovora (odnosno, normalnog kliničkog nalaza, normalnog nalaza CA 125 i negativnog CT nalaza abdomena i zdjelice) oko 50% bolesnica sa stadijem raka III ili IV ima ostatni tumor. Od bolesnica sa perzistentno povišenim CA 125, 90 do 95% ima ostatni tumor.

Ponavljajuća bolest

Recidiv karcinoma jajnika može se otkriti serološki s tumorskim markerima (npr. CA 125) i/ili radiološkim znakovima progresije. Liječenje recidiva ovisi o vremenu između završetka liječenja na bazi platine i otkrivanja recidiva (interval bez platine [PFI]):

  • PFI od ≥ 6 mjeseci ukazuje na bolest osjetljivu na platinu.

  • PFI < 6 mjeseci ukazuje na bolest otpornu na platinu.

Glavno liječenje bolesnica s recidivom raka jajnika bila je sustavna terapija. Ako rak recidivira ili progredira nakon učinkovite kemoterapije, ponovno se započinje s kemoterapijom. Lijekovi korisni za ovu indikaciju su liposomalni doksorubicin, docetaksel, paklitaksel, gemcitabin, bevacizumab i kombinacija ciklofosfamida i bevacizumaba ili gemcitabina i cisplatine (10). Ciljana terapija s biološkim agensima se još uvijek istražuje.

Ako se rak jajnika osjetljiv na platinu ponovi, PARP inhibitor — olaparib, niraparib ili rukaparib — koristi se za terapiju održavanja (11, 12).

Randomizirana ispitivanja sekundarne citoreduktivne kirurgije kod pacijenata s rakom jajnika osjetljivim na platinu imala su različite rezultate. Nekoliko je ispitivanja uspoređivalo kiruršku citoredukciju praćenu kemoterapijom naspram same kemoterapije. U jednom ispitivanju (GOG-0213), ukupno vrijeme preživljenja nije se povećalo, ali u drugim je ispitivanjima došlo do značajnih povećanja ukupnog vremena preživljenja (u DESKTOP III, 53,7 naspram 46,0 mjeseci ) ili vrijeme preživljenja bez progresije (u SOC-1, 17,4 u odnosu na 11,9 mjeseci [13, 14, 15]).

Literatura

Prevencija

Prevencija raka jajnika

U bolesnica s BRCA1 ili BRCA2 genskom mutacijom, rizik od raka jajnika i, u manjoj mjeri, raka dojke je smanjen ako se napravi profilaktička bilateralna salpingoovarijektomija nakon završetka rađanja. Bolesnice s BRCA1 ili BRCA2 genskom mutacijom trebalo bi uputiti ginekološkom onkologu na savjetovanje.

Probir

Ne postoji test probira za rak jajnika. Ipak, pacijentice s prirođenim rizikom kao što su nositeljice BRCA mutacija trebaju biti pomno praćene.

Iako podaci iz velikih ispitivanja pokazuju da CA 125 ima visoku specifičnost (do 99,9% u jednoj studiji), osjetljivost je samo umjerena (71% u jednoj studiji), a pozitivna prediktivna vrijednost je niska. Dakle, CA 125 nije moguće koristiti kao test probira kod asimptomatskih žena prosječnog rizika.

Univerzalni probir nije preporučen niti je pokazao učinkovitost. Veliko randomizirano ispitivanje uspoređivalo je godišnji multimodalni probir (CA 125, transvaginalni ultrazvuk [TVUS]) s pristupom bez probira. Pri medijanu praćenja od 16,3 godine, multimodalni probir otkrio je više žena s ranim stadijem raka jajnika ili jajovoda; međutim, nije bilo značajnog smanjenja broja smrtnih slučajeva uzrokovanih rakom jajnika ili jajovoda (1).

Većina karcinoma dojke i jajnika su sporadični; samo oko 6% slučajeva raka dojke i 15% slučajeva raka jajnika uzrokovano je BRCA mutacijom. Međutim, kod svih žena s dijagnozom raka jajnika, jajovoda ili peritonealnog karcinoma potrebno je razmotriti procjenu sindroma nasljednog karcinoma i treba im proći procjenu genetskog rizika. Mutacije BRCA1 ili BRCA2 u zametnim ili somatskim linijama mogu utjecati na liječenje i terapiju održavanja. Potrebno je prikupiti detaljnu osobnu i obiteljsku anamnezu o drugim vrstama raka kako bi se identificirale žene kod kojih postoji veća vjerojatnost da će imati nasljedni sindrom raka (npr. onaj koji uključuje BRCA1 ili BRCA2 mutacije, Lynchov sindrom [nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom]).

Ukoliko je prisutan ijedan od navedenih rizičnih čimbenika u pacijentice uputno je učiniti probir na mutaciju BRCA gena:

  • Dijagnoza raka jajnika u krvnih srodnika u 1. koljenu prije 40 godina

  • Dijagnoza raka dojke i jajnika u krvnih srodnika u 1. koljenu ako je jedan od oblika raka dijagnosticiran prije 50.godine života

  • Dva slučaja raka jajnika među krvnim srodnicima 1. i 2. koljena

  • Dva slučaja raka dojke i jedan slučaj raka jajnika kod krvnih srodnika 1. i 2. koljena

  • Jedan slučaj raka dojke i jedan slučaj raka jajnika kod krvnih srodnika 1. i 2. koljena ako je rak dojke dijagnosticiran prije dobi od 40 godina ili ako je rak jajnika dijagnosticiran prije 50.godine života

  • Dva slučaja raka dojke među krvnim srodnicima 1. i 2. koljena ako su oba slučaja dijagnosticirana prije 50.godine života

  • Dva slučaja raka dojke među krvnim srodnicima 1. i 2. koljena, ako je jedan dijagnosticiran prije 40 godina života

Također, ako žena pripadnica Aškenazi židova ima člana obitelji s dijagnosticiranim rakom dojke prije 50. godine života preporučeno je učiniti probir na mutaciju BRCA gena.

Literatura

  • 1. Menon U, Gentry-Maharaj A, Burnell M, et al : Ovarian cancer population screening and mortality after long-term follow-up in the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): A randomised controlled trial. Lancet 397 (10290):2182–2193, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00731-5 Epub 2021 May 12.

Ključne točke

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da MANUAL nije odgovoran za sadržaj ovog resursa.

  • National Cancer Institute: Ovarian, Fallopian Tube, and Primary Peritoneal Cancer: Ova web stranica nudi poveznice na informacije o uzrocima, genetici, prevenciji i liječenju raka jajnika, jajovoda i primarnog peritonealnog raka, kao i poveznice na informacije o probiru, statistikama te suportivnoj i palijativnoj skrbi.

Politika privatnosti