Rak jajnika

Autori: Pedro T. Ramirez, MD
David M. Gershenson, MD
Gloria Salvo, MD
Urednik sekcije: prim. Boris Ujević, dr. med.
Prijevod: Luka Matak, dr. med.

Rak jajnika je često smrtonosan budući da se najčešće otkriva u već uznapredovalom stadiju. U ranom stadiju simptoma obično nema a u uznapredovalom stadiju su nespecifični. Obrada uključuje ultrazvuk, CT ili MR i mjerenje tumorskih biljega (npr. karcinomskog antigena 125). Dijagnoza se postavlja histološkom analizom. Stadij se određuje kirurškim putem. Liječenje obuhvaća histerektomiju, obostranu salpingoovarijektomiju, odstranjenje što je moguće veće količine zahvaćenog tkiva (citoredukcija) i, osim ukoliko rak nije lokaliziran, kemoterapiju.

U SAD-u, rak jajnika je drugi najčešći ginekološki rak (pogađa oko 1/70 žena). To je peti vodeći uzrok smrtnih slučajeva povezanih s rakom u žena i, u SAD-u, prouzročit će 22.440 novih slučajeva i 14.080 smrtnih slučajeva u 2017. godini. Incidencija je veća u razvijenim zemljama.

Etiologija

Rak jajnika pogađa uglavnom žene u perimenopauzi i postmenopauzi.

Rizik za rak jajnika se povećava kod

  • Dijagnoza raka jajnika kod krvnih srodnika u 1. koljenu

  • Nullipara

  • Odgođenog rađanja

  • Rane menarhe

  • Odgođene menopauze

  • Osobne ili obiteljske anamneze pozitivne na rak sluznice maternice, dojke ili kolona

Rizik se smanjuje kod

  • Uzimanja oralnih kontraceptiva

Vjerojatno 5 do 10% slučajeva raka jajnika povezani su mutacijama u autosomno dominantnom BRCA genu, koji je povezan sa doživotnim 50 do 85% rizikom od razvoja karcinoma dojke. Žene s BRCA1 mutacijom imaju doživotni rizik od 20 do 40% za razvoj raka jajnika; rizik je manji kod žena s BRCA2 mutacijom Učestalost navedenih mutacija veća je u Aškenazi Židova nego u općoj populaciji. Mutacije u nekoliko drugih gena, uključujući TP53, PTEN, STK11/LKB1, CDH1, CHEK2, ATM, MLH1, i MSH2, povezani su s nasljednim rakom dojke i/ili jajnika.

XY gonadalna disgeneza stvara sklonost razvoju raka zametnih stanica jajnika.

Patologija

Karcinom jajnika histološki su raznoliki (vidi tablicu).

Najmanje 80% potječu iz epitela; 75% od tih vrsta raka su serozni cistadenokarcinomi, a oko 10% su invazivni mucinozni karcinomi. Prilikom manifestacije bolesti, gotovo 27% pacijentica sa stadijem I epitelnog raka jajnika je mucinoznog tipa, ali <10% u stadiju III ili IV.

Preostalih 20% raka jajnika potječe primarno iz zametnih stanica jajnika ili spolnog tračka i stanica strome ili su metastaze u jajnik (najčešće iz dojke i probavnog sustava). Rak zametnih stanica obično se javlja u žena < 30.

Vrste raka jajnika

Porijeklo

Tipovi:

Epitel

Brennerov tumor

Clear cell karcinom

Endometrioidni karcinom

Mucinozni karcinom

Serozni cistadenokarcinom (najčešći)

Karcinomi prijelaznih stanica

Neklasificirani karcinomi

Zametne stanice

Koriocarcinomi

Disgerminomi

Embrionalni karcinomi

Tumori endodermalnog sinusa

Nezreli teratomi

Poliembriomi

Tumri spolnog tračka i stromalnih stanica

Granuloza-teka stanični tumori

Tumori Sertoli-Leydigovih stanica

Metastaze

Rak dojke

Rak probavnog sustava

Širenje raka jajnika

  • Izravno

  • Ljuštenjem stanica u peritonealnu šupljinu (peritonealno zasijavanje)

  • Limfna diseminacija u zdjelicu i oko aorte

  • Manje često, hematogeno u jetru ili pluća

Simptomi i znakovi

Rani rak jajnika najčešće je bez simptoma; adneksalne mase, često solidne, nepravilne, fiksirane otkrivaju se slučajno. Ginekološki i rektovaginalni pregled tipično otkrivaju difuznu nodularnost. Rijetko se žene javljaju zbog jake boli izazvane torzijom adneksalnih masa.

Većina žena s uznapredovalim rakom javlja se zbog nespecifičnih simptoma (npr. dispepsije, napuhnutosti, ranim osjećajem sitosi, vjetrovima, boli, križoboljom). Zbog uvećanja jajnika ili ascitesa obično se kasnije razvijaju bol u zdjelici, anemija, kaheksija i povećanje trbuha .

Tumori zametnih stanica ili strome mogu imati funkcionalne učinke (npr. hipertireozu, feminizaciju, virilizaciju).

Dijagnoza

  • Ultrazvuk (kod sumnje na rani rak jajnika) ili CT ili MRI (kod sumnje na uznapredovali rak jajnika)

  • Tumorski markeri (npr karcinomski antigen [CA] 125)

  • Kirurško određivanje stadija bolesti

Sumnja na rak jajnika postavlja se kod žena sa slijedećim karakteristikama:

  • Neobjašnjive adneksalne mase

  • Neobjašnjiva nadutost

  • Promjene u radu crijeva

  • Nenamjeran gubitak težine

  • Neobjašnjiva bol u trbuhu

U starijih žena veća je vjerojatnost da ovarijska masa odgovara karcinomu. Dobroćudne funkcionalne ciste u mlađih žena mogu oponašati funkcionalni tumor zametnih ili stromalnih stanica.

Masa u zdjelici uz ascites obično ukazuje na rak jajnika ali ponekad se može pojaviti u sklopu Meigsova sindroma (dobroćudni fibrom s ascitesom i desnostranim hidrotoraksom).

Slikovne pretrage:

Ako se posumnja na rani rak jajnika, prva dijagnostička metoda izbora je ultrazvuk, a slijedeće karakteristike upućuju na malignu bolest:

  • Solidna komponenta

  • Površinske izrasline

  • Veličina > 6 cm

  • Nepravilan oblik

  • Niski vaskularni otpor koji se detektira transvaginalnim Dopplerom

Ako se sumnja na uznapredovali rak (npr, na temelju ascitesa, abdominalne distenzije ili nodularnosti ili fiksacija otkrivenih tijekom kliničkog pregleda), CT ili MRI potrebno je napraviti prije operacije kako bi se utvrdila proširenost bolesti.

Tumorski markeri

Tumorski markeri, uključujući i β podjedinicu humanog korionskog gonadotropina (β-hCG), LDH, α-fetoprotein, inhibin i CA 125, obično se određuju u mladih pacijentica, koji su u većem riziku od ne-epitelnih tumora (npr. tumori zametnih stanica, stromalni tumori). Kod pacijentica u perimenopauzi i postmenopauzi, određuje se samo CA 125, jer je većina jajnika raka u ovoj dobnoj skupini epitelnog porijekla. CA 125 je povišen u 80% uznapredovalih karcinoma jajnika ali može biti blago povišen kod endometrioze, upalne bolesti zdjelice, trudnoći, mioma, upale peritoneuma ili neovarijskog karcinoma peritoneuma.

Miješana solidno cistična masa u zdjelici postmenopauzalnih žena, osobito ako je CA 125 povišen, ukazuje na rak jajnika.

Biopsija

Biopsija se ne radi rutinski, osim ako pacijentica nije kandidat za kirurški zahvat. U tim rijetkim slučajevima uzorci se dobivaju biopsijom širokom iglom, ili u slučaju ascitesa, citološkom punkcijom.

Za mase koje se na ultrazvuku doimaju dobroćudnima, histološka analiza nije potrebna, a ultrazvuk se ponavlja nakon 6 tjedana. U tvorbe dobroćudnog izgleda spadaju teratomi (dermoidne ciste), folikularne ciste i endometriomi.

Utvrđivanje stadija bolesti

Za suspektni ili potvrđeni rak jajnika stadij se određuje kirurški (vidi tablicuvidi tablicu).

FIGO Kirurško određivanje stadija raka jajnika, jajovoda i peritoneuma

STADIJ

OPIS

†Kod stadija IC , saznanje o tome da li je kapsula prsnula spontano ili tijekom operacija te da li su maligne stanice pronađene u ascitesu ili ispircima peritoneuma pomaže pri procjeni prognoze.

*Zasnovano na određivanju stadija utvrđenom od strane International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) in Prat J, FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Klasifikacija stadija raka jajnika, jajovoda i peritoneuma. Int J Gynecol ObstetInt J Gynecol Obstet 124 (1):1-5, 2014. Copyright Elsevier (2013.). (Vidi također Prat J, FIGO Committee on Gynecologic Oncology: FIGO's staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: Abridged republication. Journal of Gynecologic Oncology 26(2): 87–89, 2015.)

I

Tumor ograničen na jajnike ili jajovode

IA

Tumor ograničen na jedan jajnik (kapsula intaktna) ili jajovod; nema tumora na vanjskoj površini jajnika ili jajovoda; bez malignih stanica u slobodnoj tekućini ili u peritonealnim ispircima*

IB

Tumor je ograničen na oba jajnika (kapsula intaktna) ili jajovoda; nema tumora na vanjskoj površini jajnika ili jajovoda; i bez malignih stanica u slobodnoj tekućini ili u peritonealnim ispircima *

IC

Tumor ograničen na jedan ili oba jajnika (stadij IA ili IB), plus bilo koji od sljedećih:

IC1

  • Kirurško izlijevanje

IC2

  • Prsnuće kapsule prije operacije ili prisutnost tumora na površini jajnika ili jajovoda

IC3

  • Maligne stanice u slobodnoj tekućini ili peritonealnim ispircima *

II

Tumor zahvaća jedan ili oba jajnika ili jajovoda uz širenje na zdjelicu (ispod zdjeličnog ruba) ili primarni peritonealni karcinom

IIA

Širenje i/ili prisutnost implantata na maternici, jajovodima i/ili jajnicima

IIB

Širenje na drugo zdjelično intraperitonealno tkivo

III

Tumor koji zahvaća jedan ili oba jajnika ili jajovoda ili primarni peritonealni rak s citološki ili histološki potvrđenim peritonealnim metastazama izvan zdjelice i/ili metastazama u retroperitonealne limfne čvorove

IIIA

Pozitivni retroperitonealni limfni čvorovi, sa ili bez mikroskopskih peritonealnih metastaza koje se protežu izvan zdjelice

IIIA1

Samo pozitivni retroperitonealni limfni čvorovi (citološki ili histološki dokazani)

IIIA1 (I)

Metastaze ≤ 10 mm u najvećoj dimenziji

IIIA1 (II)

Metastaze > 10 cm u najvećoj dimenziji

IIIA2

Mikroskopsko ekstrapelvično (izvan ruba zdjelice) zahvaćanje peritoneuma, sa ili bez pozitivnih retroperitonealnih limfnih čvorova

IIIB

Makroskopske peritonealne metastaze koje se šire izvan zdjelice i promjera su ≤ 2 cm u najvećem promjeru, sa ili bez pozitivnih retroperitonealnih limfnih čvorova

IIIC

Makroskopske peritonealne metastaze koje se protežu izvan zdjelice i u najvećoj dimenziji > 2 cm, sa ili bez metastaza u retroperitonealne limfne čvorove (uključuje širenje tumora na kapsulu jetre i slezene bez zahvaćanja parenhimskog bilo kojeg drugog organa)

IV

Udaljene metastaze, isključujući peritonealne metastaze

IVA

Pleuralni izljev s pozitivnom citologijom

IVB

Metastaze parenhima i metastaze u organe izvan abdomena (uključujući ingvinalne limfne čvorove i limfne čvorove izvan abdominalne šupljine)

Kod sumnje na rani rak, određivanje stadija može se napraviti laparoskopskim ili robotski-asistiranim putem. U protivnom, potrebno je učiniti medijanu laparotomiju, koja omogućuje odgovarajući pristup gornjem dijelu abdomena. Pregledaju se i palpiraju sve peritonealne površine, obje polovice dijafragme te trbušni i zdjelični organi. Uzimaju se ispirci iz zdjelice, trbušnih i dijafragmalnih recesusa, te višestruke biopsije peritoneuma iz središnjih i lateralnih dijelova zdjelice i abdomena. Kod ranog stadija raka odstranjuje se infrakolični omentum i uzimaju se uzorci zdjeličnih i paraaortalnih limfnih čvorova.

Karcinomi se stupnjuju histološki od 1 (najmanje agresivan) do 3 (najagresivniji). Najnovija klasifikacija razlikuje epitelne jajnika niskog gradusa (gradus 1) ili visokog gradusa (gradus 2 ili 3).

Probir:

Ne postoji test probira za rak jajnika. Međutim, žene sa poznatim nasljednim rizikom, kao što su one s BRCA mutacijom, treba pažljivo pratiti.

Iako podaci iz velikih ispitivanja pokazuju da CA 125 ima visoku specifičnost (do 99,9% u jednoj studiji), osjetljivost je samo umjerena (71% u jednoj studiji), a pozitivna prediktivna vrijednost je niska; dakle, CA 125 nije moguće koristiti kao test probira kod asimptomatskih žena prosječnog rizika. Probir asimptomatskih žena pomoću ultrazvuka i mjerenja CA 125 može otkriti neke slučajeve raka jajnika, ali nije dokazano kako poboljšava ishod, čak niti u visokorizičnim skupinama (uzimajući u obzir i one sa BRCA mutacijom).

Međutim, kod žena treba provesti probir kod poremećaja BRCA gena ako je njihova obiteljska anamneza pozitivna na bilo koji od slijedećih navoda:

  • Dijagnoza raka jajnika kod krvnih srodnika u 1. koljenu prije 40 godina

  • Dijagnoza raka dojke i jajnika u krvnih srodnika u 1. koljenu ako je jedan od oblika raka dijagnosticiran prije 50.godine života

  • Dva slučaja raka jajnika među krvnim srodnicima 1. i 2. koljena

  • Dva slučaja raka dojke i jedan slučaj raka jajnika kod krvnih srodnika 1. i 2. koljena

  • Jedan slučaj raka dojke i jedan slučaj raka jajnika kod krvnih srodnika 1. i 2. koljena ako je rak dojke dijagnosticiran prije dobi od 40 godina ili ako je rak jajnika dijagnosticiran prije 50.godine života

  • Dva slučaja raka dojke među krvnim srodnicima 1. i 2. koljena ako su oba slučaja dijagnosticirana prije 50.godine života

  • Dva slučaja raka dojke među krvnim srodnicima 1. i 2. koljena, ako je jedan dijagnosticiran prije 40 godina života

Također, ako žene Aškenazi židova imaju jednog člana obitelji s dijagnozom raka dojke prije 50. godine života, ili s rakom jajnika, probir na mutacije BRCA gen treba uzeti u obzir.

Prognoza

Stope preživljavanja 5 god s liječenja

  • Stadij I: 70 do 100%

  • Stadij II: 50 do 70%

  • Stadij III: 20 do 50%

  • Stadij IV: 10 do 20%

Prognoza je lošija ako je gradus tumora viši ili kada se kirurškim putem ne može u potpunosti ukloniti tumorsko tkivo; u takvim slučajevima, prognoza je bolja kad se ostatni tumor može svesti na < 1 cm u promjeru ili kada je ostatni tumor mikroskopske veličine (citoreduktivna kirurgija).

U stadijima III i IV stopa recidiva iznosi oko 70%.

Liječenje

Histerektomija i obostrana salpingoovarijektomija indicirani su osim kod mlađih pacijentica sa stadijem I neepitelnog ili epitelnog unilateralnog raka jajnika niskog gradusa: ostavljenjem nezahvaćenog jajnika i maternice može se sačuvati fertilnost. Kod pacijentica sa proširenom bolesti, kirurški zahvat nije indiciran ili se može odgoditi ako imaju jedan ili više od navedenih faktora: U bolesnika s velikim širenja, operacija nije indicirana ili može biti odgođena ako imaju jedno ili više od sljedećeg:

  • Multiple metastaze jetre

  • Limfadenopatija u porti hepatis

  • Nadbubrežni paraaortalni limfni čvorovi

  • Difuzna zahvaćenost mezenterija

  • Zahvaćenost pleure i parenhima pluća

Ove pacijentice liječe se neoadjuvantnom kemoterapijom (npr. karboplatinom i paklitakselom). Kirurško liječenje može se ponekad provesti nakon početne kemoterapije.

Kada se napravi histerektomija i obostrana salpingoovarijektomija, ako je moguće, vidljivo tumorsko tkivo se treba ukloniti (citoredukcija) Citoredukcija je povezana s povećanim vremenom preživljavanja; volumen preostale bolesti koja ostaje nakon citoredukcije korelira obrnuto s vremenom preživljavanja. Citoredukcija može biti:

  • Potpuna: Citoredukcija bez vidljive bolesti

  • Optimalna: citoredukcija s ostatnom bolešću koja je ≤ 1 cm u maksimalnom promjeru tumora, kako je definirala Gynecologic Oncology Group

  • Suboptimalna: Citoredukcija s tumorskim žarištima> 1 cm

Citoreduktivna kirurgija obično uključuje

  • Suprakoličnu omentektomiju, udruženu ponekad sa rektosigmoidnom resekcijom (najčešće sa primarnom anastomozom)

  • Radikalno uklanjanje peritoneuma (stripping)

  • Resekciju dijafragmalnog peritoneuma ili splenektomiju

Predviđanje izvedivosti citoredukcije

Budući da je citoredukcija povezana s povećanim preživljavanjem, važno je predvidjeti kada se može provesti citoredukcija bez ostatne bolesti, ali je to teško; ne postoje jedinstveni kriteriji.

Optimalna citoredukcija je manje vjerojatna ako pacijentice imaju slijedeće čimbenike:

  • Loš fizikalni status

  • Dob> 60 god

  • ASA zbroj 3 ili 4

  • Komorbiditete

  • Slab nutritivni status

  • Maligna bolest izvan abdomena

  • Veliku količinu tumora

  • Zahvaćenost debelog crijeva

  • Metastaze u retroperitonealne limfne čvorove iznad bubrežnih krvnih žila> 1 cm u najvećoj dimenziji

  • Zahvaćenost jetrenog parenhima

  • Preoperativni CA 125> 500 U / mL

Algoritmi temeljeni na rezultatima preoperativnih slikovnih metoda (npr. CT, MRI, PET / CT) za procjenu optimalne citoredukcije nisu pouzdano reproducibilni.

Dijagnostička laparoskopija prije laparotomije mogla bi sačuvati pacijentice od nepotrebne laparotomije koja bi rezultirala suboptimalnom citoredukcijom. Laparoskopija omogućuje kliničarima da izvrše biopsiju tkiva, postave konačnu dijagnozu i analiziraju uzorak biopsije. Pacijenti koji nisu kandidati za operaciju mogu ranije započeti kemoterapiju. Laparoskopski nalazi koji upućuju da optimalna citoredukcija nije moguća odnose se na:

  • Omentalna ploča

  • Opsežna peritonealna ili dijafragmalna karcinomatoza

  • Retrakcija mezenterija

  • Infiltracija crijeva i želuca

  • Površinske metastaze slezene i/ili jetre

Fagotti zbroj, temeljen na 7 laparoskopskih nalaza, može pomoći u predviđanju vjerojatnosti postizanja optimalne citoredukcije kod pacijentica s uznapredovalim rakom jajnika (vidi tablicu). Ovaj sustav bodovanja dodjeljuje vrijednost 0 ili 2 ovisno o tome da li bolest prisutna na određenim mjestima. Ako je kod pacijentica zbroj ≥ 8, optimalna citoredukcija je malo vjerojatna. Ako je zbroj <8, pacijentice se smatraju kandidatima za citoreduktivnu kirurgiju.

Izračunavanje Fagottijeva zbroja za predviđanje vjerojatnosti optimalne citoredukcije

Laparoskopske osobitosti

Zbroj

0

2

Vrijednost 0 ili 2 dodjeljuje se ovisno o tome da li je bolest prisutna na tim mjestima. Ako pacijentice postignu rezultat≥ 8, optimalna citoredukcija je malo vjerojatna. Ako postignu rezultat <8, smatraju se kandidatima za citoreduktivnu kirurgiju.

Prilagođeno iz Fagotti A, Ferrandina G, Fanfani F, et al: Prospective validation of a laparoscopic predictive model for optimal cytoreduction in advanced ovarian carcinoma Am J Obstet Gynecol 199: 642, e1-642.e6, 2008. doi: 10.1016/j.ajog.2008.06.052.

Peritonealna karcinomatoza

Karcinomatoza koja uključuje ograničeno područje (uz parakolički žlijeb ili peritoneum zdjelice) i kirurški se može ukloniti peritonektomijom

Masivna zahvaćenost peritoneuma sa miljarnim rasapom koja se ne može resecirati

Zahvaćenost dijafragme

Nema infiltrirajuće karcinomatoze i nema konfluirajućih čvorova u većem dijelu površine dijafragme

Široko rasprostranjena karcinomatoza ili konfluirajući čvorići u većem dijelu površine dijafragme

Zahvaćenost mezenterija

Nema velikih infiltrirajućih čvorova i nema zahvaćanja korijena mezenterija (tj. pomicanje crijevnih segmenata nije ograničeno)

Veliki infiltrirajući čvorići ili zahvaćenost korijena mezenterija s ograničenim kretanjem crijevnih segmenata

Zahvaćenost omentuma

Bez difuznog zahvaćanja omentuma do velike krivine želuca

Difuzna zahvaćenost omentuma do velike krivine želuca

Zahvaćenost crijeva

Bez milijarne karcinomatoze seroze crijeva i bez potrebe za resekcijom

Milijarna karcinomatoza seroze crijeva,pretpostavljena resekcija crijeva

Zahvaćenost želuca

Nema očiglednog tumorskog zahvaćanja želučanog zida

Očito tumorsko zahvaćanje želučane stijenke

Jetrene metastaze

Nema površinskih lezija

Bilo koja površinska lezija

Postoperativno liječenje

Postoperativno liječenje ovisi o stadiju i gradusu (vidi tablicu).

Postoperativno liječenje raka jajnika ovisno o stadiju i tipu

Stadij i tip

Liječenje

* Intraperitonealna kemoterapija sa cisplatinom i paklitakselom rezultira duljim preživljenjem nego IV kemoterapija, ali može imati više stopa komplikacija.

Stadij IA ili B / gradus 1 epitelnog adenokarcinoma

Postoperativna terapija nije potrebna

Stadij IA ili B / gradus 2 ili 3

Stadij II

6 ciklusa kemoterapije (obično, paklitaksel i karboplatina)

Stadij III

6 ciklusa kemoterapije * kao za stadij IA ili B / gradusa 2 ili 3

Razmatriti opciju intraperitonealne kemoterapije cisplatinom i paklitakselom

Stadij IV

Nerijetko, radioterapija

Rak zametnih stanica

Stadij II ili III stromalnih tumora

Najčešće, kombinirana kemoterapija, obično bleomicin, cisplatin, i etopozid

Čak i ako kemoterapija dovede do potpunog kliničkog odgovora (odnosno, normalnog kliničkog nalaza, normalnog nalaza CA 125 i negativnog CT nalaza abdomena i zdjelice) oko 50% bolesnica sa stadijem raka III ili IV ima ostatni tumor. Od bolesnica sa perzistentno povišenim CA 125, 90 do 95% ima ostatni tumor. Stopa recidiva u bolesnica s potpunim kliničkim odgovorom nakon početne kemoterapije (6 ciklusa karboplatine i paklitaksela) je 60 do 70%.

Ako rak recidivira ili progredira nakon učinkovite kemoterapije, ponovno se započinje s kemoterapijom. Drugi korisni lijekovi mogu uključivati liposomalni doksorubicin, docetaksel, paklitaksel, gemcitabin, bevacizumab, i kombinaciju ciklofosfamida i bevacizumaba ili gemcitabina i cisplatine. Ciljana terapija s biološkim agensima se još uvijek istražuje.

Prevencija

U bolesnica s BRCA1 ili BRCA2 genskom mutacijom, rizik od raka jajnika i, u manjoj mjeri, raka dojke je smanjen ako se napravi profilaktička bilateralna salpingoovarijektomija nakon završetka rađanja. Rizik od raka, kako se čini manji je ovim pristupom, nego sa provođenjem nadzora. Bolesnice s BRCA1 ili BRCA2 genskom mutacijom trebalo bi uputiti ginekološkom onkologu na savjetovanje.

Ključne točke

Više informacija

  • National Cancer Institute: Ovarian, Fallopian Tube, and Primary Peritoneal Cancer

Politika privatnosti