Dio praćenja je manualan (npr. izravno promatranje i fizikalni pregled) i intermitentan, a učestalost praćenja ovisi o bolesti i o stanju bolesnika. Praćenje uobičajeno uključuje mjerenje vitalnih znakova (temperatura, krvni tlak, frekvencija pulsa i disanja), unos i izlučivanje tekućina, te često i svakodnevno mjerenje tjelesne težine. Krvni tlak se može bilježiti automatiziranim sfingomanometrom; također se može koristiti kožni senzor za pulsnu oksimetriju.
Drugo praćenje je trajno i kontinuirano, uz pomoć složenih uređaja koji zahtijevaju odgovarajuću obuku i iskustvo. Na većini takvih uređaja se aktivira alarm ako se prekorače određeni fiziološki parametri. Svaka JIL-a treba strogo slijediti protokole kod uključivanja alarma.
Krvne pretrage
Iako učestalo uzorkovanje krvi može oštetiti vene, izazvati bol i uzrokovati anemiju, bolesnicima u JIL-u se uobičajeno rutinski rade svakodnevne krvne pretrage kako bi se pravovremeno otkrili problemi. Postavljanje centralnog venskog katetera ili arterijskog katetera može olakšati uzorkovanje krvi, bez potrebe za opetovanim perifernim uboda iglom, ali se mora uzeti u obzir rizik od komplikacija. Općenito, bolesnici trebaju svakodnevne nalaze elektrolita i kompletne krvne slike. Bolesnicima s aritmijama treba mjeriti i razine magnezija, kalcija i fosfata. Bolesnicima na trajnoj parenteralnoj prehrani (TPP) trebaju se jednom tjedno raditi analize aktivnosti jetrenih enzima i čimbenika zgrušavanja krvi. Druge analize se rade po potrebi (npr. hemokulture u vrućici, kompletna krvna slika nakon krvarenja).
Za analizu uz mjesto liječenja se upotrebljavaju mali, automatizirani uređaji za određene pretrage krvi uz bolesnički krevet ili jedinicu (posebice JIL, hitni prijem, kirurške sale). Uobičajeno dostupne analize uključuju biokemiju, glikemiju, acidobazni status, kompletnu krvnu sliku, srčane markere i analize koagulacije. Mnogi su nalazi gotovi u <2 min i zahtijevaju <0,5 ml krvi.
Praćenje aktivnosti srca
Većini kritično oboljelih bolesnika se aktivnost srca prati 3-kanalnim elektrokardiografom; signali se obično šalju pomoću malog radio odašiljača na bolesniku u centralnu jedinicu za praćenje. Automatski sustavi uključuju alarm u slučaju abnormalnih frekvencija ili ritmova i pohranjuju snimke za naknadnu provjeru.
Neki specijalizirani monitori za praćenje aktivnosti srca bilježe i složenije parametre povezane s koronarnom ishemijom, međutim njihova klinička korist nije u potpunosti jasna. Tu spada trajno praćenje ST spojnice i varijabilnosti srčane frekvencije. Gubitak normalne varijabilnosti otkucaja ukazuje na smanjenu aktivnost autonomnog sustava zbog moguće koronarne ishemije s povećanim rizikom smrtnog ishoda.
Monitoriranje pomoću katetera u plućnoj arteriji
Upotreba katetera u plućnoj arteriji (eng. pulmonary artery catheter - PAC) postaje sve rijeđi postupak u bolesnika liječenih u jedinici intenzivnog liječenja. Radi se o kateteru koji ima balon na vrhu te se kreće sa strujanjem krvi, a postavlja se putem centralnih vena, kroz desno srce u plućnu arteriju. Takav kateter ima u pravilu više odvoda, preko kojih se mogu mjeriti tlakovi ili unositi tekućine. Neki kateteri u plućnoj arteriji imaju i senzor za mjerenje zasićenosti kisikom centralne (miješane) venske krvi. Podaci s katetera u plućnoj arteriji se najviše koriste za određivanje minutnog volumena i dijastoličkog opterećenja (engl. preload - dijastoličko ili volumno opterećenje). Dijastoličko ili volumno opterećenje se uobičajeno procjenjuje kao okluzijski tlak u plućnoj arteriji. Međutim, volumno opterećenje srca bi se moglo točnije odrediti iz teledijastoličkog volumena desne klijetke, koji se mjeri pomoću brzoreagirajućih termistora podešenih na frekvenciju srca.
Usprkos dugotrajnoj primjeni, nema dokaza da bi upotreba PAC smanjila morbiditet ili mortalitet. Umjesto toga, upotreba PAC-a se povezuje s povećanom smrtnosti. To može biti posljedica komplikacija PAC-a ili pogrešnog tumačenja dobivenih podataka. Ipak, neki liječnici smatraju da PAC, kada je kombiniran s drugim objektivnim i kliničkim podacima, pomaže u liječenju određenih kritično bolesnih osoba. Kao i u slučaju drugih fizioloških pokazatelja, smjer kretanja podataka je u pravilu značajniji od pojedinačne abnormalne vrijednosti. Moguće indikacije za kateterizaciju plućne arterije su navedene u Tablici.
Moguće indikacije za kateterizaciju plućne arterije
|
*Posebice ako su potrebni inotropni lijekovi.
|
|
Srčani poremećaji
|
|
Akutna insuficijencija zalistaka
|
|
Tamponada srca
|
|
Komplicirano zatajivanje srca
|
|
Komplicirani infarkt miokarda
|
|
Ruptura septuma klijetki
|
|
Hemodinamska nestabilnost*
|
|
Procjena volumnog statusa
|
|
Šok
|
|
Praćenje hemodinamike
|
|
Kardijalna kirurgija
|
|
Postoperativna skrb kritično bolesnih osoba
|
|
Kirurgija i postoperativna njega bolesnika sa značajnom bolesti srca
|
|
Plućne bolesti
|
|
Komplicirana plućna embolija
|
|
Plućna hipertenzija
|
Postupak
PAC se uvodi kroz potključnu ili unutarnju jugularnu venu s ispuhanim balonom na vrhu katetera. Kad vrh katetera dođe u gornju šuplju venu, djelomično napuhavanje balona omogućava krvnoj struji da vodi kateter. Položaj vrška katetera se obično određuje praćenjem tlakova (vidi tablicu za tlakove u srcu i velikim žilama), a ponekad i fluoroskopski. Ulazak u desnu klijetku je označen naglim porastom sistoličkog tlaka do oko 30 mmHg; dijastolički tlak ostaje nepromijenjen od onog u desnoj pretklijetki ili šupljoj veni. Kad kateter uđe u plućnu arteriju, sistolički tlak se ne mijenja, ali dijastolički tlak raste iznad teledijastoličkog tlaka u desnoj klijetki ili centralnog venskog tlaka (CVP); tlak pulsa (razlika između sistoličkog i dijastoličkog tlaka) se smanjuje. Daljnjim kretanjem katetera, vrh s balonom se zaglavi distalno u plućnoj arteriji. Kada se nađe u plućnoj arteriji, balon treba ispuhati. Rendgenska snimka prsnog koša potvrđuje ispravan položaj.
Normalni Tlakovi u Srcu i Velikim Krvnim Žilama
|
Vrsta Tlaka
|
Prosjek (mmHg)
|
Raspon (mmHg)
|
|
Prilagođeno prema Fowler NO: Cardiac Diagnosis and Treatment, 3. izd.
|
|
Desna pretklijetka
|
3
|
0–8
|
|
Desna klijetka
|
|
|
|
Vršni-sistolički
|
25
|
15–30
|
|
Teledijastolički
|
4
|
0–8
|
|
Plućna arterija
|
|
|
|
Srednji
|
15
|
9–16
|
|
Vršni-sistolički
|
25
|
15–30
|
|
Teledijastolički
|
9
|
4–14
|
|
Okluzijski tlak u plućnoj arteriji (kapilarni tlak plućne arterije)
|
|
|
|
Srednji
|
9
|
2–12
|
|
Lijeva pretklijetka
|
|
|
|
Srednji
|
8
|
2–12
|
|
A val
|
10
|
4–16
|
|
V val
|
13
|
6–12
|
|
Lijeva klijetka
|
|
|
|
Vršni-sistolički
|
130
|
90–140
|
|
Teledijastolički
|
9
|
5–12
|
|
Brahijalna arterija
|
|
|
|
Srednji
|
85
|
70–150
|
|
Vršni-sistolički
|
130
|
90–140
|
|
Teledijastolički
|
70
|
60–90
|
Sistolički tlak (normalno 15–30 mmHg) i dijastolički tlak (normalno 5–13 mmHg) se mjere kada je balon ispuhan. Dijastolički tlak odgovara okluzijskom tlaku, premda dijastolički tlak može premašiti okluzijski tlak kada je povećan žilni otpor plućne vaskulature uslijed primarne bolesti pluća (npr. plućna fibroza, plućna hipertenzija).
Okluzijski tlak u plućnoj arteriji (plućni kapilarni tlak)
Kada je balon napuhan, tlak na vrhu katetera odražava statični tlak u plućnim venama. Balon ne smije ostati napuhan >30 sekundi kako se ne bi razvio infarkt pluća. Inače, okluzijski tlak u plućnoj arteriji (PAOP - eng. pulmonary artery occlusion pressure) približno odgovara srednjem tlaku lijeve pretklijetke, koji također približno odgovara teledijastoličkom tlaku lijeve klijetke (LVEDP - eng. left ventricular end-diastolic pressure). LVEDP odražava lijevi ventrikularni teledijastolički volumen (LVEDV - eng. left ventricular end-diastolic volume). LVEDV predstavlja dijastoličko ili volumno opterećenje, što je zapravo ciljni parametar. Mnogi čimbenici remete vjerno odražavanje LVEDV pomoću PAOP. Ti čimbenici uključuju mitralnu stenozu, visoke pozitivne tlakove na kraju ekspirija (>10 cm H2O), kao i smanjenu popustljivost lijeve klijetke (npr. zbog infarkta miokarda, perikardijalnog izljeva ili povećanog tlačnog opterećenja). Tehničke poteškoće su posljedica prenapuhanog balona, pogrešnog položaja katetera, alveolarnog tlaka koji je viši od plućnog venskog ili teška plućna hipertenzija (koja otežava zaglavljivanje balona).
Povišen PAOP se javlja kod ljevostranog zatajivanja srca. Smanjen PAOP se javlja u hipovolemiji ili u smanjenom dijastoličkom (volumnom) opterećenju.
Zasićenost kisikom miješane venske krvi
Miješana venska krv sadržava krv iz gornje i donje šuplje vene koja je kroz desno srce ušla u plućnu arteriju. Krv se može uzorkovati iz distalnog otvora na PAC-u, međutim neki kateteri imaju ugrađene fiberoptičke senzore koji izravno mjere saturaciju krvi kisikom.
U uzroke niskog sadržaja kisika u miješanoj venskoj krvi (SmvO2) spadaju anemija, bolest pluća, karboksihemoglobin, mali minutni volumen srca i povećane metaboličke potrebe tkiva. Omjer SaO2:(SaO2 – SmvO2) određuje adekvatnost dostave kisika. Idealni omjer iznosi 4:1, dok je 2:1 najniži prihvatljivi omjer za održavanje aerobnih metaboličkih potreba.
Minutni volumen srca
Minutni volumen srca (MV, CO - eng. cardiac output) se određuje pomoću intermitentne bolus injekcije ledene vode ili u novih katetera kontinuiranom toplom termodilucijom. Srčani indeks dijeli MV s površinom tijela radi podešavanja prema veličini bolesnika (vidi tablicu).
Iz MV se mogu izračunati i druge varijable. One uključuju sistemski i plućni žilni otpor te udarni rad desne klijetke (RVSW-eng. right ventricular stroke work) i lijeve klijetke (LVSW-eng. left ventricular stroke work).
Normalne Vrijednosti Srčanog Indeksa i Srodne Mjere
|
Mjerenje
|
Jedinice ± SD
|
|
SD = standardna devijacija.
|
|
Prilagođeno prema Barratt-Boyes BG, Wood EH: Cardiac output and related measurements and pressure values in the right heart and associated vessels, together with an analysis of the hemodynamic response to the inhalation of high oxygen mixtures in healthy subjects. Journal of Laboratory and Clinical Medicine 51:72–90, 1958.
|
|
Potrošnja O2
|
143 ± 14,3 mL/min/m2
|
|
Arteriovenska O2 razlika
|
4,1 ± 0,6 dL
|
|
Srčani indeks
|
3,5 ± 0,7 L/min/m2
|
|
Udarni indeks
|
46 ± 8,1 mL/otkucaj/m2
|
|
Ukupni sistemski otpor
|
1130 ± 178 dyn/s/cm-5
|
|
Ukupni plućni otpor
|
205 ± 51 dyn/s/cm-5
|
|
Plućni arteriolarni otpor
|
67 ± 23 dyn/s/cm-5
|
Komplikacije i upozorenja
Ponekad je teško uvesti PAC. Srčane aritmije, posebice ventrikularne aritmije, predstavljaju najčešće komplikacije. Javljaju se i plućni infarkti zbog prenapuhanog ili trajno zaglavljenog balona, perforacije plućne arterije, intrakardijalne perforacije, oštećenja srčanih zalistaka te endokarditis. Rijetko se kateter se može zaviti u čvor unutar desne klijetke (posebice u bolesnika sa zatajivanjem srca, kardiomiopatijom ili plućnom hipertenzijom).
U <0,1% uvođenja PAC-a dolazi do rupture plućne arterije. Ova katastrofalna komplikacija je često fatalna, a javlja se neposredno po zaglavljivanju vrška katetera, inicijalno ili prigodom provjere okluzijskog tlaka. Stoga mnogi liječnici preferiraju pratiti dijastolički tlak u plućnoj arteriji umjesto okluzijskog tlaka.
Neinvazivni minutni volumen srca
Razvijaju se druge metode određivanja MV kako bi se izbjegle komplikacija PAC-a, kao što je torakalna bioimpedancija (biološki otpor prsišta) i ezofagealni Doppler. Prema tome, iako su te metode potencijalno korisne, nisu pouzdane kao PAC.
Torakalna bioimpedancija
Ovi sustavi se koriste površinskim elektrodama na prednjoj strani prsnog koša i na vratu za mjerenje električnog otpora prsnog koša. Ova vrijednost varira s promjenama u volumenu krvi u otkucajima i stoga se može procijeniti MV. Uređaj je neškodljiv i brzo daje vrijednosti (unutar 2 do 5 minuta), međutim ova metoda je jako osjetljiva na promjene kontakta elektrode s kožom bolesnika. Torakalna bioimpedancija je korisnija u otkrivanju promjena MV u pojedinog bolesnika nego za točno određivanje MV.
Ezofagusni Doppler monitor (EDM)
Ovaj uređaj je mekani kateter promjera 6 mm, koji se nazofaringealnim putem pozicionira retrokardijalno u jednjak. Doppler detektor protoka na njegovom vrhu omogućava kontinuirano praćenje MV i udarnog volumena. Za razliku od invazivnog PAC-a, EDM ne može izazvati pneumotoraks, aritmije ili infekciju. EDM zapravo može biti precizniji od PAC-a u bolesnika s oštećenim srčanim zaliscima, septalnim defektom, aritmijama ili plućnom hipertenzijom. Međutim, uz manje promjene položaja, EDM može izgubiti svoj valni oblik i proizvesti prigušena, netočna očitanja.
Ehokardiografija
Procjena funkcije LV je posebno važna jer je smanjena srčana kontraktilnost čest uzrok hemodinamske nestabilnosti u kritičnih bolesnika, uključujući i one sa sepsom. Transtorakalna ehokardiografija (TTE) uz krevet bolesnika omogućuje brzu i neinvazivnu procjenu srčane funkcije u kritično oboljelih bolesnika, ali može doći do kašnjenja, ako iskusni ultrasoničar ili kardiolog nisu odmah dostupni.
Liječnici intenzivisti, koji su završili kratku obuku u korištenju ultrazvučne opreme koja je sada na raspolaganju, mogu napraviti na mjestu liječenja, uz krevet bolesnika TTE kada rutinska TTE nije odmah dostupna. Za razliku od rutinskog TTE, ograničeni pregled se fokusira primarno na procjenu hemodinamski značajnog perikardnog izljeva i oslabljenje globalne funkcije LV, što može utjecati na liječenje. Rezultati takvog ograničenog TTE uz krevet bolesnika učinjenih od strane intenzivista su se pokazali vrlo usuglašeni s rezultatima rutinskog TTE.
Praćenje intrakranijalnog tlaka
Praćenje intrakranijalnog tlaka (ICP - eng. intracranial pressure) je standard za bolesnike s teškim zatvorenim ozljedama glave i povremeno se koristi za neke druge poremećaje mozga, kao što je u određenim slučajevima hidrocefalusa i pseudotumora mozga ili postoperativnom ili postembolijskom liječenju arteriovenskih malformacija. Ti uređaji se koriste za podešavanje perfuzijskog tlaka u mozgu (tj. srednjeg arterijskog tlaka umanjenog za intrakranijski). Cerebralni perfuzijski tlak bi trebalo održavati na >60 mmHg.
Postoji više tipova ICP monitora. Najkorisnije je postavljanje katetera kroz lubanju u jednu moždanu komoru (ventrikulostomijski kateter). Preferira se ovaj uređaj, jer kateter može također drenirati cerebrospinalni likvor i snižavati ICP. Međutim, ventrikulostomija je također i najinvazivnija metoda, ima najvišu stopu infekcija i najteža je za postaviti. Povremeno, ventrikulostomija se može začepiti zbog teškog edema mozga.
Drugi tipovi intrakranijskih uređaja su intraparenhimski monitor i epiduralni vijak. Od toga, češće se koristi intraparenhimski monitor. Sve ICP naprave treba u pravilu zamijeniti ili ukloniti nakon 5 do 7 dana zbog opasnosti od infekcije.
Drugi oblici monitoriranja
Sublingvalna kapnometrija koristi sličnu korelaciju između povišenog pCO2 i sistemske hipoperfuzije za praćenje stanja šoka postavljanjem neinvazivnog senzora pod jezik. Provodi se lakše od želučane tonometrije i brzo odgovara na promjene perfuzije za vrijeme resuscitacije.
Tkivna spektroskopija se služi neinvazivnim senzorom bliskog infracrvenom spektru (engl. near infrared - NIR), postavljenim na kožu iznad ciljnog tkiva radi praćenja redoks stanja mitohondrijskih citokroma, koje odražava tkivnu perfuziju. NIR može pomoći u dijagnosticiranju sindroma odjeljka (npr. u traumi) ili ishemija nakon slobodnog transplantata tkiva, a može pomoći i u postoperativnom praćenju premoštenja krvnih žila na donjim udovima. NIR praćenje pH u tankom crijevu dolazi u obzir za praćenje adekvatnosti resuscitacije.