Apsces pluća

      Autor: Sanjay Sethi, MD
      Urednik sekcije: Željko Ivančević, dr. med.
      Prijevod: Željko Ivančević, dr. med.

      Apsces pluća je ograničena gnojna upala pluća s nekrozom i kolikvacijom plućnog tkiva. Gotovo uvijek nastaje aspiracijom sekreta iz orofarinksa kod bolesnika u besvjesnom stanju. Simptomi su uporni kašalj, vrućica, znojenje i mršavljenje. Dijagnoza se temelji prvenstveno na rendgenskoj snimci prsnog koša. Liječi se obično klindamicinom ili kombinacijom beta-laktam/inhibitor beta-laktamaze.

      Etiologija

      • aspiracija orofaringealnog sekreta (najčešće)

      • endobronhalna opstrukcija

      • hematogeni rasap po plućima (rjeđe)

      Većina apscesa pluća nastaje nakon što pacijent s gingivitisom ili lošom oralnom higijenom aspirira orofaringealni sekret. Obično je svijest bolesnika promijenjena uslijed intoksikacije alkoholom, narkomanije, anestezije, uzimanja sedativa ili opioida. Stariji bolesnici i oni koji nisu u stanju regulirati svoju oralnu sekreciju često zbog neuroloških bolesti, su također u opasnosti. Apscesi pluća mogu se razviti i sekundarno uslijed endobronhalne opstrukcije (npr. zbog karcinoma bronha) ili imunosupresije (npr. zbog HIV/AIDS-a ili nakon transplantacije i primjene imunosupresivnih lijekova).

      Rjeđi uzrok apscesa pluća je nekrotizirajuća pneumonija koja se može razviti zbog hematogenog rasapa u pluća uslijed supurativne tromboembolije (npr. septički embolusi zbog IV narkomanije) ili desnostranog endokarditisa. Za razliku od izoliranih apscesa nastalih uslijed aspiracije i opstrukcije, navedena stanja u pravilu dovode do stvaranja višestrukih apscesa.

      Patogeneza

      Najčešći patogeni su anaerobne bakterije, iako je u oko polovice svih slučajeva zastupljena mješovita, anaerobna i aerobna flora (vidi ). Najčešći anaerobni uzročnici su Peptostreptococcus, Fusobacterium, Prevotellai Bacteroides. Najčešći aerobni uzročnici su streptokoki i stafilokoki—ponekad meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus (MRSA). Povremeno su uzročnici gram-negativne bakterije, naročito Klebsiella. Imunokompromitirane bolesnike s plućnim apscesom najčešće inficiraju Pseudomonas aeruginosa i drugi gram-negativni bacili, ali uzročnici infekcije mogu biti i Nocardia, Mycobacteria sp ili gljivice. Zabilježeni su rijetki slučajevi plućne gangrene ili fulminantne (galopirajuće) pneumonije sa sepsom, a uzročnici su bili MRSA, Pneumococcus iKlebsiella. Stanovnicima zemalja u razvoju prijete Mycobacterium tuberculosis, u rijetkim slučajevima amebe (npr. Entamoeba histolytica), paragonimijaza ili Burkholderia pseudomallei.

      Prodorom ovih uzročnika u pluća, prvo se razvija upalni proces, a zatim za tjedan ili dva, tkivna nekroza i kolikvacija sa formiranjem apscesa. / Sadržaj apscesa najčešće prodire u bronh i biva iskašljan, ostavljajući šupljinu ispunjenu tekućinom i zrakom (razina tekućine i zraka). U oko trećine slučajeva, direktnim ili indirektnim širenjem (kroz bronhopleuralnu fistulu) u pleuralni prostor, nastaje empijem.

      Infektivni uzroci kavitarnih lezija pluća

      Uzroci

      Primjeri (poremećaj)

      *Gram-negativni bacili.

      †Gram-pozitivni bacili.

      ‡Gram-pozitivni koki.

      §Ovi se uzroci obično viđaju samo u određenim područjima visoke prevalencije ili nakon putovanja u takva područja.

      Aerobni organizmi

      Burkholderia pseudomallei*, §

      Klebsiella pneumonia*

      Nocardia sp†

      Pseudomonas aeruginosa*

      Staphylococcus aureus‡

      Streptococcus milleri‡

      Drugi streptokoki‡

      Anaerobni organizmi

      Actinomyces sp†

      Bacteroides sp *

      Clostridium sp†

      Fusobacterium sp*

      Peptostreptococcus sp‡

      Prevotella sp*

      Gljivice

      Aspergillus sp (aspergiloza)

      Blastomyces dermatitidis (blastomikoza)

      Coccidioides immitis (kokcidioidomikoza)

      Cryptococcus neoformans (kriptokokoza)

      Histoplasma capsulatum (histoplazmoza)

      Pneumocystis jirovecii

      Rhizomucor (mukormikoza)

      Rhizopus sp (mukormikoza)

      Sporothrix schenckii (sporotrihoza)

      Mikobakterije

      Mycobacterium avium-cellulare

      Mycobacterium kansasii

      Mycobacterium tuberculosis§

      Paraziti

      Entamoeba histolytica (amebijaza)§

      Echinococcus granulosus (ehinokokoza)§

      Echinococcus multilocularis (ehinokokoza)§

      Paragonimus westermani (paragonimijaza)§

      Simptomi i znakovi

      Simptomi apscesa uzrokovanog anaerobnom bakterijskom florom ili mješovitom, anaerobno/aerobnom florom, su obično kronični (traju tjednima i mjesecima) a uključuju produktivni kašalj, vrućicu, noćno znojenje i mršavljenje. Bolesnici mogu imati hemoptize i tužiti se na pleuralnu bol u prsima. Sputum može biti gnojan ili sukrvav, a u pravilu zaudara.

      Simptomi apscesa izazvanog aerobnim bakterijama se razvijaju akutno i burnije pa podsjećaju na bakterijsku pneumoniju. Apscesi uzrokovani organizmima koji nisu anaerobni (npr. Mycobacteria, Nocardia) ne sadrže gnojni respiratorni sekret i vjerojatnije je da će se pojaviti u srednjim i gornjim plućnim regijama.

      Znakovi apscesa pluća, kada su prisutni, su nespecifični i slični znakovima pneumonije: oslabljen šum disanja koji ukazuje na konsolidaciju ili izljev, temperatura ≥ 38° C, krepitacije iznad zahvaćenog područja, egofonija i perkutorna muklina u slučaju izljeva. Bolesnici u pravilu imaju periodontalnu bolest a u anamnezi stanje koje pogoduje nastanku aspiracije, kao što je disfagija ili stanje koje uzrokuje poremećaj svijesti.

      Dijagnoza

      • rentgenska slika prsnog koša (RTG pluća)

      • ponekad CT

      • kulture sputuma (osim ako je anaerobna infekcija vrlo vjerojatna), uključujući i kulture na gljivice i mikobakterije (BK)

      • bronhoskopija po potrebi, kako bi se isključio rak, otkrilo neobične patogene poput gljivica ili mikobakterija, te kod imunokompromitiranih bolesnika

      • kulture bilo kakvih pleuralnih izljeva

      Sumnju na apsces pluća pobuđuje anamneza u pacijenta koji je sklon aspiraciji zbog promijenjenog stanja svijesti ili disfagije, a potvrđuje se rendgenom prsnog koša koji pokazuje kavitaciju.

      Kaverne u plućima nisu uvijek posljedica infekcije. Neinfektivni uzroci kavitarnih plućnih lezija su:

      • empijem ili bula ispunjena tekućinom (granica zrak-tekućina)

      • cistične (sakularne) bronhiektazije

      • rak pluća

      • plućni infarkt

      • čvor nodularne silikoze s centralnom nekrozom

      • plućna embolija

      • plućna sekvestracija

      • sarkoidoza

      • granulomatoza s poliangiitisom

      • reumatoidni čvorići na plućima

      Kod anaerobne infekcije uslijed aspiracije, RTG slika pluća pokazuje konsolidaciju, sa šupljinom u kojoj se vidi granica tekućina–zrak u donjim dijelovima pluća kada pacijent leži na leđima (npr. posteriorni segmenti gornjih režnjeva i apikalni ili laterobazalni segmenti donjih plućnih režnjeva). Ovakav nalaz pomaže razlučiti anaerobni apsces od šupljina druge etiologije, npr. difuzne bolesti pluća ili embolije, koje mogu dovesti do stvaranja većeg broja šupljina, ili od TBC, koja uglavnom pogađa plućne vrhove.

      CT nije potrebno raditi rutinski (npr. ako je kavitacija jasno vidljiva na rendgenu prsnog koša kod pacijenta koji ima čimbenike rizika za apsces pluća). CT može biti koristan kada se sumnja na kavitaciju, ali to nije jasno vidljivo na rendgenu prsnog koša, kad se sumnja na plućnu tvorbu koja ometa drenažu plućnog segmenta ili kada se apsces mora razlučiti od empijema ili bule s vidljivom granicom zrak-tekućina.

      Karcinom bronha može dovesti do opstrukcije koja uzrokuje pneumoniju i stvaranje apscesa. Na karcinom bronha treba sumnjati u bolesnika koji ne reagiraju na antimikrobnu terapiju ili imaju atipične nalaze, npr. kavitarnu leziju bez vrućice. Bronhoskopija se ponekad radi kako bi se isključio rak ili strano tijelo ili kako bi se otkrili neobični patogeni, poput gljivica ili mikobakterija. Bronhoskopija se vrši ako su pacijenti imunokompromitirani.

      Kulture

      Anaerobne bakterije se rijetko dokazuju u kulturi jer je teško dobiti nekontaminirane uzorke i zato što najveći broj laboratorija ne kultivira dobro ili često anaerobnu floru. Ako je sputum gnojan, opravdana je sumnja na anaerobnu infekciju kao uzrok apscesa. Međutim, ako postoji empijem, pleuralna tekućina je dobar izvor za anaerobne kulture.

      Kada je anaerobna infekcija malo vjerojatna, tada se radi o aerobnoj, gljivičnoj ili mikobakterijskoj infekciji pa treba koristiti sve raspoložive metode za izolaciju uzročnika. Dijagnozu mogu riješiti kulture sputuma, bronhoaspirat ili oboje.

      Liječenje

      • IV antibiotici ili, za manje teške slučajeve, oralni antibiotici

      • perkutana ili kirurška drenaža svakog apscesa koji ne reagira na antibiotike ili svakog empijema

      Liječi se antibioticima. Klindamicin 600 mg IV svakih 6–8 h je lijek izbora jer u potpunosti pokriva anaerobnu i streptokoknu infekciju. Prva alternativa je kombinacija β-laktam/inhibitor β-laktamaze (npr. ampicilin/sulbaktam 1 do 2 g IV svakih 6 h). Ostale alternative su karbapenem (npr. imipenem/cilastatin 500 mg IV q 6 h) ili kombinirana terapija s metronidazolom 500 mg q 8 h plus penicilin 2 milijuna jedinica IV q 6 h. Bolesnicima u manje teškom stanju mogu se dati peroralni antibiotici, kao što je klindamicin 300 mg per os q 6 h ili amoksicilin/klavulanat 875/125 mg per os q 12 h. Intravenski antibiotici mogu se zamijeniti peroralnim, ali tek kada bolesnik postane afebrilan. Za vrlo teške infekcije koje uključuju MSRA-u, najbolja terapija je vankomicin ili linezolid.

      Optimalno trajanje liječenja nije poznato, ali uobičajena je praksa liječiti dok rendgenska slika prsnog koša ne pokaže potpunu rezoluciju ili mali, stabilan, rezidualni ožiljak, koji je obično vidljiv 3 do 6 tjedana ili duže. Uglavnom, što je apsces veći, liječenje traje duže a samim tim i radiološko povlačenje je sporije.

      Većina stručnjaka ne preporučuje pulmološku fizikalnu terapiju i posturalnu drenažu, jer može doći do rasapa infektivnog materijala u druge bronhe, čime se infekcija širi ili nastaje akutna opstrukcija bronha.

      Prateći empijem pleure se mora drenirati. Kirurško uklanjanje ili drenaža plućnih apscesa potrebno je u oko 10% pacijenata kod kojih apscesi ne reagiraju na antibiotike i kod onih koji razviju plućnu gangrenu. Rezistencija na antibiotike je česta kod velikih apscesnih šupljina i infekcija koje kompliciraju opstrukciju. Ako bolesnici nakon 7 do 10 dana ne postanu afebrilni ili se njihovo kliničko stanje ne poboljša, treba posumnjati na rezistentne ili rijetke uzročnike, opstrukciju dišnih putova i neinfektivne uzroke kavitacije.

      Kada je potrebna operacija, lobektomija je najčešći postupak; resekcija segmenta može biti dovoljna za male lezije (šupljina promjera < 6 cm). Pulmektomija može biti potrebna za višestruke apscese koji ne reagiraju na farmakoterapiju ili za plućnu gangrenu. U bolesnika koji bi vjerojatno teško podnijeli operaciju, perkutana drenaža ili, rijetko, bronhoskopsko postavljenje katetera može olakšati drenažu.

      Ključne poruke

      • Apsces pluća najčešće nastaje kada bolesnik s promijenjenim stanjem svijesti aspirira orofaringelani sekret; prema tome, anaerobne bakterije su među čestim uzročnicima.

      • Na apsces pluća treba posumnjati kod bolesnika sklonih aspiraciji koji imaju subakutne opće i plućne simptome i čija rendgenska slika prsnog koša pokazuje kompatibilne lezije, kao što su kavitacije.

      • U početku liječite antibioticima; ako bolesnici ne odgovore u roku od 7 do 10 dana, treba sumnjati na rijetke ili rezistentne uzročnike, bronhoopstruktivne lezije i neinfektivne uzroke kavitacije pluća.

      • Drenirati empijem i uzeti u obzir kirurško uklanjanje ili drenažu plućnih apscesa koji ne reagiraju na farmakoterapiju, kao i plućnu gangrenu.

      Politika privatnosti