Karcinom pluća je vodeći uzrok smrti od raka u cijelom svijetu. Oko 85% slučajeva povezano je s pušenjem. Simptomi mogu biti kašalj, nelagoda ili bol u prsima, mršavljenje i, rjeđe, hemoptize; međutim, mnogi pacijenti odmah imaju metastatsku bolest sa ili bez ikakvih kliničkih simptoma. Dijagnozu obično otkriva RTG pluća ili CT toraksa, a potvrđuje biopsija. Ovisno o stadiju bolesti, liječi se kirurški (operativno), kemoterapijom, radioterapijom ili kombinacijom navedenih metoda. U posljednjih nekoliko desetljeća, prognoza za pacijente oboljele od raka pluća bila je loša, a samo 15% bolesnika preživjelo je > 5 godina od postavljanja dijagnoze. Za bolesnike u IV. stadiju bolesti (metastatskom), ukupna stopa 5-godišnjeg preživljenja bila je < 1%. Međutim, rezultati (ishodi) su poboljšani zbog identifikacije određenih mutacija na koje se može djelovati ciljanom terapijom pa trenutna stopa 5-godišnjeg preživljenja iznosi 19% (23% za žene i 16% za muškarce).
Epidemiologija
Epidemiologija karcinoma pluća
Procjenjuje se da će 2020. godine u SAD-u biti dijagnosticirano 228.820 novih slučajeva raka pluća (112.520 kod žena i 116.300 kod muškaraca), a 135.720 ljudi će umrijeti od te bolesti. Incidencija raka pluća kod muškaraca je u posljednja dva desetljeća u padu, a počela je opadati i kod žena.
Etiologija
Etiologija karcinoma pluća
Najvažniji uzrok raka pluća, na koji otpada oko 85% slučajeva, je
Rizik ovisi o životnoj dobi, intenzitetu pušenja i pušačkom stažu.
Rizik od raka je veći kada postoji kombinirani utjecaj, tj. izloženost toksinima i pušenje, nego kada je samo jedna vrsta rizika u pitanju. Ostali potvrđeni ili mogući čimbenici rizika su zagađenje zraka, pušenje marihuane, izloženost cigaretnom dimu ili pasivno pušenje te izloženost kancerogenima (npr. azbest, zračenje, radon, arsen, kromati, nikl, klorometilni eteri, policiklički aromatski ugljikovodici, iperit, emisije plina u koksarama, primitivno kuhanje, dimne sušare). Rizik od raka pluća povezan s elektroničkim sustavima za isporuku nikotina (npr. e-cigarete) tek treba utvrditi, iako se smatra da su produkti izgaranja duhana primarni karcinogeni.
Rizik od raka opada nakon prestanka pušenja, ali se nikad ne vraća na početne vrijednosti koje imaju osobe koje nikada nisu pušile. Oko 15 do 20% ljudi koji dobiju rak pluća nikada nisu pušili (nepušači) ili su pušili minimalno.
Da li i koliko izloženost kućanstava radonu povećava rizik od raka pluća je sporno.
Kronična upala povećava rizik od mnogih vrsta raka, uključujući rak pluća. Na primjer, KOPB (kronična opstruktivna plućna bolest), nedostatak alfa-1 antitripsina i plućna fibroza povećavaju osjetljivost na rak pluća. Ljudi čija su pluća oštećena jer su prebolili druge plućne bolesti (npr. tuberkulozu; post-tuberkulozni ožiljci) potencijalno su izloženi povećanom riziku obolijevanja od raka pluća. Također, aktivni pušači koji uzimaju pripravke beta-karotena mogu imati povećani rizik od razvoja raka pluća.
Procjena rizika od raka pluća kod sadašnjih i bivših pušača (6 godina)
Genetski čimbenici
Prije nego postanu maligne, stanice respiratornog epitela trebaju dugotrajno biti izložene kancerogenim agensima i pretrpjeti višestruke genetske mutacije (učinak koji se naziva karcinogeneza polja).
U nekih bolesnika s karcinomom pluća, sekundarne ili dodatne mutacije u genima koji potiču rast stanica (K-ras, MYC) uzrokuju abnormalnosti u signalizaciji receptora faktora rasta (EGFR, HER2/neu) i inhibiraju apoptozu pa mogu pridonijeti nekontroliranoj proliferaciji nenormalnih stanica. To isto važi i za mutacije koje inhibiraju gene za supresiju tumora, tj. anti–onkogene (npr. p53, APC). Druge mutacije koje mogu biti odgovorne su translokacija EML-4-ALK kao i mutacije u ROS-1, BRAF i PI3KCA. Geni poput ovih koji su primarno odgovorni za rak pluća nazivaju se pokretači onkogenih mutacija. Iako pokretači onkogenih mutacija mogu uzrokovati ili pridonijeti raku pluća kod pušača, vrlo je vjerojatno da te mutacije mogu biti uzrok raka pluća kod nepušača. U 2014., Konzorcij za mutacije kod raka pluća (engl. Lung Cancer Mutation Consortium = LCMC) pronašao je pokretačke mutacije u 64% od 733 karcinoma pluća kod pušača i nepušača (25% K-ras mutacija, 17% EGFR mutacija, 8% EML-4-ALK i 2% BRAF mutacija [1]). Opisane su i dodatne mutacije, a razvijaju se i nove terapije s djelovanjem na pokretače onkogenih mutacija; trenutno se provode brojna klinička ispitivanja ovih takozvanih ciljanih terapija.
Literatura
1. Kris MG, Johnson BE, Berry LD, et al: Using multiplexed assays of oncogenic drivers in lung cancers to select targeted drugs. JAMA 311 (19):1998–2006, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.3741
Klasifikacija
Klasifikacija karcinoma pluća
Rak pluća podijeljen je na 2 glavne skupine:
mikrocelularni karcinom pluća (engl. small cell lung cancer = SCLC), oko 15% slučajeva
nemikrocelularni karcinom pluća (engl. non–small cell lung cancer = NSCLC), oko 85% slučajeva
SCLC je vrlo agresivan i gotovo uvijek se javlja kod pušača. Brzo raste, a otprilike 80% pacijenata ima metastatsku bolest u trenutku postavljanja dijagnoze.
Kliničko ponašanje NSCLC je više varijabilno i ovisi o histološkom tipu, ali oko 40% bolesnika će imati metastatsku bolest izvan prsnog koša u vrijeme postavljanja dijagnoze. Pokretači onkogenih mutacija identificirani su prvenstveno kod adenokarcinoma, a pokušavaju se identificirati slične mutacije i kod planocelularnog karcinoma (npr. FGFR1, DDR2 i PI3K).
Ove 2 skupine također se razlikuju i po drugim značajkama (npr. lokalizacija, rizici, liječenje, komplikacije) (vidi tablicu).
Značajke raka plućaZnačajka | Malih stanica (mikrocelularni) | | Nemalih stanica (nemikrocelularni) | |
|---|
Adenokarcinom | Pločastih stanica | Velikih stanica |
|---|
VCS = vena cava superior (gornja šuplja vena). |
% karcinoma pluća | 13–15% | 35–40% | 25–30% | 10–15% |
Lokalizacija (sijelo) | Submukoza dišnih putova, perihilarna masa | Periferni čvor ili tumor | Centralno, endobronhalno | Periferni čvor ili tumor |
Faktori rizika | Pušenje | Pušenje (za 80–85% bolesnika; 15–20% nikada nisu pušili ili su pušili samo minimalno), pušači i osobito nepušači često imaju pokretače onkogenih mutacija Izloženost okolišu i profesionalna izloženost (uglavnom radonu, azbestu, zračenju, pasivnom pušenju, policikličkim aromatskim ugljikovodicima, arsenu, kromatima ili niklu) |
Liječenje | Etopozid plus cisplatina ili karboplatina Ponekad irinotekan ili topotekan, a ne etopozid, u uznapredovalom stadiju bolesti Imunoterapija je također odobrena za uznapredovali stadij SCLC-a Konkomitantna (istodobna) radioterapija za ograničeni stadij bolesti Kirurški zahvat nije indiciran osim u slučaju kada pacijent ima samo jedan plućni nodul bez uvećanih limfnih čvorova ili udaljenih metastaza | Stadij I i II: Kirurški zahvat sa ili bez adjuvantne kemoterapije; brojne studije istražuju primjenu neoadjuvantne terapije (kemoterapije ili imunoterapije) nakon koje slijedi definitivna kirurška resekcija Stadij IIIA: Odabir terapije ovisi o proširenosti i lokalizaciji bolesti pa može uključivati: operaciju s adjuvantnom terapijom (kemoterapija i/ili radioterapija); neoadjuvantnu terapiju (kemoterapija i/ili radioterapija) nakon čega slijedi operacija ako postoji odgovor; kemoterapija plus radioterapija bez operacije; ovim režimima može se dodati imunoterapija Stadij IIIB: Radioterapija i/ili kemoterapija; može se dodati imunoterapija Stadij IV: Sistemska ciljana terapija, kemoterapija ili imunoterapija—svaka sa ili bez palijativne radioterapije Čimbenici koji utječu na modalitet liječenja i redoslijed terapija uključuju histologiju (adenokarcinom vs. planocelularni karcinom vs. ostali), prisutnost pokretačkih mutacija i čimbenike specifične za pacijenta (dob, komorbiditeti, poželjno liječenje) Uznapredovali NSCLC općenito zahtijeva sekvencijsku primjenu multisistemskih terapija (kemoterapija, radioterapija, imunoterapija, ciljana biološka terapija) za poboljšanje ukupnog preživljenja |
Komplikacije | Sindrom gornje šuplje vene Paraneoplastički sindromi | Hemoptize, opstrukcija dišnih putova, pneumonija, pleuralna bol zbog zahvaćanja pleure, pleuralni izljev, sindrom gornje šuplje vene, Pancoastov tumor (bol u ramenu ili ruci), promuklost zbog zahvaćenosti laringealnog živca, neurološki simptomi zbog metastaza u mozgu, patološki prijelomi zbog metastaza u kostima, žutica zbog metastaza u jetri |
5-godišnje preživljenje uz liječenje | Ograničen: 20% Proširen: < 1% | Stadij I: 60–70% Stadij II: 39–55% Stadij III: 5–25% Stadij IV: < 1% |
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi karcinoma pluća
Oko 25% karcinoma pluća je asimptomatsko, a otkrivaju se slučajno pri snimanju pluća. Simptomi i znakovi mogu biti posljedica lokalnog širenja tumora, regionalnog širenja ili udaljenih metastaza. Paraneoplastički sindromi i opći simptomi mogu se pojaviti u bilo kojem stadiju bolesti. Iako simptomi nisu specifični za klasifikaciju ni za histologiju raka, određene komplikacije mogu biti vjerojatnije kod nekih vrsta karcinoma (vidi tablicu Značajke raka pluća).
Lokalni tumor
Lokalni rast tumora izaziva kašalj a, rjeđe, dispneju zbog opstrukcije dišnih putova, postopstruktivnu atelektazu ili pneumoniju i gubitak parenhima zbog limfogenog širenja. Postopstruktivna pneumonija može izazvati vrućicu, kao i nekroza tumora. Oko 50% bolesnika žali se na neodređenu ili lokaliziranu bol u prsima. Hemoptize su rjeđe, a gubitak krvi je neznatan, osim u rijetkim slučajevima kada tumor erodira glavnu arteriju i izazove obilno krvarenje i smrt gušenjem ili zbog iskrvarenja. Hemoptiza je glavni simptom u oko 10% bolesnika; 20% pacijenata doživi hemoptize u nekom trenutku bolesti.
Regionalno širenje
Regionalno širenje može izazvati pleuralnu bol ili dispneju zbog razvoja pleuralnog izljeva, promuklost zbog prodora tumora u n. laryngeus recurrens, te dispneju i hipoksiju zbog jednostrane paralize ošita prouzročene prodorom u frenični živac (n. phrenicus).
Sindrom vene cave superior (VCS) posljedica je kompresije ili prodora u VCS pa može izazvati glavobolju ili osjećaj punine u glavi, edem lica ili gornjih ekstremiteta, dispneju u ležećem položaju, dilataciju vratnih vena (nabrekle vene), lica i gornjeg dijela trupa, te crvenilo lica i trupa (pletora).
Pancoastov sindrom nastaje kada apikalni tumori, obično NSCLC (Pancoastov tumor), prodru u brahijalni pleksus, pleuru ili rebra, uzrokujući bol u ramenu i ruci, te slabost ili atrofiju ipsilateralne šake. Pancoastov sindrom može uključivati i Hornerov sindrom.
Hornerov sindrom (ptoza, mioza, enoftalmus i anhidroza) nastaje kada je zahvaćen paravertebralni simpatički lanac ili cervikalni stelatni ganglion.
Širenje tumora na perikard može proći bez simptoma ili dovesiti do konstriktivnog perikarditisa ili tamponade srca. U rijetkim slučajevima, pritisak tumora na jednjak izaziva disfagiju.
Sindrom gornje šuplje vene
Slika lijevo prikazuje pacijenta s pletoričnim licem i vratom i proširenim venama na vratu i prsima tipičnim za sindrom gornje šuplje vene. Slika desno prikazuje istog pacijenta nakon ublažavanja kompresije šuplje vene.
© Springer Science+Business Media
Metastaze
Metastaze uvijek na kraju izazivaju simptome koji ovise o lokalizaciji presadnica. Metastaze se mogu proširiti na:
jetru, što izaziva bol, mučninu, rani osjećaj sitosti i na kraju insuficijenciju jetre
mozak, uzrokujući promjene u ponašanju, konfuziju, afaziju, epi napadaje, parezu ili paralizu, mučninu i povraćanje, te na kraju komu i smrt
kosti, izazivajući jake bolove i patološke prijelome
nadbubrežne žlijezde, što rijetko dovodi do adrenalne insuficijencije
Paraneoplastični sindromi
Paraneoplastični sindromi su simptomi koji se javljaju na mjestima udaljenim od tumora ili njegovih metastaza. Česti paraneoplastični sindromi u bolesnika s karcinomom pluća su:
hiperkalcijemija (kod bolesnika s planocelularnim karcinomom, koja nastaje zato što tumor proizvodi protein srodan paratireoidnom hormonu ili zbog opsežnih metastaza u kostima koje proizvode faktore koji aktiviraju osteoklaste)
sindrom neprimjerenog lučenja antidiuretskog hormona (SIADH)
batičasti prsti sa ili bez hipertrofične plućne osteoartropatije
hiperkoagulabilnost s migrirajućim superficijalnim tromboflebitisom (Trousseauov sindrom)
simptomi slični miasteniji (Eaton-Lambertov sindrom)
Cushingov sindrom
razni drugi neurološki sindromi
Drugi neurološki sindromi obuhvaćaju neuropatije, encefalopatije, encefalitise, mijelopatije i bolest cerebeluma. U mehanizme neuromuskularnih sindroma spadaju tumorska ekspresija autoantigena uz stvaranje autoantitijela, ali uzrok većine drugih sindroma nije poznat.
Dijagnoza
Dijagnoza karcinoma pluća
RTG prsnog koša
CT ili kombinirana pozitronska emisijska tomografija (PET)–CT
citopatološki pregled pleuralne tekućine ili sputuma
obično bronhoskopija s biopsijom i biopsija debljom iglom
ponekad otvorena biopsija pluća
Radiološke pretrage
Rendgenski snimak prsnog koša često je prva radiološka pretraga. RTG može otkriti patološki proces, npr. tumorsku sjenu (tm od 1 cm označava 30. dupliranje malignih stanica, a većina bolesnika umire oko 40. dupliranja, op.prev.) ili multifokalne sjene, odnosno solitarni plućni čvor ili finije promjene, kao što su uvećani hilusi, prošireni medijastinum, traheobronhalno suženje, atelektazu, neizliječen infiltrat u parenhimu, kavitarne lezije ili nerazjašnjeno zadebljanje pleure ili izljev. Ovi nalazi pobuđuju sumnju na karcinom pluća, ali nemaju dijagnostičku vrijednost pa nalažu dodatnu obradu, tj. CT ili PET–CT i citopatološku potvrdu.
Primarni rak pluća
RTG prsnog koša otkriva nemikrocelularni karcinom pluća gornjeg lijevog režnja s medijastinalnom adenopatijom i adenopatijom lijevog hilusa. Primarni tumor je kavitiran i vidi se granica zraka i tekućine.
Image courtesy of Anne S. Tsao, MD.
CT prikazuje brojne karakteristične anatomske promjene i nalaze koji mogu pobuditi jaku sumnju na dijagnozu. Ako lezija pronađena na običnoj rendgenskoj snimci ukazuje na rak pluća (tj. na temelju rizičnih čimbenika kao što su dob, pušenje, simptomi), može se učiniti PET-CT kako bi se pomoglo u postavljanju dijagnoze i određivanju stadija bolesti. Ova pretraga objedinjuje anatomske snimke CT-a sa funkcionalnim slikama PET-a. Slike dobivene PET-om mogu pomoći u diferenciranju upalnih od malignih procesa. Lezije koje nisu dohvatljive bronhoskopskoj biopsiji mogu se bioptirati debljom iglom pod kontrolom CT-a ili PET–CT-a. Snimke dobivene PET-om također mogu otkriti metastatsku bolest.
Citologija
Metoda upotrijebljena za dobivanje stanica ili uzorka tkiva radi potvrde dijagnoze ovisi o pristupačnosti i sijelu sumnjive promjene. Citološki pregled sputuma ili pleuralne tekućine je najmanje invazivna metoda. U bolesnika s produktivnim kašljem, uzorak prvog jutarnjeg sputuma može sadržavati visoku koncentraciju malignih stanica, ali uspješnost ove metode je < 50%. Pleuralna tekućina još je jedan prikladan izvor stanica; maligni izljev je loš prognostički znak i ukazuje na bolest u uznapredovalom stadiju.
U principu, broj lažno negativnih citoloških nalaza može se smanjiti uzimanjem veće količine uzorka sputuma ili pleuralne tekućine rano ujutro i slanjem uzorka u laboratorij odmah jer s vremenom dolazi do raspada stanica. Molekularni (genetski) testovi mogu se provesti na tumorskim stanicama iz pleuralne tekućine uklopljenim u parafinski blok ako se tekućina centrifugira i ako se pravodobno izdvoji stanični talog.
Postupci
Perkutana biopsija je sljedeći najmanje invazivni postupak. Korisnija je za dijagnostiku metastaza (npr. za supraklavikularne ili druge periferne limfne čvorove, pleuru, jetru, nadbubrežne žlijezde) nego za plućne lezije. Rizici uključuju 20 do 25% šanse za pneumotoraks (prvenstveno u bolesnika sa značajnim emfizemom) i rizik od dobivanja lažno negativnog rezultata.
Bronhoskopija je najčešća dijagnostička pretraga za karcinom pluća. Teoretski, bira se pretraga koja je najmanje invazivna. U praksi, bronhoskopija je dodatna pretraga ili zamjena za manje invazivnu pretragu, zbog boljih dijagnostičkih rezultata a osim toga bronhoskopija je važna i za utvrđivanje stadija bolesti. Ispiranje, četkanje, aspiracija i biopsija vidljivih endobronhalnih lezija i paratrahealnih, subkarinalnih, medijastinalnih i hilarnih limfnih čvorova često daje histološku dijagnozu. Napredak tehnika za usmjeravanje (navođenje) bronhoskopa povećao je uspješnost ove dijagnostičke pretrage i točnost uzorkovanja perifernih lezija. Biopsija pod kontrolom endobronhalnog ultrazvuka (EBUS) može se obaviti prilikom bronhoskopije i ima izvrstan postotak uspješnosti. EBUS je trenutno najbolja metoda za određivanje stadija bolesti u medijastinumu, osim u slučajevima kad se limfni čvorovi zbog anatomskih razloga ne mogu uzorkovati.
Mediastinoskopija je standardna pretraga za procjenu medijastinalnih limfnih čvorova, ali je postupak većeg rizika koji se obično vrši prije opsežne torakalne operacije kako bi se potvrdila ili isključila prisutnost tumora u povećanim medijastinalnim limfnim čvorovima koje EBUS ne može uzorkovati.
Biopsija na otvorenim plućima, bilo otvorena torakotomija ili torakoskopija (VATS), indicirana je u svim slučajevima kada manje invazivne metode nisu dale dijagnozu u bolesnika čiji klinički i radiološki nalazi ukazuju da je tumor resektabilan.
Biopsija debljom iglom je poželjnija od biopsije tankom iglom, jer ova potonja daje premalo tkiva za precizne genetske testove.
Probir
Korist od probira (skrininga ili pretraživanja) za rak pluća imaju pacijenti čija je bolest u ranom stadiju, osobito oni s ranim NSCLC-om koji je tada operabilan, pa se sada probir preporučuje visokorizičnoj populaciji. Veliko istraživanje (1) pokazalo je da se godišnjim probirom pomoću spiralnog CT-a s niskom dozom zračenja (engl. low-dose CT = LDCT) postiže smanjenje smrtnosti od raka pluća za 20% u usporedbi s probirom pomoću obične rendgenske snimke prsnog koša. Studija je definirala visokorizičnu populaciju kao bivše ili aktivne pušače (uglavnom u dobi od 55 do 74 god.) s najmanje 30 kutija-godina popušenih cigareta, a ako su bivši pušači, one koji su prestali s pušenjem unutar zadnjih 15 godina. Nedavna studija o probiru kod visokorizičnih pacijenata pokazala je poboljšano preživljenje kod pacijenata koji su provodili LDCT probir na temelju volumena nodula i vremena udvostručenja volumena (2). Međutim, probirni LDCT možda nije prikladan za pacijente koji nemaju visoki rizik.
Također, U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) preporučuje (3) godišnji probir pomoću LDCT-a asimptomatskih pušača u dobi od 55 do 80 godina koji u anamnezi imaju podatak o ≥ 20 kutija-godina pušenja i koji trenutno puše ili su prestali pušiti unutar manje od 15 godina. Davatelj usluge i pacijent trebali bi obaviti razgovor prije probirnog pregleda i donijeti odluku o njegovoj nužnosti. Zajedničkom odlukom iz probira treba isključiti bolesnike koji ne bi imali koristi od ranog otkrivanja raka, kao što su oni koji bi odbili liječenje ili ne bi bili u stanju dovršiti terapijski postupak zbog drugih ozbiljnih zdravstvenih problema. Osim toga, preporučuje se da se probir pomoću LDCT-a može obaviti samo u ustanovama s dokazanom stručnošću koje se pridržavaju usvojenih dijagnostičkih i terapijskih protokola za otkrivanje i praćenje raka pluća.
U budućnosti bi probir za karcinom pluća mogao uključivati kombinaciju molekularnih testova za određivanje genetskih markera (npr. K-ras, p53, EGFR), citometriju sputuma i otkrivanje isparljivih organskih spojeva povezanih s rakom (npr. alkan, benzen) u izdahnutom zraku. Studije su čak pokazale da dresirani psi mogu razlikovati pacijente s rakom pluća od onih iz kontrolne skupine na temelju uzoraka izdahnutog zraka (4).
Literatura
1. National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, et al: Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. New Engl J Med 365 (5):395–409, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1102873.
2. de Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, et al: Reduced lung-cancer mortality With volume CT screening in a randomized trial. New Engl J Med 382:503–513, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1911793
3. US Preventive Services Task Force: Screening for lung cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 325(10):962-970, 2021. doi: 10.1001/jama.2021.1117
4. Montes AG,López-Rodó LM, Rodríguez IR, et al: Lung cancer diagnosis by trained dogs. Eur J Cardiothorac Surg 52:1206–1210, 2017. doi: 10.1093/ejcts/ezx152
Određivanje stadija bolesti
Određivanje stadija karcinoma pluća
SCLC ima 2 stadija:
SCLC je u ograničenom stadiju kada je karcinom lokaliziran u jednom hemitoraksu (uključujući istostrane limfne čvorove) te se može obuhvatiti jednim podnošljivim radioterapijskim poljem, ako nema pleuralnog ili perikardnog izljeva.
Proširena bolest je karcinom izvan jednog hemitoraksa s malignim pleuralnim ili perikardnim izljevom (maligne stanice u izljevu). U trenutku postavljanja dijagnoze (SCLC) manje od jedne trećine bolesnika imat će ograničenu, dok preostali imaju proširenu bolest (udaljene metastaze).
NSCLC ima 4 stadija, od I. do IV. (prema TNM sustavu). Stadij NSCLC po TNM klasifikaciji određuje se prema veličini tumora, lokalizaciji tumora i limfnih čvorova, te postoje li, ili ne postoje udaljene metastaze (vidi tablicu).
Početne dijagnostičke pretrage i pretrage za određivanje stadija raka
Neki od postupaka za određivanje stadija bolesti (staging) dio su tipične dijagnostičke obrade, na primjer, endobronhalnim ultrazvukom (EBUS) mogu se dobiti uzorci povećanih limfnih čvorova istodobno dok se vrši i biopsija tumora pluća.
Sve oboljele od raka pluća treba podvrgnuti radiološkim pretragama kako bi se utvrdilo je li bolest proširena. Mogu se kombinirati različite radiološke dijagnostičke pretrage. Neke se pretrage obavljaju rutinski, a druge se rade ovisno o tome utječu li dobiveni nalazi na odluke o liječenju:
PET ili integrirani PET–CT
CT od vrata do zdjelice i scintigrafija kostiju (radi se ako PET–CT nije dostupan)
MR toraksa (za tumore u blizini apeksa ili dijafragme kako bi se procijenila vaskularizacija tumora)
biopsija sumnjivih čvorova (ukoliko je PET neodređen)
CT glave ili MR mozga
PET je relativno precizna, neinvazivna metoda koja služi za otkrivanje maligno izmijenjenih limfnih čvorova u medijastinumu i drugih udaljenih metastaza (metaboličko određivanje stadija bolesti). Integrirani PET– CT, tj. fuziranje snimaka dobivenih PET–om i onih koje daje CT u jednu sliku pomoću objedinjenih senzora u jedan zajednički čitač, mnogo je precizniji za stupnjevanje NSCLC nego CT ili PET zasebno, ili vizualno uspoređivanje njihovih nalaza. Primjena PET-a i integriranog PET–CT-a je ograničena zbog cijene, dostupnosti i specifičnosti (tj. pretraga je vrlo osjetljiva i ima odličnu negativnu prediktivnu vrijednost, ali njena pozitivna prediktivna vrijednost nije tako visoka).
Ako PET–CT nije dostupan, jedna od prvih pretraga za određivanje stadija bolesti (i za SCLC i za NSCLC) je CT visoke rezolucije (HRCT) u tankim slojevima, od vrata do gornjeg abdomena (kako bi se otkrile metastaze u cervikalnim i supraklavikularnim limfnim čvorovima, u jetri i nadbubrežnim žlijezdama). Međutim, CT obično ne može razlučiti postinflamatorne od maligno uvećanih intratorakalnih limfnih čvorova, niti može razlučiti benigne od malignih lezija u jetri ili nadbubrežnim žlijezdama (razlike koje određuju stadij bolesti). Zato se obično rade druge pretrage kada CT otkrije patološke promjene u spomenutim područjima.
Kada su rezultati PET-a neodređeni, mora se uraditi biopsija sumnjivih medijastinalnih limfnih čvorova, a raspoložive metode su: bronhoskopija s endobronhalnim ultrazvukom (EBUS), medijastinoskopija ili video-potpomognuta torakoskopska operacija (VATS). Bez PET–a, mora se izvršiti iglena biopsija sumnjivih promjena u jetri ili nadbubrežnim žlijezdama pod kontrolom ultrazvuka ili CT–a.
MR toraksa je neznatno preciznija metoda od HRCT–a za određivanje stadija tumora smještenih u vrhovima pluća (Pancoast) i karcinoma u blizini dijafragme (npr. mezotelioma), ali bolje prikazuje vaskularizaciju tumora i okolnih struktura.
Obično se rade pretrage krvi. Razina kalcija i alkalne fosfataze, ako su povišene, upućuju na moguće metastaze u kostima. Ostale pretrage krvi, kao što su KKS i DKS, serumski albumini, AST, ALT, ukupni bilirubin, elektroliti i kreatinin, nemaju nikakvu ulogu u određivanju stadija bolesti ali mogu biti važni prognostički pokazatelji bolesnikove sposobnosti da podnese terapiju (↑ LDH, hipoalbuminemija, hiponatrijemija, ↓ Hb i ↑ alkalna fosfataza, ukazuju na lošiji tijek bolesti; op. prev.) i mogu otkriti paraneoplastične sindrome.
Nakon postavljanja dijagnoze, svim bolesnicim s karcinomom pluća treba slikati mozak; MR ima prednost pred CT-om. Snimanje mozga osobito je potrebno kod bolesnika s glavoboljom ili neurološkim poremećajima.
Kada se pacijent tuži na bolove u kostima ili ima povišenu razinu kalcija ili alkalne fosfataze u serumu, treba uraditi PET–CT ili scintigrafiju kostura, ako PET–CT nije dostupan.
Međunarodni sustav za određivanje stadija raka plućaKategorija | Opis |
|---|
Adapted from American Joint Committee on Cancer (AJCC): AJCC Cancer Staging Form Supplement updated June 5, 2018, accessed online 2020 and Detterbeck FC: The eighth edition TNM stage classification for lung cancer: What does it mean on main street? J Thorac Cardiovasc Surg 155:356–359, 2018. doi: 10.1016/j.jtcvs.2017.08.138 |
Primarni tumor (T) |
|---|
Tis | Karcinom in situ |
T1 | Tumor promjera ≤ 3 cm, okružen plućima ili visceralnom pleurom, bez prodora proksimalnije od lobarnog bronh |
T1mi | Minimalno invazivni adenokarcinom |
T1a | Tumor promjera ≤ 1 cm |
T1b | Tumor promjera > 1 cm, ali ≤ 2 cm |
T1c | Tumor promjera > 2 cm, ali ≤ 3 cm |
T2 | Tumor promjera > 3 cm, ali ≤ 5 cm ili bilo što od navedenoga: zahvaća glavni bronh ≥ 2 cm distalno od karine prodire u visceralnu pleuru povezan s atelektazom ili opstruktivnim pneumonitisom koji se proteže do hilusa, ali zahvaća dio pluća ili čitavo plućno krilo
|
T2a | Tumor promjera > 3 cm, ali ≤ 4 cm |
T2b | Tumor promjera > 4 cm, ali ≤ 5 cm |
T3 | Tumor promjera > 5 cm, ali ≤ 7 cm ili bilo što od navedenoga: zahvaća stijenku toraksa (uključujući tumore gornjeg sulkusa), frenični živac, parijetalni perikard zaseban tumorski čvor(ovi) u istom režnju
|
T4 | Tumor promjera > 7 cm ili bilo što od navedenoga: prodire u dijafragmu, medijastinum, srce, velike krvne žile, traheju, nervus laryngeus recurrens, ezofagus, kralježak ili karinu ≥ 1 satelitskog tumora u drugom režnju na istoj strani (ipsilateralno), tj. na istom plućnom krilu
|
Regionalni limfni nodusi (N) |
|---|
N0 | Nema dokazanih metastaza u regionalnim limfnim nodusima |
N1 | Metastaze u istostranim peribronhalnim i/ili istostranim hilarnim limfnim čvorovima te u intrapulmonalnim nodusima, uključujući one nastale direktnim širenjem primarnog tumora |
N2 | Metastaze u medijastinalne i/ili supkarinalne limfne noduse na istoj strani |
N3 | Metastaze u kontralateralne medijastinalne, kontralateralne hilarne, ipsilateralne ili kontralateralne skalenske, ili supraklavikularne limfne noduse ili kombinacija |
Udaljene metastaze (M) |
|---|
M0 | Nema udaljenih metastaza |
M1 | Udaljene metastaze |
M1a | Tumor i bilo što od navedenog: ≥ 1 tumorskog čvora u kontralateralnom plućnom krilu pleuralni ili perikardni noduli maligni pleuralni ili perikardni izljev
|
M1b | Pojedinačna ekstratorakalna metastaza u jednom organu |
M1c | Višestruke ekstratorakalne metastaze u jednom ili više organa |
Stadiji raka pluća |
|---|
Stadij 0: Tis N0 M0 Stadij IA: T1a–T1b N0 M0 Stadij IA2: T1b N0 M0 Stadij IA3: T1c N0 M0 Stadij IB: T2a N0 M0 Stadij IIA: T2a N0 M0 Stadij IIB: T1a-T2b N1 M0 ili T3 N0 M0 Stadij IIIA: T1a–T2b N2 M0 ili T3 N M0 ili T4 N0–N1 M0 Stadij IIIB: T1a–T2b N3 M0 ili T3-T4 N2 M0 Stadij IVA: T (bilo koji) N (bilo koji) M1a–M1b Stadij IVB: T (bilo koji) N (bilo koji) M1c
|
Prognoza
Prognoza za karcinom pluća
Za SCLC (mikrocelularni karcinom pluća), ukupna prognoza je loša. Srednje vrijeme preživljenja za mikrocelularni karcinom u ograničenom stadiju je 20 mjeseci, a stopa 5–godišnjeg preživljenja 20%. Pacijenti s proširenim stadijem SCLC imaju najlošiju prognozu; < 1% bolesnika doživi 5 godina.
Za NSCLC (nemikrocelularni karcinom pluća), postotak oboljelih koji prežive 5 godina varira i ovisi o stadiju, a kreće se od 60 do 70% za stadij I pa do < 1% za stadij IV. Neliječeni bolesnici s metastatskim NSCLC-om prosječno žive 6 mjeseci, dok je medijan preživljenja liječenih bolesnika oko 9 mjeseci. Odnedavno se preživljenje oboljelih od NSCL-a poboljšalo i u ranom i u kasnom stadiju. Postoje dokazi da je preživljenje u ranom stadiju bolesti (stadiji IB do IIIB) poboljšano kada se nakon kirurške resekcije primjeni kemoterapijski protokol s platinom. Osim toga, ciljane terapije (pametni lijekovi) poboljšale su preživljenje oboljelih u stadiju IV, osobito bolesnika s EGFR mutacijom, translokacijama EML-4-ALK i ROS-1. Ukupna 5-godišnja stopa preživljenja iznosi 18%. Ciljane terapije i poboljšani sekvencijski tretmani postupno produljuju preživljenje, osobito u kasnijim stadijima bolesti.
Liječenje
Liječenje karcinoma pluća
Liječenje raka pluća ovisi o vrsti stanica i stadiju bolesti. Na odabir terapije utječu brojni čimbenici koji nisu povezani s tumorom. Slaba kardiopulmonalna rezerva, pothranjenost, nježan ili slab fizički status (opće stanje se procjenjuje po Karnofskom [Karnofsky performance status = KPS] ili ECOG statusu [Eastern Cooperative Oncology Group performance status = ECOGPS]), komorbiditeti, uključujući citopenije, te psihijatrijske ili kognitivne bolesti utječu na odluku da terapija bude palijativna a ne kurativna, ili da se odustane od bilo kakvog liječenja, iako bi agresivna terapija tehnički mogla dovesti do izlječenja.
Radioterapija može izazvati radijacijski pneumonitis kada se velika površina pluća izloži velikim dozama zračenja. Radijacijski pneumonitis može se pojaviti i do 3 mjeseca nakon provedene radioterapije. Kašalj, dispneja, subfebrilitet ili pleuralna bol mogu signalizirati to stanje, kao i auskultacijski čujne krepitacije i pleuralno trenje. RTG nalaz pluća može biti nespecifičan; CT može otkriti nespecifičnu infiltraciju bez vidljive mase. Dijagnoza se često postavlja metodom eliminacije. Radijacijski pneumonitis može se liječiti kortikosteroidima, s tim da se doza postupno smanjuje kroz nekoliko tjedana, a simptomi se ublažavaju bronhodilatatorima.
Radiofrekventna ablacija, kada se visokofrekventnom električnom strujom uništavaju tumorske stanice, tehnika je koja se ponekad može primijeniti u bolesnika koji imaju mali tumor u ranom stadiju ili recidiv malog tumora nakon već provedene radioterapije. Ovaj postupak može sačuvati plućnu funkciju u većoj mjeri nego kirurški zahvat i, zbog manje invazivnosti, može biti prikladan za bolesnike koji nisu kandidati za operaciju.
Imunoterapija iskorištava imunološki sustav tijela da eliminira rak, a koristi se za liječenje nemikrocelularnog karcinoma pluća u uznapredovalom stadiju (IV) ako postoji visoka ekspresija proteina programirane stanične smrti 1 (PD-1) ili PDL-1 (vidi tablicu Neki lijekovi za ciljanu terapiju nemikrocelularnog karcinoma pluća).
Mikrocelularni karcinom pluća (SCLC)
SCLC u bilo kojem stadiju u početku dobro reagira na terapiju, ali obično je terapijski odgovor kratkotrajan. Terapija ovisi o stadiju bolesti, pa se primjenjuje samo kemoterapija ili kemoterapija plus radioterapija. Brojnim bolesnicima kemoterapija produljuje život i poboljšava njegovu kvalitetu u dovoljnoj mjeri da opravda svoju primjenu. Operacija u principu ne igra nikakvu ulogu u liječenju SCLC, iako može biti kurativna u rijetkim slučajevima kada je tumor malen i još se nije proširio (solitarni plućni čvor), a bolesnik je operiran prije nego je utvrđeno da se radi o mikrocelularnom tipu tumora.
Obično se primjenjuje kemoterapija i to kombinacija etopozida i spojeva platine (cisplatina ili karboplatina), iako se često platina kombinira i s drugim lijekovima—uključujući irinotekan, vinka alkaloide (vinblastin, vinkristin, vinorelbin), alkilirajuća sredstva (ciklofosfamid, ifosfamid), doksorubicin, taksane (docetaksel, paklitaksel) i gemcitabin.
Kod ograničenog stadija bolesti, kada je bolest ograničena na hemitoraks, radioterapija dodatno poboljšava klinički ishod; takav je odgovor na radioterapiju bio osnova da se taj stadij bolesti definira kao ograničena bolest. U određenim slučajevima preporučuje se i profilaktičko zračenje glave zbog sprječavanja razvoja metastaza na mozgu; mikrometastaze su česte kod SCLC-a, a kemoterapija slabo prolazi kroz krvno-moždanu barijeru.
Za prošireni stadij bolesti, temeljno liječenje je kemoterapija, a ne radioterapija, iako se zračenje često primjenjuje kao palijativna terapija za metastaze u kostima ili mozgu. Bolesnicima s odličnim odgovorom na kemoterapiju, ponekad se profilaktički zrači glava kao kod ograničenog stadija SCLC-a da se spriječi rast SCLC-a u mozgu. Kod rijetkih, odabranih bolesnika koji imaju gotovo potpuni odgovor na kemoterapiju, smatra se da radioterapija toraksa ponekad poboljšava kontrolu bolesti. Nejasno je da li zamjena etopozida inhibitorima topoizomeraze (irinotekan ili topotekan) produžuje preživljenje. Pojedinačno ili u kombinaciji s drugim lijekovima, ovi se lijekovi često primjenjuju kod refraktorne bolesti ili recidiva karcinoma bilo kojeg stadija. Imunoterapija se također može koristiti za liječenje mikrocelularnog karcinoma pluća u proširenom stadiju.
U principu,recidiv SCLC-a ima lošu prognozu, iako se bolesnicima u dobrom kliničkom stanju (Karnoffski/ECOG status?) može ponuditi ulazak u neku od eksperimentalnih kliničkih studija.
Nemikrocelularni karcinom pluća (NSCLC)
Tretman NSCLC-a obično obuhvaća procjenu operabilnosti i odabir načina liječenja (operacija, kemoterapija, radioterapija ili kombinacije navedenih metoda liječenja), ovisno o vrsti tumora i stadiju bolesti.
Za I. i II. stadij bolesti, standardni pristup je kirurška resekcija, bilo lobektomija ili pulmektomija u kombinaciji s uzorkovanjem medijastinalnih limfnih čvorova ili potpunom disekcijom limfnih čvorova. Manje opsežne resekcije, uključujući segmentektomiju i klinastu resekciju, dolaze u obzir za bolesnike sa slabom plućnom rezervom. Operacija je kurativna za oko 55 do 70% bolesnika u I. stadiju, te za 35 do 55% bolesnika u II. stadiju bolesti. Ishodi su bolji kada kiruršku resekciju izvodi torakalni onkološki kirurg s iskustvom za rak pluća (1, 2). Pacijenti s ranim stadijem bolesti koji su visokorizični kirurški kandidati mogu umjesto toga imati lokalno, nekirurško liječenje, kao što je radioterapija (stereotaktička ili konvencionalna) ili radiofrekventna ablacija.
Preoperativno mjerenje plućne funkcije je obavezno. Operiraju se samo oni bolesnici s NSCLC-om koji će imati adekvatnu plućnu rezervu nakon lobektomije ili pulmektomije. Bolesnici s preoperativnim forsiranim ekspiratornim volumenom u 1 s (FEV1) > 2 L u principu podnose pulmektomiju. Oni sa FEV1 < 2 L trebaju uraditi kvantitativnu ventilacijsko–perfuzijsku scintigrafiju pluća, kako bi se utvrdio očekivani udio izgubljene plućne funkcije nakon resekcije. Očekivani postoperativni FEV1 može se izračunati množenjem postotka perfuzije pluća prije operacije sa preoperativnim FEV1. Očekivani FEV1 > 800 ml ili > 40% od očekivanog normalnog FEV1 sugerira da će postoperativna funkcija pluća biti adekvatna, iako studije kirurških redukcija plućnog volumena kod pacijenata s KOPB-om (kronična opstruktivna plućna bolest) pokazuju da bolesnici s FEV1 < 800 ml mogu podnijeti resekciju ako je rak lociran u slabo funkcionalnim, buloznim (općenito apikalnim) plućnim regijama.
Adjuvantna kemoterapija nakon operacije je sada standardna praksa za bolesnike s II. ili III. stadijem bolesti, a možda i za bolesnike s IB stadijem i tumorom > 4 cm. Klinička ispitivanja pokazala su porast stope 5-godišnjeg preživljenja uz primjenu adjuvantne kemoterapije. Međutim, odluka o primjeni adjuvantne kemoterapije ovisi o pacijentovim komorbiditetima i procjeni rizika. Uobičajeni kemoterapijski protokol je na bazi cisplatine (kombinacija cisplatine i još jednog kemoterapeutika, npr. vinorelbina, docetaksela, paklitaksela). Neoadjuvantna (preoperativna) kemoterapija u ranom stadiju NSCLC-a također se često primjenjuje, a sastoji se od 4 ciklusa polikemoterapije s cisplatinom. Bolesnicima koji ne mogu primati cisplatinu, zamjena može biti karboplatina. Brojne studije ispituju neoadjuvantnu primjenu imunoterapije.
Bolest u III. stadiju liječi se bilo kemoterapijom, radioterapijom, kirurški ili kombiniranom terapijom; redoslijed i izbor terapije ovisi o lokalizaciji bolesti i popratnim bolestima (komorbiditetu). Radioterapija sa ili bez istodobne (konkomitantne) kemoterapije je uobičajeni standard za neoperabilnu bolest u stadiju IIIA, ali je postotak preživljenja mali (medijan preživljenja je 10 do 14 mjeseci). Bolesnicima u stadiju IIIB sa kontralateralnim metastazama u medijastinalnim i supraklavikularnim limfnim čvorovima nudi se ili radioterapija ili kemoterapija ili i jedno i drugo. Bolesnici s lokalno uznapredovalim tumorom koji je zahvatio srce, velike krvne žile, medijastinum ili kralježnicu, obično primaju radioterapiju. U određenim slučajevima (tj. onih s tumorom u stadiju T4 N0 M0) može doći u obzir kirurška resekcija s neoadjuvantnom ili adjuvantnom konkomitantnom kemoradioterapijom. Stopa 5–godišnjeg preživljenja liječenih bolesnika u stadiju IIIB je 5%.
U IV. stadiju bolesti cilj je produljiti preživljenje i ublažiti simptome (palijativna terapija). Kemoterapija, ciljana terapija (pametni lijekovi) i radioterapija mogu poslužiti za smanjenje tumorske mase, ublažavanje simptoma i poboljšanje kvalitete života. Međutim, ako se ne identificira mutacija koja se može liječiti ciljanim (pametnim) lijekom, medijan preživljenja iznosi samo 9 mjeseci, a < 25% bolesnika preživi 1 godinu. Kako bi bolesnici lakše podnijeli bolest mogu biti potrebni palijativni kirurški postupci u koje spadaju: torakocenteza i pleurodeza zbog recidivirajućeg izljeva, postavljanje trajnog pleuralnog katetera za drenažu, lasersko odstranjenje tumora u traheji i glavnom bronhu uz pomoć bronhoskopa, postavljanje stentova kako bi se spriječila okluzija dišnih putova i, u nekim slučajevima, stabilizacija kralježnice zbog prijeteće kompresije kralježnične moždine.
Predviđeni postoperativni FEV1 nakon kirurške resekcije pluća (anatomska metoda)Predviđeni postoperativni FEV1 nakon kirurške resekcije pluća (perfuzijska metoda)
Ciljana terapija za NSCLC
Liječenje NSCLC-a temelji se na preciznoj medicini. Molekularna analiza adenokarcinoma vrši se kako bi se pronašle specifične mutacije koje određuju odabir terapije (vidi tablicu Neki lijekovi za ciljanu terapiju nemikrocelularnog raka pluća). Ovo se područje brzo razvija te se otkrivaju i istražuju novi lijekovi. Za liječenje NSCLC-a dostupno je nekoliko imunoloških onkoloških lijekova (nivolumab, pembrolizumab, durvalumab i atezolizumab). Ovi lijekovi potiču imunološki odgovor, pomažu u prepoznavanju raka kao stranog i inhibiraju sposobnost tumora da blokira prirodni odgovor imunološkog sustava. Ovi se lijekovi primjenjuju ako tumor napreduje unatoč kemoterapiji (najčešće na bazi platine), te se poduzimaju opsežna ispitivanja kako bi se utvrdilo koji će tumori odgovoriti na ovaj tretman. Na primjer, tumori koji imaju visoku ekspresiju proteina PD-L1 reagiraju na liječenje pembrolizumabom.
Za tumore koji nose pokretačku onkogenu mutaciju prvo se koristi ciljana terapija (pametni lijekovi). Bolesnicima u IV. stadiju s osjetljivim mutacijama EGFR-a (tj. delecija na egzonu 19, L858 mutacija na egzonu 21) mogu se dati inhibitori EGFR tirozin kinaze (TKI) kao terapija prve linije; stopa odgovora i preživljenja bez progresije bolesti bolja je nego kad se primjenjuje standardna kemoterapija. EGFR TKI su gefitinib, erlotinib, afatinib i brigatinib.
Osimertinib je lijek izbora za EGFR mutantni NSCLC koji ima stečenu mutaciju T790M. Kod bolesnika s ne-planocelularnim NSCLC bez onkogene mutacije može se primijeniti bevacizumab, inhibitor faktora rasta vaskularnog endotela, u kombinaciji sa standardnom kemoterapijom (kemoterapija na bazi platine, npr. karboplatin plus paklitaksel) radi poboljšanja ishoda. Necitumumab je sada dostupan za primjenu u kombinaciji s cisplatinom i gemcitabinom za prvu liniju liječenja planocelularnog karcinoma pluća.
Bolesnici koji imaju translokacije EML -4-ALK trebali bi primiti inhibitor ALK i ROS-1 (krizotinib, ceritinib ili alektinib). Bolesnicima s ALK mutacijama može se dati alektinib ili ceritinib.
Pacijenti s BRAF mutacijama imaju koristi od BRAF inhibitora (npr. dabrafenib, trametinib). Brojni drugi ciljani biološki lijekovi se istražuju, uključujući i neke koji specifično ciljaju signalne putove malignih stanica ili puteve angiogeneze koji osiguravaju kisik i prehranu rastućim stanicama tumora.
Neki lijekovi za ciljanu terapiju nemikrocelularnog karcinoma pluća Recidiv raka pluća
Terapijske opcije za recidiv raka pluća nakon provedene terapije razlikuju se ovisno o lokalizaciji tumora, pa se tako za metastaze ponovno primjenjuje kemoterapija ili ciljani lijekovi, za lokalni recidiv ili bol uzrokovanu metastazama primjenjuje se radioterapija, a brahiterapija za endobronhalnu bolest kada bolesnik više ne može podnijeti dodatno vanjsko zračenje. U rijetkim slučajevima dolazi u obzir kirurška resekcija solitarnih metastaza ili je operacija palijativna.
Lokalni recidiv NSCLC-a liječi se na isti način kao i primarni tumor I. do III. stadija. Ako je prvo urađena operacija, radioterapija je glavni način daljnjeg liječenja. Ako se recidiv manifestira kao udaljene metastaze, bolesnici se liječe kao da se radi o IV. stadiju, tj. naglasak je na palijaciji.
Recidiv ili metastatski NSCLC u IV. stadiju liječi se kemoterapijom ili ciljanim (pametnim) lijekovima. Izbor ovisi o histološkoj građi tumora, mutacijskom profilu, funkcionalnom statusu bolesnika i njegovim sklonostima. Na primjer, EGFR TKI, kao što je gefitinib ili erlotinib, može se koristiti kao terapija druge ili treće linije čak i za bolesnike koji nemaju osjetljive EGFR mutacije. Kada NSCLC napreduje, obično se ponavlja biopsija kako bi se ponovili testovi za određivanje mutacija, što može usmjeriti buduće liječenje.
Komplikacije raka pluća
Asimptomatske maligne pleuralne izljeve nije potrebno liječiti. Simptomatski pleuralni izljev prvo se liječi torakocentezom. Simptomatski izljevi koji recidiviraju unatoč višestrukim torakocentezama rješavaju se postavljanjem torakalnog drena. Uštrcavanje talka (a katkad tetraciklina ili bleomicina) u pleuralni prostor (postupak se naziva pleurodeza) dovodi do sljepljivanja parijetalne i visceralne pleure i nestanka pleuralnog prostora, a djelotvorno je u > 90% slučajeva. Pleurodeza se također može obaviti kirurški, često postupkom video-potpomognute torakoskopske kirurgije (VATS).
Sindrom vene cave superior (VCS) liječi se isto kao i karcinom pluća: polikemoterapijom (SCLC), radioterapijom (NSCLC), ili i kemo– i radioterapijom (NSCLC). Kortikosteroidi se često daju, ali njihov povoljan učinak nije dokazan.
Hornerov sindrom uzrokovan apikalnim tumorom liječi se kirurški sa ili bez preoperativne radioterapije ili radioterapijom sa ili bez adjuvantne kemoterapije.
Liječenje paraneoplastičnih sindroma razlikuje se ovisno o dotičnom sindromu.
Liječenje umirućeg bolesnika
Budući da mnogi bolesnici s rakom pluća umiru, mora se misliti i na njihovo zbrinjavanje u terminalnom stadiju bolesti. Neke studije pokazuju da rana primjena intervencija palijativne skrbi dovodi do manjeg davanja kemoterapije terminalnim bolesnicima, a može čak i produljiti život (izbjegavajući štetne učinke agresivnih tretmana).
Osjećaj nedostatka zraka može se liječiti davanjem kisika i bronhodilatatorima. Preterminalna dispneja može se liječiti opioidima.
Bol, anksioznost, mučnina i anoreksija osobito su česti i mogu se liječiti parenteralnim morfijom; oralnim, transdermalnim ili parenteralnim opioidima; i antiemeticima.
Skrb koju pružaju hospicijski programi iznimno je dobro prihvaćena od strane pacijenata i obitelji, ali je ta intervencija izrazito slabo iskorištena.
Literatura
1. Farjah F, Flum DR, Varghese TK Jr, et al: Surgeon specialty and long-term survival after pulmonary resection for lung cancer. Ann Thorac Surg 87 (4):995–1004, 2009. doi: 10.1016/j.athoracsur.2008.12.030
2. Schipper PH, Diggs BS, Ungerleider RM, Welke KF: The influence of surgeon specialty on outcomes in general thoracic surgery: A national sample 1996 to 2005. Ann Thorac Surg 88 (5):1566–1572, 2009. doi: 10.1016/j.athoracsur.2009.08.055
Prevencija
Prevencija karcinoma pluća
Nijedna aktivna intervencija za prevenciju raka pluća nije dokazano učinkovita, osim prestanka pušenja.
Reguliranje visoke razine radona u stambenim četvrtima uklanja zračenja koja mogu biti vezana za pojavu karcinoma, ali nije dokazano da to smanjuje incidenciju karcinoma pluća.
Čini se da povećani unos voća i povrća bogatog retinoidima i beta-karotenom ne utječe na incidenciju karcinoma pluća. Dodatno unošenje vitamina ima ili nedokazano povoljan učinak (vitamin E) ili je štetno (beta-karoten) za pušače. Dokazi da nesteroidni protuupalni lijekovi i vitamin E mogu zaštititi bivše pušače od raka pluća još nisu potvrđeni. Kemopreventivne intervencije, osim prestanka pušenja, trebale bi se provoditi samo u sklopu kliničkog ispitivanja.
Istražuju se molekularni pristupi kojima su cilj stanična signalizacija i ciklusi stanične diobe te tumorski antigeni (precizna kemoprevencija).
Ključne poruke
Glavni čimbenik koji pridonosi raku pluća je pušenje.
Oko 15% svih oboljelih od raka pluća nikada nisu pušili, niti imaju sumnjive mutacije.
Rak pluća može biti mikrocelularni (sitnostanični, SCLC) ili nemikrocelularni (nesitnostanični, NSCLC).
Nekoliko genetskih pokretačkih mutacija koje su osjetljive na ciljane lijekove identificirano je u NSCLC; novodijagnosticirani adenokarcinom treba testirati na mutacije EGFR, ALK i ROS1.
Manifestacije mogu biti kašalj, vrućica, promuklost, pleuralni izljev, pneumonija, Pancoastov tumor, paraneoplastični sindromi, sindrom gornje šuplje vene, Hornerov sindrom i metastaze u mozak, jetru i kosti.
Na dijagnozu treba posumnjati na temelju kliničkih podataka i radioloških pretraga (npr. CT, PET-CT), a potvrđuje se histološki (npr. citološkim pregledom sputuma ili pleuralne tekućine ili biopsijom).
Razmotrite godišnji probir pomoću spiralnog CT-a s niskom dozom zračenja za visokorizične sadašnje ili bivše pušače koji imaju ≥ 55 godina; odluku treba donijeti zajednički prije snimanja.
Kako bi odredili stadij raka napravite sve pretrage, počevši od snimanja cijelog tijela.
NSCLC u ranom stadiju kada je plućna rezerva primjerena liječi se kirurški, nakon čega je često potrebna kemoterapija.
Uznapredovali stadij SCLC-a i NSCLC-a liječite kemoterapijom i/ili imunoterapijom.
Kada se radi o adenokarcinomu treba izvršiti kompletno genetsko testiranje kako bi se mogao izbarati odgovarajući terapijski protokol.
Više informacija
Niže su navedeni izvori na engleskom jeziku koji pružaju informacije kliničarima. PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj navedenih izvora.
Lung Cancer Mutation Consortium: Skupina centara za rak koji provode klinička ispitivanja
US Preventive Services Task Force Recommendations for Lung Cancer Screening
Eastern Cooperative Oncology Group: Multidisciplinarna organizacija koja dizajnira i provodi istraživanje raka