Karcinom pluća

Autor: Robert L. Keith, MD
Urednik sekcije: Željko Ivančević, dr. med.
Prijevod: Željko Ivančević, dr. med.

Karcinom pluća vodeći je uzrok smrti od raka u svijetu. Oko 85% slučajeva povezano je s pušenjem. Simptomi mogu biti kašalj, nelagoda ili bol u prsima, mršavljenje i, rjeđe, hemoptize; međutim, mnogi pacijenti odmah imaju metastatsku bolest bez ikakvih kliničkih simptoma. Dijagnozu obično otkriva RTG pluća ili CT toraksa, a potvrđuje biopsija. Ovisno o stadiju bolesti, liječi se kirurški (operativno), kemoterapijom, radioterapijom ili kombinacijom navedenih metoda. U posljednjih nekoliko desetljeća, prognoza za pacijente oboljele od raka pluća bila je loša, a samo 15% bolesnika preživjelo je > 5 godina od postavljanja dijagnoze. Za bolesnike u IV. stadiju (metastatskom) bolesti, ukupna stopa 5-godišnjeg preživljenja bila je < 1%. Međutim, rezultati (ishodi) su se poboljšali zbog identifikacije određenih mutacija na koje se može djelovati ciljanom terapijom.

Epidemiologija

U 2014. godini u SAD-u je dijagnosticirano 224.210 novih slučajeva raka pluća, a 159.260 ljudi je umrlo od te bolesti. Incidencija raka pluća kod muškaraca je u posljednja dva desetljeća u padu, a kod žena je ustaljena s početnim blagim padom.

Etiologija

Najvažniji uzrok raka pluća, na koji otpada oko 85% slučajeva, je

  • pušenje

Rizik ovisi o životnoj dobi, intenzitetu pušenja i pušačkom stažu.

Rizik od raka je veći kada postoji kombinirani utjecaj, tj. izloženost toksinima i pušenje, nego kada je samo jedna vrsta rizika u pitanju. Ostali potvrđeni ili mogući čimbenici rizika su zagađenje zraka, pušenje marihuane, izloženost cigaretnom dimu ili pasivno pušenje te izloženost kancerogenima (npr. azbest, zračenje, radon, arsen, kromati, nikl, klorometilni eteri, policiklički aromatski ugljikovodici, iperit, emisije plina u koksarama, primitivno kuhanje, dimne sušare). Rizik od raka pluća povezan s elektroničkim sustavima za isporuku nikotina (npr. e-cigarete) tek treba utvrditi.

Rizik od raka opada nakon prestanka pušenja, ali nikad se ne vraća na početne vrijednosti. Oko 15 do 20% ljudi koji dobiju rak pluća nikada nisu pušili (nepušači) ili su pušili minimalno.

Da li i koliko izloženost kućanstava radonu povećava rizik od raka pluća je sporno.

Isto tako, sumnja se da KOPB, manjak alfa-1 antitripsina i plućna fibroza mogu povećati osjetljivost na rak pluća. Ljudi čija su pluća oštećena drugim plućnim bolestima (npr. TBC; post-tuberkulozni ožiljci) potencijalno su izloženi povećanom riziku obolijevanja od raka pluća. Također, aktivni pušači koji uzimaju pripravke beta-karotena mogu imati povećan rizik od razvoja raka pluća.

Genetski čimbenici

Prije nego postanu maligne, respiratorne epitelne stanice trebaju dugotrajno biti izložene kancerogenim agensima i pretrpjeti višestruke genetske mutacije (učinak koji se naziva karcinogeneza polja).

U nekih bolesnika s karcinomom pluća, sekundarne ili dodatne mutacije u genima koji potiču rast stanica (K-ras, MYC) uzrokuju abnormalnosti u signalizaciji receptora faktora rasta (EGFR, HER2/neu) i inhibiraju apoptozu pa mogu pridonijeti nekontroliranoj proliferaciji nenormalnih stanica. To isto važi i za mutacije koje inhibiraju gene za supresiju tumora, tj. anti–onkogene (npr. p53, APC). Druge mutacije koje mogu biti odgovorne su translokacija EML-4-ALK kao i mutacije u ROS-1, BRAF i PI3KCA. Geni poput ovih koji su primarno odgovorni za rak pluća nazivaju se pokretači onkogenih mutacija. Iako pokretači onkogenih mutacija mogu uzrokovati ili pridonijeti raku pluća kod pušača, vrlo je vjerojatno da te mutacije mogu biti uzrok raka pluća kod nepušača. U 2014., Konzorcij za mutacije kod raka pluća (LCMC) pronašao je pokretačke mutacije u 64% od 733 karcinoma pluća kod pušača i nepušača (25% K-ras mutacija, 17% EGFR mutacija, 8% EML-4-ALK i 2% BRAF mutacija [1]). Opisane su i dodatne mutacije, a razvijaju se i nove terapije s djelovanjem na pokretače onkogenih mutacija.

Literatura

  • 1. Kris MG, Johnson BE, Berry LD, et al: Using multiplexed assays of oncogenic drivers in lung cancers to select targeted drugs. (Primjena višestrukih testova za otkrivanje pokretačkih onkogena kod karcinoma pluća zbog odabira ciljane terapije.) JAMA 311 (19):1998–2006, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.3741.

Klasifikacija

Rak pluća podijeljen je na 2 glavne skupine:

  • mikrocelularni karcinom pluća (small cell lung cancer = SCLC), oko 15% slučajeva

  • ne-mikrocelularni karcinom pluća (non–small cell lung cancer = NSCLC), oko 85% slučajeva

SCLC je vrlo agresivan i gotovo se uvijek pojavljuje kod pušača. Brzo raste i otprilike 80% bolesnika ima metastatsku bolest u trenutku postavljanja dijagnoze.

Kliničko ponašanje NSCLC je više varijabilno i ovisi o histološkom tipu, ali oko 40% bolesnika će imati metastatsku bolest izvan prsnog koša u vrijeme postavljanja dijagnoze. Pokretači onkogenih mutacija identificirani su prvenstveno kod adenokarcinoma, iako se pokušavaju identificirati slične mutacije i kod planocelularnog karcinoma.

Ove 2 skupine također se razlikuju i po ostalim značajkama (npr. lokalizacija, rizici, liječenje, komplikacije) (vidi tablicu).

Značajke raka pluća

Značajka

Malih stanica (mikrocelularni)

Ne-malih stanica (ne-mikrocelularni)

Adenokarcinom

Pločastih stanica

Velikih stanica

VCS = vena cava superior (gornja šuplja vena).

% karcinoma pluća

13–15%

35–40%

25–30%

10–15%

Lokalizacija (sijelo)

Submukoza dišnih putova, perihilarna masa

Periferni čvor ili tumor

Centralno, endobronhalno

Periferni čvor ili tumor

Faktori rizika

Pušenje

Pušenje (za 80–85% bolesnika; 15–20% nikada nisu pušili ili su pušili samo minimalno), pušači i osobito nepušači često imaju pokretače onkogenih mutacija

Izloženost okolišu i profesionalna izloženost (uglavnom radonu, azbestu, zračenju, pasivnom pušenju, policikličkim aromatskim ugljikovodicima, arsenu, kromatima ili niklu)

Liječenje

Etopozid plus cisplatina ili karboplatina

Ponekad irinotekan ili topotekan, a ne etopozid, u uznapredovalom stadiju bolesti

Konkomitantna (istodobna) radioterapija u ograničenom stadiju bolesti

Neoperabilan

Stadij I i II: kirurški zahvat sa ili bez adjuvantne (pomoćne) kemoterapije

Stadij IIIA: Odabir terapije ovisi o proširenosti i lokalizaciji bolesti pa može uključivati: operaciju s adjuvantnom terapijom (kemoterapija i/ili zračenje); neoadjuvantna terapija (kemoterapija i/ili zračenje) nakon čega slijedi operacija ako postoji odgovor; kemoterapija plus zračenje bez operacije; ovim režimima može se dodati imunoterapija

Stadij IIIB: Zračenje i/ili kemoterapija; može se dodati imunoterapija

Stadij IV: Sustavna ciljana terapija, kemoterapija ili imunoterapija—svaka sa ili bez palijativne radioterapije

Komplikacije

Sindrom gornje šuplje vene

Paraneoplastički sindromi

Hemoptize, opstrukcija dišnih putova, pneumonija, pleuralna bol zbog zahvaćanja pleure, pleuralni izljev, sindrom gornje šuplje vene, Pancoastov tumor (bol u ramenu ili ruci), promuklost zbog zahvaćenosti laringealnog živca, neurološki simptomi zbog metastaza u mozgu, patološki prijelomi zbog metastaza u kostima, žutica zbog metastaza u jetri

5-godišnje preživljenje uz liječenje

Ograničen: 20%

Proširen: < 1%

Stadij I: 60–70%

Stadij II: 39–55%

Stadij III: 5–25%

Stadij IV: < 1%

Simptomi i znakovi

Oko 25% karcinoma pluća je asimptomatsko, a otkrivaju se slučajno pri snimanju pluća. Simptomi i znakovi ovise o tome je li u pitanju lokalni tumor, regionalno širenje ili udaljena metastaza. Paraneoplastički sindromi i opći simptomi mogu se pojaviti u bilo kojem stadiju bolesti. Iako simptomi nisu specifični za klasifikaciju ili histologiju raka, određene komplikacije mogu biti vjerojatnije kod različitih vrsta (vidi tablicu).

Lokalni tumor

Lokalni rast tumora izaziva kašalj a, rjeđe, dispneju zbog opstrukcije dišnih putova, postopstruktivnu atelektazu ili pneumoniju i gubitak parenhima zbog limfogenog širenja. Postopstruktivna pneumonija može izazvati vrućicu, kao i nekroza tumora. Oko 50% bolesnika se žali na neodređenu ili lokaliziranu bol u prsima. Hemoptize su rjeđe, a gubitak krvi je neznatan, osim u rijetkim slučajevima kada tumor erodira glavnu arteriju i izazove obilno krvarenje i smrt gušenjem ili zbog iskrvarenja.

Regionalno širenje

Regionalno širenje može izazvati pleuralnu bol ili dispneju zbog razvoja pleuralnog izljeva, promuklost zbog prodora tumora u n. laryngeus recurrens, te dispneju i hipoksiju zbog jednostrane paralize ošita prouzročene prodorom u frenični živac (n. phrenicus).

Sindrom vene cave superior (VCS) posljedica je kompresije ili prodora u VCS pa može izazvati glavobolju ili osjećaj punine u glavi, edem lica ili gornjih ekstremiteta, dispneju u ležećem položaju, dilataciju vratnih vena (nabrekle vene), lica i gornjeg dijela trupa, te crvenilo lica i trupa (pletora).

Pancoastov sindrom nastaje kada apikalni tumori, obično NSCLC (Pancoastov tumor), prodru u brahijalni pleksus, pleuru ili rebra, uzrokujući bol u ramenu i ruci, te slabost ili atrofiju ipsilateralne šake. Pancoastov sindrom može uključivati i Hornerov sindrom.

Hornerov sindrom (ptoza, mioza, enoftalmus i anhidroza) nastaje kada je zahvaćen paravertebralni simpatički lanac ili cervikalni stelatni ganglion.

Širenje tumora na perikard može proći bez simptoma ili dovesiti do konstriktivnog perikarditisa ili tamponade srca. U rijetkim slučajevima, pritisak tumora na jednjak izaziva disfagiju.

Metastaze

Metastaze uvijek na kraju izazivaju simptome koji ovise o lokalizaciji presadnica. Metastaze se mogu proširiti na:

  • jetru, što izaziva bol, mučninu, rani osjećaj sitosti i na kraju hepatičnu insuficijenciju

  • mozak, uzrokujući promjene u ponašanju, konfuziju, afaziju, epi napadaje, parezu ili paralizu, mučninu i povraćanje, te na kraju komu i smrt

  • kosti, izazivajući jake bolove i patološke prijelome

  • nadbubrežne žlijezde, što rijetko dovodi do adrenalne insuficijencije

Paraneoplastični sindromi

Paraneoplastični sindromi su simptomi koji se pojavljuju na mjestima udaljenim od tumora ili njegovih metastaza. Česti paraneoplastični sindromi u bolesnika s karcinomom pluća su:

Drugi neurološki sindromi su neuropatije, encefalopatije, encefalitisi, mijelopatije i bolest cerebeluma. U mehanizme neuromuskularnih sindroma spadaju tumorska ekspresija autoantigena uz stvaranje autoantitijela, ali uzrok većine drugih sindroma nije poznat.

Dijagnoza

  • RTG prsnog koša

  • CT ili PET-CT

  • citopatološki pregled pleuralne tekućine ili sputuma

  • obično bronhoskopija s biopsijom i biopsija debljom iglom

  • ponekad otvorena biopsija pluća

Radiološke pretrage

Rendgenski snimak prsnog koša često je prva radiološka pretraga. RTG može otkriti patološki proces, npr. tumorsku sjenu (tm od 1 cm označava 30. dupliranje malignih stanica, a većina bolesnika umire oko 40. dupliranja, op.prev.) ili multifokalne sjene, odnosno solitarni plućni čvor ili finije promjene, kao što su uvećani hilusi, proširen medijastinum, traheobronhalno suženje, atelektazu, neizliječen infiltrat u parenhimu, kavitarne lezije, ili nerazjašnjeno zadebljanje pleure ili izljev. Ovi nalazi pobuđuju sumnju na karcinom pluća, ali nemaju dijagnostičku vrijednost pa nalažu dodatnu obradu, tj. CT ili PET–CT i citopatološku potvrdu.

CT prikazuje brojne karakteristične anatomske promjene i nalaze koji mogu potvrditi dijagnozu. Pod kontrolom CT–a može se izvršiti i biopsija dostupnih lezija, te utvrditi stadij bolesti. Ako je velika vjerojatnost da će lezija pronađena na običnoj rendgenskoj snimci biti karcinom pluća, može se učiniti PET-CT kako bi se pomoglo u dijagnostici i određivanju stadija bolesti. Ova pretraga objedinjuje anatomske snimke CT-a sa funkcionalnim slikama PET-a. Slike dobivene PET-om mogu pomoći u diferenciranju upalnih od malignih procesa.

Citologija

Metoda upotrijebljena za dobivanje stanica ili uzorka tkiva radi potvrde dijagnoze ovisi o pristupačnosti i sijelu sumnjive promjene. Citološki pregled sputuma ili pleuralne tekućine je najmanje invazivna metoda. U bolesnika s produktivnim kašljem, uzorak prvog jutarnjeg sputuma može sadržavati visoku koncentraciju malignih stanica, ali uspješnost ove metode je < 50%. Pleuralna tekućina je još jedan prikladan izvor stanica; maligni izljev je loš prognostički znak i ukazuje na bolest u uznapredovalom stadiju.

U principu, broj lažno negativnih citoloških nalaza može se smanjiti uzimanjem veće količine uzorka sputuma ili pleuralne tekućine rano ujutro i slanjem uzorka u laboratorij odmah jer s vremenom dolazi do raspada stanica. Molekularni (genetski) testovi mogu se provesti na tumorskim stanicama iz pleuralne tekućine uklopljenim u parafinski blok ako se tekućina centrifugira i ako se pravodobno izdvoji stanični talog.

Postupci

Perkutana biopsija je sljedeći najmanje invazivni postupak. Korisnija je za dijagnostiku metastaza (npr. za supraklavikularne ili druge periferne limfne čvorove, pleuru, jetru, nadbubrežne žlijezde) nego za plućne lezije. Rizici uključuju 20 do 25% šanse za pneumotoraks (prvenstveno u bolesnika sa značajnim emfizemom) i rizik od dobivanja lažno negativnog rezultata.

Bronhoskopija je najčešća dijagnostička pretraga za karcinom pluća. Teoretski, bira se pretraga koja je najmanje invazivna. U praksi, bronhoskopija je dodatna pretraga ili zamjena za manje invazivnu pretragu, zbog boljih dijagnostičkih rezultata a osim toga bronhoskopija je važna i za utvrđivanje stadija bolesti. Ispiranje, četkanje, aspiracija i biopsija vidljivih endobronhalnih lezija i paratrahealnih, subkarinalnih, medijastinalnih i hilarnih limfnih čvorova često daje histološku dijagnozu. Napredak tehnika za usmjeravanje (navođenje) bronhoskopa povećao je uspješnost ove dijagnostičke pretrage i točnost uzorkovanja perifernih lezija. Biopsija pod kontrolom endobronhalnog ultrazvuka (EBUS) može se obaviti prilikom bronhoskopije i ima izvrstan postotak uspješnosti. EBUS je trenutno najbolja metoda za određivanje stadija bolesti u medijastinumu, osim u slučajevima kad se limfni čvorovi zbog anatomskih razloga ne mogu uzorkovati.

Mediastinoskopija je standardna pretraga za procjenu medijastinalnih limfnih čvorova, ali je postupak većeg rizika koji se obično vrši prije torakalne operacije kako bi se potvrdila ili isključila prisutnost tumora u povećanim medijastinalnim limfnim čvorovima.

Biopsija na otvorenim plućima, bilo otvorena torakotomija ili torakoskopija (VATS), je indicirana u svim slučajevima kada manje invazivne metode nisu dale dijagnozu u bolesnika čiji klinički i radiološki nalazi ukazuju da je tumor resektabilan.

Biopsija debljom iglom je poželjnija od biopsije tankom iglom, jer ova potonja daje premalo tkiva za precizne genetske testove.

Probir

Smatra se da je probir (skrining ili pretraživanje) za rak pluća od koristi pacijentima koji su u ranom stadiju bolesti, posebno onima s ranim NSCLC koji je tada operabilan, pa se sada probir preporučuje visokorizičnoj populaciji. Veliko istraživanje (1) pokazalo je da se godišnjim probirom pomoću spiralnog CT-a s niskom dozom zračenja (engl. low-dose CT = LDCT) postiže smanjenje smrtnosti od raka pluća za 20% u usporedbi s probirom pomoću obične rendgenske snimke prsnog koša. Studija je definirala visokorizičnu populaciju kao bivše ili aktivne pušače (uglavnom u dobi od 55 do 74 god.) s najmanje 30 kutija-godina popušenih cigareta, a ako su bivši pušači, one koji su prestali s pušenjem unutar zadnjih 15 godina. Međutim, probirni LDCT možda nije prikladan za pacijente koji nemaju visok rizik.

Također, SAD Radna skupina za preventivne usluge (USPSTF) preporučuje (2), zbog „umjerene neto koristi“, godišnji probir pomoću LDCT asimptomatskih pušača u dobi od 55 do 80 godina koji u anamnezi imaju podatak o 30 kutija-godina pušenja i koji trenutno puše ili su prestali pušiti unutar manje od 15 godina. Davatelj usluge i pacijent trebali bi obaviti razgovor prije probirnog pregleda i donijeti odluku o njegovoj nužnosti. Iz probira treba isključiti bolesnike koji ne bi imali koristi od ranog otkrivanja raka, kao što su oni koji bi odbili liječenje ili ne bi bili u stanju dovršiti terapijski postupak zbog drugih ozbiljnih zdravstvenih problema. Osim toga, preporučuje se da se probir pomoću LDCT može obaviti samo u ustanovama s dokazanom stručnošću koje se pridržavaju usvojenih dijagnostičkih i terapijskih protokola za otkrivanje i praćenje raka pluća.

U budućnosti probir za karcinom pluća može uključivati kombinaciju molekularnih testova za određivanje genetskih markera (npr. K-ras, p53, EGFR), citometriju sputuma i otkrivanje isparljivih organskih spojeva povezanih s rakom (npr. alkan, benzen) u izdahnutom zraku.

Literatura

  • 1. National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, et al: Smanjena smrtnost od raka pluća zahvaljujući probiru pomoću kompjutorizirane tomografije s niskom dozom zračenja. New Engl J Med 365 (5):395–409, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1102873.

  • 2. Moyer VA, US Preventive Services Task Force: Probir na rak pluća: U.S. Izvještaj o preporukama Radne skupine za preventivne usluge. Ann Intern Med 160 (5):330–338, 2014. doi: 10.7326/M13-2771.

Određivanje stadija bolesti

SCLC ima 2 stadija:

  • ograničeni

  • prošireni

SCLC je u ograničenom stadiju kad je karcinom lokaliziran u jednom hemitoraksu (uključujući istostrane limfne čvorove) te se može obuhvatiti jednim podnošljivim radioterapijskim poljem, ako nema pleuralnog ili perikardnog izljeva.

Proširena bolest je karcinom izvan jednog hemitoraksa s malignim pleuralnim ili perikardnim izljevom (maligne stanice u izljevu). U trenutku postavljanja dijagnoze (SCLC), manje od jedne trećine bolesnika ima ograničenu, dok preostali imaju proširenu bolest (udaljene metastaze).

NSCLC ima 4 stadija, od I. do IV. (prema TNM sustavu). Stadij NSCLC po TNM klasifikaciji određuje se prema veličini tumora, lokalizaciji tumora i limfnih čvorova, te postoje li, ili ne postoje udaljene metastaze (vidi tablicu).

Početne dijagnostičke pretrage i pretrage za određivanje stadija raka

Sve oboljele od raka pluća treba podvrgnuti radiološkim pretragama da bi se utvrdilo je li bolest proširena. Mogu se kombinirati različite radiološke dijagnostičke pretrage. Neke se pretrage obavljaju rutinski, a druge se rade ovisno o tome utječu li dobiveni nalazi na odluke o liječenju:

  • PET ili integrirani PET–CT

  • CT od vrata do zdjelice i scintigrafija kostiju (radi se ako PET–CT nije dostupan)

  • MR prsnog koša (za tumore u blizini apeksa ili ošita zbog procjene vaskularizacije tumora)

  • biopsija sumnjivih čvorova (ukoliko je PET neodređen)

  • CT glave ili MR mozga

Ako PET–CT nije dostupan, jedna od prvih pretraga za određivanje stadija bolesti (i za SCLC i za NSCLC) je CT visoke rezolucije (HRCT) u tankim slojevima, od vrata do gornjeg abdomena (kako bi se otkrile metastaze u cervikalnim i supraklavikularnim limfnim čvorovima, u jetri i nadbubrežnim žlijezdama). Međutim, CT obično ne može razlučiti postinflamatorne od maligno uvećanih intratorakalnih limfnih čvorova, niti može razlučiti benigne od malignih lezija u jetri ili nadbubrežnim žlijezdama (razlike koje određuju stadij). Zato se obično rade druge pretrage kada CT otkrije patološke promjene u spomenutim područjima.

PET je precizna, neinvazivna metoda koja služi za otkrivanje maligno izmijenjenih limfnih čvorova u medijastinumu i ostalih udaljenih metastaza (metaboličko stupnjevanje). Integrirani PET– CT, tj. fuziranje snimaka dobivenih PET–om i onih koje daje CT u jednu sliku pomoću objedinjenih senzora u jedan zajednički čitač, mnogo je precizniji za stupnjevanje NSCLC nego CT ili PET zasebno, ili vizualno uspoređivanje njihovih nalaza. Primjena PET-a i integriranog PET–CT-a je ograničena zbog cijene, dostupnosti i specifičnosti (tj. pretraga je vrlo osjetljiva i ima odličnu negativnu prediktivnu vrijednost, ali njena pozitivna prediktivna vrijednost nije tako visoka).

Kad su rezultati PET-a neodređeni, mora se uraditi biopsija sumnjivih medijastinalnih limfnih čvorova, a raspoložive metode su: bronhoskopija, medijastinoskopija ili video-potpomognuta torakoskopska operacija (VATS). Bez PET–a, mora se izvršiti iglena biopsija sumnjivih promjena u jetri ili nadbubrežnim žlijezdama pod kontrolom ultrazvuka ili CT–a.

MR toraksa je neznatno preciznija metoda od HRCT–a za određivanje stadija tumora smještenih u vrhovima pluća (Pancoast) i karcinoma u blizini dijafragme (npr. mezotelioma), ali bolje prikazuje vaskularizaciju tumora i okolnih struktura.

Obično se rade krvne pretrage. Razina kalcija i alkalne fosfataze, ako su povišene, upućuju na moguće metastaze u kostima. Ostale pretrage krvi, kao što su KKS i DKS, serumski albumini, AST, ALT, ukupni bilirubin, elektroliti i kreatinin, nemaju nikakvu ulogu u određivanju stadija bolesti ali mogu biti važni prognostički pokazatelji bolesnikove sposobnost da podnese terapiju (↑ LDH, hipoalbuminemija, hiponatrijemija, ↓ Hb i ↑ alkalna fosfataza, ukazuju na lošiji tijek bolesti; op. prev.) i mogu otkriti paraneoplastične sindrome.

Nakon postavljanja dijagnoze, svim bolesnicim s karcinomom pluća treba slikati mozak; MR ima prednost pred CT-om. Snimanje mozga osobito je potrebno kod bolesnika s glavoboljom ili neurološkim poremećajima.

Kada se pacijent tuži na bolove u kostima ili ima povišenu razinu kalcija ili alkalne fosfataze u serumu, treba uraditi PET–CT ili scintigrafiju kostura, ako PET–CT nije dostupan.

Novi međunarodni sustav za određivanje stadija raka pluća

Kategorija

Opis

Prerađeno i preneseno iz Edge SB, Byrd DR, Compton CC i sur.: AJCC Cancer Staging Manual, (AJCC priručnik za određivanje stadija raka, 7. izdanje.) New York, Springer, 2010.

Primarni tumor (T)

Tis

Karcinom in situ

T1

Tumor promjera ≤ 3 cm, okružen plućima ili visceralnom pleurom, bez prodora proksimalnije od lobarnog bronh

T1a

Tumor promjera ≤ 2 cm

T1b

Tumor promjera > 2, ali ≤ 3 cm

T2

Tumor promjera > 3 cm, ali ≤ 7 cm ili bilo što od navedenoga:

  • zahvaća glavni bronh ≥ 2 cm distalno od karine

  • prodire u visceralnu pleuru

  • udružen s atelektazom ili opstruktivnim pneumonitisom koji se proteže do hilusa ali ne zahvaća čitavo plućno krilo

T2a

Tumor promjera > 3 ali ≤ 5 cm

T2b

Tumor promjera > 5 ali ≤ 7 cm

T3

Tumor promjera > 7 cm ili bilo što od navedenoga:

  • prodire u zid prsnog koša, dijafragmu, frenični živac, medijastinalnu pleuru, parijetalni perikard ili glavni bronh < 2 cm distalno od karine ali bez zahvaćanja karine

  • atelektaza ili opstruktivni pneumonitis čitavog plućnog krila

  • zaseban tumorski čvor(ovi) u istom režnju

T4

Tumor bilo koje veličine i bilo što od navedenoga:

  • prodire u medijastinum, srce, velike krvne žile, traheju, nervus laryngeus recurrens, jednjak, kralježak ili karinu

  • ≥ 1 satelitskog tumora u drugom režnju na istoj strani, tj. na istom plućnom krilu

Regionalni limfni čvorovi (N)

N0

Nema dokazanih metastaza u regionalnim limfnim čvorovima

N1

Metastaze u istostranim peribronhalnim i/ili istostranim hilarnim limfnim čvorovima te u intrapulmonalni čvor(ove), uključujući one nastale direktnim širenjem primarnog tumora

N2

Metastaze u medijastinalne i/ili supkarinalne limfne čvorove na istoj strani

N3

Metastaze u kontralateralne medijastinalne, kontralateralne hilarne, ipsilateralne ili kontralateralne skalenske, ili supraklavikularne limfne čvorove ili kombinacija

Udaljene metastaze (M)

M0

Nema udaljenih metastaza

M1

Udaljene metastaze

M1a

Tumor i bilo što od navedenog:

  • ≥ 1 tumorskog čvora u kontralateralnom plućnom krilu

  • pleuralni čvorići

  • maligni pleuralni ili perikardni izljev

M1b

Udaljene metastaze (ekstratorakalne)

Stadiji raka pluća

  • Stadij 0: Tis N0 M0

  • Stadij IA: T1a–T1b N0 M0

  • Stadij IB: T2a N0 M0

  • Stadij IIA: T1a–T2a N1 M0 ili T2b N0 M0

  • Stadij IIB: T2b N1 M0 ili T3 N0 M0

  • Stadij IIIA: T1a–T2b N2 M0 ili T3 N1–N2 M0 ili T4 N0–N1 M0

  • Stadij IIIB: T1a–T3 N3 M0 ili T4 N2–N3 M0

  • Stadij IV: T (bilo koji) N (bilo koji) M1a–M1b

Prognoza

Za SCLC, ukupna prognoza je loša. Srednje preživljenje za mikrocelularni karcinom u ograničenom stadiju je 20 mjeseci, a stopa 5–godišnjeg preživljenja 20%. Pacijenti s proširenim stadijem SCLC imaju najlošiju prognozu; < 1% bolesnika doživi 5 godina.

Postotak oboljelih od NSCLC (ne-mikrocelularnog karcinoma pluća) koji prežive 5 godina varira i ovisi o stadiju, a kreće se od 60 do 70% za stadij I pa do < 1% za stadij IV. Neliječeni bolesnici s metastatskim NSCLC-om prosječno žive 6 mjeseci, a liječeni oko 9 mjeseci. Odnedavno se preživljenje oboljelih od NSCL-a poboljšalo i u ranom i u kasnom stadiju. Postoje dokazi da je preživljenje u ranom stadiju bolesti (stadiji IB do IIIB) poboljšano kada se nakon kirurške resekcije primjeni kemoterapijski protokol s platinom. Osim toga, ciljane terapije (pametni lijekovi) poboljšale su preživljenje oboljelih u stadiju IV, osobito bolesnika s EGFR mutacijom, translokacijama EML-4-ALK i ROS-1. Ukupna 5-godišnja stopa preživljenja iznosi 17%.

Liječenje

  • kirurško (ovisno o vrsti stanica i stadiju)

  • kemoterapija

  • radioterapija

  • imunoterapija

Liječenje raka pluća ovisi o vrsti stanica i stadiju bolesti. Na odabir terapije utječu brojni čimbenici koji nisu povezani s tumorom. Slaba kardiopulmonalna rezerva, pothranjenost, nježan ili slab fizički status (opće stanje se procjenjuje po Karnofskom [Karnofsky performance status = KPS] ili ECOG statusu [Eastern Cooperative Oncology Group performance status = ECOGPS]), komorbiditeti, uključujući citopenije, te psihijatrijske ili kognitivne bolesti utječu na odluku da terapija bude palijativna a ne kurativna, ili da se odustane od bilo kakvog liječenja, iako bi agresivna terapija tehnički mogla dovesti do izlječenja.

Radioterapija može izazvati radijacijski pneumonitis, kada se velika površina pluća izloži velikim dozama zračenja. Radijacijski pneumonitis se može javiti i do 3 mjeseca nakon provedene radioterapije. Kašalj, dispneja, subfebrilitet ili bol u prsima mogu signalizirati to stanje, kao i auskultacijski čujne krepitacije i pleuralno trenje. RTG nalaz pluća može biti nespecifičan; CT može otkriti nespecifičnu infiltraciju bez vidljive mase. Dijagnoza se često postavlja metodom eliminacije. Radijacijski pneumonitis može se liječiti kortikosteroidima, s tim da se doza postupno smanjuje kroz nekoliko tjedana, a simptomi se ublažavaju bronhodilatatorima.

Radiofrekventna ablacija, kada se visokofrekventnom električnom strujom uništavaju tumorske stanice, tehnika je koja se ponekad može primijeniti u bolesnika koji imaju mali tumor u ranom stadiju ili recidiv malog tumora nakon već provedene radioterapije. Ovaj postupak može sačuvati plućnu funkciju u većoj mjeri nego kirurški zahvat i, zbog manje invazivnosti, može biti prikladan za bolesnike koji nisu kandidati za operaciju.

Imunoterapija koristi imunološki sustav tijela za uklanjanje karcinoma, a primjenjuje se za liječenje ne-mikrocelularnog karcinoma pluća u uznapredovalom stadiju (IV. stadij) ako postoji visoka ekspresija PD-1 ili PDL-1 (vidi tablicu ).

Mikrocelularni karcinom pluća (SCLC)

SCLC u bilo kom stadiju u početku dobro reagira na terapiju, ali kratkotrajno. Terapija ovisi o stadiju bolesti, pa se primjenjuje samo kemoterapija ili kemoterapija plus radioterapija. Brojnim bolesnicima kemoterapija produljuje život i poboljšava njegovu kvalitetu u dovoljnoj mjeri da opravda svoju primjenu. Operacija u principu ne igra nikakvu ulogu u liječenju SCLC, iako može biti kurativna u rijetkim slučajevima kad je tumor malen i još se nije proširio (solitarni plućni čvor), a bolesnik je operiran prije nego je utvrđeno da se radi o mikrocelularnom tipu tumora.

Obično se primjenjuje kombinacija etopozida i spojeva platine (cisplatin ili karboplatin), iako se često platina kombinira i s drugim lijekovima—uključujući irinotekan, vinka alkaloide (vinblastin, vinkristin, vinorelbin), alkilirajuća sredstva (ciklofosfamid, ifosfamid), doksorubicin, taksane (docetaksel, paklitaksel) i gemcitabin.

Kod ograničenog stadija bolesti, kada je bolest ograničena na hemitoraks, radioterapija dodatno poboljšava klinički ishod; takav je odgovor na radioterapiju bio osnova da se taj stadij bolesti definira kao ograničena bolest. U određenim se slučajevima preporučuje i profilaktičko zračenje glave zbog sprječavanja metastaza na mozgu; mikrometastaze su česte kod SCLC-a, a kemoterapija slabo prolazi kroz krvno-moždanu barijeru.

Za prošireni stadij bolesti, temeljno liječenje je kemoterapija, a ne radioterapija, iako se zračenje često primjenjuje kao palijativna terapija za metastaze na kostima ili mozgu. Bolesnicima s odličnim odgovorom na kemoterapiju, ponekad se profilaktički zrači glava kao kod ograničenog stadija SCLC-a da se spriječi rast SCLC-a u mozgu. Kod rijetkih, odabranih bolesnika koji imaju skoro potpuni odgovor na kemoterapiju, smatra se da radioterapija toraksa ponekad poboljšava kontrolu bolesti. Nejasno je da li zamjena etopozida inhibitorima topoizomeraze (irinotekan ili topotekan) produžuje preživljenje . Pojedinačno, ili u kombinaciji s drugim lijekovima, ovi se lijekovi često primjenjuju kod refraktorne bolesti ili recidiva karcinoma bilo kojeg stadija.

U principu,recidiv SCLC-a ima lošu prognozu, iako se bolesnicima u dobrom kliničkom stanju (Karnoffski/ECOG status?) može ponuditi ulazak u neku od eksperimentalnih kliničkih studija.

Ne-mikrocelularni rak pluća (NSCLC)

Tretman NSCLC-a obično obuhvaća procjenu operabilnosti i odabir načina liječenja (operacija, kemoterapija, radioterapija ili kombinacije navedenih metoda liječenja), ovisno o vrsti tumora i stadiju bolesti.

Za I. i II. stadij bolesti, standardni pristup je kirurška resekcija, bilo lobektomija ili pulmektomija u kombinaciji s uzorkovanjem medijastinalnih limfnih čvorova ili potpunom disekcijom limfnih čvorova. Manje opsežne resekcije, uključujući segmentektomiju i klinastu resekciju, razmatraju se u bolesnika sa slabom plućnom rezervom. Operacija je kurativna za oko 55 do 75% bolesnika u I stadiju, te 35 do 55% bolesnika u II stadiju. Ishodi su bolji kada kiruršku resekciju obavlja torakalni onkološki kirurg s iskustvom za rak pluća (1, 2). Pacijenti s ranim stadijem bolesti koji su visokorizični kirurški kandidati mogu umjesto toga imati lokalno, ne-kirurško liječenje, kao što je radioterapija (stereotaktička ili konvencionalna) ili radiofrekventna ablacija.

Određivanje preoperativne plućne funkcije je obavezno. Operiraju se samo bolesnici koji će imati adekvatnu plućnu rezervu kada im se odstrani režanj ili čitavo plućno krilo. Bolesnici s preoperativnim forsiranim ekspiratornim volumenom u 1 s (FEV1) > 2 L u principu podnose pulmektomiju. Oni sa FEV1< 2 L trebaju uraditi kvantitativnu ventilacijsko–perfuzijsku scintigrafiju pluća, kako bi se utvrdio očekivani udio izgubljene plućne funkcije nakon resekcije. Očekivani postoperativni FEV1 može se izračunati množenjem postotka perfuzije pluća prije operacije sa preoperativnim FEV1. Očekivani FEV1> 800 ml ili > 40% od očekivanog normalnog FEV1 sugerira da će postoperativna funkcija pluća biti adekvatna, iako studije kirurških redukcija plućnog volumena kod pacijenata s KOPB-om pokazuju da bolesnici s FEV1 < 800 ml mogu podnijeti resekciju ako je rak lociran u slabo funkcionalnim, buloznim (općenito apikalnim) plućnim regijama.

Adjuvantna kemoterapija nakon operacije je sada standardna praksa za bolesnike s II. ili III. stadijem bolesti, a možda i za bolesnike s IB stadijem i tumorom > 4 cm. Klinička ispitivanja su pokazala porast stope 5-godišnjeg preživljenja uz primjenu adjuvantne kemoterapije. Međutim, odluka o primjeni adjuvantne kemoterapije ovisi o pacijentovim komorbiditetima i procjeni rizika. Uobičajeni kemoterapijski protokol je na bazi cisplatine (kombinacija cisplatine i još jednog kemoterapeutika, npr. vinorelbina, docetaksela, paklitaksela). Neoadjuvantna (preoperativna) kemoterapija u ranom stadiju NSCLC-a se također često primjenjuje, a sastoji se od 4 ciklusa polikemoterapije s cisplatinom. Bolesnicima koji ne mogu primati cisplatinu, zamjena može biti karboplatina. Brojne studije ispituju neoadjuvantnu primjenu imunoterapije.

Bolest u III. stadiju liječi se bilo kemoterapijom, radioterapijom, kirurški ili kombiniranom terapijom; redoslijed i izbor terapije ovisi o lokalizaciji bolesti i popratnim bolestima (komorbiditetu). Radioterapija sa ili bez istodobne (konkomitantne) kemoterapije je uobičajeni standard za neoperabilnu bolest u stadiju IIIA, ali je postotak preživljenja mali (prosječno 10 do 14 mjeseci). Bolesnici u stadiju IIIB sa kontralateralnim metastazama u medijastinalnim i supraklavikularnim limfnim čvorovima primaju radioterapiju ili kemoterapiju ili i jedno i drugo. Bolesnici s lokalno uznapredovalim tumorom koji je zahvatio srce, velike krvne žile, medijastinum ili kralježnicu, obično primaju radioterapiju. U određenim slučajevima (T4 N0 M0) može doći u obzir kirurška resekcija sa neoadjuvantnom ili adjuvantnom konkomitantnom kemo–radioterapijom. Stopa 5–godišnjeg preživljenja liječenih bolesnika u stadiju IIIB je 5%.

U IV. stadiju bolesti cilj je ublažavanje simptoma (palijativna terapija). Kemoterapija, ciljana terapija (pametni lijekovi) i zračenje mogu poslužiti za smanjenje tumorske mase, ublažavanje simptoma i poboljšanje kvalitete života. Međutim, ako se ne utvrdi mutacija koja se može liječiti ciljanim (pametnim) lijekom, srednje preživljenje iznosi samo 9 mjeseci, a < 25% bolesnika preživi 1 godinu. Kako bi bolesnici lakše podnijeli bolest mogu biti potrebni palijativni kirurški postupci u koje spadaju: torakocenteza i pleurodeza zbog recidivirajućeg izljeva, postavljanje trajnog pleuralnog katetera za drenažu, lasersko odstranjenje tumora u traheji i glavnom bronhu uz pomoć bronhoskopa, postavljanje stentova kako bi se spriječila okluzija dišnih putova i, u nekim slučajevima, stabilizacija kralježnice zbog prijeteće kompresije kralježnične moždine.

Ciljana terapija za NSCLC

Liječenje NSCLC-a temelji se na preciznoj medicini. Molekularna analiza adenokarcinoma vrši se kako bi se otkrile specifične mutacije koje mogu usmjeriti terapiju (vidi tablicu). Ovo se područje brzo razvija te se otkrivaju i istražuju novi lijekovi. Za liječenje NSCLC-a dostupno je nekoliko imunoloških onkoloških lijekova (nivolumab, pembrolizumab i atezolizumab). Ovi lijekovi potiču imunološki odgovor, pomažu u prepoznavanju raka kao stranog i inhibiraju sposobnost tumora da blokira prirodni odgovor imunološkog sustava. Ovi se lijekovi primjenjuju ako tumor napreduje unatoč kemoterapiji (najčešće na bazi platine), te se poduzimaju opsežna ispitivanja kako bi se utvrdilo koji će tumori odgovoriti na ovaj tretman. Na primjer, tumori koji imaju visoku ekspresiju proteina PD-L1 reagiraju na liječenje pembrolizumabom.

Za tumore koji nose pokretačku onkogenu mutaciju prvo se koristi ciljana terapija (pametni lijekovi). Bolesnicima u IV. stadiju s osjetljivim mutacijama EGFR-a (tj. delecijom na egzonu 19, egzonu 21 i mutacijom L858) mogu se dati inhibitori EGFR tirozin kinaze (TKI) kao terapija prve linije; stopa odgovora i preživljenja bez progresije bolesti bolja je nego kad se primjenjuje standardna kemoterapija. EGFR TKI su gefitinib, erlotinib, afatinib i brigatinib. Osimertinib je tretman izbora za EGFR mutantni NSCLC koji ima stečenu mutaciju T790M. Kod bolesnika s ne-planocelularnim NSCLC bez onkogene mutacije može se primijeniti bevacizumab, inhibitor faktora rasta vaskularnog endotela, u kombinaciji sa standardnom kemoterapijom (npr. kemoterapija na bazi platine, npr. karboplatin plus paklitaksel) radi poboljšanja ishoda. Necitumumab je sada dostupan za primjenu u kombinaciji s cisplatinom i gemcitabinom za prvu liniju liječenja planocelularnog karcinoma pluća. Pacijenti koji imaju translokacije EML -4-ALK trebali bi dobiti inhibitore ALK i ROS-1 (krizotinib, ceritinib ili alektinib). Bolesnicima koji imaju ALK mutacije može se dati alektinib ili ceritinib. Bolesnici s BRAF mutacijama mogu imati koristi od inhibitora BRAF (npr. dabrafenib, trametinib). Brojni drugi ciljani biološki lijekovi se istražuju, uključujući i neke koji specifično ciljaju signalne putove malignih stanica ili puteve angiogeneze koji osiguravaju kisik i prehranu rastućim stanicama tumora.

Neki lijekovi za ciljanu terapiju ne-mikrocelularnog karcinoma pluća

Cilj

Lijek

NSCLC

NSCLC = ne-mikrocelularni rak pluća (engl. non-small cell lung cancer).

Preuređenje ALK-a

alektinib

brigatinib

ceritinib

krizotinib

adenokarcinom

BRAF mutacija

dabrafenib

trametinib

adenokarcinom

planocelularni karcinom

EGFR mutacija

afatinib

erlotinib

gefitinib

necitumumab

adenokarcinom

planocelularni karcinom

EGFR (mutacija T790M)

osimertinib

adenokarcinom

Inhibira rast krvnih žila

bevacizumab

ramucirumab

adenokarcinom

Imunoaktivacija (inhibitori kontrolnih točaka)

atezolizumab

nivolumab

pembrolizumab

adenokarcinom

planocelularni karcinom

Recidivirajući rak pluća

Terapijske opcije za recidiv raka pluća nakon provedene terapije razlikuju se ovisno o lokalizaciji tumora, pa se tako za metastaze ponovo primjenjuje kemoterapija ili ciljani lijekovi, za lokalni recidiv ili bol uzrokovanu metastazama primjenjuje se radioterapija, a brahiterapija za endobronhalnu bolest kada bolesnik više ne može podnijeti dodatno vanjsko zračenje. U rijetkim slučajevima, dolazi u obzir kirurška resekcija solitarnih metastaza ili je operacija palijativna.

Lokalni recidiv NSCLC-a liječi se na isti način kao i primarni tumor I. do III. stadija. Ako je prvo urađena operacija, radioterapija je glavni način daljnjeg liječenja. Ako se recidiv manifestira kao udaljene metastaze, bolesnici se liječe kao da se radi o IV. stadiju, tj. naglasak je na palijaciji.

Recidiv ili metastatski NSCLC u IV. stadiju liječi se kemoterapijom ili novim ciljanim (pametnim) lijekovima. Izbor ovisi o histološkoj građi tumora, funkcionalnom statusu pacijenta i njegovoj sklonosti. Na primjer, EGFR TKI, kao što je gefitinib ili erlotinib, može se koristiti kao terapija druge ili treće linije čak i za bolesnike koji nemaju osjetljive EGFR mutacije. Kada NSCLC napreduje, obično se ponavlja biopsija kako bi se ponovili testovi za određivanje mutacija, što može usmjeriti buduće liječenje.

Komplikacije raka pluća

Asimptomatske maligne pleuralne izljeve nije potrebno liječiti. Simptomatski pleuralni izljeva prvo se liječi torakocentezom. Simptomatski izljevi koji recidiviraju unatoč višestrukim torakocentezama rješavaju se postavljanjem torakalnog drena. Uštrcavanje talka (a katkad tetraciklina ili bleomicina) u pleuralni prostor (postupak se naziva pleurodeza) dovodi do sljepljivanja parijetalne i visceralne pleure i nestanka pleuralnog prostora, a djelotvorno je u > 90% slučajeva. Pleurodeza se također može obaviti kirurški, često pomoću postupka VATS.

Sindrom VCS se liječi isto kao i karcinom pluća: polikemoterapijom (SCLC), zračenjem (NSCLC), ili i kemo– i radioterapijom (NSCLC). Kortikosteroidi se često daju, ali njihov povoljan učinak nije dokazan.

Hornerov sindrom uzrokovan apikalnim tumorom liječi se kirurški sa ili bez preoperativne radioterapije ili radioterapijom sa ili bez adjuvantne kemoterapije.

Liječenje paraneoplastičnih sindroma ovisi o dotičnom sindromu.

Liječenje umirućeg bolesnika

Budući da mnogi bolesnici s rakom pluća umiru, mora se misliti i na njihovo zbrinjavanje u terminalnom stadiju bolesti. Neke studije pokazuju da rana primjena intervencija palijativne skrbi dovodi do manjeg davanja kemoterapije terminalnim bolesnicima, a može čak i produžiti život (tj. izbjegavajući štetne učinke agresivnih tretmana).

Osjećaj nedostatka zraka može se liječiti davanjem kisika i bronhodilatatorima. Preterminalna dispneja može se liječiti opioidima.

Bol, anksioznost, mučnina i anoreksija osobito su česti i mogu se liječiti parenteralnim morfijom; oralnim, transdermalnim ili parenteralnim opioidima; i antiemeticima.

Skrb koju pružaju hospicijski programi iznimno je dobro prihvaćena od strane pacijenata i obitelji, ali je ta intervencija izrazito slabo iskorištena.

Literatura

  • 1. Farjah F, Flum DR, Varghese TK Jr, et al: Surgeon specialty and long-term survival after pulmonary resection for lung cancer. Ann Thorac Surg 87 (4):995–1004, 2009. doi: 10.1016/j.athoracsur.2008.12.030.

    2. Schipper PH, Diggs BS, Ungerleider RM, Welke KF: The influence of surgeon specialty on outcomes in general thoracic surgery: A national sample 1996 to 2005. Ann Thorac Surg 88 (5):1566–1572, 2009. doi: 10.1016/j.athoracsur.2009.08.055.

Prevencija

Nijedna aktivna intervencija za sprječavanje raka pluća nije dokazano učinkovita, osim prestanka pušenja.

Reguliranje visoke razine radona u stambenim četvrtima uklanja zračenja koja mogu biti vezana za pojavu karcinoma, ali smanjenje broja karcinoma pluća nije dokazano.

Povećan unos voća i povrća bogatog retinoidima i beta-karotenom čini se ne utječe na incidenciju karcinoma pluća. Dodatno unošenje vitamina ima ili nedokazano povoljan učinak (vitamin E) ili je štetno (beta-karoten) za pušače. Dokazi da NSAR i vitamin E mogu zaštititi bivše pušače od raka pluća još nisu potvrđeni. Kemopreventivne intervencije, osim prestanka pušenja, trebale bi se provoditi samo kao dio kliničkog ispitivanja.

Istražuju se novi molekularni pristupi kojima su cilj stanična signalizacija i ciklusi stanične diobe te tumorski antigeni (precizna kemoprevencija).

Ključne poruke

  • Glavni čimbenik koji pridonosi raku pluća je pušenje.

  • Oko 15% svih oboljelih od raka pluća nikada nisu pušili, niti imaju sumnjive mutacije.

  • Rak pluća može biti mikrocelularni (sitnostanični (SCLC) ili ne-mikrocelularni (ne-sitnostanični (NSCLC).

  • Kod NSCLC-a je identificirano nekoliko genetskih mutacija na koje ciljani lijekovi mogu djelovati; novodijagnosticirane adenokarcinome treba testirati na mutacije EGFR, ALK i ROS1.

  • Manifestacije mogu biti kašalj, vrućica, promuklost, pleuralni izljev, pneumonija, Pancoastov tumor, paraneoplastični sindromi, sindrom gornje šuplje vene, Hornerov sindrom i metastaze u mozak, jetru i kosti.

  • Na dijagnozu treba posumnjati na temelju kliničkih podataka i radioloških pretraga (npr. CT, PET-CT), a potvrđuje se histološki (npr. citološkim pregledom sputuma ili pleuralne tekućine, ili biopsijom).

  • Kod visokorizičnih pušača ≥ 55 godina razmislite o godišnjem pregledu sa spiralnim CT-om s niskom dozom zračenja.

  • Kako bi odredili stadij raka napravite sve pretrage, počevši od snimanja cijelog tijela.

  • NSCLC u ranom stadiju kad je plućna rezerva primjerena liječite kirurški, nakon čega je često potrebna kemoterapija.

  • Uznapredovali stadij SCLC-a i NSCLC-a liječite kemoterapijom i/ili imunoterapijom.

Više informacija

  • Lung Cancer Mutation Consortium

  • US Preventive Services Task Force Recommendations for Lung Cancer Screening

  • Eastern Cooperative Oncology Group

Politika privatnosti