Proljev u djece

Autor: Deborah M. Consolini, MD
Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Joško Markić, dr. med.
Prijevod: doc. prim. dr. sc. Joško Markić, dr. med.

Proljev su učestale rijetke i vodene stolice koje odstupaju od djetetovih normalnih stolica.

Proljev može biti praćen anoreksijom, povraćanjem, akutnim mršavljenjem, bolovima u trbuhu, vrućicom ili s primjesama krvi u stolici. Ako je proljev težak ili dugotrajan, vrlo vjerojatno će dovesti do dehidracije. Čak i ako ne dođe do dehidracije, kronični proljev će obično dovesti do mršavljenja ili nenapredovanja na tjelesnoj masi.

Proljev je vrlo česti problem u pedijatriji i uzrokuje oko 1,5 milijuna smrtnih slučajeva / god u svijetu. Odgovoran je za oko 9% hospitalizacija u SAD-u među djecom dobi < 5 god.

Proljev kod odraslih se opisuje drugdje.

Patofiziologija

Mehanizmi proljeva mogu uključivati sljedeće:

  • Osmotski

  • Sekretorni

  • Upalni

  • Malapsorpcijski

osmotski proljev uzrokovan je neresorptivnim tvarima u GI traktu, na primjer kod intolerancije laktoze. Uskraćivanje hrane tijekom 2 do 3 dana dovodi do prestanka osmotskog proljeva.

sekretorni proljev uzrokovan je tvarima (npr. bakterijski toksini) koje povećavaju izlučivanje kloridnih iona i vode u lumenu crijeva. Sekretorni proljev ne prestaje s prestankom hranjenja.

upalni proljev je povezan sa stanjima koja uzrokuju upalu ili ulceracije crijevne sluznice (npr. Crohnova bolest, ulcerozni kolitis). Zbog istjecanja plazme, serumskih proteina, krvi i sluzi dolazi do povećanja fekalne mase i količine tekućine u njoj.

malapsorpcija može biti uzrokovana osmotskim ili sekretornim mehanizmima ili stanjima koja dovode do manje površine crijeva. Stanja poput insuficijencije gušterače i sindroma kratkog crijeva i stanja koja ubrzavaju prolaz kroz crijeva dovode do proljeva zbog smanjene apsorpcije.

Etiologija

Uzroci i značaj proljeva(vidi tablicu) razlikuju se ovisno o tome je li akutan (< 2 tj.) ili kroničan (>2 tj.). Većina proljeva su akutni.

Akutni proljev obično uzrokuje

Većinu gastroenteritisa uzrokuje virus; međutim, bilo koji crijevni patogen može uzrokovati akutni proljev.

Kronični proljev obično uzrokuju

Kronični proljev također može biti uzrokovan i anatomskim poremećajima te poremećajima koji ometaju apsorpciju ili probavu.

Neki uzroci proljeva

Uzrok

Nalazi koji upućuju na dijagnozu

Dijagnostički pristup

*također mogu izazvati kronični proljev.

Akutni

Antibiotici (npr. antibiotici širokog spektra, više popratnih antibiotika)

Vremenska poveznica između pojave proljeva i uzimanja antibiotika

Klinička procjena

bakterije (npr, Campylobacter sp, Clostridium difficile, Escherichia coli [Može uzrokovati hemolitički-uremijski sindrom], Salmonella sp, Shigella sp, Yersinia enterocolitica)*

Vrućica, krvava stolica, bolovi u trbuhu

Moguće petehije ili bljedilo (u bolesnika s hemolitično-uremijskim sindromom)

Anamneza kontakta sa životinjama (E. coli) ili reptili (Salmonella)

Anamneza konzumiranja nedovoljno kuhane hrane (Salmonella)

Nedavno (< 2 mj) uzimanje antibiotika (C. difficile)

Izbijanje bolesti u vrtiću

Koprokultura

Leukociti u stolici

Ako pacijenti izgledaju bolesno: KKS, nalazi bubrežne funkcije i hemokultura

Ako je pacijent nedavno uzimao antibiotike, ispitivanje stolice za C. difficile toksin

alergija na hranu ili trovanje hranom

Alergija: Urtikarijalni osip, oticanje usana, bolovi u trbuhu, povraćanje, proljev, otežano disanje u roku od nekoliko minuta do nekoliko sati nakon jela

Trovanje: Mučnina, povraćanje, bol u trbuhu, proljev nekoliko sati nakon uzimanja zagađene hrane

Klinička procjena

paraziti (npr, Giardia intestinalis [lamblia], Cryptosporidium parvum)*

Nadutost i grčevi, smrdljive stolice, anoreksija

Moguća anamneza putovanja, uzimanje vode s onečišćenog izvora

Mikroskopski pregled stolice na parazite

Pretrage antigena u stolici

Virusi (Npr. astrovirus, kalicivirus, enteralni adenovirus, rotavirus) *

< 5 dana proljeva bez primjesa krvi

Često povraćanje

Vrućica

Kontakt sa zaraženim osobama

Odgovarajuća sezona za infekcije

Klinička procjena

Kronični

Hirschprungov enterokolitis

Odgođeno pražnjenje stolice > 48 sati nakon porođaja

Moguća dugotrajnija anamneza konstipacije

Povraćanje žučnog sadržaja, distenzija trbuha, bolestan izgled

Rtg snimka trbuha

Barijev klistir

Rektalna biopsija

Sindrom kratkog crijeva

Anamneza resekcije crijeva (npr. nekrotizirajući enterokolitis, volvulus ili Hirschsprungova bolest)

Klinička procjena

Intolerancija na laktozu

Nadutost, vjetrovi, eksplozivni proljev

Proljev nakon uzimanja mliječnih proizvoda

Klinička procjena

Ponekad vodikov izdisajni test

Ponekad test za reduktivne tvari u stolici (za provjeru ugljikohidrata) i pH stolice (< 6,0 ukazuje na ugljikohidrate u stolici)

Intolerancija proteina kravljeg mlijeka (alergija na proteine mlijeka)

Povraćanje

Proljev ili konstipacija

Hemotohezija

Analne fisure

Nenapredovanje na tjelesnoj masi

Simptomi prolaze kada se uklone proteini kravljeg mlijera

Ponekad endoskopija ili kolonoskopija

Pretjerano uzimanje soka

Anamneza prekomjernog uzimanja soka ili šećernih pića (120-180 ml / dan)

Klinička procjena

Kronični nespecifični proljev u dječjoj dobi (dječji proljev)

Dob 6 mj-5 god

3-10 rijetkih stolica / dan obično tijekom dana u budnom stanju, a ponekad odmah nakon jela

Ponekad je neprobavljena hrana vidljiva u stolici

Normalni rast, aktivnosti i apetit te uredno napredovanje na tjelesnoj masi

Klinička procjena

Imunodeficijencija (npr. infekcija HIV-om, nedostatak IgA ili IgG)

Anamneza ponavljajućih infekcija kože, dišnog sustava ili crijevnih infekcija

Gubitak težine ili slabo napredovanje na težini

HIV test

KKS

Razine imunoglobulina

Upalne bolesti crijeva (npr, Crohnova bolest, ulcerozni kolitis)

Krvave stolice, grčevita bol u trbuhu, mršavljenje, anoreksija

Možda artritis, oralne ulceracije, lezije kože, fisure rektuma

Kolonoskopija

Eozinofilni gastroenteritis:

Bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, mršavljenje

KKS za utvrditi eozinofiliju u perifernoj krvi

Ponekad razina IgE

Endoskopija i / ili kolonoskopija

Celijakija (Glutenska enteropatija)

Pojava simptoma nakon uvođenja pšenice u prehranu (obično nakon dobi 4-6 mj)

Nenapredovanje na težini

Ponavljajuća bol u trbuhu

Nadutost

Proljev ili konstipacija

KKS

Serološki probir na celijakiju (IgA antitijela tkivne transglutaminaze)

Endoskopija i biopsija duodenuma

Cistična fibroza

Nenapredovanje na težini

Ponavljajuće upale pluća ili sipnja

Masne i smrdljive stolice

Nadutost, vjetrovi

72-h izlučivanje masti u stolici

Test znojenja

Genetičko ispitivanje

Acrodermatitis enteropathica

Ponekad psorijatični osip, angularni stomatitis

Razina cinka

Konstipacija s enkoprezom

Anamneza tvrdih stolica

Inkontinencija stolice

Rtg snimka trbuha

Procjena

Anamneza

Anamneza sadašnje bolesti se fokusira na kvalitetu, učestalost i trajanje stolice, kao i prateće simptome poput vrućice, povraćanje, bolova u trbuhu ili krvi u stolici. Roditelje pitati o trenutnom ili nedavnom (u posljednjih 2 mj) uzimanju antibiotika. Kliničari trebaju utvrditi karakteristike prehrane (npr. količina soka, hrana s visokim udjelom šećera ili sorbitola). Treba zabilježiti anamnezu tvrde stolice ili konstipacije. Kliničari trebaju procijeniti čimbenike rizika za infekciju (npr. nedavna putovanja, izlaganje upitnim izvorima hrane, nedavni kontakt sa životinjama, gmazovima, ili osobama sa sličnim simptomima).

Pregled sustava treba tražiti simptome komplikacija i uzroka proljeva. Simptomi komplikacija uključuju mršavljenje i smanjenu učestalost mokrenja i unosa tekućine (dehidracija). Simptomi uzroka uključuju urtikarijalni osip povezan s uzimanjem hrane (alergija na hranu); nosni polipi, upala sinusa te usporen rast (cistična fibroza); i artritis, oštećenja kože i analne fisure (upalna bolest crijeva).

Anamneza prijašnje bolesti treba procijeniti poznate uzročne poremećaje (npr. imunokompromitiranost, cistična fibroza, celijakija, upalna bolest crijeva) u bolesnika i članova obitelji.

Fizikalni pregled

Vitalne znakove treba evaluirati za utvrditi dehidraciju (npr, tahikardija, hipotenzija) i vrućicu.

Opća procjena uključuje provjeru znakova letargije ili distresa. Treba zabilježiti pokazatelje rasta.

Budući da pregled trbuha može izazvati neugodu, poželjno je pregled započeti pregledom glave. Ispitivanje se treba fokusirati na sluznice za procijeniti jesu li vlažne ili suhe. Treba zabilježiti ako se nađu nosni polipi; psorijatični dermatitis oko očiju, nosa i usta; te oralne ulceracije.

Pregled udova se treba fokusirati na turgor kože, vrijeme kapilarnog punjenja, te postojanje petehija, purpure, drugih kožnih lezija (npr. eritema nodosum, pioderma gangrenosum), osipa, i eritematoznih otečenih zglobova.

Pregled trbuha se fokusira na distenziju, napetost i kvalitetu peristaltike (npr. ubrzana, normalna, odsutna). Ispitivanje genitalija se fokusira na postojanje osipa i znakova analne fisure ili ulceroznih lezija.

Upozoravajući znakovi

Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:

  • Tahikardija, hipotenzija i letargija (značajna dehidracija)

  • krvave stolice

  • povraćanje žučnog sadržaja

  • Jaka napetost trbuha i / ili distenzija

  • Petehije i / ili bljedilo

Interpretacija nalaza

Antibiotik-povezani, postinfekcijski i anatomski povezani uzroci proljeva se obično lako utvrde temeljem anamneze. Određivanje vremenskog okvira pomaže utvrditi je li proljev akutan ili kroničan. Također je važno odrediti razinu ozbiljnosti. Većina slučajeva akutnog proljeva je virusne etiologije, niske su razine ozbiljnosti, uzrokuju vrućicu i proljeve koji nisu krvavi. Međutim, bakterijski proljev može dovesti do ozbiljnih posljedica; manifestacije uključuju vrućicu, krvavi proljev, te ponekad petehijalni ili purpurični osip.

Simptomi povezani s kroničnim proljevom mogu varirati te se preklapati sa simptomima drugih stanja. Na primjer, Crohnova bolest i celijakija mogu uzrokovati oralne ulceracije, različita stanja mogu uzrokovati osipe, a bilo koje stanje može dovesti do obrasca usporenog rasta. Ako je uzrok nejasan, daljnje pretrage se rade na temelju kliničkih nalaza (vidi tablicu).

Pretrage

Pretrage su nepotrebne u većini slučajeva akutnog samo-ograničavajućeg proljeva. Međutim, ako se pregledom posumnja na etiologiju koja nije virusna, pretrage treba usmjeriti prema etiologiji na koju se sumnja (vidi tablicu).

Liječenje

Specifični uzroci proljeva se liječe (npr. prehrana bez glutena u djece s celijakijom).

Opće liječenje treba usredotočiti na hidraciju, koja se obično može provesti oralno. IV hidracija je rijetko neophodna. Antimotilitetne tvari (npr. loperamid) se ne preporučuju kod dojenčadi i male djece.

Rehidracija

Otopina za oralnu rehidraciju (ORS) treba sadržavati složene ugljikohidrate ili 2% glukozu s 50 do 90 mmol/L natrija. Sportski napici, gazirana pića, sokovi i slična pića ne zadovoljavaju ova mjerila i ne bi ih trebalo primjenjivati. Ona obično sadrže premalo natrija i previše ugljikohidrata da bi se mogao iskoristiti istovremeni transport Na i glukoze, a osmotski učinak viška ugljikohidrata može izazvati dodatni gubitak tekućine.

Otopinu za oralnu rehidracija (ORS) je preporučila SZO i široko je dostupna u SAD–u bez recepta. Prethodno pripremljene otopine su dostupne u većini ljekarni i supermarketa.

Ako dijete povraća tada se daju male, učestale količine otopine, počinje se s 5 ml svakih 5 min te se količina postupno povećava ovisno o toleriranju( vidi: Oralna rehidracija). Ako dijete ne povraća, početnu količinu ne treba ograničiti. Općenito se kod blage dehidracije može dati 50 ml/kg tijekom 4 h, a kod umjerene dehidracije 100 ml/kg tijekom 4 h. Za svaku proljevastu stolicu, daje se dodatnih 10 ml/kg (sve do 240 ml). Nakon 4 h, provjerava se stanje bolesnika. Ako su i dalje prisutni znakovi dehidracije, ponavlja se primjena iste količine.

Dijeta i prehrana

Čim su rehidrirana i ne povraćaju više, djeca trebaju dobiti prehranu na usta koja odgovara njihovoj dobi. Dojenčad se može nastaviti hraniti majčinim mlijekom ili mliječnim pripravkom.

Kod kroničnih nespecifičnih proljeva u djece, treba povećati unos masti i vlakana hranom, a smanjiti unos tekućine (posebno voćnih sokova).

Kod drugih uzroka kroničnog proljeva mora biti održana odgovarajuća prehrana, osobito unos vitamina topljivih u mastima.

Ključne točke
Politika privatnosti