Periferna vaskularna bolest

Autor: Koon K. Teo, MBBCh, PhD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med. i prof. dr. sc.Marko Boban dr. med.
Prijevod: prof. dr. sc. Mislav Vrsalović dr. med. i Nikola Kos dr. med.

Periferna arterijska bolest (PAB) je ateroskleroza ekstremiteta (gotovo uvijek donjih) koja uzrokuje ishemiju. Teški oblik PAB može uzrokovati bol u mirovanju, atrofiju kože ekstremiteta, gubitak dlakavosti, cijanozu, ishemične ulkuse i gangrenu. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestičkih podataka, fizikalnim pregledom i mjerenjem pedobrahijalnog indeksa. Blaga PAB se liječi korekcijom rizičnih čimbenika za aterosklerozu, tjelovježbom, antitrombocitnim lijekovima, te po potrebi cilostazolom ili pentoksifilinom. Teška PAB obično zahtijeva angioplastiku, kirurško premoštenje ili amputaciju. Prognoza je uz adekvatno liječenje dobra, no smrtnost je relativno visoka zbog konkomitantne aterosklerotske bolesti koronarnih ili cerebralnih arterija.

Etiologija

Prevalencija PAB je u SAD-u oko 12%; muškarci su pogođeni češće. Rizični čimbenici su isti kao i za razvoj ateroskleroze: odmakla dob, arterijska hipertenzija, šećerna bolest, dislipidemija (visoka razina low-density lipoprotein [LDL] kolesterola, niska razina high-density lipoprotein [HDL] kolesterola, pušenje (uključujući pasivno pušenje) i drugi oblici uživanja duhana te obiljska anamneza aterosklerotske bolesti. Pretilost, muški spol i visoke vrijednosti homocisteina su također čimbenici rizika.

Ateroskleroza je "zrcalna" bolest, 50-75% bolesnika sa PAB ima I signifikantnu koronarnu bolesti ili cerebrovaskularnu bolest. Valja imati na umu kako koronarna bolest, radi nemogućnosti težih fizičkih opterećenja zbog intermitentnih klaudikacija, može kod ovih bolesnika biti prikrivena.

Simptomi i znakovi

Karakteristično, PAB uzrokuje intermitentne klaudikacije: tupu ili oštru bolnost, grčeve, neugodu ili osjećaj umora u nogama koji se javljaju prilikom hoda a popuštaju u mirovanju. Klaudikacije se obično javljaju u listovima, ali se mogu pojaviti u stopalima, bedrima, kukovima, stražnjici i rijetko u rukama. Klaudikacije su manifestacija reverzibilne ishemije do koje dolazi uslijed fizičkog opterećenja, slično angini pektoris. Kako PAB napreduje, smanjuje se “hodna pruga”, udaljenost koju bolesnik može prevaliti bez pojave simptoma (bolova). Bolesnici s teškom PAB mogu osjećati bol i u mirovanju, što je odraz ireverzibilne ishemije. Bolnost u mirovanju je obično izraženija distalnije, pojačava se pri elevaciji ekstremiteta (često uzrokujući bol noću), smanjuje se kad je ekstremitet spušten ispod razine srca. Bolnost se može osjećati i kao žarenje, bocakanje ili svrbaž, no ti su simptomi manje specifični.

Oko 20% bolesnika s PAB nema simptoma, obično zbog nedovoljne aktivnosti koja bi potakla pojavu ishemije. Neki bolesnici imaju atipične simptome (npr. nespecifično "nepodnošenje" napora, bolnost u kukovima ili drugim zglobovima).

Blaga PAB često ne izaziva simptome. Kod umjerene do teške PAB, periferne pulzacije (a. poplitealis, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis) su obično oslabljene ili ih nema.

Kad je ispod srčane razine, stopalo može imati tamno crvenkastu boju. U nekih bolesnika, podizanje nogu uzrokuje gubitak boje i pogoršava ishemijske boli; kad se spusti noga, venska punjenje se produljuje (>15 sec). Edema obično nema, osim u slučaju kad je ekstremitet imobiliziran ili duže vrijeme u poštednom spuštenom položaju radi olakšanja bolnosti. U bolesnika s kroničnom PAB, koža nad zahvaćenim područjem može biti tanka, blijeda (atrofična) s oskudnom dlakavošću ili bez dlaka. Bolesnici se često žale na hladnoću u području distalnog kraja noge i stopalu. U zahvaćenom području može doći do prekomjernog znojenja i cijanoze, vjerojatno zbog pojačane aktivnosti simpatikusa.

Pogoršanjem ishemije može doći do pojave ulceracija (karakteristično na prstima i peti, ponekad na nozi ili stopalu), posebice nakon lokalne traume. Ulceracije mogu biti okružene crnim, nekrotičnim tkivom (suha gangrena). Obično su bolne, ali bolesnici s perifernom neuropatijom radi dijabetesa i alkoholizma ne moraju to osjećati. Često dolazi do infekcije ishemičnih ulceracija (vlažna gangrena), koja može dovesti do progredirajućeg celulitisa.

Stupanj okluzije arterije utječe na lokalizaciju simptoma. Aortoiliac PAD može uzrokovati klaudikacije u stražnjici, bedrima i listovima a kod muškaraca i erektilnu disfunkciju (Leriche sindrom). U femoropoplitealnoj PAB, klaudikacije se javljaju u listovima a pulsevi ispod femoralne arterije su slabi ili odsutni. Kad BPA zahvati distalnije arterije, femoropoplitealne pulzacije mogu biti očuvane, ali pulzacije na stopalu nestaju.

Arterijska okluzivna bolest ponekad zahvaća i gornje udove, naročito lijevu proskimalnu podključnu arteriju, uzrokujući umor prilikom fizičke aktinosti sa zahvaćenih udom a ponekad i periferne embolizacije.

Dijagnoza

  • pedobrahijalni indeks

  • Ultrazvuk

  • Angiografija prije operacije

U mnogih bolesnika simptomi su atipični ili su bolesnici nedovoljno tjelesno aktivni da bi se simptomi razvili. Suženje spinalnog kanala može također izazvati bolnost u nogama pri hodu; razlikuje se po tome što bolnost (tzv. pseudoklaudikacije) slabi tek kad bolesnik sjedne a ne samo odmorom, te distalne pulzacije su očuvane.

Dijagnoza se potvrđuje neinvazivnim metodama. Prvo se mjeri sistolički RR na obje ruke i gležnjevima; budući da može biti teško napipati puls na gležnju, Dopplerska sonda može se postaviti nad arteriju dorsalis pedis ili arteriju tibialis posterior. Ultrazvuk s Dopplerom se koristi često; gradijenti tlaka i grafički zapis volumena pulsnih valova mogu pomoći u razlikovanju izolirane aortoilijačne PAB od femoropoplitealne i potkoljenične PAB.

Niski (≤ 0,90) pedobrahijalni indeks (omjer sistoličkog krvnog tlaka skočnog zgloba i brahijalnog sistoličkog tlaka) ukazuje na BPA, koja se može svrstati u blagu (0,71– 0,90), umjerenu (0,41–0,70) ili tešku (≤ 0,40). Ako je indeks uredan (0,91–1,30), ali se i dalje sumnja na BPA, indeks se određuje nakon standardnog testa opterećenja na pokretnom sagu (ergometrija). Visok indeks (> 1.30) može ukazivati na nekompresibilnost arterija udova (što se javlja u sklopu Mönckebergove ateroskleroze sa kalcifikacijama arterijske stijenke). U nejasnim slučajevima mogu se koristiti i drugi testovi (Doppler ultrasonografija, mjerenje krvnog tlaka u području palca) kako bi se isključile stenoze ili okluzije arterija. Ako je sistolički krvni tlak skočnog zgloba <55 mmHg, ili u dijabetičara <70 mmHg, ishemične lezije teško cijele spontano. Periferna arterijska insuficijencija može se procijeniti transkutano oksimetrom (TcO2). TCO2 razina <40 mm Hg je prediktor lošeg liječenja, a vrijednost <20 mm Hg je u skladu s kritičnom ishemijom ekstremiteta.

Angiografija daje podatke o lokaciji i opsegu arterijskih stenoza ili okluzija; to je preduvjet za kirurške korekcije ili perkutanu transluminalnu angioplastiku (PTA). Ona ne služi kao zamjenska metoda za neinvazivne, jer ne daje podatke o funkcionalnom značaju patološkog nalaza. MR angiografija i CT angiografija su neinvazivne metode koje mogu nadomjestiti kontrastnu angiografiju.

Liječenje

Svi bolesnici zahtjevaju agresivnu kontrolu rizičnih čimbenika, uključujući prestanak pušenja (od najveće važnosti); kontrola šećerne bolesti, dislipidemije, hipertenzije te redovito vježbanje i dijetetski režimi ( vidi: Prehrana:). Upotreba beta blokatora je sigurna osim u bolesnika sa vrlo teškom PAB (1).

Vježbanje—35 do 50 minute vježbanja na traci za hodanje u dvije serije, 3-4 puta tjedno je značajna ali nedovoljno korištena terapeutska opcija. Nadzirani programi vježbanja vjerojatno su superiorniji nenadziranim programima. Vježbanje može produljiti hodnu prugu i poboljšati kvalitetu života. Mehanizam učinka uključuje poboljšanje kolateralne cirkulacije, poboljšanje endotelne funkcije s mikrovaskularnom dilatacijom, smanjenje viskoznosti krvi, poboljšanje protočnosti eritrocita, smanjenje upale inducirane ishemijom.

Preporučuje se noge držati ispod razine srca. Kako bi se olakšala bolnost noću, uzglavlje se može podignuti za 10–15 cm da bi se poboljšao dotok krvi u noge.

Savjetuje se izbjegavati hladnoću i lijekove koji uzrokuju vazokonstrikciju (npr. pseudoefedrin, inače sastojak brojnih lijekova za glavobolju i prehladu).

Preventivna njega stopala je od krucijalne važnosti, naročito za bolesnike sa šežernom bolesti. To uključuje svakodnevni pregled stopala (ozljede i oštećenja); liječenje žuljeva i kurjih očiju od strane podijatra; svakodnevno pranje stopala u mlakoj vodi s blagim sapunom, izbjegavanje termičke, kemijske i mehaničke ozljede, naročito uzrokovanih lošom obućom. Liječenje ulkusa stopala je raspravljeno drugdje.

Medikamentozna terapija

Antiagregacijski lijekovi mogu umjereno ublažiti simptome i poboljšati hodnu prugu u bolesnika s perifernom arterijskom bolesti; važnije, navedeni lijekovi mogu modificirati tijek aterogeneze i pomoći u sprječavanju koronarnih i cerebrovaskularnih incidenata. Opcije uključuju ASK 100 mg (u SAD–u 81 mg) 1×/dan, ASK 25 mg i dipiridamol 200 mg 1×/dan, klopidogrel 75 mg 1×/dan ili tiklopidin 250 mg 2×/dan sa ili bez ASK–a. ASK se obično prva uključuje u liječenje, a kasnije se vrši zamjena ili se dodaju drugi lijekovi kod progresije PAB.

Pentoksifilin 400 mg 3×/dan uz obrok ili cilostazol 100 mg 2×/dan, mogu olakšati intermitentne klaudikacije poboljšanjem dotoka krvi i opskrbe tkiva kisikom u zahvaćenim područjima. Upotreba pentoksifilina je kontroverzna jer su mješoviti dokazi o njezinoj učinkovitosti. Probno liječenje u trajanju od ≥ 2 mjeseca je opravdano jer su nuspojave rijetke i blage. Najčešća nuspojava cilostazola su glavobolje i proljevi. Kontraindiciran je kod težih oblika srčane dekompenzacije.

ACE inhibitori imaju nekoliko korisnih učinaka. Djeluju antiaterogeno i sprječavajući razgradnju pradikinina i potičući otpuštanje dušičnog oksida djeluju vazodiltatorno. Studije su pokazale kako ramipril u dozi od 10 mg/dan produljuje hodnu prugu i maksimalno opterećenje izvedeno na ergometru u usporedbi s placebom.

Među stale lijekove koi umanjuju klaudikacije a u faze su istraživanjalsu arginin (prekursor endotelno-ovisnog vazodilatatora), dušični oksid, vazodilatatorni prostaglandini i angiogeni čimbenici rasta (npr. vascular endothelial growth factor [VEGF], basic fibroblast growth factor [bFGF]). . U bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta, dugotrajna parenteralna primjena vazodilatacijskih prostaglandina može smanjiti bol i olakšati zacjeljivanje ulkusa.

Perkutana intervencija

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA) sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarna nekirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzija. PTA s implantacijom stenta može održati lumen arterije otvorenim uspješnije od balonske kompresije, uz nižu stopu ponovne okluzije. Efekt stenta najbolje se očituje u velikim arterijama s visokim protokom (zdjelična i bubrežna arterija); oni su manje korisni za arterije manjeg kalibra i dulje okluzije.

Indikacije za PTA slične su onima za operaciju:

  • Povremena klaudikacija koja ograničava dnevne aktivnosti

  • Bol u mirovanju

  • Gangrena

Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavaju protok, kratke ilijačne stenoze (<3 cm) i kratke, pojedinačne ili višestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta. Potpune okluzije (dužine 10–12 cm) površinske femoralne arterije uspješno se dilatiraju, ali rezultati su bolji kad je lezija ≤5 cm. PTA također daje dobre rezultate u lokaliziranim ilijačnim stenozama proksimalno od femoropoplitealne kirurške premosnice.

PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti, okluzije duljeg segmenta i nepravilnih kalcificiranih plakova. Takve lezije su česte kod dijabetičara, zahvaćajući i manje arterije.

Komplikacije PTA su tromboza na mjestu dilatacije, distalna embolizacija, disekcija intime s okluzijom izazvanom odvojenim dijelom unutarnjeg zida žile (“flap”), te komplikacije heparinske terapije.

Uz odgovarajući odabir bolesnika (na osnovi cjelovite i adekvatne angiografije), početno uspjeh liječenja iznosi približno 85 do 95% za zdjelične i 50 do 70% za bedrene i potkoljenične arterije. Stope recidiva su relativno visoka (25-35% u ≤ 3 god); ponovna PTA može polučiti uspjehom.

Kirurški zahvat:

Operacija je indicirana u bolesnika koji mogu bez tegoba podnijeti opsežan vaskularni zahvat i kojima neinvazivne mjere nisu od veće pomoći. Cilj je ublažiti simptome i olakšati cijeljenje ulkusa, te izbjeći amputaciju. Mnogi od ovih pacijenata imaju i koronarnu bolest, pa postoji rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije. Zato se prije operacije mora izvršiti kardiološka obrada.

Trombarterektomija ("ljuštenje" aterosklerotskog plaka) se koristi za karate, lokalizirane lezije aortoilijačnod područja te zajedničke i površinske bedrene arterije.

Revaskularizacija (mar femoropoplitealna premosnica) koristi sintetske ili prirodne materijale (često vena safena ili neka druga vena) za premoštenje okluzivne lezije Uspješan zahvat će spriječiti amputaciju ekstremiteta i olakšati klaudikacije.

Simpatektomija koristi se kod bolesnika koji nisu kandidati za veliki vaskularnokirurški zahvat a okluzija distalnih žila usrokuje značajne ishemijske bolove Kemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspješna kao i kirurška, tako da se kirurška rijetko koristi.

Amputacija je zadnja terapijska linija, namjenjena liječenju bolesnika s nekontroliranom infekcijom, nepodnošljivim bolovima u mirovanju te progresivnom gangrenom. Amputaciju bi trebalo izvršiti što distalnije, čuvajući koljeno za optimalnu uporabu proteze.

Liječenje vanjskom kompresijom:

Vanjska pneumatska kompresija donjeg ekstremiteta kako bi se pospješio protok krvi u distalnom području, metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom PAB, koji nisu pogodni za kirurški zahvat. Teoretski, ovom metodom se smanjuje edem, poboljšava protok kroz arterije, venski povrat i opskrba tkiva kisikom, ali nedostaju podaci o njenoj uspješnosti. Pneumatske manšete ili čarape se postavljaju na donji dio noge te se napuhuju ritmično tijekom dijastole, sistole ili dijelova oba srčana ciklusa oko 1–2 sata nekoliko puta tjedno.

Transplantacija matičnih stanica koštane srži

Matične stanice mogu se diferencirati u male krvne žile. Klinička ispitivanja istražuju autolognu transplataciju matičnih stanica iz zdjelične kosti u ekstremitete s kritičnom ishemijom. Iako navedena terapija nije pogodna za svakog bolesnika, postoje naznake kako bi mogul bit adekvatna alternativa za liječenja bolesnika koji bi inače bili kandidati za opsežne amputacijske zahvate; rezultati manjih studija ohrabruju, ali provedene dvostruko slijepe studije nije pokazale korist od navedenog liječenja. (2, 3).

Proučava se i genska terapija. Genski prijenos DNA koja kodira VEGF može potaknuti kolateralni rast krvnih žila

Literatura

  • 1. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al: 2016 AHA / ACC Smjernice za liječenje bolesnika s bolestima perifernih arterija donjih ekstremiteta. Circulation 155: e686 – e725, 2017.

  • 2. Rigato M, Monami M, Fadini GP: Autologna stanična terapija za bolest perifernih arterija: sustavni pregled i meta-analiza randomiziranih, neandomiziranih i nekontroliranih studija. Circ Res 120(8):1326–1340, 2017. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.309045. Epub 2017. 17. siječnja. Pregled.

  • 3. Teraa M, Sprengers RW, Schutgens RE, et al: Učinak ponavljajuće intra-arterijske infuzije mononuklearnih stanica koštane srži u bolesnika s ishemijom ekstremiteta: randomizirane, dvostruko slijepe, placebom kontrolirane stanice za endotelni gen za preživljavanje putem ispitivanja transkutanog intraarterijskog dodatka (JUVENTAS). CirculationCirculation 131:1806–18, 2015. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012913. Epub 2015 6. listopada

Ključne poruke
Politika privatnosti