Rikecijske (rikecioze) i srodne bolesti (anaplazmoza, erlihioza, Q groznica, šikarski tifus) uzrokuje skupina gram– negativnih, obvezatno intracelularnih kokobacila. Svi, osim Coxiella burnetii, imaju člankonošca kao vektora. Simptomi su općenito iznenadna vrućica s jakom glavoboljom, malaksalost, prostriranost i, u većini slučajeva, karakterističan osip. Dijagnoza se postavlja klinički, a potvrđuje se imunofluorescencijskim testiranjem ili PCR–om. Liječenje je s tetraciklinima ili, osim anaplazmoze i erlihioze, kloramfenikolom.
Za Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma, i Coxiella spp su nekoć mislili da pripadaju istoj obitelji, ali sada, na temelju genetičke analize, smatraju se različitim entitetima. Premda je ovoj skupini mikroorganizama za rast potrebna živa stanica, one su ipak prave bakterije jer imaju metaboličke enzime i staničnu stijenku, koriste O2 te su osjetljive na antibiotike.
Ti organizmi obično imaju životinjski rezervoar i člankonošca kao vektora; iznimka je R. prowazekii,za koju su ljudi primarni rezervoar, te C. burnetii, koja ne zahtjeva člankonošce kao vektor. Specifični vektori, rezervoari i endemske regije se uvelike razlikuju (vidi tablicu).
Postoji mnogo rikecijskih vrsta, ali 3 uzrokuje većinu rikecijskih infekcija kod ljudi:
-
R. rickettsii
-
R. prowazekii
-
R. typhi
Bolesti Uzrokovane s Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma, i Coxiella Spp
|
Bolest
|
Mikroorganizam
|
Osip ili eshar
|
Vektor
|
Endemska regija
|
|
*Često poznat po području u kojem se javlja (npr. Indijski krpeljni tifus, Mediteranska pjegava groznica, Marsejska groznica).
|
|
Tifus
|
|
Epidemijski tifus, Brill-Zinsser bolest
|
Rickettsia prowazekii
|
S trupa na udove
Može izostati kod Brill–Zinsserove bolesti;
Nema eshara
|
Tjelesna ušljivost:
|
Diljem svijeta
|
|
Murini /štakorski (endemski) tifus
|
R. typhi, R. felis
|
S trupa na udove
Nema eshara
|
Štakorska buha, mačja buha
|
Diljem svijeta
|
|
Šikarski tifus
|
|
Šikarski tifus (Tsutsugamushi bolest)
|
Orientia tsutsugamushi (ranije R. tsutsugamushi)
|
S trupa na udove
Eshar prisutan
|
Larve trombikulidne gnjide (chiggers)
|
Azijsko–pacifičko područje okruženo s Japanom, Korejom, Indijom i sjevernom Australijom
|
|
Pjegava groznica
|
|
Pjegava groznica Stijenjaka
|
R. rickettsii
|
S udova prema trupu
Nema eshara
|
Krpelji iz roda Ixodid ukljućujući i Dermacentor andersoni (šumski krpelj), uglavnom u zapadnom SAD-u, i D. variabilis (pasji krpelj), uglavnom u istočnom i južnom SAD-u
|
Zapadna hemisfera, uključujući većinu SAD-a (osim Maine, Havaja i Aljaske); Srednja i Južna Amerika
|
|
Sjevernoazijska krpeljna rikecioza
|
R. sibirica
|
Trup, udovi, lice;
Više eshara prisutno
|
Krpelj iz roda Ixodid
|
Armenija, centralna Azija, Sibir, Mongolija, Kina
|
|
Queenlandski krpeljni tifus
|
R. australis
|
Trup, udovi, lice;
Eshar prisutan
|
Krpelj iz roda Ixodid
|
Australija
|
|
Afrička krpeljna groznice
|
R. africae
|
Više eshara na udovima na mjestima ugriza krpelja
|
Krpelj iz roda Ixodid
|
Subsaharska Afrika, zapadna Indija
|
|
Mediteranska pjegava groznica (fivere boutonneuse)*
|
R. conorii
|
Trup, udovi, lice;
Eshar prisutan
|
Rhipicephalus sanguineus (krpelj smeđeg psa)
|
Afrika, Indija, južna Europa i Srednji Istok u susjedstvu Mediterana, Crno more i Kaspijsko jezero
|
|
Rikecijske boginje
|
R. akari
|
Trup, udovi, lice;
Eshar prisutan
|
Grinje
|
SAD, Rusija, Koreja, Afrika
|
|
R. parkeri rikecioza
|
R. parkeri
|
Eshar prisutan
|
Krpelj golfskog zaljeva (Amblyomma maculatum)
|
Južni SAD, Južna Amerika
|
|
Erlihioza i anaplazmoza
|
|
Monocitna erlihioza
|
Ehrlichia chaffeensis
|
Manje često, ali češći među djecom
Nema eshara
|
krpelji (A. americanum, također poznat kao "Lone Star" krpelj)
|
Jugoistočni i južno–centralni SAD
|
|
granulocitne anaplazmoze
|
Anaplasma phagocytophilum
|
Nijedan
Nema eshara
|
krpelji (Ixodes scapularis u istočnom i srednjezapadnom SAD-u, I. pacificus u zapadnom SAD-u, moguće I. ricinus u Europi)
|
USAD-u - sjeveroistočnom, srednjeatlanskom, gornjem srednjezapadno dijelu i na zapadnoj obali; Europa
|
|
Q groznica
|
|
Q groznica
|
Coxiella burnetii
|
Rijetko, ali češće među djecom
Nema eshara
|
No vector needed
|
Diljem svijeta
|
Simptomi i Znakovi
Rikecije se umnažaju na mjestu gdje se člankonožac prihvati i obično stvaraju lokalnu leziju (eshar). Penetriraju kožu ili sluznicu; neke (R. rickettsii) se razmnožavaju u endotelu malih krvnih žila, uzrokujući vaskulitis, dok se druge repliciraju u leukocitima (Ehrlichia sp u monocitima, Anaplasma sp u granulocitima).
Regionalna limfadenopatija je česta kod infekcije sa Orientia sp ili kod infekcije uzrokovane članovima porodice pjegave groznice (osim R. rickettsii).
Kod endovaskulitisa uzrokovanog sa R. rickettsii razvijaju se petehijalni osip (zbog folaknih područja hemoragije), znakovi encefalitisa te gangrena kože i tkiva.
Teško bolesne osobe s rikeciozom iz tifusne ili skupine pjegavih groznica mogu imati nekrozu kože s ekhimozama, edeme (zbog povećane vaskularne permeabilnosti), gangrenu prstiju, kolaps cirkulacije, šok, oliguriju, anuriju, azotemiju, anemiju, hiponatrijemiju, hipokloremiju, delirij i komu.
Dijagnoza
-
Klinička slika
-
Biopsija osipa te bojanje bioptata sa fluorescentnim antitijelima u svrhu otkrivanja organizama
-
Serologija u akutnoj i rekonvalescentnoj fazi bolesti (samo u akutnoj infekciji serologija je neinformativna)
-
PCR
Razlikovanje rikecioza od ostalih infekcija
Rikecioze i srodne bolesti moraju se razlučiti od drugih akutnih infekcija, prvenstveno meningokokcemije, ospica (morbila) i rubeole. Pozitivna anamneza na doticaj s ušima ili buhama, ujed krpelja ili boravak u poznatom endemskom području je od pomoći, ali obično anamneza nije takva. Kliničari bi trebali specifično pitati za putovanja u endemska područja u vremenu inkubacije bolesti.
Klinički pokazatelji mogu pomoći u razlučivanju ovih bolesti:
-
Meningokokcemija: Osip može biti ružičast, makulozni, makulopapulozni ili petehijalan u subakutnom obliku i konfluirajući petehijalan ili ekhimotičan u fulminantnoj formi. Razvija se brzo kod akutne meningokokne bolesti i, kada je ekhimotičan, obično je mekan na palpaciju.
-
Ospice: Osip počinje na licu, širi se na trup i ruke i ubrzo zatim konfluira.
-
Rubeola: Osip obično ostane diskretan. Uvećani retroaurikularni limfni čvorovi i izostanak toksičnosti idu u prilog rubeole.
Razlike među rikeciozama
Rikecioze i srodne bolesti moraju se također razlučiti i međusobno. Klinička slika donekle omogućava diferencijaciju rikecioza, ali preklapanja su znatna.
-
Pjegasta groznica Stijenjaka (PGS): Osip obično počne 4. dana bolesti kao bljedunjave makule na udovima i postepeno postane petehijalan šireći se na trup, dlanove i tabane tokom nekoliko dana. U nekih se bolesnika s PGS nikada ne razvije osip. Često se razvije vaskulitis; može se razviti u koži, potkožnom tkivu, SŽS-u, plućima, srcu, bubrezima, jetri i slezeni.
-
Epidemijski tifus: Osip se obično inicijalno razvije u aksilama i na trupu. Kasnije se širi periferno, rijetko zahvaćajući dlanove, tabane i lice. Javljaju se teške fiziološke i patološke abnormalnosti slične onima kod PGS.
-
Murini tifus: Osip ne svrbi, ne konfluira i nije opsežan, a bubrežne i vaskularne komplikacije se rijetke.
-
Šikarski tifus: Manifestacije su slične onima od PGS-a i endemičnog tifusa. Međutim, javlja se u različitim geografskim područjima, a često se razvije eshar sa generalizranom adenopatijom.
-
Rikecijske boginje: Bolest je blagog tijeka, a osip je rijedak vezikularni s okolnim eritemom i sličan je varicelama.
-
Afrička krpeljna groznica (uzrokovana saR. africae): Simptomi su slični ostalim rikeciozama. Osip je karakteriziran brojnim crnim esharima na distalnim dijelovima ekstremiteta uz regionalnu limfadenopatiju.
Obrada
Epidemiološka anamneza o mjestu stanovanja te recentnim mjestima putovanja često pomažu u dijagnozi jer mnoge rikecije su lokalizirane u određenim geografskim područjima. Ipak, obično je potrebno izvršiti pretrage.
Najkorisniji testovi za R. rickettsii su indirektni test imunofluorecencije (IFA) i PCR bioptata kože na mjestu osipa. Kultivacija teško uspijeva i nije od kliničke koristi. Za Ehrlichiae, PCR krvi je najbolja pretraga. Serološki testovi nisu korisni za akutnu dijagnostiku jer obično postaju pozitivni samo u stadiju rekonvalescencije.
Liječenje
Budući da dijagnostički testovi zahtijevaju vrijeme i mogu biti neosjetljivi, antibiotici se redovito daju na osnovi pretpostavke kako bi se spriječilo znatnije oštećenje, smrt i dugotrajan oporavak.
Tetraciklini su prva linija liječenja: doksiciklin 200 mg PO jednom, a potom 2x100 mg do poboljšanja stanja pacijenta, odnosno dok nije afebrilan 24-48 sati i dok primjena terapije ne traje barem 7 dana. Intravenski pripravci se daju bolesnicima koji nisu u stanju lijekove uzimati lijek na usta. Premda kod djece tetraciklini mogu uzrokovati diskoloraciju zubiju, stručnjaci smatraju da je terapija u ovom slučaju opravdana.
Kloramfenikol 4x500 mg PO ili IV tijekom 7 dana je druga linija liječenja.
Oba dva lijeka su rikeciostatici, nisu rikeciocidni.
Ciprofloksacin i ostali fluorokinoloni su učinkoviti protiv određenih rikecija no ne postoji dovoljno kliničkog iskustva.
Budući da u teško oboljelih osoba od PGS ili epidemičnog tifusa može doći do značajnog povećanja propusnosti kapilara u kasnijim stadijima, treba biti oprezan s davanjem IV tekućina radi očuvanja krvnog tlaka izbjegavajući pogoršanje edema pluća i mozga.
Heparin se ne preporučuje bolesnicima u kojih se razvio DIK.
Ključne Točke
-
Rijkecije i rikecijama srodne bolesti (anaplazmoza, erlihioza, Q groznica, šikarski tifus) su uzrookovane sa skupinom gram negativnih, obvezatno unutarstaničnih kokobacila; svi osim Coxiella burnetii, imaju vektorskog člankonošca.
-
Rikecioze uzrokuju vrućicu, i ovisno o bolesti, ponekad i lokalnu leziju na koži (eshar), petehijalni osip, regionalnu limfadenopatiju, znakove encefalitisa, vaskulitis, gangrenu kože i mekih tkiva, disfunkciju organa i vaskularni kolaps.
-
Potrebno je razlikovati rikecije i njima srodne bolesti međusobno kao i od ostalih akutnih infekcija na temelju anamneze, kliničkih karakteristika bolesti i rezultata testova (npr. biopsija s indirektnim imunofluorescencijskim testom, serologija, PCR).
-
Liječenje antibioticima je preemtivno, stoga nije potrebno čekati rezultate dijagnostičkih testova jer time preveniramo značajno pogoršanje, smrt i produljen oporavak.
-
Lijek izbora su tetraciklini.