Kružne supraventrikulske tahikardije obuhvaćaju provodne putove ponovnog ulaska impulsa s komponentom iznad bifurkacije Hisova snopa. Bolesnici imaju nagle epizode palpitacija koje iznenada nastaju i nestaju; dijagnoza se postavlja klinički i elektrokardiografski. Liječenje se obično provodi vagotoničkim manevrima te, ako su oni neučinkoviti, IV adenozinom ili nedihidropiridinskim blokatorima Ca kanala kada su QRS kompleksi uski, a prokainamidom ili amiodaronom kada su QRS kompleksi široki; u svim slučajevima može se primijeniti sinkronizirana kardioverzija. Prokainamid ili amiodaron učinkoviti su za druge ritmove sa širokim QRS kompleksima. Sinkronizirana kardioverzija može se učiniti u svim slučajevima u kojima su lijekovi neučinkoviti ili postoji hemodinamska nestabilnost.
(Također vidjeti Pregled aritmija.)
Patofiziologija
Patofiziologija
Put ponovnog ulaska impulsa (vidi figuru Mehanizam tipičnog kružnog provođenja) u supraventrikulskoj tahikardiji nalazi se u
-
atrioventrikulskom (AV) čvoru (50%)
-
akcesornom premosnom putu (40%)
-
atriju ili sinoatrijskom (SA) čvoru (10%)
AV nodalna kružna tahikardija pojavljuje se najčešće u inače zdravih bolesnika. Najčešće je potaknuta preuranjenim atrijskim otkucajem.
Kružna tahikardija preko akcesornog puta uključuje putove provodnog tkiva koji djelomično ili potpuno zaobilaze normalno AV provođenje. Oni najčešće prolaze izravno iz atrija u ventrikule, a rjeđe iz atrija u dio provodnog sustava ili iz dijela provodnog sustava u ventrikule. Mogu ih potaknuti preuranjeni atrijski otkucaji ili preuranjeni ventrikulski otkucaji.
Wolff-Parkinson-Whiteov (WPW) sindrom
WPW (preekscitacijski) sindrom najčešći je oblik SVT s akcesornim putovima, koji se javlja u 1–3/1000 osoba. WPW sindrom uglavnom je idiopatski, iako je češći u bolesnika s hipertrofičnom kardiomiopatijom ili drugim oblicima kardiomiopatije, transpozicijom velikih krvnih žila ili Ebsteinovom anomalijom. Postoje dva glavna oblika WPW sindroma:
U klasičnom (ili manifestnom) WPW sindromu anterogradno provođenje tijekom sinusnog ritma odvija se kroz oba puta, i kroz akcesorni put i kroz normalni provodni sustav. Budući da je akcesorni put brži, dio ventrikula depolarizira se ranije, što rezultira kratkim PR intervalom i usporenim početnim usponom QRS kompleksa (delta val — vidi figuru Klasični Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom).
Klasični Wolff-Parkinson-Whiteov (WPW) sindrom
|
Odvodi I, II, III i V3 do V6 pokazuju klasične značajke WPW sindroma, sa skraćenim PR intervalom i delta valom tijekom sinusnog ritma.
 |
Delta val produljuje trajanje QRS kompleksa na > 0,12 s, iako se oblik QRS kompleksa u cjelini može doimati normalnim. Ovisno o orijentaciji delta vala, može biti prisutan pseudoinfarktni obrazac Q vala. Budući da zbog preekscitacije dolazi do rane repolarizacije, vektor T vala može biti abnormalan.
U skrivenom WPW sindromu akcesorni put ne provodi impulse anterogradno te se posljedično ne pojavljuju gore opisane abnormalnosti u EKG zapisu. Međutim, dolazi do provođenja u retrogradnom smjeru, što može biti uzrok kružnih tahikardija.
U najčešćem obliku kružne tahikardije (koja se naziva ortodromna povratna tahikardija), provođenje impulsa i aktivacija ventrikula odvijaju se normalnim AV provodnim putovima, a impulsi se vraćaju u atrij akcesornim AV putovima. Posljedični QRS kompleks stoga je uzak (osim ako istodobno postoji blok grane snopa) i bez delta vala. Ortodromna povratna tahikardija u pravilu je tahikardija sa skraćenim RP intervalom i s retrogradnim P valom u ST segmentu.
U rijetkim slučajevima kružno provođenje odvija se u suprotnom smjeru, iz atrija u ventrikul preko akcesornog AV puta, a zatim se vraća retrogradno kroz normalni AV provodni sustav (antidromna povratna tahikardija). QRS kompleksi su široki jer se ventrikuli abnormalno aktiviraju. U bolesnika s 2 akcesorna puta (što nije neuobičajeno) može nastati povratna tahikardija s anterogradnim provođenjem kroz jedan akcesorni put i retrogradnim provođenjem kroz drugi akcesorni put.
Tahikardija u WPW sindromu može početi kao atrijska fibrilacija (AF) ili degenerirati u nju, što može biti vrlo opasno. Dilatacija atrija zbog hipertrofične kardiomiopatije i drugih oblika kardiomiopatije čini bolesnike s WPW sindromom sklonijima atrijskoj fibrilaciji.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi osnovnog poremećaja
Većina bolesnika prezentira se simptomima u mlađoj odrasloj ili srednjoj dobi. U pravilu se javljaju epizode pravilnih palpitacija naglog početka i završetka, koje su često povezane sa simptomima kardiovaskularne kompromitacije (npr. zaduha, osjećaj nelagode u prsištu, omaglica). Napadaji mogu trajati od samo nekoliko sekundi do nekoliko sati (rijetko > 12 h).
Dojenčad ima epizode zaduhe, letargije, teškoća pri hranjenju ili brzih prekordijalnih pulsacija. Ako je epizoda tahikardije produljena, dojenčad se može prezentirati zatajenjem srca.
Fizikalni pregled je bez osobitosti, osim što se srčana frekvencija kreće od 160 do 240 otkucaja/min.
Dijagnoza
Dijagnoza kružnih SVT
Dijagnoza supraventrikulske tahikardije postavlja se EKG-om, koji pokazuje brzu, pravilnu tahikardiju. Prethodne zapise, ako su dostupni, treba ponovno pregledati radi znakova WPW sindroma.
P valovi su varijabilni. U većini slučajeva povratnog kruženja kroz AV čvor retrogradni P valovi nalaze se u završnom dijelu QRS kompleksa (često stvarajući pseudo-R′ otklon u odvodu V1); otprilike trećina javlja se odmah nakon QRS kompleksa, a vrlo malo ih se javlja prije. P valovi uvijek slijede QRS kompleks u ortodromnoj povratnoj tahikardiji WPW sindroma.
QRS kompleks je uzak, osim kada postoji i blok grane snopa, antidromna tahikardija ili povratna tahikardija s dvama akcesornim putovima. Tahikardija širokog kompleksa mora se razlikovati od ventrikulske tahikardije (vidi tablicu Indikacije za implantabilne kardioverter-defibrilatore i figure Klasični Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom i Tahikardija uskih QRS kompleksa).
Tahikardija uskih QRS kompleksa: ortodromna povratna tahikardija s akcesornim provođenjem u Wolff-Parkinson-Whiteovu sindromu
|
Aktivacija se odvija sljedećim putem: AV čvor, His-Purkinjeov sustav, ventrikul, akcesorni put, atriji. P val usko slijedi QRS kompleks; to je tahikardija s kratkim RP intervalom (PR > RP).
 |
Liječenje
Liječenje kružnih SVT
Mnoge epizode prestanu spontano i prije liječenja.
Vagalni manevri (npr. Valsalvin manevar, unilateralna masaža karotidnog sinusa, potapanje lica u hladnu vodu, gutanje ledeno hladne vode), u pravilu ako se odmah primijene, mogu prekinuti tahikardiju; neki bolesnici koriste te manevre kod kuće.
Blokatori AV čvora koriste se ako su vagalni manevri nedjelotvorni i ako je QRS kompleks uzak (što upućuje na ortodromno provođenje); blokiranje provođenja kroz AV čvor tijekom jednog otkucaja prekida kružnu tahikardiju. Prvi izbor je adenozin. Doza je 6 mg u brzom intravenskom bolusu (0,05 do 0,1 mg/kg u djece), nakon čega slijedi 20 ml fiziološke otopine u bolusu. Ako je takvo doziranje neučinkovito, daju se dvije naknadne doze od 12 mg svakih 5 min. Adenozin ponekad uzrokuje kratak (2–3 s) srčani zastoj, što može uznemiriti bolesnika i liječnika. Alternativa je 5 mg verapamila intravenski ili 0,25–0,35 mg/kg diltiazema intravenski.
Za tahikardiju pravilnih, širokih QRS kompleksa, za koju je utvrđeno da je antidromna povratna tahikardija koja ne uključuje dva akcesorna provodna puta (što treba utvrditi anamnestički; ne može se utvrditi akutno), blokatori AV čvora također mogu biti učinkoviti. Međutim, ako je mehanizam nastanka tahikardije nepoznat, a ventrikulska tahikardija nije isključena, blokatore AV čvora treba izbjegavati jer mogu dodatno pogoršati ventrikulsku tahikardiju. U takvim se slučajevima (ili kada su lijekovi neučinkoviti) mogu upotrijebiti intravenski prokainamid ili amiodaron. Alternativno, sinkronizirana kardioverzija s 50 J (0,5–2 J/kg u djece) brza je i sigurna te joj treba dati prednost u odnosu na navedene, potencijalno toksične lijekove.
Kada su epizode AV nodalne kružne tahikardije učestale i uznemirujuće, tada dolazi u obzir dugotrajna antiaritmijska terapija ili transvenska kateterska ablacija. Općenito se preporučuje ablacija, ali ako nije prihvatljiva, farmakološka profilaksa obično počinje digoksinom i prema potrebi se nastavlja beta-blokatorima, nedihidropiridinskim blokatorima kalcijevih kanala ili obojima, a zatim jednim ili više antiaritmika klase Ia, Ic ili III (vidi tablicu Antiaritmici). Međutim, bolesnici nakon adolescencije s manifestnim Wolff-Parkinson-Whiteovim sindromom (u kojih fibrilacija atrija postaje vjerojatnija) ne smiju primati samo digoksin ili nedihidropiridinski blokator kalcijevih kanala (vidi također Fibrilacija atrija i Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom).
Ključne poruke
-
Simptomi kružne supraventrikulske tahikardije počinju i završavaju iznenada.
-
WPW (preekscitacijski) sindrom najčešći je oblik SVT s akcesornim putovima, koji se javlja u 1–3/1000 osoba.
-
QRS kompleksi obično su uski, brzi i pravilni; međutim, mogu se pojaviti i široki QRS kompleksi te se moraju razlikovati od ventrikulske tahikardije.
-
Vagalni manevri (npr. Valsalvin manevar) ponekad pomažu.
-
Blokatori AV čvora koriste se kod tahikardije uskih QRS kompleksa; adenozin je prvi izbor, a ako je neučinkovit, u obzir dolaze verapamil ili diltiazem.
-
Izbjegavajte blokatore AV čvora u slučaju tahikardije širokih QRS kompleksa; tada treba primijeniti sinkroniziranu kardioverziju, prokainamid ili amiodaron.