Zdjelična bol je neugoda u donjem dijelu trupa; to je česta tegoba u žena. Smatra se odvojenom od perinealne boli, koji se javlja u području vanjskih genitalija i obližnjoj koži međice.
Etiologija
Može potjecati iz ginekoloških (cerviks, maternica, adneksa) ili neginekoloških organa. Ponekad je uzrok nepoznat.
Ginekološki poremećaji
Neki ginekološki poremećaji (vidi tablicu Neki ginekološki uzroci boli u zdjelici) izazivaju cikličku bol (tj bol koja se ponavlja u istoj fazi menstrualnog ciklusa). Kod drugih, bol je odvojen događaj nepovezan s menstrualnim ciklusima. Pojava boli koja je iznenadna ili, s druge strane, postepena pomaže razlikovati to dvoje.
Najčešći ginekološki uzroci zdjelične boli uključuju
Miomi maternice mogu uzrokovati bol u zdjelici ako degeneriraju ili ako njihova lokacija u maternici rezultira pretjeranim krvarenjem ili grčevima. Većina mioma maternice ne uzrokuje bol.
Neki ginekološki uzroci boli u zdjelici
|
UZROK
|
Sugestivni nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|
*Trebalo bi učiniti ginekološki pregled, analizu urina i urinski ili serumski test na trudnoću. Većini bolesnica s akutnim ili značajnih povratnim simptomima potrebno je učiniti ultrazvuk zdjelice.
|
|
Beta hCG = beta podjedinica humanog korionskog gonadotropina.
|
|
Povezan s menstrualnim ciklusom
|
|
Dismenoreja
|
Oštra ili grčevita bol nekoliko dana prije ili prilikom početka menstruacije, često praćena glavoboljom, mučninom, zatvorom, proljevom ili učestalim mokrenjem
Simptomi su obično najintenzivniji unutar 24 h, a ponekad perzistiraju i 2-3 dana nakon početka menstruacije
|
Klinička procjena
|
|
Endometrioza
|
Oštra ili grčevita bol prije i tijekom ranije faze menstruacije, često s dismenorejom, dispareunijom ili bolnom defekacijom.
Može s vremenom uzrokovati i bol koja nije povezana s menstrualnim ciklusom
U naprednim fazama ponekad uzrokuje retroverziju, pojačanu osjetljivost te smanjen motilitet maternice
Ponekad se nalaze fiksna zdjelična tvorba (može biti i miom) ili osjetljive kvržice prilikom bimanualnog vaginalnog i rektovaginalnog pregleda
|
Klinička procjena
Laparoskopija
|
|
Bol za vrijeme ovulacije
|
Iznenadna pojava jake, oštre boli, najintezivnije kod pojave a smanjujućeg intenziteta tijekom iduća 1-2 dana
Često popraćena svjetlim točkastim vaginalnim krvarenjem
Pojavljuje se u sredini ciklusa (za vrijeme ovulacije), uzrokovana blagom, kratkom peritonealnom iritacijom uslijed puknuća folikularne ciste
|
Klinička procjena
Dijagnosticira se isključivanjem drugih bolesti
|
|
Nevezan za menstrualni ciklus
|
|
Upalna bolest zdjelice
|
Postepeni početak zdjelične boli, mukopurulentni cervikalni iscjedak
Ponekad febrilitet, dizurija, dispareunija
Tipično se javlja naglašena osjetljivost cerviksa na pomicanje i osjetljivost adneksa
Rijetko se nalazi adneksalna masa (npr. apsces)
|
Klinička procjena
Cervikalni brisevi
Ponekad ultrazvuk zdjelice (ako se sumnja na apsces)
|
|
Ruptura ciste jajnika
|
Iznenadna pojava boli, najintenzivnije po nastanku, koja se često brzo smanjuje u roku od par sati
Ponekad uz blago vaginalno krvarenje, mučninu, povraćanje i znakove nadražaja peritoneuma
|
Klinička procjena
Ponekad ultrazvuk zdjelice
|
|
Ruptura ektopične trudnoće
|
Nagli početak lokalizirane, konstantne (ne grčevite) boli, često praćene vaginalnim krvarenjem, a ponekad i sinkopom ili hemoragijskim šokom
Zatvoren cerviks
Ponekad akutna abdominalna distenzija ili bolna adneksalna masa
|
Kvantitativna beta-hCG mjerenja
Ultrazvuk zdjelice
Ponekad laparoskopija ili laparotomija
|
|
Akutna degeneracija mioma
|
Iznenadna pojava boli, vaginalno krvarenje
Najčešće tijekom prvih 12 tjedana trudnoće ili nakon poroda ili prestanka trudnoće
|
Ultrazvuk zdjelice
|
|
Torzija adneksa
|
Iznenadna pojava jake, unilateralne boli, ponekad tipa kolika (zbog intermitentne torzije)
Često s mučninom, povraćanjem, znakovima nadražaja peritoneuma i osjetljivost cerviksa na pomicanje
Prisutnost rizičnih čimbenika (primjerice trudnoće, indukcije ovulacije, povećanja jajnika > 4 cm)
|
Ultrazvuk zdjelice i color Doppler analiza protoka
Ponekad laparoskopija ili laparotomija
|
|
Karcinom maternice ili jajnika
|
Postepena pojava boli, proziran ili bijeli vaginalni iscjedak (koji se može javiti prije krvarenja), abnormalno vaginalno krvarenje (npr. postmenopauzalno krvarenje, premenopauzalna ponavljajuća metroragija)
Rijetko, palpabilna masa u zdjelici
|
Ultrazvuk zdjelice
Biopsija
Ponekad dodatna ispitivanja, kao što su histeroskopija ili sonohisterografija kako bi se identificirale abnormalnosti u endometriju
|
|
Priraslice
|
Postepeni početak zdjelične boli (koja često postaje kronična) ili dispareunija u pacijentica koje su imale abdominalnu operaciju ili ponekad infekcije zdjeličnih organa.
Nema vaginalnog krvarenja ili iscjetka
Ponekad mučnina i povraćanje (što upućuje na crijevnu opstrukciju)
|
Klinička procjena
Dijagnosticira se isključivanjem drugih bolesti
Rendgen abdomena (ležeći i u uspravnom položaju)
|
|
Spontani pobačaj
|
Vaginalno krvarenje povezano s grčevitom bol u donjem dijelu abdomena ili bolovima u leđima tijekom rane trudnoće i uz druge simptome rane trudnoće, kao što su bolne dojke, mučnina i zakašnjela menstruacija
|
Klinička procjena
Test za trudnoću
Ultrazvuk zdjelice za procjenu vijabilnosti trudnoće
|
Neginekološki poremećaji
Neginekološki poremećaji koji uzrokuju bol u zdjelici mogu biti:
-
Gastrointestinalni (npr, tumori, zatvor, visoki perirektalni apsces)
-
Urinarni (npr cistitis, intersticijski cistitis, kamenci)
-
Mišićno-koštanog uzroka (primjerice, dijastaza pubične simfize kao posljedica prethodnih vaginalnih porođaja, istegnuće abdominalnih mišića)
-
Psihogeni (npr somatizacija, posljedice prethodnog fizičkog, psihičkog ili seksualnog zlostavljanja)
Teško je odrediti koji je najčešći.
Obrada
Dijagnozu treba žurno postaviti jer je kod nekih uzroka zdjelične boli (npr. ektopične trudnoće, torzije adneksa) potrebno hitno liječenje.
Trudnoću treba isključiti u žena reproduktivne dobi, bez obzira na navedene anamnestičke podatke.
Anamneza:
Anamnestički podaci trebaju uključivati ginekološku anamnezu (trudnoće, paritet, povijest menstrualnih ciklusa, povijest spolno prenosivih bolesti) te nastup, vrijeme, lokaciju i karakter boli. Naglost nastupa i jačina boli, kao i njezina lokacija te povezanost s menstrualnim ciklusom mogu ukazati na najvjerojatnije uzroke. Važni dodatni simptomi uključuju vaginalno krvarenje, iscjedak i simptome hemodinamske nestabilnosti (npr, vrtoglavica, omaglica, presinkopa ili sinkopa).
Pregledom organskih sustava treba tražiti simptome koji upućuju na moguće uzroke, uključujući sljedeće:
-
Jutarnje mučnine, oteknuće ili osjetljivost dojki, izostanak menstruacije: Trudnoća
-
Febrilitet i zimice: Infekcija
-
Bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, ili promjene u defekaciji: Poremećaji gastrointestinalnog sustava
-
Učestalo mokrenje, urgencija ili dizurija: Poremećaji mokraćnog sustava
Povijest bolesti Treba zabilježiti podatke o neplodnosti, izvanmaterničnoj trudnoći, upalnoi bolesti zdjelice, urolitijaze, divertikulitisu i bilo kojem karcinomu gastrointestinalnog ili genitourinarnog sustava. Treba napomenuti svaki prethodni kirurški zahvat u području zdjelice ili abdomena.
Fizikalni pregled:
Fizikalni pregled započinje mjerenjem vitalnih znakova kako bi se otkrili znakovi nestabilnosti (npr. febrilitet, hipotenzija) a fokusira se na pregled abdomena i zdjelice.
Palpacijom abdomena traže se bolnost, palpabilne mase i znakovi peritonealnog podražaja. Rektalni pregled se obavlja za provjeru bolnosti, masa i okultnog krvarenja. Lokacija boli i popratni simptomi mogu uputiti na uzrok (vidi tablicu Smjernice pri dijagnostici bolova u zdjelici).
Pregled zdjelice uključuje pregled vanjskog spolovila, pregled u spekulima i bimanualni pregled. Kod pregleda cerviksa traži se iscjedak, prolaps maternice, cervikalna stenoza ili lezija. Bimanualnim pregledom trebalo bi se procijeniti osjetljivost vrata maternice na pomicanje, adneksalne mase ili bolnost te uvećanje maternice ili bolnost.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Sinkopa ili hemoragijski šok (npr. tahikardija, hipotenzija).
-
Znakovi peritonealnog podražaja (rebound, tvrd abdomen, defans)
-
Postmenopauzalno vaginalno krvarenje
-
Febrilitet ili zimica
-
Iznenadna jaka bol uz mučninu, povraćanje, preznojavanje ili uznemirenost
Interpretacija nalaza
Naglost nastupa i jačina boli te njezina povezanost s menstrualnim ciklusom mogu ukazati na najvjerojatnije uzroke (vidi tablicu Neki ginekološki uzroci boli u zdjelici). U dijagnostici su bitni i vrsta i smještaj boli te s njome povezani nalazi (vidi tablicu Smjernice pri dijagnostici bolova u zdjelici). Međutim, rezultati mogu biti nespecifični. Na primjer, endometrioza može rezultirati širokim rasponom nalaza.
Smjernice pri dijagnostici bolova u zdjelici
|
NALAZ
|
MOGUĆA DIJAGNOZA
|
|
Sinkopa ili hemoragični šok
|
Ruptura ektopične trudnoće
Moguća ruptura ciste jajnika
|
|
Vaginalni iscjedan, febrilitet, obostrana bol i osjetjivost
|
Upalna bolest zdjelice
|
|
Jaka, isprekidana bol poput kolika, ponekad s mučninom, koja se može razviti i doseći vrhunac unutar nekoliko sekundi ili minuta
|
Torzija adneksa
Bubrežne kolike
Ektopična trudnoća
|
|
Epigastrična ili periumbilikalna bol, praćena kratkotrajnom mučninom i gubitkom apetita, zatim febrilitetom i boli u donjem desnom kvadrantu abdomena
|
Apendicitis
|
|
Opstipacija, proljev, olakšanje ili pogoršanje boli pri defekaciji
|
Poremećaj gastrointestinalnog sustava
|
|
Bol u lijevom donjem kvadrantu u žena >40 godina
|
Divertikulitis
|
|
Opća bolnost trbuha ili znakovi podražaja peritoneuma
|
Peritonitis (npr. zbog apendicitisa, divertikulitisa, drugog poremećaja gatsrointestinalnog sustava, upalne bolesti zdjelice, torzije adneksa, rupture ciste jajnika ili ektopične trudnoće)
|
|
Osjetljivost prednje stijenke rodnice
|
Poremećaj donjeg urinarnog sustava (npr, intersticijski cistitis), koji uzrokuje bol u području mokraćnoj mjehura ili uretre
|
|
Fiksiranost maternice otkrivena bimanualnim pregledom
|
Priraslica
Endometrioza
Kasni stadij karcinoma
|
|
Bolna adneksalna masa ili bol pri pomicanju cerviksa
|
Ektopična trudnoća
Upalna bolest zdjelice
Cista ili tumor jajnika
Torzija adneksa
|
|
Bol u pubičnoj kosti u žena koje su rodile, osobito ako se pojavljuje pri kretanju
|
Dijastaza pubične simfize
|
|
Bolna defekacija uz lokaliziranu fluktuirajuću bolnu masu pri unutarnjem ili vanjskom pregledu rektuma, s febrilitetom ili bez njega
|
Perirektalni apsces
|
|
Makroskopsko ili mikroskopsko krvarenje iz rektuma
|
Poremećaj gatsrointestinalnog sustava
|
|
Kronična bolna defekacija uz lokaliziranu čvrstu bolnu masu pri unutarnjem ili vanjskom pregledu rektuma, s febrilitetom
|
Teška endometrioza
Kasni stadij raka grlića maternice
|
Dijagnostika
Svim bolesnicama s boli u zdjelici treba učiniti
-
Analizu urina.
-
Urinski test na trudnoću
Analiza urina je brz, jednostavan test kojim se isključuju mnogi uobičajeni uzroci boli u zdjelici (npr. cistitis, kamenac u urinarnom sustavu). Uzorak urina također se može koristiti za testiranje za trudnoću. Ako je bolesnica trudna, pretpostavlja se mogućnost ektopične trudnoće sve dok se ona ne isključi utrazvukom ili, ukoliko je ultrazvučni nalaz neodređen, drugim pretragama. Ako se sumnja na trudnoću koja je < 5 tjedana treba učiniti serumski test na trudnoću; postoji mogućnost da urinski test na trudnoću neće biti dovoljno osjetljiv da isključi tako ranu trudnoću.
Druge pretrage ovise o tome na koje se poremećaje klinički sumnja. Ako se bolesnica ne može pregledati na odgovarajući način (npr. zbog boli ili nemogućnosti da surađuje) ili ako se sumnja na tvorbu, radi se ultrazvučni pregled zdjelice. Ako uzrok jake ili trajne boli ostaje neotkriven, radi se laparoskopija.
Ultrazvuk zdjelice vaginalnom sondom može bit koristan dodatak pregledu zdjelice; može bolje prikazati tvorbu ili pomoći kod dijagnosticiranja trudnoće nakon 5 tjedana gestacije (odnosno 1 tjedan nakon izostale menstruacije). Na primjer, slobodna tekućina u zdjelici i pozitivan test na trudnoću, uz izostanak intrauterine trudnoće, pomažu kod potvrđivanja dijagnoze ektopične trudnoće.
Liječenje
Kad je to moguće, liječi se osnovni poremećaj.
Bol se u početku liječi peroralno s NSAID-ima. Bolesnice koje ne reagiraju na jedan NSAID mogu reagirati na drugi.
Ako su NSAID-i neučinkoviti, može se pokušati s drugim analgeticima ili hipnozom.
Muskuloskeletalna bol može popustiti na odmor, toplinu, fizikalnu terapiju ili, kod fibromialgije, injekciju 0,5% bupivakaina ili 1% lidokaina u osjetjive točke.
Ako pacijenti imaju upornu bol može biti učinjena histerektomija, no i to može biti neefikasno.
Gerijatrijske osnove
Simptomi boli u zdjelici mogu biti nejasni. BItan je pažljivi fizikalni pregled, s naglaskom na funkcije crijeva i mokraćnog mjehura.
U starijih žena, česti uzroci boli u zdjelici mogu biti različiti jer su neki poremećaju koji uzrokuju takvu bol češći kako žene stare, posebno nakon menopauze. Ti poremećaji uključuju
Treba uzeti podatke o seksualnim navikama; liječnici često ne shvaćaju da mnoge žene ostanu seksualno aktivne tijekom cijelog života. Prije upita o seksualnoj aktivnosti treba utvrditi da li je partner žene živ. Kod starijih žena vaginalne iritacije, svrbež, urinarni simptomi ili krvarenje mogu biti posljedica spolnog odnosa. Takvi problemi se često spontano razriješe nakon par dana odmora.
Akutni gubitak apetita, gubitak težine, dispepsija, ili nagle promjene u radu crijeva mogu biti znakovi raka jajnika ili maternice i zahtijevaju temeljitu kliničku procjenu.
Ključne točke
-
Zdjelična bol je česta pojava u žena i može imati ginekološki ili neginekološki uzrok.
-
U žena reproduktivne dobi treba isključiti trudnoću.
-
Vrsta, naglost nastupa, jačina i lokacija boli, te njezina povezanost s menstrualnim ciklusom, mogu ukazati na najvjerojatnije uzroke.
-
Dismenoreja je čest uzrok bolova u predjelu zdjelice, ali je dijagnoza do koje se dolazi isključivanjem drugih poremećaja.