Zdjelična bol je neugoda u donjem dijelu trbuha. Česta je tegoba u žena. Smatra se odvojenom od perinealne boli, koji se javlja u području vanjskih spolnih organa i obližnjoj koži međice. Zdjelična šupljina također sadrži crijeva, mokraćni mjehur i donje dijelove uretera te je okružena mišićima, vezivnim tkivom i kostima. Bol u zdjelici može potjecati iz bilo koje od ovih struktura.
Bol u zdjelici može biti akutna ili kronična; bol koja traje 3 do 6 mjeseci smatra se kroničnom.
Etiologija
Etiologija boli u zdjelici
Bol u zdjelici može potjecati iz ženskih reproduktivnih organa (cerviksa, maternice, jajnika, jajovoda) ili drugih struktura u abdomenu (crijeva, urinarni trakt, dno zdjelice).
Ginekološki poremećaji
Neka ginekološka stanja (Tablica Ginekološki uzroci zdjelične boli) uzrokuju cikličnu zdjeličnu bol (npr. bol u istoj fazi menstrualnog ciklusa). Kod drugih, bol je odvojena i nepovezan s menstrualnim ciklusom. Također, početak boli (iznenadan ili postupan) i vrsta boli (npr. oštra, grčevita) mogu pomoći u prepoznavanju uzroka.
U najčešće ginekološke uzroke boli u zdjelici ubrajaju se:
Lajomiomi obično ne uzrokuju bol, ali bol je moguća ako vrše pritisak na okolne strukture, doprinose dismenoreji ili degeneriraju.
Ginekološki uzroci boli u zdjeliciUzrok | Indikativni nalazi | Dijagnostički pristup*,† |
|---|
Trudnoću treba isključiti u žena reproduktivne dobi, bez obzira na navedene anamnestičke podatke. |
† Klinički pregled se uvijek radi, ali se spominje u ovom stupcu samo kada može biti jedini način dijagnoze. |
Beta-hCG = beta podjedinica humanog korionskog gonadotropina. |
Vezano uz menstruaciju |
|---|
Primarna dismenoreja | Oštra ili grčevita bol nekoliko dana prije ili prilikom početka menstruacije, često praćena glavoboljom, mučninom, zatvorom, proljevom ili učestalim mokrenjem Simptomi su obično najintenzivniji unutar 24 h, a ponekad perzistiraju i 2-3 dana nakon početka menstruacije | Klinička procjena |
Endometrioza | Dismenoreja, oštra ili tupa bol u zdjelici koja nije povezana s menstruacijom; moguća jaka bol Klasični trijas dismenoreje, dispareunije i neplodnosti, ponekad bolna defekacija U uznapredovaloj bolesti, nepravilan položaj vrata maternice ili maternice, osjetljivi čvorići u stražnjoj vagini, nepokretna maternica ili adneksi ili fiksirana adneksalna masa (endometriom), otkrivena tijekom pregleda zdjelice | Biopsija, obično putem laparoskopije Ponekad sigmoidoskopija ili kolonoskopija Ponekad ultrazvuk zdjelice (ako se sumnja na apsces) Oftalmološki pregled zbog pronalaženja komplikacija na mrežnici |
Bol za vrijeme ovulacije | Iznenadna pojava jake i oštre boli trajanja 1 - 2 dana u sredini ciklusa Ponekad oskudno vaginalno krvarenje | Klinička procjena |
Povezano s trudnoćom | |
|---|
Ektopična trudnoća | Uzroci vaginalnog krvarenja tijekom rane trudnoće Ponekad opipljiva, osjetljiva adneksalna masa Nagli početak lokalizirane, konstantne (ne grčevite) boli, često praćene vaginalnim krvarenjem, a ponekad i sinkopom ili hemoragijskim šokom | Test na trudnoću, serijski kvantitativni beta-hCG Ultrazvuk zdjelice Ponekad laparoskopija ili laparotomija |
Spontani pobačaj | Vaginalno krvarenje može se također pojaviti tijekom rane ili kasne trudnoće Ponekad je cerviks otvoren ili je vidljivo tkivo trudnoće | Test na trudnoću, serijski kvantitativni beta-hCG Pregled zdjelice Ultrazvuk zdjelice |
Nevezano za menstrualni ciklus |
|---|
Cista jajnika ili benigni ili maligni tumor | Tupa, perzistentna jednostrana bol Palpabilna zdjelična tvorba | Ultrazvuk zdjelice Ponekad dodatne pretrage kao što su tumorski markeri ili CT abdomena |
Ruptura ciste jajnika | Iznenadna pojava boli, najintenzivnije po nastanku, koja se često brzo smanjuje u roku od nekoliko sati Ponekad uz blago vaginalno krvarenje, mučninu, povraćanje i znakove nadražaja peritoneuma | Ultrazvuk zdjelice |
Adneksalna torzija | Iznenadna pojava jake, jednostrane boli, ponekad tipa kolika (zbog intermitentne torzije) Često s mučninom, povraćanjem, znakovima nadražaja peritoneuma i osjetljivošću cerviksa na pomicanje Obično je jajnik povećan > 5 cm zbog mase ili stimulacije jajnika | Ultrazvuk zdjelice i color Doppler analiza protoka Laparoskopija |
Zdjelična upalna bolest | Postupni početak bolesti Ponekad febrilitet, dizurija, dispareunija Prilikom pomicanja vrata maternice može se javiti bol, bol može biti izražena jednostrano obostrano u području adneksa ili može postojati tvorba u području adneksa. Rijetko se nalazi adneksalna masa (npr. apsces) | Pregled zdjelice Cervikalni brisevi Ponekad ultrazvuk zdjelice (ako se sumnja na apsces) |
Akutna degeneracija mioma | Iznenadna pojava boli, vaginalno krvarenje Najčešće tijekom prvih 12 tjedana trudnoće ili nakon poroda ili prestanka trudnoće | Ultrazvuk zdjelice Po potrebi MR |
Priraslice u zdjelici | Postepeni početak zdjelične boli (koja često postaje kronična) ili dispareunija u pacijentica koje su imale abdominalnu operaciju ili ponekad infekcije zdjeličnih organa. Ponekad mučnina i povraćanje (što upućuje na crijevnu opstrukciju) | Laparoskopija, po potrebi laparotomija |
Neginekološki poremećaji
Neginekološki poremećaji koji uzrokuju bol u zdjelici mogu biti:
Obrada
Procjena boli
Dijagnozu treba postaviti što prije jer je kod nekih uzroka zdjelične boli (npr. ektopične trudnoće, torzije adneksa) potrebno hitno liječenje.
U žena reproduktivne dobi potebno je isključiti trudnoću bez obzira na navedene anamnestičke podatke.
Anamneza:
U povijesti bolesti treba naznačiti početak, trajanje, lokalizaciju, težinu i karakter boli. Uočava se povezanost boli s menstrualnim ciklusom. Važni dodatni simptomi uključuju vaginalno krvarenje, iscjedak i simptome hemodinamske nestabilnosti (npr, vrtoglavica, omaglica, presinkopa ili sinkopa).
Sustavni pregled treba uključiti sljedeće:
Jutarnje mučnine, oteknuće ili osjetljivost dojki, izostanak menstruacije: trudnoća
Visoka temperatura, zimica i gnojni vaginalni iscjedak: infekcija
Bol u trbuhu, mučnina, povraćanje ili promjene u defekaciji: poremećaji gastrointestinalnog sustava
Učestalo mokrenje, urgencija ili dizurija: poremećaji mokraćnog sustava
Anamneza treba obratiti pažnju na opstetričku i ginekološku povijest (graviditet, paritet, menstrualna povijest, seksualna povijest, povijest spolno prenosivih bolesti, neplodnost, izvanmaternična trudnoća, upalna bolest zdjelice) i povijest mokraćnih kamenaca, divertikulitisa i drugih gastrointestinalnih ili genitourinarnih patologija ili karcinoma. Treba napomenuti svaki prethodni kirurški zahvat u području zdjelice ili abdomena.
Fizikalni pregled:
Fizikalni pregled započinje mjerenjem vitalnih znakova i tjelesne temperature kako bi se otkrili znakovi hemodinamske nestabilnosti (npr. hipotenzija, tahikardija) te se fokusira na abdominalni i zdjelični pregled.
Palpacijom abdomena traže se bolnost, palpabilne mase i znakovi peritonealnog podražaja. Rektalni pregled se obavlja za provjeru bolnosti, masa i okultnog krvarenja. Lokalizacija boli ili bilo kojeg pridruženog nalaza može pružiti informacije o uzroku (Tablica Naznake sugestivne za dijagnosticiranje boli u zdjelici).
Pregled zdjelice uključuje pregled vanjskog spolovila, pregled u spekulima i bimanualni pregled. Kod pregleda cerviksa traži se iscjedak, prolaps maternice, cervikalna stenoza ili lezija. Bimanualnim pregledom trebalo bi se procijeniti osjetljivost vrata maternice na pomicanje, adneksalne mase ili bolnost te uvećanje maternice ili bolnost. Ako se sumnja na ektopičnu trudnoću, ne smije se vršiti pritisak na adneksalnu masu jer pritisak može uzrokovati rupturu.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
Sinkopa ili hemoragijski šok (npr. tahikardija, hipotenzija).
Znakovi peritonealnog podražaja (rebound fenomen, tvrd abdomen, defans)
Postmenopauzalno vaginalno krvarenje
Febrilitet ili zimica
Iznenadna jaka bol uz mučninu, povraćanje, preznojavanje ili uznemirenost
Interpretacija nalaza
Oštrina i jačina boli u trbuhu i njezina povezanost s menstrualnim ciklusom može sugerirati najčešće uzroke (tablica Ginekološki uzroci boli u zdjelici). Vrsta i lokalizacija boli i pridruženi nalazi također pružaju dodatne infomacije (tablica Naznake sugestivne za dijagnosticiranje boli u zdjelici). Međutim, nalazi mogu biti nespecifični. Primjerice, endometrioza se može prezentirati na brojne načine.
Naznake sugestije za dijagnosticiranje boli u zdjeliciNalaz | Moguća dijagnoza |
|---|
Sinkopa ili hemoragijski šok | Puknuta izvanmaternična trudnoća Moguća ruptura ciste jajnika |
Tipično se javlja naglašena osjetljivost cerviksa na pomicanje i osjetljivost adneksa | Zdjelična upalna bolest |
Iznenadna pojava jake boli, ponekad lokalizirane na jednoj strani ili s mučninom | Adneksalna torzija Ruptura ciste jajnika Ektopična trudnoća Bubrežna kolika |
Epigastrična ili periumbilikalna bol, praćena kratkotrajnom mučninom i gubitkom apetita, zatim febrilitetom i boli u donjem desnom kvadrantu abdomena | Apendicitis |
Zatvor, proljev, ublažavanje ili pogoršanje boli tijekom defekacije, rektalno krvarenje | Upalne bolesti crijeva sindrom iritabilnog kolona Ostale gastrointestinalne bolesti |
Bol i osjetljivost u lijevom donjem kvadrantu u bolesnika > 40 godina, ponekad s vrućicom | Divertikulitis |
Osjetljivost prednje stijenke rodnice | Poremećaj donjeg urinarnog sustava (npr, intersticijski cistitis) koji uzrokuje bol u području mokraćnoj mjehura ili uretre |
Fiksna, nepokretna maternica ili adneksi | Endometrioza Rak |
Adneksalna masa, ponekad s osjetljivošću | Cista ili tumor jajnika Ektopična trudnoća Tuboovarijski apsces Adneksalna torzija |
Akutna, bolna defekacija s lokaliziranom, osjetljivom, fluktuirajućom masom koja se detektira tijekom unutarnjeg ili vanjskog rektalnog pregleda; sa ili bez vrućice | Anorektalni apsces |
Dijagnostika
Svim bolesnicama s boli u zdjelici treba učiniti
Test za trudnoću
Analizu urina
Ako je pacijentica trudna i ima bolove ili krvarenje, pretpostavljena je dijagnoza ektopične trudnoće dok se ista ne isključi ultrazvučno ili drugim testovima. Ako se sumnja na trudnoću koja je < 5 tjedana treba učiniti serumski test na trudnoću; postoji mogućnost da urinski test na trudnoću neće biti dovoljno osjetljiv da isključi tako ranu trudnoću. Analiza urina je brz, jednostavan test kojim se isključuju mnogi uobičajeni uzroci boli u zdjelici (npr. cistitis, kamenac u urinarnom sustavu).
Druge pretrage ovise o tome na koje se kliničke poremećaje sumnja. Ako se bolesnica ne može pregledati na odgovarajući način (npr. zbog boli ili nemogućnosti da surađuje) ili ako se sumnja na tvorbu, radi se ultrazvučni pregled zdjelice. Ako uzrok jake ili uporne boli ostane neidentificiran, a postoji sumnja na ozbiljan uzrok (npr. ruptura izvanmaternične trudnoće, peritonitis), može se učiniti laparoskopija ili laparotomija.
Ultrazvuk zdjelice vaginalnom sondom može bit koristan dodatak pregledu zdjelice; može bolje prikazati tvorbu ili pomoći kod dijagnosticiranja trudnoće nakon 5 tjedana gestacije (odnosno 1 tjedan nakon izostale menstruacije). Na primjer, slobodna tekućina u zdjelici i pozitivan test na trudnoću, uz izostanak intrauterine trudnoće, pomažu kod potvrđivanja dijagnoze ektopične trudnoće.
Liječenje
Liječenje boli
Liječenje boli tijekom trudnoće temelji se na razmatranjima majke i fetusa.
Kada je to moguće, liječi se osnovni poremećaj.
Bol u zdjelici u pacijentica koje nisu trudne inicijalno se liječi peroralnim nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAID). Bolesnice koje ne reagiraju na jedan NSAID mogu reagirati na drugi.
Bolovi povezani s menstrualnim ciklusom (npr. dismenoreja, endometrioza) mogu se liječiti hormonskim kontraceptivima.
Muskuloskeletna ili miofascijalna bol zahtijeva odmor, toplinu, fizikalnu terapiju, analgetike ili druge lijekove.
Ako pacijentice imaju nesavladivu bol koja ne reagira ni na jednu od gore navedenih mjera, histerektomija se može ponuditi kao posljednja opcija.
Gerijatrijske osnove
Simptomi boli u zdjelici mogu biti nejasni. Važan je pažljivi fizikalni pregled, s naglaskom na funkcije crijeva i mokraćnog mjehura.
U starijih žena, česti uzroci boli u zdjelici mogu biti različiti jer su neki poremećaju koji uzrokuju takvu bol češći kako žene stare, posebno nakon menopauze. Ti poremećaji uključuju
Bitno je uzeti opću medicinsku i potpunu ginekološku anamnezu. Treba uzeti podatke o seksualnim navikama; liječnici često ne shvaćaju da mnoge žene ostanu seksualno aktivne tijekom cijelog života.
Akutni gubitak apetita, gubitak težine, dispepsija, ili nagle promjene u radu crijeva mogu biti znakovi raka jajnika ili maternice i zahtijevaju temeljitu kliničku procjenu.
Ključne točke
Zdjelična bol je česta pojava u žena i može imati ginekološki ili neginekološki uzrok.
U žena reproduktivne dobi treba isključiti trudnoću.
Vrsta, naglost nastupa, jačina i lokacija boli, te njezina povezanost s menstrualnim ciklusom, mogu ukazati na najvjerojatnije uzroke.