Encefalitis je upala parenhima mozga prouzročena izravnim prodorom virusa. Akutni diseminirajući encefalomijelitis je upala mozga i leđne moždine upala uzrokovana reakcijom preosjetljivosti na virus ili drugi strani proteina. Simptomi su vrućica, glavobolja i promijenjeno psihičko stanje, česti su epileptički napadaji ili žarišni neurološki ispadi. Dijagnoza se postavlja analizom likvora i neuroradiološkim pretragama. Liječenje uključuje antivirusne lijekove kada je indicirano (npr. kod herpes simplex virusnog encefalitisa), a inače je potporno.
(Vidi također Uvod u infekcije mozga.)
Etiologija
Etiologija encefalitisa
Primarna virusna infekcija
Virusi koji uzrokuju primarni encefalitis izravno se šire u mozak. Ove infekcije mogu biti
Encefalitisi uzrokovani arbovirusima koje prenose komarci zaraze ljude tijekom proljeća, ljeta ili rane jeseni kada je vrijeme toplo (vidi tablicu Neki arbovirusni encefalitisi ). Incidencija se u SAD–u kreće od 150 do >4000 slučajeva godišnje, a uglavnom obolijevaju djeca. Većina slučajeva događa se tijekom epidemija.
Neki arbovirusni encefalitisi u SAD-uVirus | Distribucija | Stopa smrtnosti | Komentari |
Chikungunya virus | Florida, Puerto Rico, SAD, Djevičanski otoci Zajednički u Africi, Indiji, Guamu, jugoistočnoj Aziji, Novoj Gvineji, Kini, Meksiku, Srednjoj Americi, Reunion otocima, ograničene područjima Europe | — | Treba uzeti u obzir američke putnike koji su razvili encefalitis nakon posjeta endemskim područjima Može dovesti do teškog encefalitisa pa čak i smrti, osobito u dojenčadi i osoba > 65 |
Virus krpeljne groznice Colorada | Zapadna Amerika i Kanada u područjima koja su od 4.000 do 10.000 stopa iznad razine mora | Rijetko uzrokuje smrt | Uzrokuje nespecifičnu febrilnu bolest, rijetko kompliciranu meningitisom ili encefalitisom |
Virus japanskog encefalitisa | Azija i zapadni Pacifik, rijedak u SAD-u (većinom kod turista koji se vraćaju iz endemskih područja) | <1% ukupno, ali do 30% ozbiljnih slučajeva | Javlja se uglavnom kod djece Obično je blaga i samoograničavajuća, ali teška u oko 1 u 250 slučajeva Cjepivo koje se koristi na endemskim područjima i preporučuje se putnicima na tim područjima |
La Crosse virus (California virus) | Prvenstveno u sjevernom i središnjem dijelu SAD-a, ali zemljopisno rasprostranjen | Vjerojatno <1% | Vjerojatno je često neprepoznat Uzročnik većine arbovirusnih encefalitisa u djece. |
Virus St. Louis encefalitisa | Uglavnom u urbanim područjima središnje i jugoistočne SAD, ali i u zapadnim državama | — | Pojavljuje se u povremenim u sklopu urbanih epidemija; inače je sporadičan i rijedak i |
Powassan virus | Prije svega u sjeveroistočnim državama i području velikih jezera SAD-a Jugoistočna Kanada i Rusija (jugoistočni Sibir, sjeveroistočno od Vladivostoka) | Oko 10% | Iako rijetko, čini se da se povećava od 2007. godine; pojavljuje se u kasno proljeće do sredine jeseni, kada su krpelji najaktivniji Treba ih uzeti u obzir kod bolesnika s encefalitisom, osobito onih s anamnezom ugriza krpelja, puno vremena provedenog na otvorenom, i / ili boravka u ili nedavnog putovanja na endemsko područje |
Virus krpeljnog encefalitisa | Sjeverna Azija, Rusija i mnogi dijelovi Europe | Obično 1–2%, ali se razlikuje ovisno o podtipu (0,5–35%) | Javlja se od ranog proljeća do kraja ljeta kada su krpelji najaktivniji Najveća učestalost i najteži simptomi kod ljudi ≥ 50 god Treba posumnjati na putnike koji imaju nespecifičnu febrilnu bolest koja napreduje u neuroinvazivnu bolest unutar 4 tjedna nakon dolaska s nekog endemskog područja i koji su mogli biti izloženi krpeljima |
Venezuelanski konjski encefalitis | Uglavnom u područjima Južne i Srednje Amerike, rijetko u SAD-u(uglavnom među putnicima koji se vraćaju iz endemskih područja. | 0–1%, prvenstveno kod djece | Cjepivo je dostupno za konje; vakcina u fazi ispitivanja koristi se za cijepljenje laboratorijskih djelatnika koji su pod rizikom |
Virus Zapadnog Nila | U cijelom kontinentalnom dijelu SAD-a i drugim dijelovima Sjeverne Amerike Afrika, Europa, Bliski Istok i Zapadna Azija | Oko 9% pacijenata sa zahvaćenošću središnjeg živčanog sustava (SŽS) | Od 2017. se proširio s Istočne Obale gdje se prvo pojavio 1999., u sve zapadne države. |
Virus istočnog konjskog encefalitisa | Istočni dio SAD-a; nekoliko slučajeva u državama oko Velikih jezera | Oko 50-70% | Pojavljuje se kao mala epidemija svakih 10-20 godina, uglavnom među malom djecom i osobama > 55 |
Virus zapadnog konjskog encefalitisa | — | — | Iz nepoznatih razloga, zapadni konjski encefalitis je uglavnom nestao iz SAD–a od 1988. |
Zika virus | Florida Južna Amerika, Srednja Amerika, Karipski otoci, otoci u Pacifiku, Cape Verde (otoci na sjeverozapadnoj obali Afrike), jugoistočna Aziji | — | Može uzrokovati dengue-sličnu bolest i uzročnik je Guillain-Barré-ovog sindroma, teških oštećenja mozga, i mikrocefaliju u dojenčadi zaraženih majki |
U SAD-u najčešći je uzročnik sporadičnog encefalitisa herpes simplex virus (HSV); godišnje se zabilježi nekoliko stotina do tisuća slučajeva. Najviše ih je HSV tip 1, ali HSV tip 2 može biti češći među imunokompromitiranim pacijentima. HSV encefalitis može se razviti u bilo koje doba godine, uglavnom zahvaća osobe mlađe od 20 i starije od 40 godina a često je fatalan ako se ne liječi.
Bjesnoća ostaje značajan uzrok encefalitisa u zemljama u razvoju i dalje izaziva nekoliko slučajeva meningoencefalitisa u SAD-u.
Encefalitis se može razviti kao kasna reaktivacija latentne ili supkliničke virusne infekcije. Najpoznatiji su
Imunološka reakcija
Encefalitis se može razviti kao sekundarna imunološka komplikacija nakon određene virusne infekcije ili cijepljenja. Upalna demijelinizacija mozga i leđne moždine može razviti 1 do 3 tjedan kasnije (kao akutni diseminirajući encefalomijelitis); imunološki sustav napada jedan ili više antigena središnjeg živčanog sustava (SŽS-a) koji nalikuju na proteine infektivnog agensa. Najčešći uzroci ove komplikacije bili su ospice, rubeola, varičela, i zaušnjaci (sve je sada neuobičajeno, jer je cijepljenje u djetinjstvu je rasprostranjeno); cjepiva protiv velikih boginja; i živa virusna cjepiva (npr. starija cjepiva protiv bjesnoće pripremana iz ovčjih ili kozjih mozgova). U SAD-u većina novih slučajeva posljedica su virusa influenze - gripe A ili B, enterovirusa, Epstein-Barr virusa, hepatitis A ili hepatitis B virusa, ili HIV-a. Imunološki posredovani encefalitis također se javljaju u pacijenata s karcinomom i drugim autoimunim poremećajima.
Rijetko, prividni encefalitis se razvija u pacijenata s COVID-19, uzrokovan novim pandemijskim teškim akutnim respiratornim sindromom koronavirusom (SARS-CoV2); mehanizam nije jasan, ali moguć je imunološki doprinos mehanizmu očitog encefalitisa, kao i izravna virusna invazija mozga.
Encefalopatije uzrokuju autoantitijela na membranske proteine neurona (npr, N-metil-d-aspartate receptore [NMDAR]) mogu oponašati virusni encefalitis. Studije pokazuju da je anti-NMDAR encefalitis češći od virusnih encefalitisa. Anti-NMDAR encefalitis je prvi put opisan u mladih žena s teratomima jajnika, ali se može pojaviti u oba spola i u bilo kojoj dobi. Anti-NMDAR encefalitis također se javlja kao postinfektivna komplikacija HSV encefalitisa, što rezultira kliničkim smanjenjem unutar nekoliko tjedana od HSV infekcije.
Patofiziologija
Patofiziologija encefalitisa
U akutnom encefalitisu, moždani edem i petehijalna krvarenja mogu se razviti u hemisferama mozga, moždanom deblu, malom mozgu i ponekad u kralježničnoj moždini. Petehijalna krvarenja mogu biti prisutna u teškim infekcijama. Izravno širenje virusa u mozak obično oštećuje neurone, ponekad s vidljivim inkluzijskim tjelešcima. Teška infekcija, osobito neliječeni herpes simplex virus (HSV) encefalitis, može dovesti do hemoragične nekroze mozga.
Akutni diseminirajući encefalomijelitis se očituje multifokalnom perivenskom demijelinizacijom i odsutnošću virusa u mozgu.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi encefalitisa
Simptomi su vrućica, glavobolja i promijenjen mentalni status, često s epileptičkim napadajima i žarišnim neurološkim ispadima. Gastrointestinalni (GI) ili respiratorni prodrom može prethoditi ovim simptomima. Meningealni znakovi su u pravilu blagi i manje izraženi nego ostale manifestacije.
Epileptički status, osobito konvulzivni ili koma upućuju da se radi o teškoj upali mozga i lošijoj prognozi.
Olfaktorni epileptički napadaji, manifestiraju se kao aura gadnih mirisa (trulih jaja, zagorenog mesa), ukazuju na zahvaćanje temporalnog režnja i HSV encefalitis.
Dijagnoza
Dijagnoza encefalitisa
Na encefalitis treba posumnjati u pacijenata s neobjašnjivim promjenama u mentalnom statusu. Klinička slika i diferencijalna dijagnoza nalažu koje dijagnostičke pretrage treba uraditi, ali obično se radi MR mozga i analiza likvora (uključujući lančanu reakciju polimerazom [PCR] za HSV i druge viruse), obično zajedno s drugim pretragama da se ustanovi uzročnik bolesti - vius. Unatoč opsežnim pretragama, uzrok većine encefalitisa ostaje nepoznat.
Citomegalovirusni encefalitis treba razmotriti u pacijenata s HIV-om/AIDS-om ili u drugim imunokompromitiranim stanjima, može se dijagnosticirati pomoću PCR-a.
MR
MR je osjetljiv za rani HSV encefalitis, pokazuje edem u orbitofrontalnoj i temporalnoj regiji, koje HSV tipično zahvaća. MR pokazuje demijelinizacije u progresivnoj multifokalnoj leukoencefalopatiji i može pokazati abnormalnosti u bazalnim ganglijima i talamusu u encefalitisu Zapadnog Nila i istočnom konjskom encefalitisu. MR također može isključiti lezije koje oponašaju virusni encefalitis (npr. apsces mozga, tromboza sagitalnog sinusa).
CT je mnogo manje osjetljiv nego MR za HSV encefalitis, ali može pomoći jer je brzo dostupan i može isključiti stanja zbog kojih lumbalna punkcija može biti riskantna (npr. ekspanzivne lezije, hidrocefalus, edem mozga).
Analiza cerebrospinalnog likvora
Lumbalna punkcija se radi. Ako postoji encefalitis, u likvoru se nalazi limfocitna pleocitoza, razina glukoze je normalna, proteini su blago povišeni a patogeni se ne mogu dokazati bojanjem po Gramu i u kulturi stanica (slično nalazu likvora kod aseptičnog meningitisa). Pleocitoza s dominacijom polimorfonukleara može biti prisutna u slučaju teških infekcija. Patološki nalaz likvora se ne mora razviti unutar 8 do 24 sata nakon pojave simptoma. Hemoragijska nekroza može se očitovati prisustvom eritrocita u likvoru uz povišenje razine proteina. Razine glukoze u likvoru može biti niska kada je uzrok virus varicella-zoster, mumps ili virus limfocitnog koriomeningitisa.
Uzorci likvora trebaju biti poslani na virusnu identifikaciju pomoću PCR-a ili, u određenim slučajevima detekciju antivirsnih protutijela u likvoru. PCR testiranje likvora je dijagnostički test izbora za HSV-1, HSV-2, virus varicella-zoster, citomegalovirus, enteroviruse i JC virus. PCR za HSV u likvoru je osobito osjetljiv i specifičan. Međutim, rezultati možda neće biti dostupni vrlo brzo, a unatoč napretku tehnologije, lažno negativnih i lažno pozitivni rezultati još uvijek mogu biti prisutni zbog različitih uvjeta i stanja; nisu svi tehničke prirode (npr. krv u blago traumatskoj lumbalnoj punkciji može inhibirati PCR amplifikaciju). Lažno negativni rezultati mogu se pojaviti rano u HSV-1 encefalitisu; ako je prisutna sumnja na lažno negativan nalaz prema kliničkom nalazu, pretragu treba ponoviti u 48 do 72 sati. Nedavno razvijeni multiplex PCR test, koji može detektirati više virusnih i drugih infektivnih agenasa istovremeno, pruža dijagnostičke informacije unutar nekoliko sati. Možda će biti potrebno multiplex PCR rezultate potvrditi konvencionalnim PCR-om.
U virusnim kulturama likvora mogu rasti enterovirusi, ali ne i većina drugih virusa. Iz tog razloga, virusne kulture likvora su zamijenjene PCR-om i rijetko se koriste u postavljanju dijagnoze.
Virusni IgM titrovi u likvoru često su korisni za dijagnosticiranje akutne infekcije, posebno encefalitisa Zapadnog Nila, za koji su pouzdaniji od PCR-a. IgG i IgM titrovi u likvoru mogu biti osjetljiviji od PCR-a za encefalitis uzrokovan reaktivacijom varicella-zoster virusne infekcije. Upareni serološki testovi likvora i krvi u akutnoj i rekonvalescentnoj fazi treba učiniti nekoliko periodu od nekoliko tjedana; oni mogu otkriti porast virusnih titra specifičnih za pojedine virusne infekcije.
Biopsija mozga
Biopsija mozga može biti indicirana u pacijenata koji
Međutim, biopsija mozga ima slab doprinos, osim ako se je ciljno mjesto lezije vidljivo na MR-u ili CT-u.
Prognoza
Prognoza encefalitisa
Oporavak od virusnog encefalitisa može potrajati jako dugo vremena. Stopa smrtnosti je varijabilna, ovisi o uzročniku, ali težina epidemije prouzročene istim virusom razlikuje se od godine do godine. Zaostali neurološki deficiti su uobičajeni među pacijentima koji su preživjeli tešku infekciju.
Liječenje
Liječenje encefalitisa
Suportivna/potporna terapija uključuje liječenje vrućice, dehidracije, poremećaja elektrolita i epileptičkih napadaja. Treba održavati euvolemiju.
Budući da je brza identifikacija virusa HSV ili varicella-zoster pomoću PCR-a otežana, liječenje se ne smije odgađati do potvrde testiranjem. Ako se sumnja na HSV encefalitis i varicella-zoster encefalitis, primjenjuje se odmah aciklovir 10 mg / kg IV svakih 8 sati i nastaviti primjenu obično 14 dana ili dok se infekcije s tim virusima ne isključuje. Aciklovir je relativno netoksičan ali može uzrokovati oštećenje jetre, supresiju koštane srži i prolaznu renalnu insuficijenciju. Nefrotoksičnost se prevenira ako se aciklovir primjenjuje sporo kroz 1 sat uz adekvatnu hidraciju. Ako se sumnja na citomegalovirus (npr. kod pacijenata s oslabljenim imunitetom), PCR se obično radi prije početka liječenja. Citomegalovirusni encefalitis može se liječiti ganciklovirom i / ili drugim antivirusnim lijekovima.
Često je teško isključiti bakterijsku infekciju središneg živčanog sustava (SŽS) kada je pacijent kritično bolestan, često se primjenjuje empirijski antibiotik do isključenja bakterijskog meningitisa.
Ako kliničar sumnja na encefalitis uzrokovan imunološkom reakcijom (npr. akutni diseminirajući encefalomijelitis), s liječenjem se treba odmah započeti; ono može uključivati kortikosteroide (prednizon ili metilprednizolon) i terapijsku izmjenu plazme ili intravenske imunoglobuline.
Ključne točke
Virusi koji uzrokuju epidemije ili sporadične infekcije mogu napasti i zaraziti parenhim mozga (uzrokujući encefalitis) i / ili aktivirati postinfekcijsku upalnu demijelinizaciju (akutni diseminirajući encefalomijelitis).
Simptomi su vrućica, glavobolja i promijenjen mentalni status, često s epileptičkim napadajima i žarišnim neurološkim ispadom.
Učiniti MR s kontrastom i analizu cerebrospinalnog likvora
Ako se sumnja na HSV encefalitis i varicella-zoster encefalitis, promptno započeti liječenje s aciklovirom i nastaviti ga obično kroz 14 dana ili dok se infekcija s tim virusima se isključi.
Ako encefalitis uzrokovan imunološkom reakcijom, liječenje može uključivati kortikosteroide (prednizon ili metilprednizolon) i terapijsku izmjenu plazme ili intravenske imunoglobuline.