Encefalitis je upala parenhima mozga prouzročena izravnim prodorom virusa. Akutni diseminirajući encefalomijelitis je upala mozga i leđne moždine upala uzrokovana reakcijom preosjetljivosti na virus ili drugi strani proteina. Oba poremećaja obično potiču virusi. Simptomi su vrućica, glavobolja i promijenjeno psihičko stanje, česti su epileptički napadaji ili žarišni neurološki ispadi. Dijagnoza se postavlja analizom likvora i neuroradiološkim pretragama. Liječenje je potporno, a kad je uzročnik virus primjenjuju se i antivirotici.
(Vidi također Uvod u infekcije mozga.)
Etiologija
Encefalitis može biti primarna manifestacija ili sekundarna komplikacija virusne infekcije.
Primarna virusna infekcija
Virusi koji uzrokuju primarni encefalitis izravno se šire u mozak. Ove infekcije mogu biti
Encefalitisi uzrokovani arbovirusima koje prenose komarci zaraze ljude tijekom proljeća, ljeta ili rane jeseni kada je vrijeme toplo (vidi tablicu Neki arbovirusni encefalitisi ). Incidencija se u SAD–u kreće od 150 do >4000 slučajeva godišnje, a uglavnom obolijevaju djeca. Najviše slučajeva je za vrijeme epidemije.
Neki arbovirusnog encefalitisa u SAD-u
Virus
|
Distribucija
|
Stopa smrtnosti
|
Komentari
|
Chikungunya virus
|
Florida, Puerto Rico, SAD, Djevičanski otoci
Zajednički u Africi, Indiji, Guamu, jugoistočnoj Aziji, Novoj Gvineji, Kini, Meksiku, Srednjoj Americi, Reunion otocima, ograničene područjima Europe
|
—
|
Treba uzeti u obzir američke putnike koji su razvili encefalitis nakon posjeta endemskim područjima
Može dovesti do teškog encefalitisa pa čak i smrti, osobito u dojenčadi i osoba > 65
|
Krpeljni Colorado virus
|
Zapadna Amerika i Kanada u područjima koja su od 4.000 do 10.000 stopa iznad razine mora
|
Rijetko uzrokuje smrt
|
Uzrokuje nespecifičnu febrilnu bolest, rijetko kompliciranu meningitisom ili encefalitisom
|
Virus japanskog encefalitisa
|
Azija i zapadni Pacifik, rijedak u SAD-u (većinom kod turista koji se vraćaju iz endemskih područja)
|
<1% ukupno, ali do 30% ozbiljnih slučajeva
|
Javlja se uglavnom kod djece
Obično je blaga i samoograničavajuća, ali teška u oko 1 u 250 slučajeva
Cjepivo koje se koristi na endemskim područjima i preporučuje se putnicima na tim područjima
|
La Crosse virus (California virus)
|
Prvenstveno u sjevernom i središnjem dijelu SAD-a, ali zemljopisno rasprostranjen
|
Vjerojatno <1%
|
Vjerojatno je često neprepoznat
Uzročnik većine arbovirusnih encefalitisa u djece.
|
Virus St. Louis encefalitisa
|
Uglavnom u urbanim područjima središnje i jugoistočne SAD, ali i u zapadnim državama
|
—
|
Pojavljuje se u povremenim u sklopu urbanih epidemija; inače je sporadičan i rijedak i
|
"Powassan" virus
|
Prije svega u sjeveroistočnim državama i području velikih jezera SAD-a
Jugoistočna Kanada i Rusija (jugoistočni Sibir, sjeveroistočno od Vladivostoka)
|
Oko 10%
|
Iako rijetko, čini se da se povećava od 2007. godine; pojavljuje se u kasno proljeće do sredine jeseni, kada su krpelji najaktivniji
Treba ih uzeti u obzir kod bolesnika s encefalitisom, osobito onih s anamnezom ugriza krpelja, puno vremena provedenog na otvorenom, i / ili boravka u ili nedavnog putovanja na endemsko područje
|
Virus krpeljnog encefalitisa
|
Sjeverna Azija, Rusija i mnogi dijelovi Europe
|
Obično 1–2%, ali se razlikuje ovisno o podtipu (0,5–35%)
|
Javlja se od ranog proljeća do kraja ljeta kada su krpelji najaktivniji
Najveća učestalost i najteži simptomi kod ljudi ≥ 50 god
Treba posumnjati na putnike koji imaju nespecifičnu febrilnu bolest koja napreduje u neuroinvazivnu bolest unutar 4 tjedna nakon dolaska s nekog endemskog područja i koji su mogli biti izloženi krpeljima
|
Venecuelanski konjski encefalitis
|
Uglavnom u područjima Južne i Srednje Amerike, rijetko u SAD-u(uglavnom među putnicima koji se vraćaju iz endemskih područja.
|
0–1%, prvenstveno kod djece
|
Cjepivo je dostupno za konje; vakcina u fazi ispitivanja koristi se za cijepljenje laboratorijskih djelatnika koji su pod rizikom
|
Virus Zapadnog Nila
|
SAD
|
Oko 9% bolesnika sa zahvaćanjem SŽS-a
|
Od 2017. se proširio s Istočne obale gdje se prvo pojavio 1999., u sve zapadne države.
|
Virus istočnog konjskog encefalitisa
|
Istočni dio SAD-a; nekoliko slučajeva u državama oko Velikih jezera
|
Oko 50-70%
|
Pojavljuje se kao mala epidemija svakih 10-20 godina, uglavnom među malom djecom i osobama > 55
|
Virus zapadnog konjskog encefalitis
|
—
|
—
|
Iz nepoznatih razloga, zapadni konjski encefalitis je uglavnom nestao iz SAD–a od 1988.
|
Zika virus
|
Florida
Južna Amerika, Srednja Amerika, Karipski otoci, otoci u Pacifiku, Cape Verde (otoci na sjeverozapadnoj obali Afrike), jugoistočna Aziji
|
—
|
Može uzrokovati dengue-sličnu bolest i uzročnik je Guillain-Barré-ovog sindroma, teških oštećenja mozga, i mikrocefaliju u dojenčadi zaraženih majki
|
U SAD-u najčešći je uzročnik sporadičnog encefalitisa herpes simplex virus (HSV); godišnje se zabilježi nekoliko stotina do tisuća slučajeva. Najviše ih je HSV tip 1, ali HSV tip 2 može biti češći među imunokompromitiranim bolesnicima. HSV encefalitis može se razviti u bilo koje doba godine, uglavnom zahvaća osobe mlađe od 20 i starije od 40 godina a često je fatalan ako se ne liječi.
Bjesnoća ostaje značajan uzrok encefalitisa u zemljama u razvoju i dalje izaziva nekoliko slučajeva meningoencefalitisa u SAD-u.
Primarni encefalitis se može razviti kao kasna posljedica virusne infekcije. Najpoznatiji su
Imunološka reakcija
Encefalitis se može razviti kao sekundarna imunološka komplikacija nakon virusne infekcije ili cijepljenja. Upalna demijelinizacija mozga i leđne moždine može razviti 1 do 3 tjedan kasnije (kao akutni diseminirajući encefalomijelitis); imunološki sustav napada jedan ili više antigena SŽS-a koji nalikuju na proteine infektivnog agensa. Najčešći uzroci ove komplikacije bili su ospice, rubeola, varičela, i zaušnjaci (sve je sada neuobičajeno, jer je cijepljenje u djetinjstvu je rasprostranjeno); cjepiva protiv velikih boginja; i živa virusna cjepiva (npr. starija cjepiva protiv bjesnoće pripremana iz ovčjih ili kozjih mozgova). U SAD-u većina novih slučajeva posljedica su virusa influenze - gripe A ili B, enterovirusa, Epstein-Barr virusa, hepatitis A ili hepatitis B virusa, ili HIV-a. Imunološki posredovani encefalitis također se javljaju u bolesnika s rakom i drugim autoimunim poremećajima.
Encefalopatije uzrokuju autoantitijela na membranske proteine neurona (npr, N-metil-d-aspartate [NMDA] receptori) mogu oponašati virusni encefalitis. Neki dokazi upućuju na to da je anti-NMDA encefalitis češći tip encefalitisa nego što se prije mislilo. Povremeno se razvija nakon herpes simplex encefalitisa, čak kada je encefalitis uspješno liječen.
Patofiziologija
U akutnom encefalitisu, moždani edem i petehijalna krvarenja mogu se razviti u hemisferama mozga, moždanom deblu, malom mozgu i ponekad u kralježničnoj moždini. Petehijalna krvarenja mogu biti prisutna u teškim infekcijama. Izravno širenje virusa u mozak obično oštećuje neurone, ponekad s vidljivim inkluzijskim tjelešcima. Teška infekcija, osobito neliječeni HSV encefalitis, može dovesti do hemoragične nekroze mozga.
Akutni diseminirajući encefalomijelitis se očituje perivenskom demijelinizacijom i odsutnošću virusa u mozgu.
Simptomi i znakovi
Simptomi su vrućica, glavobolja i promijenjen psihički status, često s epileptičkim napadajima i žarišnim neurološkim ispadom. Gastrointestinalni ili respiratorni prodrom može prethoditi ovim simptomima. Meningealni znakovi su u pravilu blagi i manje izraženi nego ostale manifestacije.
Epileptički status, osobito konvulzivni ili koma upućuju da se radi o teškoj upali mozga i lošijoj prognozi.
Olfaktorni epileptički napadaji, manifestiraju se kao aura gadnih mirisa (trulih jaja, zagorenog mesa), ukazuju na zahvaćanje temporalnog režnja i HSV encefalitis.
Dijagnoza
Na encefalitis treba posumnjati u bolesnika s neobjašnjivim promjenama u psihičkom statusu. Klinička slika i diferencijalna dijagnoza nalažu koje dijagnostičke pretrage treba uraditi, ali obično se radi MR mozga i analiza likvora (uključujući PCR za HSV i druge viruse), ponekad skupa s zajedno s drugim pretragama da se ustanovi uzročnik bolesti. Unatoč opsežnim pretragama, uzrok većine encefalitisa ostaje nepoznat.
MR
MR je osjetljiv za rani HSV encefalitis, pokazuje edem u orbitofrontalnoj i temporalnoj regiji, koje HSV tipično zahvaća. MR pokazuje demijelinizacije u progresivnoj multifokalnoj leukoencefalopatiji i može pokazati abnormalnosti u bazalnim ganglijima i talamusu u encefalitisu Zapadnog Nila i istočnom konjskom encefalitisu. MR također može isključiti lezije koje oponašaju virusni encefalitis (npr. apsces mozga, tromboza sagitalnog sinusa).
CT je mnogo manje osjetljiv nego MR za HSV encefalitis, ali može pomoći jer je brzo dostupan i može isključiti stanja zbog kojih lumbalna punkcija može biti riskantna (npr. ekspanzivne lezije, hidrocefalus, edem mozga).
Analiza cerebrospinalnog likvora
Lumbalna punkcija je potrebna. Ako postoji encefalitis, u likvoru se nalazi limfocitna pleocitoza, razina glukoze je normalna, proteini su blago povišeni a patogeni se ne mogu dokazati bojanjem po Gramu i u kulturi stanica (slično nalazu likvora kod aseptičnog meningitisa). Pleocitoza s dominacijom polimorfonukleara može biti prisutna u slučaju teških infekcija. Patološki nalaz likvora se ne mora razviti unutar 8 do 24 sata nakon pojave simptoma. Hemoragijska nekroza može se očitovati prisustvom eritrocita u likvoru uz povišenje razine proteina. Razine glukoze u likvoru može biti niska kada je uzrok virus varicella-zoster ili virus limfocitnog koriomeningitisa.
PCR testiranje cerebrospinalnog likvora je dijagnostički test za HSV-1, HSV-2, virus varicella-zoster, citomegalovirus, enteroviruse i JC virus. PCR za HSV u likvoru je osjetljiv i specifičan. Međutim, rezultati možda neće biti dostupni vrlo brzo, a unatoč napretku tehnologije, lažno negativnih i lažno pozitivni rezultati još uvijek mogu biti prisutni zbog različitih uvjeta i stanja; nisu svi tehnički (npr. krv u blago traumatske lumbalne punkcije može inhibirati PCR amplifikaciju). Lažno negativni rezultati mogu se pojaviti rano u HSV-1 encefalitisu; u takvim slučajevima, ispitivanje treba ponoviti u 48 do 72 sati. Nova tehnika sekvenciranja postaje sve više dostupna i može identificirati nukleinske kiseline agensa koji inače nisu detektabilni.
U virusnim kulturama likvora mogu rasti enterovirusi ali ne i većina drugih virusa. Iz tog razloga, virusne kulture likvora rijetko se koriste u postavljanju dijagnoze.
Virusni IgM titrovi u likvoru često su korisni za dijagnosticiranje akutne infekcije, posebno encefalitisa Zapadnog Nila, za koji su pouzdaniji od PCR-a. IgG i IgM titrovi u likvoru mogu biti osjetljiviji od PCR-a za varicella-zoster encefalitis. Upareni serološki testovi likvora i krvi u akutnoj i rekonvalescentnoj fazi treba učiniti nekoliko periodu od nekoliko tjedana; oni mogu otkriti porast virusnih titra specifičnih za pojedine virusne infekcije.
Biopsija mozga
Biopsija mozga može biti indicirana u bolesnika koji
Međutim, biopsija mozga ima slab doprinos, osim ako se je ciljno mjesto lezije vidljivo na MR-u ili CT-u.
Prognoza
Oporavak od virusnog encefalitisa može potrajati jako dugo vremena. Stopa smrtnosti je varijabilna, ovisi o uzročniku, ali težina epidemije prouzročene istim virusom razlikuje se od godine do godine. Zaostali neurološki deficiti su uobičajeni među pacijentima koji su preživjeli tešku infekciju.
Liječenje
Suportivna/potporna terapija uključuje liječenje vrućice, dehidracije, poremećaja elektrolita i epileptičkih napadaja. Treba održavati euvolemiju.
Budući da je brza identifikacija virusa HSV ili varicella-zoster pomoću PCR-a otežana, liječenje se ne smije odgađati do potvrde testiranjem. Ako se sumnja na HSV encefalitis i varicella-zoster encefalitis, primjenjuje se odmah aciklovir 10 mg / kg IV svakih 8 sati i nastaviti primjenu obično 14 dana ili dok se infekcije s tim virusima ne isključuje. Aciklovir je relativno netoksičan ali može uzrokovati oštećenje jetre, supresiju koštane srži i prolaznu renalnu insuficijenciju. Nefrotoksičnost se prevenira ako se aciklovir primjenjuje sporo kroz 1 sat. Citomegalovirusni encefalitis može se liječiti ganciklovirom i / ili drugim antivirusnim lijekovima.
Budući da je bakterijsku infekciju SŽS-a često teško isključiti kada su pacijenti teško bolesni, empirijski antibiotici često se primjenjuju dok se ne isključuju bakterijski meningitis.
Ako encefalitis uzrokovan imunološkom reakcijom (npr. akutni diseminirajući encefalomijelitis), s liječenjem se treba odmah početi; ono može uključivati kortikosteroide (prednizon ili metilprednizolon) i terapijsku izmjenu plazme ili intravenske imunoglobuline.
Ključne točke
-
Virusi koji uzrokuju epidemije ili sporadične infekcije mogu napasti i zaraziti parenhim mozga (uzrokujući encefalitis) i / ili aktivirati postinfekcijsku upalnu demijelinizaciju (akutni diseminirajući encefalomijelitis).
-
Simptomi su vrućica, glavobolja i promijenjen psihički status, često s epileptičkim napadajima i žarišnim neurološkim ispadom.
-
Učiniti MR s kontrastom i analizu cerebrospinalnog likvora
-
Ako se sumnja na HSV encefalitis i varicella-zoster encefalitis, promptno započeti liječenje s aciklovirom i nastaviti ga obično kroz 14 dana ili dok se infekcija s tim virusima se isključi.
-
Ako encefalitis uzrokovan imunološkom reakcijom, liječenje može uključivati kortikosteroide (prednizon ili metilprednizolon) i terapijsku izmjenu plazme ili intravenske imunoglobuline.