Reumatoidni artritis (RA) je kronična, sistemska autoimuna bolest koja prvenstveno zahvaća zglobove. Oštećenje je posredovano upalnim medijatorima poput citokina, kemokina i metaloproteaza. Periferni zglobovi (npr. šake, metakarpofalangealni zglobovi) su simetrično upaljeni s progresivnim razaranjem zglobnih struktura, koje obično prate opći simptomi. Dijagnoza se temelji na specifičnim kliničkim, laboratorijskim i radiološkim kriterijima. Terapija se sastoji od lijekova i fizikalnih mjera, a ponekad su potrebni i kirurški zahvati. U farmakoterapiji se kombiniraju NSAR-i, koji smanjuju simptome, te antireumatici koji usporavaju napredovanje bolesti.
Od reumatoidnog artritisa boluje oko 1% populacije. Žene su zahvaćene 2 do 3 puta češće od muškaraca. Bolest može početi u svakoj dobi, ali najčešće između 35. god i 50. godine života. (o RA u djece Juvenilni idiopatski artritis).
Etiologija
Farmakoterapija reumatoidnog artritisa
Premda su u pitanju autoimunosne reakcije te postoje mnogi doprinosni čimbenici, točan uzrok je nepoznat. Utvrđena je i genetska sklonost, koja je u bijelaca vezana za zajednički epitop na HLA–DR β1 lokusu antigena klase II histokompatibilnosti. Smatra se da određenu ulogu igraju i neutvrđeni faktori okoliša (npr. virusne infekcije), kao i pušenje cigareta.
Patofiziologija
Nesteroidni antireumatici u liječenju reumatoidnog artritisa
Važna uloga pripada imunim kompleksima koji nastaju u ozlijeđenim stanicama sinovije i upaljenim krvnim žilama. Plazma stanice proizvode antitijela (npr. reumatoidni faktor [RF], anticiklički citrulinirani peptid [anti-CCP]) koji doprinose tim kompleksima, ali destruktivni artritis se može pojaviti i u njihovoj odsutnosti. U ranoj fazi bolesti prema bolesnoj sinoviji migriraju makrofagi. Limfociti koji ulaze u sinoviju su pretežno CD4+ T stanice. Makrofagi i limfociti proizvode proupalne citokine i kemokine (npr, TNF-alfa, faktor stimulacije kolonija granulocitnih makrofaga [GM-CSF], razni IL, interferon-gama), a oslobađanje upalnih posrednika pridonosi kako zglobnim, tako i općim simptomima RA. Released inflammatory mediators and various enzymes contribute to the systemic and joint manifestations of rheumatoid arthritis (RA), including cartilage and bone destruction (1).
U seropozitivnih RA, istraživanja sugeriraju da se anti-CCP antitijela pojavljuju davno prije bilo kakvih znakova upale (1). Također, anti-karbamilirani protein (anti-CarP) antitijela (2) mogu predvidjeti progresiju u anti-CCP-negativnih RA bolesnika. Progresija u RA u pretkliničkoj fazi ovisi o širenju epitopa autoantitijela u kojem postoje imuni odgovori na oslobađanje autoantigena s naknadnom upalom (3).
Normalno tanka i nježna sinovija u kronično bolesnim zglobovima odeblja te stvara niz viloznih nabora. Obložne stanice sinovije izlučuju niz tvari, uključujući kolagenaze i stromelizin koji pridonose razgradnji hrskavice, IL-1 i TNF-alfa (potiču uništavanje hrskavice, osteoklastičnu resorpciju kosti i destrukciju hrskavice), te prostaglandine koji pojačavaju upalu. Javlja se taloženje fibrina, fibroza i nekroza. Pomoću navedenih posrednika, hiperplastično tkivo sinovije (panus) nagriza hrskavicu, subhondralnu kost, zglobnu čahuru i ligamente. U sinovijskom izljevu obično prevladavaju polimorfonukleari.
U oko 30% RA bolesnika javljaju se reumatoidni čvorići. To su granulomi sa središnjom nekrozom, obrubljeni palisadama histiocita/makrofaga, koje okružuju limfociti, plazma stanice i fibroblasti. Takvi čvorići se uz vaskulitis mogu javiti u mnogim visceralnim organima.
Literatura
1. McInnes IB, Schett G: The pathogenesis of rheumatoid arthritis. N Engl J Med 365(23):2205–2219, 2011. doi:10.1056/NEJMra1004965.
2. Rantapaa-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E, et al: Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 48:2741–2749, 2003. doi: 10.1002/art.11223.
3. Brink M, Verheul MK, Rönnelid J, et al: Anti-carbamylated protein antibodies in the pre-symptomatic phase of rheumatoid arthritis, their relationship with multiple anti-citrulline peptide antibodies and association with radiological damage. Artritis Res Ter 17:25, 2015. doi: 10.1186/s13075-015-0536-2.
4. Sokolove J, Bromberg R, Deane KD, et al: Autoantibody epitope spreading in the pre-clinical phase predicts progression to rheumatoid arthritis. PLoS ONE 7(5):e35296 2012. doi: 10.1371/journal.pone.0035296.
Klinička slika
Nesteroidni antireumatici u liječenju reumatoidnog artritisa
Početak je obično podmukao, opći simptomi polako prelaze u zglobne ili se razvijaju usporedno. Opći simptomi uključuju jutarnju ukočenost, popodnevni umor i slabost, gubitak teka, opću klonulost te blago povišenu tjelesnu temperaturu. Vodeći zglobni simptomi su bol, ukočenje i oteklina, koji su karakteristično simetrični. Povremeno, bolest može početi naglo, oponašajući akutni virusni sindrom.
Bolest napreduje najbrže tijekom prvih 6 godina, posebice u prvoj godini; 80% pacijenata razvije neke trajne zglobne abnormalnosti unutar 10 godina.
Tipično zakočenje traje >60 min nakon jutarnjeg buđenja, ali se javlja i nakon svake iole dugotrajnije neaktivnosti. Oštećeni zglobovi postaju osjetljivi, topli, crveni, otečeni i ograničeno pokretni. Prvenstveno su zahvaćeni sljedeći zglobovi:
zapešće, kažiprst i srednji metakarpofalangealni zglob
proksimalni interfalangealni zglobovi
metatarzofalangealni zglobovi
ramena
laktovi
kukovi
koljena
gležnjevi
Međutim, gotovo bilo koji zglob, osim distalnih interfalangealnih (DIP) zglobova, mogu biti zahvaćeni. Ipak, aksijalni kostur, osim gornje vratne kralježnice, rijetko je oštećen. Nalazi se zadebljanje sinovije, a zglobovi se drže u semifleksiji da se smanji bol zbog istezanja čahure.
Rano se znaju razviti deformiteti, osobito fleksijske kontrakture; tipična je ulnarna devijacija prstiju s ulnarnim pomakom ekstenzornih tetiva preko metakarpofalangealnih zglobova, kao i deformiteti u obliku labuđeg vrata i zapućka (vidi sliku). Javlja se i nestabilnost zglobova. Carpal tunnel syndrome can result from wrist synovitis compressing the median nerve. Poplitealna (Bakerova) cista zna prsnuti s bolnom oteklinom potkoljenice poput duboke venske tromboze.
Primjeri čvorova prstijuSwan-Neck Deformity
Swan neck deformity is characterized by extension at proximal interphalangeal joint and flexion at distal interphalangeal joint.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Boutonnière Deformity in Rheumatoid Arthritis
There are multiple boutonnière deformities of the fingers and thumbs in this patient with advanced rheumatoid arthritis. Boutonnière deformity is characterized by flexion at the proximal interphalangeal joint and hyperextension at the distal interphalangeal joint. There also are multiple rheumatoid nodules over the knuckles and interphalangeal joints.
Uz dozvolu izdavača From Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Ulnar Deviation
This image of a patient with long-standing rheumatoid arthritis shows synovitis of the metacarpophalangeal joints with an ulnar drift of the digits.
Uz dozvolu izdavača From Mabrey J: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. Edited by JD Heckman, RC Schenck, and A Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Izvanzglobni simptomi
Potkožni reumatoidni čvorići obično ne spadaju u rane znakove, ali se kasnije javljaju u manje od 30% bolesnika, obično na mjestima pritiska i podražaja (npr. ekstenzorna površina podlaktice). Visceralni čvorići, obično asimptomatski, često nastaju u težim oblicima RA. Plućne čvoriće u RA ne može se razlikovati od plućnih čvorića druge etiologije bez biopsije.
Other extra-articular signs include vasculitis causing leg ulcers or mononeuritis multiplex, pleural or pericardial effusions, pulmonary infiltrates or fibrosis, pericarditis, myocarditis, lymphadenopathy, Felty syndrome, Sjögren syndrome, scleromalacia, and episcleritis. Vratne promjene mogu izazvati atlantoaksijalnu subluksaciju i kompresiju leđne moždine, što se pogoršava ekstenzijom vrata (npr. pri intubaciji).
Primjeri reumatoidnih čvorićaRheumatoid Nodules (Ulna)
Subcutaneous rheumatoid nodules (arrow) commonly form over pressure points as in this patient with olecranon bursitis. The nodules may be within subcutaneous tissue overlying the bursae or may be subperiosteal to the extensor surface of the ulna.
Uz dozvolu izdavača From Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Rheumatoid Nodules (Foot)
This photo shows rheumatoid nodules on the sole of the foot in a patient with rheumatoid arthritis.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Rheumatoid Nodule (Hand)
This photo shows a rheumatoid nodule over the metacarpal joint of a patient with rheumatoid arthritis.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Dijagnoza
Nesteroidni antireumatici u liječenju reumatoidnog artritisa
C-reaktivni protein (CRP)
Na reumatoidni artritis treba posumnjati u bolesnika s poliartikularnim, simetričnim artritisom, naročito ako su zahvaćeni zapešće te 2. i 3. metakarpofalangealni zglobovi. Klasifikacijski kriteriji služe kao vodič za uspostavljanje dijagnoze RA i pomažu u definiranju standardiziranog liječenja. Kriteriji uključuju laboratorijske nalaze RF, anti-CCP, i SE ili CRP (vidi tablicu Klasifikacijski kriteriji za reumatoidni artritis). Ostali uzroci simetričnog poliartritisa, posebno hepatitis C, moraju biti isključeni. Bolesnicima treba odrediti RF, snimiti radiogram šaka i stopala, odnosno drugih zahvaćenih zglobova radi praćenja erozivnih promjena. U bolesnika koji imaju istaknute lumbalne simptome, potrebno je isključiti druge bolesti.
Klasifikacijski kriteriji za reumatoidni artritisaNalaz | Rezultat |
aa Bolesnici s rezultatom <6 mogu se ponovno procijeniti; oni mogu ispuniti kriterije za RA kumulativno tijekom vremena. |
b Distal interphalangeal joints, first carpometacarpal joints, and first metatarsophalangeal joints are excluded from assessment. |
c‡c Veliki zglobovi su ramena, laktovi, kukovi, koljena i gležnjevi. |
d§d Mali zglobovi su metakarpofalangealni zglobovi, proksimalni interfalangealni zglobovi, 2.-5. metatarzofalangealni zglobovi, prvi interfalangealni zglobovi i zapešća. |
e‖e Ovi zglobovi mogu uključivati i druge zglobove koji nisu posebno drugdje navedeni (npr. temporomandibularni, akromioklavikularni, sternoklavikularni). |
ff Niske vrijednosti znače 1-3 puta veću vrijednost od normale |
gg Visoke vrijednosti znače najmanje 3 puta veću vrijednost od normale |
Anti-CCP = anticitrulirani peptid; CRP = C-reaktivni protein; RF = reumatoidni faktor. |
Prilagođeno iz Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al: Klasifikacijski kriteriji za reumatoidni artritis iz 2010: An American College of Rheumatology/ Europska liga protiv reumatizma suradničke inicijative. Arthritis Rheum 62 (9):2569–2581, 2010. |
Kriteriji za procjenu: Klasifikacijski kriteriji za RA je rezultat na bazi algoritma. Bodovi za kategorije A-D su dodani; rezultat ≥ 6 (ukupni mogući najviši iznos 10) znači da pacijent boluje od RA.a |
A. Zahvaćenost zglobova†bb |
|---|
1 veliki zglob c‡c | 0 |
2-10 velikih zglobova | 1 |
1-3 mala zglobad (s ili bez zahvaćanja velikih zglobova) | 2 |
4-10 malih zglobova (s ili bez zahvaćanja velikih zglobova) | 3 |
> 10 zglobovae (najmanje jedan mali zglob) | 5 |
B. Serologija (najmanje 1 vrijednost je potrebna za klasifikaciju) |
|---|
Negativan RF i negativan anti-CCP | 0 |
Nisko-pozitivnif RF ili nisko-pozitivna anti-CCP | 2 |
Visoko-pozitivnig RF ili visoko-pozitivna anti-CCP | 3 |
C. Reaktanti akutne faze upale (najmanje 1 vrijednost je potrebna za klasifikaciju) |
|---|
Normalni CRP i normalna SE | 0 |
Visoki CRP ili ubrzana SE | 1 |
D. Trajanje simptoma (na temelju izvješća pacijenta) |
|---|
<6 tjedana | 0 |
≥ 6 tjedana | 1 |
RF, protutijelo na humani gama globulin, nalazi se u oko 70% bolesnika s RA, ali se, obično u niskom titru, nađe i u drugim bolestima, posebno kolagenozama (npr. sistemni eritematozni lupus), granulomatozama, kroničnim infekcijama (npr. virusni hepatitis, TBC) i malignim bolestima. However, RF, often in low titers (levels can vary between laboratories), occurs in patients with other diseases, including other connective tissue diseases (eg, systemic lupus erythematosus), granulomatous diseases, chronic infections (eg, viral hepatitis, bacterial endocarditis, tuberculosis), and cancers. Niske razine RF nalaze se i u 3% opće populacije, te u 20% starijih osoba. Titar RF > 1:80 mjeren lateks aglutinacijom ili pozitivna anti-CCP govore u prilog RA.
Protutijela na citrulirane peptide (engl. anti-cyclic citrullinated peptide = anti-CCP) visoko su specifična (90%) i osjetljiva (77-86%) za RA i korisna su u diferencijalnoj dijagnozi ranog poliartritisa. Anti-CCP antitijela mogu biti negativna u bolesnika s hepatitisom C koji mogu imati pozitivan RF titar.
X-Ray Features of Early Rheumatoid Arthritis
Features of aggressive, early RA, as seen in this x-ray of a 61-yr-old woman with RA for 1 yr, include evidence of soft-tissue swelling of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints, periarticular osteoporosis, symmetric joint space narrowing of several metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints of both hands, and subtle erosions of the right 3rd and right and left 4th metacarpophalangeal joints.
Uz dozvolu izdavača From Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Prvih mjeseci bolesti radiogrami pokazuju tek oteklinu mekih tkiva. Kasnije se javljaju periartikularna osteoporoza, suženje zglobne pukotine (hrskavice) i rubne erozije, koje se često javljaju već prve godine, ali mogu nastupiti u bilo kojem trenutku. Ranu upalu i erozije zgloba najprije otkriva MR. Osim toga, abnormalnosti subhondralne kosti (npr. lezije koštane srži, edem koštane srži) oko koljena sugeriraju progresivnu bolest.
Nakon što je postavljena dijagnoza, dodatne pretrage ukazuju na komplikacije ili neočekivane promjene. Analizira se kompletna krvna slika. U 80% slučajeva se nalazi normokromna (ili blago hipokromna), normocitna anemija, a hemoglobin je mahom > 100 g/L; ako bude niži u pitanju je prateća sideropenija ili neki drugi uzrok. ≤ U 1–2% slučajeva nalazi se neutropenija, često uz splenomegaliju (Feltyjev sindrom). Reaktanti akutne faze upale (npr. trombocitoza, ubrzana SE, visok CRP) odražavaju aktivnost bolesti. Česta je blaga poliklonska hipergamaglobulinemija. SE je ubrzana u 90% bolesnika s aktivnim RA.
Validirane mjere aktivnosti bolesti uključuju Disease activity score (DAS-28) i klinički indeks aktivnosti bolesti.
Pretraga sinovijalne tekućine je važna pri svakom novonastalom artritisu ili izljevu radi diferenciranja sličnih stanja (npr. septički ili kristalni artritis). In RA, during active joint inflammation, synovial fluid is turbid, yellow, and sterile, and usually has white blood cell counts 10,000 to 50,000/mcL (10.0 x109/L to 50.0 x109/L); polymorphonuclear leukocytes typically predominate, but > 50% may be lymphocytes and other mononuclear cells. Kristali su odsutni.
Indeks kliničke aktivnosti bolesti reumatoidnog artritisa CDAIRezultat aktivnosti bolesti reumatoidnog artritisa DAS-28
Diferencijalna dijagnoza
Na RA nalikuje niz bolesti:
RF može biti nespecifičan i često je prisutan u nekoliko autoimunih bolesti, dok je prisutnost anti-CCP antitijela specifičnija za RA. Na primjer, hepatitis C može biti povezan s artritisom sličnim RA klinički i to RF-pozitivan; međutim, anti-CCP je negativan.
Neki bolesnici s kristalnom artropatijom mogu čak ispunjavati kriterije za RA, no analiza sinovijske tekućine razrješava dijagnozu; nalaz kristala otklanja dijagnozu RA. Oštećenje zglobova uz potkožne čvoriće nalazi se pored RA i u gihtu, amiloidozi i hiperkolesterolemiji, pa je potrebna aspiracijska ili bioptička pretraga.
SLE usually can be distinguished if there are skin lesions on light-exposed areas, hair loss, oral and nasal mucosal lesions, absence of joint erosions in even long-standing arthritis, joint fluid that often has white blood cell counts < 2000/mcL (2.0 x109/L) (predominantly mononuclear cells), antibodies to double-stranded DNA, renal disease, and low serum complement levels. Za razliku od RA, deformiteti u SLE su obično blaži te se na slikovnim prikazima ne vide erozije kosti ili oštećenje hrskavice.
Sličan se artritis opaža i pri drugim kolagenozama (npr. poliartritis, sistemna skleroza, dermatomiozitis ili polimiozitis), ili postoje promjene u smislu više bolesti, što govori za sindrom preklapanja ili MCTD.
Zglobovi mogu biti zahvaćeni i sarkoidozom, Whippleovom bolešću, retikulohistiocitozom i drugim sistemnim bolestima, gdje u diferenciranju obično pomaže biopsija. Akutna reumatska vrućica pokazuje migraciju upale iz jednih u druge zglobove, uz elemente nedavne streptokokne infekcije (kultura ili porast antistreptolizinskog titra).
Reaktivni artritis se razlikuje po nedavnim probavnim ili urinarnim simptomima, asimetričnom zahvaćanju peta, sakroilijakalnih i velikih zglobova nogu, konjunktivitisu ili iritisu, bezbolnim ulceracijama ustiju, balanitisu circinata ili keratoderma blennorrhagicum na tabanima i drugdje.
Psorijatični artritis je asimetričan, a RF nije povišen, no kliničko razlikovanje nije lako ako nema promjena kože ili noktiju. Tada zna biti ključno oštećenje distalnih interfalangealnih (DIP) zglobova uz izraziti arthritis mutilans. Razlikovanje psorijatičnog artritisa i RA važno je zbog različitog odgovora na određene lijekove.
Ankilozni spondilitis razlikuje se po zahvaćanju spinalnih i aksijalnih zglobova, odsutnosti potkožnih čvorića i negativnom RF testu. HLA-B27 alel prisutan je u 90% bijelaca s ankilozantnim spondilitisom.
Osteoarthritis can be differentiated by the joints involved; the absence of rheumatoid nodules, systemic manifestations, or significant amounts of RF; and by synovial fluid white blood cell counts < 2000/mcL (2.0 x109/L). Osteoartritis šaka najčešće uključuje DIP zglobove, baze palca i proksimalne interfalangealne zglobove, a može uključivati i metakarpofalangealne zglobove; ručni zglobovi su obično pošteđeni. RA ne zahvaća DIP zglobove.
Prognoza
Farmakoterapija reumatoidnog artritisa
RA skraćuje očekivano trajanje života za 3-7 godina, najviše zbog srčanih promjena, infekcija i unutarnjeg krvarenja, ali i zbog nuspojava primijenjenih lijekova, maligniteta i drugih pratećih bolesti. Aktivnost bolesti potrebno je kontrolirati kako bi se smanjio rizik od kardiovaskularnih bolesti kod svih bolesnika s RA. (Vidi također Preporuke Europske lige protiv reumatizma (EULAR) recommendations za kardiovaskularno upravljanje rizikom bolesti u bolesnika s RA i drugih oblika upalnih zglobnih poremećaja.)
Unatoč najboljem liječenju najmanje 10% bolesnika postaje teško invalidno. Lošija je prognoza za bijelce i za žene, kao i za osobe s potkožnim čvorićima i kasnijim nastupom bolesti, zatim bolesnike kod kojih je zahvaćeno ≥20 zglobova, ako nastavljaju pušiti ili imaju visoku SE i RF.
Liječenje
Nesteroidni antireumatici u liječenju reumatoidnog artritisa
Suportivne mjere (primjerice prestanak pušenja, prehrana, odmor, fizikalne mjere, analgetici)
Lijekovi koji modificiraju tijek bolesti
nesteroidni protuupalni lijekovi
Liječenje RA uključuje ravnotežu odmora i vježbanja, adekvatnu prehranu, fizikalne mjere, lijekove, a ponekad i kirurške zahvate. (See also the American College of Rheumatology's 2015 guidelines for the treatment of rheumatoid arthritis and the European League Against Rheumatism's 2019 update EULAR Recommendations for the Management of Rheumatoid Arthritis with Synthetic and Biological Disease-Modifying Antirheumatic Drugs.)
Mirovanje i dijeta
Potpuno mirovanje u krevetu je rijetko indicirano, čak ni za kraća razdoblja, ali se preporučuje redovito odmaranje.
Obično je dovoljna uobičajena prehrana. Rijetki bolesnici navode egzacerbacije povezane s hranom, a određene namirnice koje bi mogle potaknuti RA nisu ustanovljene. Ima puno netočnih informacija o hrani i dijetama, pa to treba imati na umu. Zamjena ω–6 masnih kiselina (u mesu) ω–3 masnim kiselinama (u ribljim uljima) može dijelom i privremeno smanjiti tegobe jer snižava stvaranje upalnih prostaglandina. Prestanak pušenja može produžiti životni vijek.
Fizikalno liječenje
Udlage smanjuju upalu zglobova i teške simptome. Hladne obloge mogu se primijeniti za smanjenje bolova u zglobovima i oteklina. Često su korisne ortopedske ili sportske cipele s dobrom podrškom pete i luka stopala, dok metatarzalni jastučići smanjuju bol pri hodu. Za teške deformitete neophodne su ortopedske cipele po mjeri. Niz naprava za samopomoć omogućava osobama s teškim RA da provode dnevne aktivnosti.
Vježbe se izvode prema individualnom podnošenju. U fazi akutne upale pasivne kretnje ograničenog opsega sprječavaju kontrakture u fleksiji. Toplinska terapija može se primijeniti da bi ublažila ukočenost. Vježbanje u toploj vodi je korisno jer toplina poboljšava funkciju mišića smanjenjem ukočenosti i spazma mišića. Također, kontrakture se mogu spriječiti i snaga mišića može biti obnovljena kad se upala počne povlačiti. Aktivne vježbe (šetnja, posebne vježbe za oštećene zglobove) usmjerene na održavanje mišićne mase i očuvanje pokretljivosti zglobova ne smiju biti prenaporne. Fleksijske kontrakture zahtijevaju intenzivno vježbanje, postavljanje udlaga ili imobiliziranje u sve većoj ekstenziji. Parafinske kupke zagrijavaju prste i olakšavaju njihovo vježbanje.
Masaža od strane obučenih terapeuta i duboke toplinske ultrazvučne obrade mogu biti korisni dio terapije.
Kirurški zahvati
Kirurški zahvati se razmatraju tek ako terapija lijekovima nije uspjela. Razmatraju se u sklopu cjelovite bolesti, pa tako deformirane šake i podlaktice otežavaju uporabu štaka tijekom rehabilitacije, a bitno promijenjena koljena i stopala smanjuju korist od operacije kuka. Treba odrediti razumne ciljeve za svakog pacijenta, vodeći računa o funkciji. Kirurški zahvat može se izvršiti i u aktivnoj fazi RA.
Artroplastika s ugradnjom zglobne proteze indicirana je ako bolest jako ograničava funkciju; obično su najuspješniji zahvati na kuku i koljenu. Međutim, ove proteze ne mogu podnijeti snažnu aktivnost (npr. kompetitivna atletika). Ekscizija subluksiranih, bolnih metatarzofalangealnih zglobova može puno pridonijeti pri hodanju, dok fuzija palca poboljšava hvatanje rukom. Kod subluksacija C1–2 s jakim bolovima i opasnošću kompresije leđne moždine potrebne su fuzije vratne kralježnice. Sinovijektomija, artroskopska ili otvorena, privremeno smanjuje zglobnu upalu.
Farmakoterapija reumatoidnog artritisa
Cilj terapije je smanjiti upalu kako bi se suzbile erozije i progresivne deformacije zglobova. Lijekovi koji modificiraju bolest daju se rano, i često u kombinaciji. Druge skupine lijekova, uključujući i biološke agense kao što su TNF-alfa inhibitori, IL-1 inhibitor, IL-6 blokatori, depletori B-stanica, kostimulacijske molekule T-stanica i Janus kinaza (JAK) inhibitori, izgleda da usporavaju napredovanje RA. NSAR smanjuju bol i upalu, ali ne preveniraju erozije i progresiju RA. Osim toga, povećavaju kardiovaskularni rizik pa bi trebali biti primjenjivani samo kao suportivna terapija. Niske doze sistemskih kortikosteroida (prednizon < 10 mg 1x / dan) mogu se dodati za suzbijanje izrazitih, poliartikularnih simptoma. Intraartikularno davanje depo–steroida može smanjiti teške monoartikularne i oligoartikularne simptome, ali kronična uporaba može rezultirati metaboličkim poremećajima.
Optimalne kombinacije lijekova još uvijek nisu razjašnjene. Međutim, neki podaci pokazuju da su određene kombinacije lijekova iz različitih klasa (npr. metotreksat i drugi DMARD, kortikosteroidi u brzo spuštajućoj dozi i DMARD, metotreksat i TNF-alfa inhibitor, ili TNF-alfa inhibitor i drugi DMARD) učinkovitije nego sekvencijalno uzimanje samo jednog DMARD-a ili kombinacije. Općenito, biološki agensi ne daju se u kombinaciji jedan s drugim zbog povećane učestalosti infekcija. Primjer početne terapije:
Metotreksat 7,5 mg per os 1x / tjedan (s folnom kiselinom 1 mg per os 1x / dan).
Ako odgovor nije adekvatan, doza metotreksata se povećava nakon 3-5 tjedana do najviše 25 mg per os ili injekcijom 1x / tjedan.
Ako odgovor nije adekvatan, potrebno je dodati biološki lijek; alternativno, opcija je i trostruka terapija s metotreksatom, hidroksiklorokinom i sulfasalazinom.
Leflunomid se može koristiti umjesto metotreksata ili zajedno s metotreksatom, ali uz pomno praćenje rezultata jetrene funkcije.
nesteroidni protuupalni lijekovi
Acetilsalicilna kiselina (ASK) više se ne koristi za RA jer su djelotvorne doze često toksične. Uvijek treba dati samo jedan NSAR (vidi tablicu), ali pacijenti mogu po potrebi uzimati i ASK ≤ 325 mg/dan za antitrombocitni i kardioprotektivni učinak. Budući da se maksimalni odgovor na NSAR postiže tek unutar 2 tjedna, doze se ne povisuju u kraćim razdobljima, a podižu se do najboljeg odgovora ili do najveće preporučene doze. NSAR liječe simptome RA i smanjuju upalu, ali ne mijenjaju tijek bolesti. S obzirom na to, oni se koriste kao suportivna terapija.
Djeluju tako da inhibiraju ciklooksigenazu (COX), čime smanjuju stvaranje prostaglandina. Neki prostaglandini, posredovani ciklooksigenazom-1 (COX-1), imaju važnu ulogu u organizmu (npr. štite sluznicu želuca i koče sljepljivanje trombocita), dok su drugi, kao odgovor na upalu, posredovani COX-2. Inhibitori COX-2 ili koksibi (npr celekoksib) podjednako su učinkoviti kao i drugi, neselektivni NSAR, uz manju vjerojatnost gastrointestinalnih nuspojava. Međutim, čini se da nisu pošteđeni bubrežnih nuspojava. Celekoksib 200 mg per os 1x / dan ima usporediv kardiovaskularni sigurnosni profil u odnosu na neselektivne NSAR.
NSAR mogu izazvati peptički vrijed i unutarnje krvarenje pa ih treba izbjegavati u osoba s ulkusnom anamnezom. Ostale važnije nuspojave NSAR-a su glavobolja, smetenost i drugi simptomi CNS–a, pogoršanje hipertenzije, edemi i smanjena adhezivnost trombocita; međutim. NSAR mogu povećati kardiovaskularni rizik (). Može doći do porasta kreatinina zbog kočenja sinteze bubrežnih prostaglandina, a rjeđe dolazi i do intersticijskog nefritisa. Pacijenti s aspirinskom astmom, urtikarijom ili rinitisom mogu imati iste tegobe i s drugim NSAR.
NSAR treba uzimati u najmanjoj mogućoj dozi kako bi se ublažili njihovi štetni učinci.
Nesteroidni antireumatici u liječenju reumatoidnog artritisaLijek | Uobičajena doza | Maksimalna preporučena dnevna doza |
|---|
* COX-2 specifičnost ovog lijeka je nejasna. |
Neselektivni |
|---|
Diklofenak | 75 mg 2 puta dnevno ili 50 mg 3 puta dnevno 100 mg 1x /dan; s produljenim oslobađanjem | 150 mg |
Etodolak | 300-500 mg 2 puta dnevno | 1200 mg |
Fenoprofen | 300-600 mg 4 puta dnevno | 3200 mg |
Flurbiprofen | 100 mg 2 ili 3 puta dnevno | 300 mg |
Ibuprofen | 400-800 mg 4 puta dnevno | 3200 mg |
Indometacin | 25 mg 3 do 4 puta dnevno 75 mg 2x/dan; s produljenim oslobađanjem | 200 mg |
Ketoprofen | 50-75 mg 4 puta dnevno 200 mg 1x/dan; s produljenim oslobađanjem | 300 mg |
Meklofenamat | 50 mg 3 ili 4 puta dnevno | 400 mg |
Meloksikam * | 7,5 mg 1x/dan | 15 mg |
Nabumeton | 1000–2000 mg 1×/dan u jednoj dozi ili u više doza (500-1000 mg 2x/dan) | 2000 mg |
Naproksen | 250-500 mg 2 puta dnevno | 1500 mg |
Oksaprozin | 1200 mg 1×/dan | 1800 mg |
Piroksikam | 20 mg 1x/dan | 20 mg |
Sulindak | 150-200 mg 2 puta dnevno | 400 mg |
Tolmetin | 400 mg 3 puta dnevno | 1800 mg |
COX-2 specifični |
|---|
Celekoksib | 200 mg 1-2x/dan | 400 mg |
Lijekovi koji modificiraju upalni tijek bolesti (DMARD)
( link za određene informacije doza i štetnih učinaka drugih lijekova koji se koriste za liječenje RA).
Ovi sporodjelujući lijekovi modificiraju klinički tijek RA (engl. disease modifying antirheumatic drugs = DMARD) usporavajući progresiju, pa su indicirani u gotovo svih bolesnika. Međusobno se razlikuju i kemijski i farmakološki. Većini treba više tjedana pa i mjeseci da postignu klinički učinak. Poboljšanje se vidi u 2/3 bolesnika, ali su potpune remisije rijetke; opaža se smanjenje aktivnosti bolesti (npr. usporavanje SE, smanjenje erozija na radiogramu), dok je izravni analgetski učinak minimalan, tako da u pravilu valja nastaviti s uzimanjem NSAR. Bolesnike treba dobro upoznati s rizicima tih lijekova i paziti na znakove toksičnosti.
Ostali lijekovi u liječenju reumatoidnog artritisaLijek | Doziranje | Nuspojave |
|---|
* Sulfasalazin se obično daje kao enterički obložena tableta. |
† Tijekom povećanja doze azatioprina, prati se kompletna krvna slika, aspartat aminotransferaza i alanin aminotransferaza. |
‡Ovi lijekovi su biološki agensi. |
Tradicionalni lijekovi koji modificiraju tijek bolesti (DMARD) |
|---|
Hidroksiklorokin | 5 mg/kg per os 1x/dan (npr. uz doručak ili večeru) ili u 2 podijeljene doze (npr. 2,5 mg svakih 12 h) | Blagi dermatitis Miopatija Zamućenje rožnice (obično reverzibilno) Ireverzibilna degeneracija mrežnice |
Leflunomid | 20 mg per os 1x/dan, a ako se javljaju nuspojave, smanjiti na 10 mg 1x/dan | Kožne reakcije Disfunkcija jetre Alopecija Proljev Periferna neuropatija |
Metotreksat | Obično se daje per os 1x tjedno u početnoj dozi od 7,5 mg, koja se po potrebi postupno povećava do maksimalnih 25 mg Doze > 20 mg/tjedan najbolje je dati supkutano kako bi se osigurala bioraspoloživost | Fibroza jetre (često reverzibilna) Mučnina Slabost Supresija koštane srži Stomatitis Pneumonitis (rijetko) |
Sulfasalazin* | 500 mg per os navečer, povećava se na 500 mg ujutro i 1000 mg navečer, a zatim se povećava na 1000-1500 mg 2x/dan | Supresija koštane srži Želučani simptomi Neutropenija Hemoliza Hepatitis |
Kortikosteroidi, intraartikularne injekcije |
|---|
Metilprednizolon acetat | Ovisi o zglobu | Uz dugotrajnu upotrebu: rijetko infekcija na mjestu ulaska injekcije |
Triamkinolon acetonid | Ovisi o zglobu |
Triamkinolon heksacetonid | 10-40 mg, ovisno o zglobu |
Kortikosteroidi, sistemski |
|---|
Prednizon Prednizolon | Doza prednizona ne bi trebala premašiti 7,5 mg per os 1×/dan (osim kod doista teških sistemnih promjena) | Uz dugotrajnu upotrebu: Porast težine Dijabetes Hipertenzija Osteoporoza Katarakta
|
Imunomodulatorni, citotoksični ili imunosupresivni lijekovi |
|---|
Azatioprin | 1 mg/kg (50-100 mg) per os 1-2x/dan, povećava se† na 0,5 mg/kg/dan, nakon 6-8 tjedana, zatim svaka 4 tjedna do najviše 2,5 mg/kg/dan | Jetrena toksičnost Supresija koštane srži Povećan rizik od karcinoma (npr. limfom, nemelanomski tumori kože) Uz ciklosporin, smanjena bubrežna funkcija, hipertenzija i rizik od dijabetesa |
Ciklosporin (imunomodulatorni lijek) | 50 mg per os 2x/dan, ne smije prelaziti 1,75 mg/kg per os 2x/dan |
Biološki lijekovi |
|---|
Abatacept | Početna doza 500 mg IV za bolesnike < 60 kg, 750 mg IV za bolesnike težine 60-100 kg i 1 g IV za bolesnike > 100 kg, zatim nakon 2 pa 4 tjedna, i poslije svaka 4 tjedna ili 125 mg sc 1x/tjedan s ili bez jedne IV učitavajuće doze 1 tjedan ranije | Plućna toksičnost Osjetljivost na infekcije Glavobolja Infekcija gornjeg dišnog sustava Grlobolja Mučnina |
Rituksimab | 1 g IV na početku i nakon 2 tjedna (metilprednizolon 60-125 mg IV se daje sa svakom dozom rituksimaba kako bi se prevenirale reakcije preosjetljivosti) | Kad se daje lijek: Nakon što se dao lijek: |
Inhibitori interleukina-6 (IL-6)‡ |
|---|
Sarilumab | 200 mg supkutano jednom svaka 2 tjedna Doza se može smanjiti na 150 mg jednom svaka 2 tjedna | Neutropenija Trombocitopenija Povišenje transaminaza |
Tocilizumab | 8 mg/kg IV svaka 4 tjedna, do maksimalno 800 mg/dozi ili 162 mg sc svaki drugi tjedan, nakon čega slijedi povećanje svaki tjedan na temelju kliničkog odgovora u bolesnika težine < 100 kg 162 mg sc svaki tjedan u bolesnika težine > 100 kg | Potencijalni rizik od infekcija (osobito oportunističkih mikroorganizama) Neutropenija Trombocitopenija gastrointestinalna infekcija Anafilaksija Povišenje transaminaza |
Inhibitor IL-1 receptora‡ |
|---|
Anakinra | 100 mg sc 1x/dan | Reakcije na mjestu primjene Imunosupresija Neutropenija |
TNF-alfa antagonisti‡ |
|---|
Adalimumab Adalimumab Adalimumab Adalimumab Adalimumab Adalimumab | 40 mg supkutano jednom svaka 2 tjedna | Potencijalni rizik od reaktivacije infekcije (osobito TBC i gljivične infekcije) Reaktivacija hepatitisa B Nemelanomski tumori kože Antinuklearna antitijela s ili bez kliničkog sistemnog eritematoznog lupusa (SLE) Demijelinizacijski neurološki poremećaji Zatajivanje srca |
Certolizumab pegol | 400 mg sc (2 sc injekcije od 200 mg) jedanput, a zatim ponoviti u 2. i 4. tjednu, nakon čega slijedi 200 mg sc svaka 2 tjedna (ili 400 mg sc svaka 4 tjedna) |
Etanercept Biosimilars: Etanercept Etanercept | 50 mg sc 1x/tjedan |
Golimumab | 50 mg supkutano jednom svaka 4 tjedna |
Infliksimab Biosimilars: Infliksimab Infliksimab Infliksimab Infliksimab | 3 mg/kg IV infuzijom u fiziološkoj otopini na početku, nakon 2 tjedna, i nakon 6 tjedana s uzastopnim injektiranjima svakih 8 tjedana (doza se može povećati do 10 mg/kg) |
Janus kinaze (JAK) inhibitori (npr. ruxolitinib) |
|---|
Baricitinib | 2 mg per os 1x/dan | Rizik od infekcije, osobito reaktivacije varicella-zoster virusa Nemelanomski tumori kože Hiperkolesterolemija Venska tromboembolija |
Tofacitinib | 5 mg oralno 2 puta dnevno | Rizik od infekcije, osobito reaktivacije varicella-zoster virusa Nemelanomski tumori kože Hiperkolesterolemija Venska tromboembolija |
Upadacitinib | 15 mg jednom / dan | Rizik od infekcije, osobito reaktivacije varicella-zoster virusa Nemelanomski tumori kože Hiperkolesterolemija Venska tromboembolija |
Prilikom odabira DMARD-a, sljedeća načela treba uzeti u obzir:
Kombinacije DMARD-ova mogu biti djelotvornije od monoterapije. Npr. hidroksiklorokin, sulfasalazin i metotreksat zajedno su učinkovitiji od samog metotreksata ili dva druga zajedno.
Kombinirajući DMARD s drugim lijekom, kao što su metotreksat, TNF-alfa antagonisti ili brzo djelujući kortikosteroidi, može biti učinkovitije nego uzimanje samo DMARD-a.
Metotreksat je antagonist folne kiseline; u visokim dozama je imunosupresiv, dok u nižim dozama pokazuje protuupalne efekte. Vrlo je djelotvoran u RA uz razmjerno brz nastup djelovanja (klinički boljitak često već za 3–4 tjedna). Metotreksat treba koristiti s oprezom u bolesnika s disfunkcijom jetre ili bubrega. S uzimanjem alkohola valja prekinuti. Dodavanjem folata, 1 mg per os 1×/dan, smanjuje se vjerojatnost pojave štetnih učinaka. Svakih 8 tjedana treba provjeriti krvnu sliku te aktivnosti AST i ALT uz razine albumina i kreatinina. Kada se koristi rano u tijeku RA, djelotvornost može biti jednaka biološkim lijekovima. Ako su jetrene pretrage stalno dvaput iznad gornje granice referentnih vrijednosti, a bolesnik treba nastaviti liječenje metotreksatom, indicirana je biopsija jetre. Nakon ustezanja ovog lijeka znaju se razviti jake egzacerbacije RA. Paradoksalno, reumatoidni čvorići mogu se uvećati uz terapiju metotreksatom.
Hidroksiklorokin također suzbija simptome blagog i umjerenog RA. Kod uzimanja hidroksiklorokina potrebne su provjere očne pozadine i vidnog polja prije početka liječenja te kasnije svakih 6–12 mjeseci. Ukoliko ne dođe do poboljšanja nakon 9 mjeseci, lijek treba ukinuti.
I sulfasalazin poboljšava simptome i usporava oštećenje zglobova. Obično se daje u obliku obloženih tableta, a učinak nastupa unutar 3 mjeseca. Smanjenjem doze ili davanjem obloženih tableta povećava se podnošljivost. Nakon 2–4 tjedna terapije treba provjeriti krvnu sliku, a potom svakih 12 tjedana, dok dvaput godišnje te nakon povišenja doze treba odrediti AST i ALT.
Leflunomid interferira s metabolizmom pirimidina. Djelotvornost je slična metotreksatu, no manje je opasan za koštanu srž i rjeđe uzrokuje pneumonitis. Alopecija i proljev su česti na početku terapije, ali se mogu povući uz nastavak terapije.
Parenteralni pripravci zlata danas se uglavnom više ne koriste.
Kortikosteroidi
Sistemski kortikosteroidi suzbijaju simptome brže i efikasnije od drugih lijekova, a čini se da usporavaju i eroziju kosti. Međutim, ne sprječavaju razaranje zglobova, a njihovi klinički učinci s vremenom slabe. Nadalje, njihovo ustezanje u aktivnoj fazi bolesti dovodi do značajnih pogoršanja. S obzirom na brojne dugoročne nuspojave, mnogi stručnjaci preporučuju da se kortikosteroidi daju samo za održavanje funkcije, dok jedan od temeljnih lijekova ne počne djelovati.
Daju se za teške zglobne i sustavne manifestacije RA (npr. vaskulitis, pleuritis, perikarditis). Relativne kontraindikacije su ulkusna bolest, hipertenzija, neliječene infekcije, šećerna bolest i glaukom. Prije ordiniranja kortikosteroida treba odvagnuti rizik TBC.
Zglobne injekcije depo–kortikosteroida mogu privremeno kontrolirati bol u 1–2 posebno zahvaćena zgloba. Triamkinolon heksacetonid suzbija upalu na duže vrijeme, a također su djelotvorni i triamkinolon acetonid i metilprednizolon acetat. Ni u jedan zglob nije dobro injicirati više od 3–4 puta godišnje budući da prečeste injekcije ubrzavaju razaranje zgloba. Kako je riječ o kristalima kortikosteroidnih estera, u <2% intraartikularnih injekcija dolazi do pogoršanja lokalne upale kroz nekoliko sati. Iako se infekcije javljaju tek u < 1:40.000 ovih intervencija, treba misliti i na tu komplikaciju ako se bol pogorša >24 h nakon injekcije.
Imunomodulatorni, citotoksični i imunosupresivni lijekovi
Djelotvornost azatioprina, ciklosporina ili ciklofosfamida u RA slična je onoj DMARD-a. Međutim, imunosupresivi su toksičniji, osobito ciklofosfamid koji suprimira koštanu srž i povećava rizik maligniteta. Ovi se lijekovi stoga upotrebljavaju samo za pacijente kod kojih liječenje DMARD-om nije uspjelo, ili da se smanji potreba za kortikosteroidima. Koriste se rijetko, osim ako ne postoje izvanzglobne komplikacije. Doza održavanja azatioprina je ona najniža, koja je još djelotvorna. Niske doze ciklosporina mogu biti djelotvorne same ili kada se kombiniraju s metotreksatom, ali se rijetko koriste.
Biološki lijekovi
Biološki lijekovi, koji nisu TNF-alfa antagonisti, ciljaju B-stanice ili T-stanica. Ovi se lijekovi tipično ne kombiniraju jedan s drugim.
Rituksimab je anti-CD 20 protutijelo koje reducira B stanice. Koristi se u bolesnika koji ne odgovaraju na druge terapije. Odgovor često nastupa kasnije, ali može trajati 6 mjeseci. Postupak se može ponoviti nakon 6 mjeseci. Blage nuspojave su česte tako da može biti potrebno dati istodobno i analgetike, kortikosteroide, difenhidramin, ili njihovu kombinaciju. Rituksimab je obično ograničen na pacijente koji nisu bolje nakon upotrebe TNF-alfa inhibitora i metotreksata. Povezan je s progresivnom multifokalnom leukoencefalopatijom, mukokutanim reakcijama, odgođenom leukopenijom i reaktivacijom hepatitisa B.
Abatacept, topljivi fuzijski citotoksični T limfocit antigen 4 (CTLA-4), indiciran je za pacijente s RA s neadekvatnim odgovorom na druge DMARD-ove.
Anakinra je rekombinantni IL–1 receptor, koji bitno pridonosi patogenezi RA. Infekcija i leukopenija mogu predstavljati problem. Manje se koristi jer ga je potrebno davati svaki dan.
TNF-alfa antagonisti (npr. adalimumab, etanercept, etanercept-szzs, golimumab, certolizumab pegol, infliksimab i infliximab-dyyb) usporavaju progresiju i nastajanje novih erozija. Premda se ne postiže odgovor u svih bolesnika, mnogi navode da se osjećaju bolje, ponekad već nakon prve injekcije, a često dolazi i do značajnog smanjenja upale. Ovi lijekovi se često kombiniraju s metotreksatom zbog povećanja učinka i mogućeg sprječavanja razvoja antitijela.
Nedavna istraživanja sugeriraju sigurnost tijekom trudnoće za TNF inhibitore i anakinru. TNF-alfa antagonisti trebali bi se prestati uzimati prije neke velike operacije kako bi se smanjio rizik od perioperativnih infekcija. Etanercept, infliksimab i adalimumab mogu se koristiti sa ili bez metotreksata. TNF inhibitori mogu predisponirati zatajenje srca i zbog toga su relativno kontraindicirani u 3. i 4. stadiju zatajenja srca. Rizik od limfoma nije povećan u RA pacijenata koji se liječe TNF inhibitorima (1).
Sarilumab je IL-6 inhibitor. Dostupan je za odrasle osobe s umjereno do ozbiljno aktivnim RA koji imaju neodgovarajući odgovor ili su netolerantni prema jednom ili više DMARD-a.
Tocilizumab je IL-6 inhibitor koji ima kliničku djelotvornost u pacijenata koji su nedovoljno dobro odgovorili na druge biološke agense.
Baricitinib je inhibitor Janus kinaze (JAK) koji se primjenjuje oralno. Namijenjen je odraslima s umjereno do ozbiljno aktivnim RA koji su imali neodgovarajući odgovor na jedan ili više TNF antagonista.
Tofacitinib je JAK inhibitor koji se daje oralno sa ili bez metotreksata u bolesnika koji ne reagiraju samo na metotreksat ili druge biološke lijekove.
Odrasli s umjerenim do teškim reumatoidnim artritisom koji su imali neprimjeren odgovor ili intoleranciju na jedan ili više DMARD-ovi Ostali JAK inhibitori koji bi uskoro mogli postati dostupni u SAD-u uključuju filgotinib i peficitinib.
Premda među ovim spojevima postoje određene razlike, najteži su problem infekcije, osobito reaktivacija TBC. Zbog toga je potrebno vršiti probirne preglede na TBC, RTG snimanjem prsnog koša ili PPD testom. Mogu se pojaviti i druge ozbiljne infekcije, uključujući sepsu, invazivne gljivične infekcije te infekcije zbog oportunističkih mikroorganizama.
Literatura
1. Minozzi S, Bonovas S, Lytras T, et al: Risk of infections using anti-TNF agents in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis: A systematic review and meta-analysis. Expert Opin Drug Saf 15(sup1):11–34, 2016. doi: 10.1080/14740338.2016.1240783.
Ključne poruke
Reumatoidni artritis (RA) je sistemski upalni poremećaj.
Najčešća manifestacija je simetrični poliartritis koji uključuje periferne zglobove, kao što su zapešća, metakarpofalangealni i metatarzofalangealni zglobovi, često uz sustavne simptome.
Druge izvanzglobne promjene uključuju vaskulitis s trofičnim ulkusima nogu, mononeuritis multiplex, pleuralni ili perikardijalni izljev, plućne čvorovi i fibrozu, perikarditis, miokarditis, limfadenopatiju, Feltyjev sindrom, Sjögrenov sindrom i episkleritis.
Potrebno je učiniti radiogram, ali dijagnoza se primarno postavlja pomoću specifičnih kliničkih kriterija i rezultata laboratorijskih ispitivanja, uključujući protutijela (reumatoidni faktor u serumu i anti-ciklički citrulinirani peptidi) i reaktante akutne faze upale (SE ili C-reaktivni protein).
RA skraćuje životni vijek za 3 do 7 godina (npr. zbog GI krvarenja, infekcija ili bolesti srca) i uzrokuje tešku invalidnost u 10% bolesnika.
Potrebno je rano započeti s liječenjem i to prvenstveno s lijekovima koji modificiraju tijek bolesti.
Lijekovi koji modificiraju aktivnost bolesti uključuju tradicionalne DMARD-ove (osobito metotreksat), biološke lijekove kao što su TNF-alfa antagonisti ili druge ne-TNF biološke lijekove, te imunosupresivne lijekove.
Više informacija
EULAR Recommendations for Cardiovascular Disease Risk Management in Patients with Rheumatoid Arthritis and Other Forms of Inflammatory Joint Disorders (European League Against Rheumatism 2015/2016 Update)
EULAR Recommendations for the Management of Rheumatoid Arthritis with Synthetic and Biological Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (European League Against Rheumatism 2019 Update)