Kako ukloniti cerumen ručno i ispiranjem

Autor: Elizabeth A. Dinces, MD, MS
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Davor Vagić, dr. med.
Prijevod: dr. sc. Andro Košec, dr. med.

Cerumen se može ukloniti ručno (različitim instrumentima) ili ispiranjem ušnog kanala.

Neotolaringolozi češće započinju s metodom ispiranja. Ponekad se daju obje vrste adjuvantnog liječenja. Cerumenolitički agensi prije zahvata mogu olakšati bilo koju metodu, ali se rutinski koriste uz ispiranje.

Indikacije

  • Simptomi uzrokovani impaktiranim cerumenom, poput smanjenog sluha, lokalne boli i svrbeža, vrtoglavice ili neugodnog osjećaja začepljenosti uha

  • Rijetko, nemogućnost pregleda bubnjića kod djeteta s uhoboljom i vrućicom

Cerumen pomaže u zakiseljavanju ušnog kanala i vlaži kožu ušnog kanala. Obje ove funkcije pomažu smanjiti rizik od infekcije i važne su za zdravlje vanjskog ušnog kanala. Zbog toga se ne preporučuje često uklanjanje cerumena.

Kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije

  • Irigacija i/ili uporaba cerumenolitičkih sredstava kontraindicirani su ako pacijent ima netaknutu bubnu opnu, na što treba posumnjati ako pacijenti imaju povijest operacije mastoida, anamnezu ušnih cijevi i nije poznato je li defekt bubne opne potpuno zacijelio, povijest drenaže iz uha i/ili povijest boli u uhu kada voda uđe u uho

  • Antikoagulantni lijekovi

  • Imunokompromitiranih pacijenata

  • Šećerna bolest

  • Prije radioterapije na glavi i vratu

  • Stenoza ušnog kanala ili egzostoze

Cerumenolitici su kontraindicirani ako postoji alergija na agens.

Relativne kontraindikacije

  • Nekooperativni ili vrlo mladi pacijent koji ne može ostati miran tijekom postupka

  • Ožiljci ili iskrivljenje regije ušnog kanala, kao što je prethodno kirurški zahvat ili zračenje

Upućivanje otorinolaringologu indicirano je ako je potrebna opća anestezija ili duboka sedacija ili kada je uklanjanje otežano.

Komplikacije

Uklanjanje cerumena često obavljaju neotolaringolozi i čest je uzrok jatrogenih komplikacija.

  • Jatrogena trauma ušnog kanala ili bubnjića, uključujući perforaciju, koja može uzrokovati infekciju. Puknuće bubnjića može uzrokovati infekciju ili druge probleme srednjeg i unutarnjeg uha, mastoida ili središnjeg živčanog sustava.

  • Simptomi kalorijske stimulacije (npr. vrtoglavica, bradikardija, mučnina) mogu se pojaviti ako voda za ispiranje nije zagrijana na tjelesnu temperaturu.

  • Osobito u bolesnika s dijabetesom, nekrotizirajući vanjski otitis može se dogoditi.

  • Ako je voda zarobljena iza zadržanog cerumena, vanjski otitis može se dogoditi.

Oprema

Za navodnjavanje i ručno uklanjanje

  • Otoskop ili izvor svjetla i ušni spekulum

  • Cerumenolitičko sredstvo (npr. dokuzat natrij bez recepta, 5 do 10% natrijev bikarbonat, 3% vodikov peroksid, trietanolamin, maslinovo ulje)

Za irigaciju

  • Sliv za povraćanje

  • Upijajući jastučić, ručnik ili zastor

  • Kateter veličine 16, 18 ili 19 s nekoliko cm cijevi (npr. plastični angiokateter ili leptir kateter s uklonjenom iglom)

  • Šprica od 30 do 50 ml

  • Otopina za ispiranje: Sterilna voda ili fiziološka otopina na tjelesnoj temperaturi ili malo višoj

  • Ponekad, izopropilni alkohol, fluorokinolonske kapi za uho

Za manualno vađenje

  • Otvoreni proceduralni otoskop

  • Tupa, fleksibilna plastična petlja ili kireta za cerumen, mala kuka pod pravim kutom, aligatorska pinceta

  • Sukcija s vrhom za kontrolu palca (npr. Baron) veličina 5 Fr

Dodatno razmotriti

  • Pacijentima koji su asimptomatski ne treba uklanjati cerumen.

  • Kapi za anesteziju nisu učinkovite u smanjenju nelagode od uklanjanja cerumena, a injekcija lokalnog anestetika vrlo je bolna, pa se ne koristi ni jedno ni drugo.

  • Neki koriste dentalne uređaje s mlazom ("pijuke za vodu"), ali mlaz iz njih (čak i na niskim postavkama) može puknuti bubnjić.

  • Pravilno osvjetljenje ključno je i za početni pregled kanala i za postupak ručnog uklanjanja cerumena.

  • Metoda ispiranja poželjna je za mentalno oštećene odrasle osobe jer ne zahtijeva da pacijent ostane savršeno miran.

  • Ručno uklanjanje može biti poželjno kod odabranih odraslih jer može biti brže i učinkovitije u uklanjanju velikih, stvrdnutih nakupina. Međutim, često se prvo pokušava omekšati cerumenolitikom i irigacijom, što može olakšati ručno uklanjanje.

  • Prije i poslije odstranjenja cerumena liječnik bi trebao učiniti pregled sluha ukoliko ima potrebnu opremu.

Važne anatomske strukture

  • Udaljenost od bubnjića do kanal je kod djece 1 do 1,5 cm, a kod većine odraslih 1,5 do 2 cm. Izbjegavajte instrumentiranje uha dublje od 8 mm kako biste spriječili oštećenje membrane.

  • Žlijezde koje proizvode cerumen samo su u bočnom vanjskom ušnom kanalu i prisutne su samo u koži s dlakama. Cerumen dublje u uhu obično je tamo gurnut pacijentovom upotrebom štapića za uho ili štapića za uho.

Položaj bolesnika

  • Važno je postaviti sebe i pacijenta tako da imate optimalan pogled u ušni kanal i da vam oboje bude udobno.

  • Za irigaciju, neka pacijent sjedi ili poluleži s osloncem na glavu. Neka pacijent ili pomoćnik drže posudu za povraćanje ispod pacijentova uha i uz vrat i obraz.

  • Za ručno uklanjanje, postavite pacijenta ležeći ili poluležeći, s oslonjenom glavom.

  • Za ukapavanje cerumenolitika, postavite bolesnika na leđa, s glavom okrenutom i uhom okrenutim prema gore tako da lijek ostane u ušnom kanalu.

Opis postupaka i ključnih točaka korak po korak

Dodatna razmatranja

  • Razmislite o procjeni sluha prije zahvata.

  • Savjetujte pacijenta da ne pomiče glavu, kako bi se umanjila bilo kakva trauma koja bi mogla nastati uslijed naglog pokreta dok je instrument u ušnom kanalu.

  • Tijekom pregleda kanala ili uklanjanja cerumena, nježno povucite (ili neka pomoćnik povuče) pinu gore i natrag (za odrasle) ili dolje i natrag (za djecu), kako biste ispravili kanal prema potrebi.

  • Pacijenti mogu osjetiti određenu nelagodu, ali morate prekinuti postupak ako postupak postane bolan i ponovno pregledati uho zbog znakova ozljede.

Učinkovito korištenje instrumenata

  • Mekani cerumen učinkovito se uklanja irigacijom i/ili instrumentima nalik žlicama ili kiretama.

  • Tvrdi cerumen lakše se uklanja petljama za cerumen i malim instrumentima za ušne kukice.

  • Uklanjanje sukcijom korisno je za vrlo mekani cerumen i male fragmente cerumena, ali ne i za veliki, tvrdi ili impaktirani cerumenski čep.

ispiranje

Irigacija se provodi samo ako ne postoje čimbenici rizika za perforaciju.

  • Ukapati cerumenolitik i ostaviti da djeluje 15 do 30 minuta.

  • Napunite štrcaljku otopinom za ispiranje.

  • Umetnite cijev za ispiranje samo oko 0,5 cm u kanal i ne dalje od kože s dlakama koja definira spoj hrskavice i kosti (lubanje).

  • Neka pomoćnik ili pacijent čvrsto drže spremnik za povraćanje ispod uha kako bi uhvatio sredstvo za ispiranje.

  • Usmjerite mlaz vode umjerenog pritiska oko cerumena ili iznad njega; cerumen tada može biti izbačen vodom koja se nakuplja iza njega.

  • Možda ćete morati više puta pokušati.

  • Ako možete vidjeti bubnu opnu i ona je netaknuta s malo zadržanog sredstva za ispiranje, možete ukapati nekoliko kapi izopropilnog alkohola nakon ispiranja kako biste ubrzali isparavanje vode.

ručno odstranjenje

  • Ako nema čimbenika rizika za perforaciju, razmislite o ukapavanju cerumenolitika i ostavite da djeluje 15 do 30 minuta.

  • Koristite instrumente pod izravnom vizualizacijom; umetnite ih kroz glavu otoskopa i spekulum.

  • Cerumen uklonite sukcijom ili kiretom (za mekani cerumen) ili petljom ili kukicom (za čvrsti cerumen). Ako je potrebno, izvadite cerumen pomoću aligatorske pincete.

Kako ukloniti ušni vosak

Kontrola

  • Ako je postupak zaustavljen zbog boli, pacijentu treba izbjegavati dolazak vode u uho 1 tjedan i treba mu dati kapi za uši kao što je ofloksacin ili suspenziju ciprofloksacina/kortikosteroida koju treba koristiti dva puta dnevno tijekom 3 do 5 dana uz praćenje za ponovnu procjenu . Izbjegavajte kapi za uši koje sadrže neomicin, koji uzrokuje kontaktni dermatitis u do 20% pacijenata.

  • Ponovno pregledajte uho kako biste procijenili kanal i bubnu opnu.

  • Ponovno testirajte sluh.

  • Ako postoji zaostala tekućina za ispiranje, ali nema sumnje na perforaciju, ukapajte nekoliko fluorokinolona ili kapi octene kiseline u uho kako biste osigurali profilaksu protiv infekcije.

  • Za sumnju na perforaciju ili ako je tijekom postupka bilo boli, dajte suspenziju ciprofloksacina/kortikosteroida ili neki drugi fluorokinolonski antibiotik i stavite pacijenta na mjere opreza dok se uho ne pregleda.

Upozorenja i uobičajene pogreške

  • Izbjegavajte pretjerani pritisak tijekom navodnjavanja.

  • Izbjegavajte ili zaustavite postupak ako se tijekom postupka sumnja na perforaciju ili ozljedu bubnjića. Simptomi koji upućuju na oštećenje zahvatom su jaka bol, vrtoglavica, zujanje u ušima, nagla promjena sluha ili gubitak sluha, ili krvarenje iza cerumena.

Savjeti i trikovi

  • Pravilno osvjetljenje i udobnost pacijenta su važni.