Perkutana kanilacija femoralne vene koristi anatomske orijentire za vođenje venepunkcije i Seldingerovu tehniku za provođenje središnjeg venskog katetera kroz femoralnu venu u donju šuplju venu.

Femoralna venska kanilacija ima proceduralnu prednost relativno površne i lako dostupne vene. Osim toga, obližna anatomija nije složena i nema vitalnih stuktura kao jugularna i subklavijska regija. Međutim, femoralni središnji venski kateteri (CVC) imaju velik rizik od infekcije i tromboze te su prikladni samo za bolesnike vezane za krevet.

Ultrazvučno navođenje postavljanja femoralne linije povećava vjerojatnost uspješne kanilacije i smanjuje rizik komplikacija. Kada je dostupno ultrazvučno vođenje i obučeno osoblje, preferira se ovaj način postavljanja.

(Vidi također Vaskularni pristup: Centralna venska kateterizacija i Kako napraviti kanilaciju femoralne vene, uz ultrazvuk.)

Indikacije

Indikacije za femoralnu vensku kanilaciju

• Siguran ili dugotrajan venski pristup koji nije dostupan na drugim mjestima

• Nemogućnost uspostavljanja perifernog venskog pristup ili intraosealna infuzija

• Intravenska infuzija i lijekovi za pacijente tijekom kardijalnog aresta

• Intravenska infuzija koncentriranih ili iritirajućih tekućina

• Intravenska infuzija velikih protoka ili velikih volumena tekućine ako postavljanje perifernih venskih katetera velikog promjera (npr. 18 ili 16 gauge) ili drugih centralnih venskih katetera nije izvedivo

• Hemodijaliza ili plazmafereza

• Transvenski stimulator srca (pogledajte video Kako umetnuti transvenski srčani stimulator) ili monitoriranje plućne arterije (Swan-Ganz kateter)*

• Postavljanje filtera donje šuplje vene

• Potreba za središnjim venskim pristupom u bolesnika sa sindromom gornje šuplje vene

Općenotio se preferira središnji venski pristup iznad dijafragme, osim ako nije kontraindiciran, nego femoralni venski pristup u bolesnika kojima je potreban središnji venski pristup. Femoralne linije obično se koriste samo kao privremeni pristup jer imaju visok rizik od infekcije. ‡‡ Treba ih zamijeniti za venske puteve iznad dijafragme što je prije moguće.

* Za transvenski srčani stimulator i praćenje plućne arterije, obično se preferira desna unutarnja jugularna kanilacija ili kanilacija subklavijske vene lijevo.

Kontraindikacije

Kontraindikacije kanilacije femoralne vene

Apsolutne kontraindikacije

• Intraabdominalno krvarenje ili regionalna trauma

• Tromboza femoralne vene

• Infekcija na mjestu postavljanja venskog puta

• Antibiotikom impregniran kateter kod bolesnika koji je alergičan na isti antibiotik

Za intraabdominalno krvarenje ili regionalnu traumu treba koristiti mjesta koja se dreniraju u gornju šuplju venu.

Relativne kontraindikacije

• Koagulopatija, uključujući terapijsku antikoagulaciju*

• Izobličenje lokalne anatomije (traumatska ili kongenitalna) ili teška pretilost

• Podatak o prethodnoj kateterizacije planirane središnje vene

• Pacijent koji ne surađuje (treba ga sedati ako je potrebno)

• Ambulantni pacijent

* Terapeutska antikoagulacija (npr. za plućnu emboliju) povećava rizik od krvarenja s kanilacijom femoralne vene, ali isto treba biti u ravnoteži s povećanim rizikom od tromboze (npr. moždanog udara) ako se antikoagulacija poništi. Raspravite o bilo kakvom planiranom poništenju antikoagulacije s kliničarom koji vodi pacijentovu antikoagulantnu terapiju, a zatim s pacijentom. Kanulacija femoralne vene može biti poželjnija za bolesnike s koagulopatijom jer, za razliku od subklavijskih ili unutarnjih jugularnih mjesta, femoralni trokut je lako kompresivan i vitalne strukture (dišni putevi, pleuralna kupola, medijastinum, krvne žile do mozga) su udaljene od mjesta venepunkcije.

Komplikacije

Komplikacije kanilacije femoralne vene

(Vidi također Komplikacije centralne venske kateterizacije.)

Komplikacije uključuju

• Infekcija

• Tromboza

• Arterijska punkcija

• Hematom

• Retroperitonealno krvarenje

• Oštećenje vene

• Zračna embolija

• Pogrešan položaj katetera*

• Oštećenje živaca

• Perforacija mokraćnog mjehura (rijetko)

* Rijetke komplikacije pogrešnog postavljanja femoralnog katetera uključuju arterijsku kateterizaciju i retroperitonealnu infuziju.

Rijetko se javlja i embolija žicom vodilicom ili kateterom.

Kako bi se smanjio rizik venske tromboze i sepse uzrokovane kateterom, kliničari bi trebali ukloniti CVK kada isti više nisu potrebni.

Oprema

Oprema za kanilaciju femoralne vene

Sterilni postupak, barijerna zaštita

• Antiseptička otopina (npr. klorheksidin, povidon jod,alkohol)

• Veliki sterilni pokrivači, ručnici

• Sterilna kapa, maska, orgtač, rukavice

• Zaštita za lice

Seldinger (kateter preko žice vodilice) tehnika

• Nadzor srčanog ritma

• Lokalni anestetik (na primjer, 1% lidokain bez adrenalina,otprilike 5ml)

• Mala igla za anesteziju (npr.25 do 27 gauge [kalibar igle],duga oko 3 cm)

• Velika igla za anesteziju/igla tražilica (22 gauge, duga oko 4cm)

• Introducer igla (npr. tankih stijenki, 18 ili 16 gauge, duga oko 6 cm)

• Šprice od 3 i 5 mL (koristite šprice s kliznim vrhom za igle za pronalaženje i uvođenje)

• Žica vodilica s vrhom oblika slova J

• skalpel (oštrica veličine 11)

• Dilatator

• Centralni venski kateter (odrasli: 8 Frencha ili veći, minimalna duljina femoralnog katetera je 24 cm)

• Sterilna gaza (npr. oblika kvadrata 10 × 10 cm)

• Sterilna fiziološka otopina za ispiranje otvora katetera

• Neapsorbirajući najlonski ili svileni konac (npr. 3-0 ili 4-0)

• Klorheksidinski flaster, prozirni okluzivni zavoj

* Igla za traženje je tanja igla koja se koristi za lociranje vene prije umetanja uvodne igle. Obično se ne koristi, ali je se može koristiti (npr. kod pretilih pacijenata) za kanilaciju femoralne vene.

Korisno je imati pomočnike.

Dodatna razmatranja

Dodatna razmatranja za kanilaciju femoralne vene

• Pokušaji kanilacije ponekad ne uspiju. Nemojte pokušati više od 2 do 3 puta (povećava rizik od komplikacija) i koristite novu opremu sa svakim pokušajem (tj. nemojte ponovno koristiti igle, katetere ili drugu opremu jer bi se mogli začepiti tkivom ili krvlju).

• Tijekom kardiopulmonalnog zastoja, ili čak niskog krvnog tlaka i hipoksije, arterijska krv može biti tamna i ne pulsirati te se može zamijeniti s venskom krvlju.

• Ako je femoralnu arteriju pogrešno kanilirao tkivni dilatator ili CVC, ostavite dilatator ili kateter na mjestu i zatražite kirurško savjetovanje radi mogućeg kirurškog uklanjanja.

Važne anatomske strukture

Relevantna anatomija za kanilaciju femoralne vene

• Femoralna vena i arterija dostupne su unutar femoralnog trokuta, koji je određen ingvinalnim ligamentom s gornje strane, mišićem aduktorum longus medijalno i mišićem sartoriusom lateralno..

• Inguinalni ligament proteže se između pubične simfize i prednje gornje ilijačne kvržice.

• Femoralna arterija se palpira inferiorno u odnosu na ingvinalni ligament, tipično na njegovoj sredini ili medijalnije. U nedostatku palpabilnog femoralnog pulsa, pretpostavlja se da femoralna arterija leži u ovoj regiji.

• Femoralna vena leži medijalno uz femoralnu arteriju. Udaljavanjem od ingvinalnog ligamenta, vena prolazi ispod arterije.

• Željena točka punkcije femoralne vene je 1 do 2 cm niže od ingvinalnog ligamenta. Krvarenje uslijed punkcije žile se ovdje može kontrolirati vanjskim pritiskom žile na glavu bedrene kosti.

• Retroperitonealni prostor leži iznad ingvinalnog ligamenta. Krvarenje uslijed oštećenja krvne žile na ovom mjestu uzrokuje retroperitonealno krvarenje, a vanjska kompresija krvne žile može biti nemoguća.

Krvožilna anatomija femoralnog područja

Položaj

Pozicioniranje za kanilaciju femoralne vene

• Podignite krevet na visinu koja vam odgovara (tj. kako biste mogli stajati uspravno dok izvodite postupak).

• Postavite pacijenta na leđa ili u blagi obrnuti Trendelenburgov položaj (krevet nagnut s glavom prema gore) kako biste rastegli femoralnu venu.

• Udobno abducirajte i rotirajte nogu prema van.

• Povucite panus ili uretralni kateter dalje od ingvinalnog područja pomoću trake (ili pomoćnika ako je potrebno).

Koraci procedure

• Napravite preliminarni pregled (nesterilni) kako biste identificirali simfizu pubisa, prednju gornju kristu ilijake, femoralni puls i pupak.

• Postaite pacijenta na monitor i uključite ga.

• Višak dlačica može se ošišati, ali ne i obrijati s mjesta. Brijanje povećava rizik od infekcije.

Pripremite opremu

• Postavite sterilnu opremu na sterilno prekrivene pladnjeve.

• Obucite se u sterilnu odjeću i koristite zaštitu.

• Navucite lokalni anestetik u špricu.

• Dodatno: pričvrstite iglu tražilicu na špricu od 5 mL s 1 do 2 mL sterilne fiziološke otopine u njoj.

• Pričvrstite uvodnu iglu na špricu od 5 mL s 1 do 2 mL sterilne fiziološke otopine u njoj. Poravnajte kosinu igle s oznakama volumena na štrcaljki.

• Prethodno isperite sve linije CVK-a s 3 do 5 mL sterilne fiziološke otopine i zatim zatvorite otvore čepovima ili špricama.

Kada ispirete središnju cijev, upotrijebite štrcaljku od 10 mL (ili onu istog ili većeg promjera) i ne pritiskajte prejako da ne biste prokidali kateter.

Pripremite sterilno polje

• Obrišite široku površinu kože antiseptičkom otopinom, od prednje gornje ilijačne kvržice do središnje linije i 15 cm ispod ingvinalnog ligamenta.

• Ostavite antiseptičku otopinu da se osuši najmanje 1 minutu.

• Postavite sterilne tkanine oko mjesta.

• Postavite velike sterilne pokrivače (npr. pokrivke za cijelo tijelo) kako biste uspostavili veliko sterilno polje.

Odredite put postavljanja igle

• Nježno palpirajte puls femoralne arterije s 2 ili 3 prsta. Nježno palpirajte kako ne biste pritisnuli priležeću femoralnu venu (komprimirani venski lumen je teško dostupan).

• Putanja umetanja igle: Umetnite proceduralne igle (igle za lokalni anestetik, tražilo i uvodnik) 2 do 4 cm inferiorno od ingvinalnog ligamenta, 1 cm medijalno od femoralne arterije, pod kutom od 45 do 60° u kožu i usmjerite prema pupku.

Održavajte palpaciju femoralne arterije tijekom umetanja igle i držite iglu medijalno u odnosu na arteriju kako biste izbjegli probijanje arterije.

Perkutana kanilacija femoralne vene

Video izradili Hospital Procedures Consultants dostupno na www.hospitalprocedures.org.

Anestezirajte mjesto kanilacije

• Aplicirajte dozu anestetika na mjesto ulaska igle, a zatim ubrizgajte anestetik u kožu i meka tkiva duž predviđenog puta umetanja igle. Održavajte blagi negativni pritisak na klip štrcaljke dok napredujete s iglom kako biste identificirali intravaskularno postavljanje i spriječili intravaskularnu injekciju.

Ako se krv vrati u štrcaljku, zaustavite uvođenje igle, držite štrcaljku na mjestu i sada ovu iglu smatrajte iglom tražilicom. Nastavite s Procijena povrata krvi u nastavku.

Umetnite iglu vodilicu (ili iglu za traženje, opcionalno)

• Umetnite iglu za uvođenje (ili po izboru iglu tražilicu), s vrhom igle okrenutim prema gore, duž putanje umetanja igle.

• Održavajte blagi negativni pritisak na klip šprice dok pomičete iglu.

• Zaustavite napredovanje kada se pojavi trag krvi u cijevi šprice (možda ćete osjetiti kako igla prođe kroz stijenku dok ulazi u lumen). Držite štrcaljku nepomično na ovom mjestu. Čak i blagi pokret može pomaknuti vrh igle iz vene.

Ako se nakon 2 do 4 cm od umetanja u igle ne pojavi povrat krvi, polako izvucite iglu. Ako je igla u početku potpuno prošla kroz venu, povrat krvi semože pojaviti kada povučete vrh igle natrag u lumen. Ako se povrat krvi i dalje ne pojavi, izvucite iglu gotovo do površine kože, promijenite smjer i pokušajte ponovno uvući iglu u venu. Nemojte mijenjati smjer igle dok je potpuno umetnuta.

Procijenite povrat krvi

• Nastavite držati špricu nepomično.

• Čvrsto uhvatite bazu igle i držite je nepomično.

• Skinite špricu s ulaza igle i kratko pustite da krv iscuri kako biste potvrdili da je krv venska (tj. tamnocrvena i teče, ali ne pulsira). Zatim odmah pokrijte središte palcem kako biste zaustavili protok krvi i spriječili zračnu emboliju.

Međutim, ako je krv svijetlo crvena i pulsirajuća (arterijska), prekinite postupak. Uklonite iglu i koristite gaze oblika kvadrata 10x10cm 10 minuta kako biste održali vanjski pritisak na područje i spriječili krvarenje i hematom.

Izborno: Koristite iglu tražilicu za usmjeravanje postavljanja uvodne igle

Ako ste do ove točke umetali iglu tražilicu (ili iglu za anesteziranje koja je pronašla venu), sada ćete koristiti ovu iglu za usmjeravanje umetanja uvodne igle.

• Držite uvodnu špricu tako da je kosina vrha igle okrenuta prema gore.

• Upotrijebite jedan od dva dvije metode: Ili uklonite iglu za pronalaženje i odmah umetnite iglu za uvođenje duž iste putanje ili zadržite iglu tražilicu na mjestu i umetnite iglu za uvođenje ispod i približno paralelno s njom (pod malo manjim kutom u odnosu na kožu ).

• Prestanite napredovati s uvodnom iglom i držite je nepomično kada se pojavi nalet krvi u cijevi štrcaljke.

• Ako igla tražilica nije uklonjena, uklonite je sada.

• Procijenite protok krvi iz uvodne igle kako je opisano u Procjena povrata krvi iznad.

Umetnite žicu vodilicu

• Nastavite nepomično držati uvodnu iglu.

• Umetnite zakrivljeni vrh u obliku slova J žice vodilice u uvodnu iglu, sa zakrivljenim vrhom okrenutom prema gore.

• Postavite žicu vodilicu kroz iglu u venu. Ne forsirajte žicu, trebala bi lagano kliziti. Provoucite 20 do 30 cm žice.

Ako osjetite otpor dok pomičete žicu vodilicu, prestani napredovati. Pokušajte lagano izvući žicu, lagano je zarotirati, a zatim je ponovno pomaknite prema naprije ili u potpunosti nježno izvucite iglu van, ponovno uspostavite vrh igle unutar vene (potvrđeno povratkom venske krvi), a zatim ponovno umetnite žicu.

Međutim, ako osjetite otpor dok izvlačite žicu, prekinite postupak te izvucite iglu i žicu vodilicu zajedno kao cjelinu (kako biste spriječili smicanje vrha igle od žicu vodilicu unutar pacijenta). Zatim koristite gaze oblika kvadrat 10x10cm 10 minuta kako biste zadržali vanjski pritisak na područje i spriječili krvarenje i hematom.

Nakon što je žica vodilica umetnuta, nastavite je čvrsto držati jednom rukom i kontrolirajte je tijekom ostatka postupka.

Uklonite uvodnu iglu (nakon uspješnog umetanja žice vodilice)

• Prvo čvrsto držite žicu vodilicu distalno od igle i izvucite iglu iz kože.

• Zatim čvrsto držite žicu vodilicu na površini kože i prevucite iglu niz preostalu duljinu žice vodilice kako biste uklonili iglu.

Proširite mjesto insercije

• Proširite mjesto umetanja na koži: skalpelom napravite mali ubodni rez (oko 4 mm) na mjestu umetanja na koži, izbjegavajući kontakt sa žicom vodilicom, kako biste povećali mjesto i omogučili postavljanje tkivnog dilatatora i katetera većeg promjera

• Postavite tkivni dilatator preko žice za navođenje: Prvo uhvatite žicu vodilicu na razini kože i povucite dilatator niz duljinu žice do kože. Zatim uhvatite žicu distalno od dilatatora, držite dilatator blizu površine kože i rotirajućim pokretima postepeno umetnite dužinu dilatatora u kožu. Držite žicu vodilicu cijelo vrijeme tijekom umetanja.

• Uklonite dilatator: Prvo čvrsto držite žicu vodilicu distalno od dilatatora i izvucite dilatator iz kože. Kada je žica za navođenje vidljiva na površini kože, potpuno uklonite dilatator klizanjem niz preostalu duljinu žice vodilice.

Postavite kateter

• Prevucite kateter preko žice vodilice do površine kože: Držite žicu vodilicu fiksiranu na površini kože, provucite vrh katetera preko distalnog kraja žice vodilice i gurnite kateter do površine kože. Distalni kraj žice vodilice sada bi trebao izlziti iz priključak katetera.

• Ako distalni kraj žice vodilice ne strši iz priključka, povucite žicu vodilicu prema van od površine kože dok držite vrh katetera blizu površine dok ne vidite da žica vodilica izlazi iz priključka katetera.

• Nastavite pomicati kateter u venu: uhvatite i kontrolirajte žicu vodilicu na mjestu gdje strši iz središta. Držite kateter blizu vrha i umetnite vrh kroz kožu. Zatim, po nekoliko centimetara i po potrebi rotacijskim pokretima, postupno uvedite femoralni kateter cijelom dužinom.

• Držite žicu vodilicu i kateter.

• Uklonite žicu vodilicu: izvucite žicu vodilicu držeći kateter čvrsto na mjestu na površini kože.

• Isperite svaki otvor katetera fiziološkom otopinom: Prvo izvucite sav zrak iz linije i potvrdite protok venske krvi kroz priključak katetera. Zatim pomoću šprice od 10 mL (ili šprice većeg promjera) i bez pretjerane sile gurnite 20 mL fiziološke otopine u liniju kako biste je očistili.

Prekrijte mjesto

• Ako je pacijent budan ili pod minimalnim utjecajem sedativa, upotrijebite 1% lidokain da anestezira kožu na mjestu postavljanja šavova.

• Stavite disk natopljen klorheksidinom na kožu na mjestu umetanja katetera.

• Zašijte kožu na kopču za pričvršćivanje na kateteru.

• Kako biste spriječili povlačenje mjesta umetanja, zašijte kateter na drugom mjestu tako da zakrivljeni ili petljasti segment katetera leži između dva mjesta.

• Stavite sterilni okluzivni zavoj. Često se rabe prozirne membrane.

Kontrola

Njega nakon kanilacije femoralne vene

• Ako je potrebno (npr. ako je femoralni kateter neispravan), napravite rendgensku snimku prsnog koša kako biste potvrdili da vrh katetera leži u donjoj šupljoj veni distalno od desnog atrija.

Upozorenja i česte pogreške

Upozorenja i uobičajene pogreške

• Nikada nemojte ispustiti žicu vodilicu.

• Tijekom kardiopulmonalnog zastoja, ili čak niskog krvnog tlaka i hipoksije, arterijska krv može biti tamna i nepulsirajuća te se može zamijeniti s venskom krvlju.

• Kako bi se spriječila zračna embolija, CVK treba postavljati (i ukloniti) s pozicijom vaskularne kanilacije ispod razine srca.

Savjeti i trikovi

Savjeti i trikovi za kanilaciju femoralne vene

• Femoralne linije se uobičajeno koriste samo kao privremeni pristup jer imaju visok rizik od infekcije. Trebali bi se zamijeniti s kateterima postavljenim iznad dijafragme čim prije je moguće.