Endotrahealne (ET) cijevi su fleksibilne cijevi sa standardnom prirubnicom za pričvršćivanje izvora kisika na proksimalnom kraju i zakošenim vrhom i balonskom manžetom na napuhavanje na distalnom kraju. Nekom od metoda vizualizacije, bilo direktnom laringoskopijom ili nekom od različitih tipova video laringoskopije, endotrahealni tubus se umeće u usta i usmjerava u dušnik (orotrahealna intubacija). U rjeđim slučajevima endotrahealna cijev se umeće putem nosa u dušnik (nazotrahealna intubacija).

(Vidi također Uređaji za dišni put i disanje, Uspostava i kontrola dišnog puta, Kako izvoditi manevre naginjanja glave-podizanja brade i potiskivanja čeljusti, i Kako ventilirati pacijenta koristeći bag-valve-masku.)

Endotrahealni tubusi su konačna metoda upravljanja gornjim dišnim putovima za većinu pacijenata s apnejom ili teškim zatajenjem disanja.

Orotrahealna intubacija pomoću videolaringoskopije je korisna metoda endotrahealne intubacije jer može pružiti bolju vizualizaciju glotisa nego izravna laringoskopija.

Indikacije

• Hipoksija ili hipoventilacija koja zahtijeva potpomognutu ventilaciju za održavanje oksigenacije i ventilacije

• Apneja ili prijeteći zastoj disanja (početni hitni postupak)

• Elektivna anestezija (u određenim slučajevima)

• Potreba za dugotrajnom mehaničkom ventilacijom.

• Situacije u kojima je koritšenje bag-valve-maske (BVM) teško ili nemoguće (npr. kod pacijenata s teškim deformitetom lica, gustom bradom ili drugim čimbenicima koji ometaju prianjanje maske za lice) ili opstrukcijom gornjih dišnih putova zbog mekih tkiva

• Potreba za sprječavanjem aspiracije (npr. kod osoba komatoznih pacijenata) ili ponovljena aspiracija dišnih putova

Kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije

• Ne postoji medicinska kontraindikacija za pružanje ventilacijske potpore pacijentu; međutim, u nekim situacijama može postojati zakonska kontraindikacija (primjerice uputa o neoživljavanju u nekim državama, eng.do-not-resuscitate).

• Ograničeno otvaranje usta koje onemogućava umetanje cijevi (u ovom slučaju bi bila indicirana nazotrahealna intubacija ili kirurško osiguranje dišnog puta)

• Neprohodna opstrukcija gornjih dišnih putova (u ovom slučaju bi bila indicirana kirurško osiguranje dišnog puta)

Relativne kontraindikacije

• Svjesno stanje ili prisutnost refleksa povraćanja (pacijenti bi trebali biti bez svijesti ili sedirani lijekovimaprije endotrahealne intubacije)

Komplikacije

Komplikacije uključuju

• Trauma zuba ili orofaringealnog mekog tkiva tijekom umetanja cijevi

• Povraćanje i aspiracija tijekom umetanja cijevi

• Neispravno postavljanje cijevi (tj. ezofagealna intubacija)

• Hipoksija tijekom pokušaja intubacije

Oprema

• Rukavice, maska, zaštitno odijelo i zaštita za oči (tj. univerzalne mjere opreza)

• Šprica za napuhavanje balon manžete

• Sterilni vodotopivi lubrikant ili anestetički žele

• Endotrahealni tubus, odgovarajuće veličine za pacijenta, i kruti stilet za uvođenje

• Video laringoskop

• Aparat za sukciranje, Yankauerov kateter i Magilleova kliješta, ukoliko je potrebno očistiti ždrijelo

• Ambu balon (bag-valve)

• Izvor kisika (100 % kisik, 15 L/minuti)

• Pulsni oksimetar i odgovarajući senzori

• Kapnometar (monitoriranje ugljikovog dioksida na kraju izdaha)

• Lijekovi za pomoć pri intubaciji (obično uključuju sredstvo za indukciju i paralitik kako bi se omogućila brza intubacija)

• Maska za lice za ventilaciju, orofaringealni/nazofaringealni tubusi, odgovarajuće veličine za pacijenta

• Nazogastrična sonda

• U slučaju da laringoskopija ne uspije, osigurati opremu za umetanje supraglotičnih dišnih pomagala

Dodatno razmotriti

• Optimalno, svaki pokušaj endotrahealne intubacije ne bi trebao trajati dulje od 30 sekundi, a prethodi mu preoksigenacija.

• Ako zasićenje kisikom padne ispod 90%, možda će biti potrebno provesti privremeno drugi način ventilacije (vidi bag-valve-mask ventilacija).

Važne anatomske strukture

• Poravnavanje vanjskog zvukovoda sa sternalnim usjekom trebalo bi poravnati os dišnog puta kako bi se omogućio optimalan pregled dišnih puteva.

• Stupanj elevacije glave koji najbolje poravnava uho i sternalni usjek varira (npr. kod djece nema elevacije zbog njihovihog relativno velikog zatiljka, veći stupanje elevacije potreban je kod pretilih pacijenata).

Položaj bolesnika

• Položaj njušenja je optimalan položaj za umetanje endotrahealnog tubusa; međutim, ako se vrat ne može postaviti na ovaj način, kamera laringoskopa često omogućava odgovarajuću vizualizaciju.

Položaj njušenja koristi se samo ako nema ozljede vratne kralježnice:

• Položite pacijenta na krevet ili nosila

• Stavite presavijene ručnike ili druge materijale ispod glave, vrata i ramena, savijajući vrat tako da podignete glavu dok vanjski zvukovod ne bude u istoj vodoravnoj ravnini kao i sternalni urez. Zatim nagnite glavu tako da se lice poravna na paralelnoj vodoravnoj ravnini; ova druga ravnina će biti iznad prve. Kod pretilih pacijenata može biti potrebno više presavijenih ručnika ili komercijalna rampa za dovoljno podizanje ramena i vrata (vidi sliku Položaj glave i vrata za otvaranje dišnih putova).

Pozicioniranje glave i vrata za otvaranje dišnog puta

A: Glava je na ravnoj podlozi na nosilima; dišni put je zatvoren. B: Kada se glava postavi u položaj njušenja, uho i sternalni usjek su poravnati, lice je paralelno sa stropom, dišni put se otvori. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Ako postoji mogućnost ozljede vratne kralježnice:

• Položite pacijenta na krevet ili nosila

• Održavajte vrat stabilnim kako biste izbjegli pomicanje vrata i koristite samo manevar potiska čeljusti ili podizanje brade bez naginjanja glave (položaj njušenja) kako bi se olakšalo manualno otvaranje dišnog puta.

Opis postupaka i ključnih točaka korak po korak

Postupak je demonstrirao David Konopka, MD. Walter A. Schrading, MD, FACEP, faculty supervisor. WellSpan York Hospital Emergency Medicine Residency Program York, PA. Kadaver je osigurao Maryland State Anatomy Board, DHMH. Snimljeno u School of Medicine, Anatomical Services Division, Univ. of Maryland.

Prije pokušaja trahealne intubacije uvijek treba manualno osloboditi dišni put te ventilirati i preoksigenirati bolesnika. Kada se odlučite na intubaciju, potrebno je učiniti slijedeće:

• Pripremite potrebnu opremu, uključujući pomoćnu opremu kao što su sukcijska pomagala. Budite spremni i na alternativne metode osiguravanja dišnog puta (pirmjerice postavljanje laringealne maske, ventilaciju BVM, postavljanje krirurškog dišnog puta [krikotirotomija]) ukoliko intubacija ne uspije.

• Namjestite pacijenta na ispravan način (pogledaj Pozicioniranje glave i vrata za otvaranje dišnog puta and manualni manevri).

• Osigurajte intravenski pristup.

• Ventilirajte i prethodno oksigenirajte pacijenta sa 100% kisikom. (Kisik na masku (eng. non-rebreather maska) prikladan je za pacijenta koji spontano diše. Ako je potrebno, upotrijebite ventilaciju uz BVM masku ili supraglotično pomagalo [laringealna maska, Kingova laringealna cijev, ezofago-trahealna cijev s dvostrukim lumenom].)

• Uključite videolaringoskop i provjerite rade li svjetlo i kamera.

• Ispunite balonsku manšetu endotrahealnog tubusa odgovarajućom količinom zraka kako biste provjerili da ne curi.

• Postavite pacijentovu glavu i vrat, ako je moguće, na način kao što biste učinili za standardnu orotrahealnu intubaciju.

• Učinite u brzom slijedu (tj. koristeći lijekovi za pomoći pri intubaciji). Ako se očekuje otežana intubacija, a pacijent ima očuvan refleks povraćanja, upotrijebite sredstvo za indukciju kao što je ketamin ili etomidat kako biste vizualizirali glasnice prije davanja paralitika.

• Ukoliko je potrebno, očistite orofarinks od opstruirajućeg sekreta, povraćenog sadržaja ili stranih tijela.

• Nastavite s oksigenacijom. Za pacijente koji spontano dišu, stavite masku sa 100% kisikom kroz 3 do 5 minuta. Za pacijente koji ne dišu spontano, dajte oko 8 udaha vitalnog kapaciteta uz maksimalnu koncentraciju kisika pomoću BVM maske.

• Umetnite laringoskop u pacijentova usta, prateći zakrivljenost jezika. Kada se vrh oštrice video laringoskopa nalazi iza pacijentova jezika, pogledajte monitor video laringoskopa i manipulirajte oštricom tako da otvor glotisa bude u sredini gornje polovice video ekrana.

• Skrenuvši pogled sa zaslona i natrag na pacijenta, umetnite endotrahealni tubus u desnu stranu usta i provucite ga iza jezika. U tom trenutku gledajte na monitoru kako vrh cijevi prolazi kroz glasnice. Budući da je stilet krut, ovaj manevar može zahtijevati da pomoćnik izvuče stilet 1 do 2 cm dok se tubus lagano pomiče. Zatim umetnite tubus još 3 do 4 cm.

• Ispunite manšetu zrakom i potpuno uklonite stilet.

• Ventilirajte pacijenta (8 do 10 udisaja/minuti, svaki udisaj oko 6 do 8 mL/kg ili 500 mL u trajanju oko 1 sekunde).

• Ako se ne može intubirati, može si pomoći korištenjm pomoćnih sredstava kao što je "bougie". Ako ni tada ne uspijete intubirati, brzo se odlučite na postavljanje alternativnog dišnog puta, što može uključivati BVM ventilaciju kao privremenu metodu ili supraglotični dišni put (npr. laringealnu masku, King laringealnu cijev, ezofago-trahealnu cijev s dvostrukim lumenom [Combitube®]) ili krikotirotomiju.

Kontrola

• Napravite rendgensku snimku prsnog koša kako biste potvrdili pravilno postavljanje endotrahealnog tubusa.

Upozorenja i uobičajene pogreške

• Obavezno koristite odgovarajući kruti stilet dizajniran za zakrivljenost određenog videolaringoskopa tako da prati zakrivljenost oštrice. Korištenje uobičajenih savitljivih stileta može rezultirati neuspjelim pokušajem intubacije, osobito na prednjim dišnim putovima.

• Kada uklanjate stilet, čvrsto držite endotrahealni tubus dok pomoćnik izvlači stilet, okrećući ručicu stileta kaudalno prema prsima, ne povlačeći ga ravno prema gore, kako biste olakšali uklanjanje stileta i smanjili rizik od pomaka endotrahealnog tubusa.

• Sve manšete, odrasle ili pedijatrijske, trebaju biti napuhane samo do mjere potrebne da se spriječi pomjeranje; pretjerana inflacija dovodi do nekroze.

Savjeti i trikovi

• Kod otežane intubacije, korištenje uobičajenih tehnika intubacije, kao što je pomicanje jezika prema lijevo i primjena blagog podizanja prema gore i prema van, može pomoći u boljem pregledu.

• Ako je asistent dostupan, asistent može umetnuti prst u usta pacijenta i povući obraz bočno; to može omogućiti bolji pogled s više prostora za intubaciju.

• Kad gledate videozaslon nakon umetanja endotrahealne cijevi u usta, usredotočite se na glasnice. Pogled na glasnice treba izgubiti samo nakratko dok cijev prolazi kroz njih.

• Videolaringoskop se također može koristiti za lakše postavljanje orogastrične sonde nakon intubacije, osobito kod pacijenata sa izmijenjenom anatomijom.