MSD priručnik za liječnike

Procjena bolesnika s gastrointestinalnim tegobama

Autor: Stephanie M. Moleski, MD

Urednik sekcije: prof. dr. sc. Goran Hauser, dr. med.

Prijevod: Ema Šomen, dr. med.

Gastrointestinalni (GI) simptomi i poremećaji su vrlo česti. Anamneza i fizikalni pregled dovoljni su da dijagnosticiramo bolesnike s blažim tegobama, dok je za ostale bolesnike potrebno učiniti širu obradu.

Anamneza

Postavljajući konkretna pitanja, liječnik prepoznaje lokalizaciju i karakter simptoma te uočava faktore koji izazivaju pogoršanje ili olakšanje simptoma.

Abdominalna bol je čest simptom GI sustava (vidi Akutna abdominalna bol i Kronična i rekurentna bol u abdomenu). Određivanje lokacije boli može pomoći pri postavljanju dijagnoze. Na primjer, bol u epigastriju može odražavati probleme gušterače, želuca ili tankog crijeva. Bol u desnom gornjem kvadrantu odražava probleme jetre, žuči i žučnih vodova, kao što su kolecistitis ili hepatitis. Bol u desnom donjem kvadrantu može ukazivati na upalu slijepog crijeva, terminalnog ileuma ili cekuma što ukazuje na apendicitis, ileitis ili Crohnovu bolest. Bol u donjem lijevom kvadrantu može ukazivati na divertikulitis ili zatvor. Bol u lijevom ili desnom donjem kvadrantu može ukazivati na kolitis, ileitis ili jajnike (kod žena) kao uzrok tegoba. (Vidi sliku Lokacija boli u trbuhu i mogući uzroci.)

Lokacija boli u trbuhu i mogući uzroci

Postavljanje pitanja bolesniku o širenju boli može pomoći u postavljanju dijagnoze. Na primjer, bol koja se širi prema ramenu može upućivati na kolecistitis jer žučnjak može iritirati dijafragmu. Bol koja se širi prema leđima može odražavati pankreatitis. Tražeći od bolesnika da opiše karakter boli (npr. oštra, trajna, valovi tupe boli) i način pojave (iznenadna, koja proizlazi iz perforiranog visceralnog organa ili rupturirane izvanmaternične trudnoće) može pomoći razlikovati uzroke.

Bolesnici trebaju biti ispitani o promjenama u prehrani i stolici. Što se tiče prehrane, bolesnike ispitujemo o teškoćama pri gutanju (disfagija), gubitku apetita, te prisutnost mučnine i povraćanju. Ako bolesnici povraćaju, treba ih pitali koliko često i koliko dugo i jesu li primijetili krv ili sadržaj poput taloga kave sugestivan za krvarenje iz probavnog sustava. Također, bolesnike moramo pitati o vrsti i količini tekućine koju su popili ili pokušali popiti i da li su mokrili.

Što se tiče stolice, bolesnike treba pitati kad su posljednji put imali stolicu, koliko je često imaju i da li postoji promjena u odnosu na uobičajen broj stolica. Korisnije je pitati specifična pitanja o broju stolica, nego samo imaju li bolesnici zatvor ili proljev obzirom da ljudi različito tumače te pojmove. Bolesnike treba pitati i da opišu boju i konzistenciju stolice, uključujući i je li se pojavila crna ili krvava (ukazuje na GI krvarenje), gnojna ili sluzava stolica. Bolesnike koji su primijetili krv treba pitati je li stolica obložena ili pomiješana s krvlju ili su primijetili samo krv bez stolice.

Ginekološka anamneza je važna u žena, jer se ginekološki i obstetrički poremećaji mogu manifestirati s GI simptomima.

Moramo pitati i za povezane, nespecifične simptome kao što su febrilitet ili gubitak tjelesne težine. Gubitak težine je simptom koji može ukazivati na ozbiljniji problem kao što je tumor, što kliničara treba potaknuti da napravi opsežniju obradu.

Bolesnici opisuju simptome različito, ovisno o svom karakteru, utjecaju bolesti na njihov život te društvenim i kulturološkim utjecajima. Primjerice, teško depresivan bolesnik može umanjiti značaj mučnine i povraćanja ili ih samo usputno spomenuti dok će ih bolesnik koji umišlja bolest prikazati dramatičnim.

Važni anamnestički podaci uključuju prisutnost ranije dijagnosticiranih poremećaja probavnog sustava, prethodna operacija abdomena i korištenje droga i tvari koje bi mogle izazvati GI simptome (npr. nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAR), alkohol, marihuana).

Fizikalni pregled:

Fizikalni pregled može početi s pregledom orofarinksa kako bi se procijenila hidracija, prisustvo ulkusa ili moguća upala.

Inspekcijom abdomena u ležećem položaju (na leđima) možemo uočiti izbočenja koja upućuju na opstrukciju crijeva, ascites, ili rjeđe veliku tvorbu u trbuhu. Nakon toga treba auskultacijom utvrditi postojanje peristaltike i eventualno čuti šumove iz krvnih žila. Perkusijom dobivamo hipersonorni zvuk (timpanizam) u slučaju opstrukcije crijeva,a muklinu u slučaju ascitesa, možemo utvrditi i veličinu jetre. Palpacijom prepoznajemo područja bolne napetosti, započinjemo je u područjima blage osjetljivosti, a ako bolesnik dopušta nastavljamo s dubokom palpacijom kako bi prepoznali dublje smještene tvorbe ili organomegaliju.

Kada je trbuh osjetljiv treba procijeniti postoje li znakovi peritonealnog nadražaja kao što je "defans". "Defans" je nevoljna kontrakcija abdominalne muskulature na palpaciju i nešto je sporija od brzog, voljnog izbjegavanja palpacije koje pokazuju osjetljive ili anksiozne osobe. Nakon naglog odizanja ruke kod peritonealnog nadražaja također se pojačava bolna reakcija

Ingvinalna regija kao i sva mjesta s postoperativnim rezom trebaju biti palpirana radi isključivanja hernija.

Digitorektalni pregled (vidi Procjena Anorektalnih Poremećaja) za testiranje okultnog krvarenja i (kod žena) ginekološki pregled upotpunjuju evaluaciju abdomena.

Dodatne pretrage

U bolesnika s akutnim nespecifičnim simptomima (npr. dispepsija, mučnina) i urednim nalazima fizikalnog pregleda, rijetko će biti potrebno učiniti dodatne pretrage. Nalazi koji ukazuju na moguće značajne bolesti (uslijed alarmantnih simptoma) trebali bi potaknuti na dodatne pretrage:

Anoreksija
Anemija
Krv u stolici (vidljiva ili prikrivena)
Disfagija
Povišena tjelesna temperatura
Hepatomegalija
Bol koja budi bolesnika
Uporna mučnina i povraćanje
Gubitak težine

Kronični ili ponavljajući simptomi, čak i ukoliko fizikalni pregled nije uputio na dijagnozu, također opravdavaju dodatnu obradu. vidi: Dijagnostički i terapijski postupci u gastroenterologiji[Nalazi za specifičnu gastroenterološku obradu.

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajdovi)Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (Slajd 1)

1 = jednjak; 2 = aorta.

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajd 2)

1 = serratus anterior (prednji nazupčani mišić); 2 = želudac; 3 = slezena; 4 = latissimus dorsi (stražnji trokutasti mišić).

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajd 3)

1 = jetra; 2 = želudac; 3 = slezena.

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajd 4)

1 = repni režanj; 2 = fisura za ligamentum venosum.

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajd 5)

1 = fisura za ligamentum teres.

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajd 6)

1 = donja šuplja vena; 2 = aorta; 3 = portalna vena.

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajd 7)

1 = lijenalna vena

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajd 8)

1 = žučni mjehur; 2 = lijeva nadbubrežna žlijezda; 3 = desna nadbubrežna žlijezda.

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (Slajd 9)

1 = gušterača; 2 = os celijakije.

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (Slajd 10)

Ova slika prikazuje izdanak dijafragme (strelice).

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (Slajd 11)

1 = dvanaesnik

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajd 12)

1 = lijeva bubrežna vena.

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajd 13)

1 = gornja mezenterična vena; 2 = gornja mezenterična arterija.

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajd 14)

1 = desna bubrežna vena; 2 = bubrezi kod hila.

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajd 15)

1 = latissimus dorsi; 2 = serratus posterior.

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajd 18)

Ova slika prikazuje slabinski mišić (psoas) (strelice).

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajd 19)

Ova slika prikazuje kolon (strelice).

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajd 20)

Ova slika prikazuje jejunum (strelice).

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajd 19)

1 = rektus abdominus; 2 = unutarnji kosi; 3 = vanjski kosi; 4 = poprečni abdominus.

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajd 20)

1 = bifurkacije aorte

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajd 21)

1 = ileocekalni zalistak.

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajd 22)

1 = mišić iliacus.

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajd 23)

1 = ilium; 2 = križna kost.

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajd 24)

1 = unutarnje ilijačne krvne žile; 2 = vanjske ilijačne krvne žile.

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajd 25)

1 = sigmoidni kolon.

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajd 26)

1 = piriformis.

Bezkontrastni CT abdomena i zdjelice koji prikazuje normalnu anatomiju (slajd 27)

1 = rektum.