Celulitis je akutna bakterijska infekcija kože i potkožnog tkiva koja je najčešće uzrokovana streptokokima ili stafilokokima. Simptomi i znakovi su bol, toplina, brza progresija eritema i edema. Može doći do groznice, a kod teških infekcija mogu biti uvećani i regionalni limfni čvorovi. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike; uzimanje uzorka kulture je ponekad korisno, ali čekanje rezultata kulture ne bi trebalo odgoditi i empirijsko liječenje antibioticima. Uz pravovremeno liječenje prognoza je izvrsna.

(Vidi također Pregled bakterijskih infekcija kože.)

Etiologija

Etiologija celulitisa

Najčešći uzroci celulitisa su

• Streptococcus pyogenes

• Staphylococcus aureus

Najčešći uzročnici celulitisa su beta-hemolitički streptokoki grupe A (npr. Streptococcus pyogenes) i Staphylococcus aureus. Barijera kože je obično oštećena. Streptokoki uzrokuju difuznu infekciju koja se brzo širi jer enzimi koje stvaraju (streptokinaza, DN–aza, hijaluronidaza) razgrađuju stanične komponente koje bi se inače zadržale i ograničile upalu. Stafilokokni celulitis je u pravilu bolje lokaliziran i obično se razvija u predjelu otvorene rane ili apscesa kože.

Klinička slika streptokoknog celulitisaStreptokokni celulitis s nekrozom tkiva

© Springer Science+Business Media

Streptokokni celulitis s limfangitisom

Ova fotografija prikazuje žarišno crvenilo i edem potkoljenice, koji su obično udruženi s toplinom i osjetljivošću zahvaćene regije, što je karakteristično za žarišni celulitis. Kliničar je olovkom označio granicu celulitisa kako bi se olakšalo prepoznavanje širenja ili povlačenja. Obratite pozornost na liniju crvenila koja se proteže uz bedro zbog limfangitisa.

© Springer Science+Business Media

Streptokokni celulitis

Ova fotografija prikazuje žarišno crvenilo i edem, koji su obično udruženi s toplinom i osjetljivošću zahvaćene regije, što je karakteristično za žarišni celulitis. Imajte na umu da je kliničar olovkom označio granicu celulitisa kako bi se olakšalo prepoznavanje širenja ili povlačenja bolesti.

© Springer Science+Business Media

Meticilin-rezistentni S. aureus (MRSA-USA300) postao je predominantni izvanbolnički soj MRSA-e u SAD (izvanbolnička (community-associated) MRSA [CA-MRSA]; 1). Ako postoji sumnja na S. aureus, infekciju MRSA-om treba razmatrati kao najvjerojatniju etiologiju. Bolesnici koji su izloženi MRSA-i u bolnici ili ustanovi za njegu mogu imati MRSA soj koji ima drugačiji obrazac otpornosti od MRSA-USA300.

Rjeđi uzročnici celulitisa su streptokoki grupe B (npr. S. agalactiae) u starijih bolesnika s dijabetesom; gram-negativni bacili (npr. Haemophilus influenzae) u djece; i Pseudomonas aeruginosa u bolesnika s dijabetesom ili neutropenijom, korisnika vrućih kupelji ili toplica te u hospitaliziranih bolesnika. Ugrizi životinja mogu uzrokovati celulitis koji je obično polimikrobijalan; kod ugriza mačke najčešći uzročnik je Pasteurella multocida, dok su kod ugriza psa najčešći uzročnici Pasteurella i Capnocytophaga. Osljede nastale u slatkim vodama mogu rezultirati celulitisom kojega uzrokuje Aeromonas hydrophila; dok je celulitis nastao zbog ozljede u morskoj vodi uzrokovan bakterijom Vibrio vulnificus.

Imunokompromitirani bolesnici mogu biti inficirani oportunističkim mikroorganizmima koji uključuju gram-negativne bakterije (kao što su Proteus, Serratia, Enterobacter i Citrobacter), anaerobne bakterije te Helicobacter i Fusarium species. Mikobakterije rijetko uzrokuju celulitis.

Čimbenici rizika rizika su različita oštećenja kože (npr. ozljede, ulceracije, gljivične infekcije, druga oštećenja barijere kože uslijed postojećih bolesti kože) koja su česta u bolesnika s kroničnom venskom insuficijencijom ili limfedemom. Ožiljci od safenektomije radi kardijalne ili vaskularne operacije su česta sijela rekurentnog celulitisa, osobito ako postoji tinea pedis. Često se ne nalazi predisponirajući čimbenik ili mjesto ulaska uzročnika.

Literatura

• 1. Lakhundi S, Zhang K: Staphylococcus aureus otporan na meticilin: Molekularna karakterizacija, evolucija i epidemiologija. Clin Microbiol Rev 31:e00020-18, 2018. doi: 10.1128/CMR.00020-18

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi celulitisa

Infekcija je najčešća na donjim ekstremitetima. Celulitis je obično jednostran; hipostazički dermatitis blisko oponaša celulitis, ali je obično bilateralan.

Glavni nalaz je lokalni eritem i osjetljivost kože, a u težim infekcijama često se nalazi limfangitis i regionalna limfadenopatija. Koža je topla, crvena i edematozna, a površina joj često izgleda poput narančine kore (peau d'orange). Rubovi su obično nejasni, osim kod erizipela (oblika celulitisa s oštro naznačenim rubovima). Petehije su česte; velike površine ekhimoza su rijetkost. Vezikule i bule mogu se razviti i puknuti, povremeno s nekrozom zahvaćene kože. Celulitis može oponašati duboku vensku trombozu, ali se od nje može razlikovati po jednoj ili više značajki (vidi tablicu).

Celulitis

Ovaj primjer celulitisa na mjestu prethodnog cijepljenja prikazuje toplu, crvenu i edematoznu kožu sa stvaranjem bule.

Sliku ustupio Allen W. Mathies, MD, California Emergency Preparedness Office, Immunization Branch, via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Većina celulitisa nije gnojna. Međutim, celulitis ponekad prati jedna ili više pustula, furunkuli ili apscesi sa ili bez gnojne drenaže ili eksudata i označava se kao gnojni.

Nekoliko sati prije pojave promjena na koži mogu nastati vrućica, tresavica, tahikardija, glavobolja, hipotenzija i delirij (obično kod težih infekcija), no većina se bolesnika ne doima bolesno. Leukocitoza je česta. Celulitis s brzim širenjem infekcije, naglim osjećajem boli, hipotenzijom, delirijem ili ljuštenjem kože, uz stvaranje bula i groznicu, predstavlja životno ugrožavajuću infekciju.

Dijagnoza

Dijagnoza celulitisa

• Klinički pregled

• Ponekad hemokulture

• Ponekad kulture tkiva

Dijagnoza celulitisa se postavlja kliničkim pregledom. Kontaktni dermatitis i hipostazički dermatitis često se pogrešno dijagnosticiraju kao celulitis, što dovodi do krivog liječenja. Kontaktni dermatitis često se može razlikovati po prisutnosti svrbeža kože, ograničenju lezija na mjestu kontakta, odsustvu sustavnih znakova, a ponekad i jednostranom mjestu pojavnosti lezije. Hipostazički dermatitis ponekad se može razlikovati zbog osobina samog dermatitisa (npr. ljuskanje kože, ekcematoidne promjene, lihenifikacija), dokaza venskog zastoja i bilateralne lokalizacije. Drugi poremećaji koje treba razmotriti uključuju kožni T-stanični limfom, numularni dermatitis i tineu.

Mikrobiološka kultura brisa kože ili rane (ako postoji) općenito nije indicirana kod celulitisa jer se na taj način rijetko identificira mikrobiološki uzročnik. Hemokulture su korisne kod imunokompromitiranih bolesnika i bolesnika koji imaju znakove sustavne infekcije (npr. vrućicu i leukocitozu) za otkrivanje ili isključivanje bakterijemije. Ako ne odgovaraju na empirijsko liječenje, ili se hemokulturama nije uspjelo izolirati uzročnika, te u bolesnika s celulitisom na mjestu ozljede (npr. ugriz životinje, penetrantne ozljede) potrebno je učiniti kulturu zahvaćenog tkiva. Apsces treba isključiti na temelju kliničkih nalaza, no ultrazvuk možu biti koristan.

Prognoza

Prognoza celulitisa

Većina celulitisa se uz antibiotsko liječenje brzo povlači. Ponekad se stvaraju lokalizirani apscesi, koje treba incidirati i drenirati. Teške, ali rijetke komplikacije su teška nekrotizirajuća potkožna infekcija i bakterijemija s metastatskim žarištima infekcije.

Recidivi u istom području su česti, uzrokujući ponekad teško oštećenje limfnih žila, kroničnu limfatičnu opstrukciju i limfedem.

Liječenje

Liječenje celulitisa

• Antibiotici

Antibiotici su prvi izbor liječenja, a odabir se temelji na prisutnosti ili odsutnosti gnoja i drugih čimbenika rizika za ozbiljne i/ili rezistentne infekcije (1). Interval liječenja obično nije fiksan, već se isto nastavlja dok ne dođe do zadovoljavajućeg kliničkog odgovora - ali obično ne kraće od 1 tjedna.

Imobilizacija i podizanje zahvaćenog uda pomažu smanjiti edem; hladni i vlažni oblozi smanjuju lokalnu nelagodu.

Negnojni, nekomplicirani celulitis

U većine bolesnika s nepurulentnim celulitisom primjenjuje se empirijsko liječenje koje je usmjereno na streptokoke grupe A i S. aureus. Kod blagih infekcija obično je odgovarajuće peroralno liječenje koje se najčešće provodi dikloksacilinom 250 mg ili cefaleksinom 500 mg 4x dnevno. Peroralni levofloksacin 500 mg jednom dnevno ili moksifloksacin 400 mg jednom dnevno pogodni su za bolesnike koji nisu voljni pridržavati se više dnevnih rasporeda doziranja; međutim, bakterije otporne na fluorokinolone postaju sve učestalije. U bolesnika alergičnih na penicilin, peroralni klindamicin 300-450 mg 3x dnevno ili peroralni makrolidi (klaritromicin 250-500 mg 2x dnevno ili azitromicin 500 mg prvog dana uzimanja, a zatim 250 mg jednom dnevno) su alternative.

Bolesnik s blagim celulitisom uzrokovanim ugrizima sisavaca može se liječiti ambulantno kombinacijom amoksicilin/klavulanat 875 mg peroralno svakih 12 sati. U slučaju alergije na penicilin, koristi se klindamicin 300-450 mg 3 puta dnevno plus ili oralni fluorokinolon (npr. ciprofloksacin 500 mg svakih 12 sati) ili trimetoprim/sulfametoksazol jedna tableta dvostruke jačine (160 mg trimetoprima/800 mg sulfametoksazola) peroralno, 2 puta dnevno.

Celulitis koji se razvija nakon izlaganja slanoj ili bočatoj vodi treba liječiti doksiciklinom 100 mg per os dva puta dnevno uz ceftazidim 1 g IV svakih 8 sati ili fluorokinolon (peroralno ili parenteralno, ovisno o kliničkim okolnostima). Celulitis uzrokovan izloženosti slatkoj svježoj vodi treba liječiti ceftazidimom, cefepimom 2 g IV svakih 12 sati ili fluorokinolonima. Infektivni uzročnici često su slični u bočatoj i slatkoj svježoj vodi (eg, Vibrio species, Aeromonas species, Shewanella species, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).

Rekurentni celulitis može se pojaviti u bolesnika s čimbenicima rizika kao što su tinea pedis, pretilost, venska insuficijencija, edem i atopijski dermatitis. Ove poremećaje treba identificirati i liječiti kako bi se smanjila vjerojatnost ponovnog nastanka celulitisa. Profilaktički antibiotici kao što je benzatin penicilin 1.2 milijuna jedinica i.m. jednom mjesečno ili penicilin V ili eritromicin 250 mg oralno 4 puta dnevno tijekom 1 tjedna/mjesečno mogu se razmotriti za pacijente koji imaju 3 do 4 epizode celulitisa godišnje unatoč liječenju predisponirajućih čimbenika. Ako se te mjere pokažu neuspješnima, može biti potrebno učiniti kulturu tkiva.

MRSA i gnojni ili komplicirani celulitis

Gnojni celulitis, odnosno celulitis visokog rizika, trebao bi se liječiti antibioticima za MRSA-u. Terapija za MRSA-u treba se uvesti i u bolesnika u kojih je prisutno sljedeće:

• Penetrantna ozljeda

• Kirurške rane

• Nedavna hospitalizacija ili boravak u domu za starije osobe

• IV korištenje droge

• Infekcija u blizini implantiranog medicinskog uređaja kao što je zglobna endoproteza

• Prethodna MRSA infekcija

• Poznata nazalna kolonizacija MRSA-e

• Simptomi koji ukazuju visoki rizik od teške infekcije

Simptomi koji ukazuju na visoki rizik od teške (npr. duboke, invazivne, sustavne) infekcije uključuju sljedeće:

• Bol neproporcionalna kliničkom nalazu

• Krvarenje u koži

• Prisutnost bula

• Ljuštenje kože

• Gubitak osjeta u koži

• Brza progresija kliničke slike

• Stvaranje tkivnog plina

• Simptomi sustavne toksičnosti (vrućica ili hipotermija, tahikardija, hipotenzija, delirij)

Za sumnju na MRSA bez visokorizičnih simptoma razumno je empirijsko izvanbolničko liječenje korištenjem trimetoprima/sulfametoksazola dvostruke jačine (160 mg trimetoprima/800 mg sulfametoksazola) oralno 2 puta na dan, klindamicina 300 do 450 mg oralno 3 puta na dan (međutim, rezistencija na klindamicin sve je češća), doksiciklin 100 mg oralno 2 puta na dan ili linezolid 600 mg oralno 2 puta na dan.

Pacijenti koji imaju ozbiljnije infekcije s visokorizičnim simptomima sa sumnjom ili potvrđenom MRSA-om te oni kod kojih oralna terapija nije uspjela hospitaliziraju se i dobivaju sljedeću terapiju:

• Vankomicin 15 mg/kg IV svakih 12 sati je lijek izbora ().

• Linezolid 600 mg IV svakih 12 sati tijekom 10 do 14 dana, obično za visoko rezistentnu MRSA

• Daptomicin 4 mg / kg IV jednom dnevno

• Teikoplanin 6 mg/kg IV svakih 12 sati u 2 doze, nakon čega slijedi 3 ili 6 mg/kg IV ili IM jednom dnevno (mehanizam djelovanja sličan onom vankomicina; obično se koristi izvan SAD-a za liječenje MRSA)

Sada su dostupna četiri druga lijeka za teške akutne bakterijske infekcije kože i strukture kože (ABSSSI) koje uzrokuje S. aureus (uključujući MRSA). Ovi lijekovi bi se trebali koristiti samo za celulitis koji je složen ili ne reagira na druge antibiotske režime:

• Oritavancin 1200 mg IV jednkratno, primijenjen tijekom 3 sata

• Dalbavancin 1500 mg IV jednokratno, ili 1000 mg IV jednokratno, zatim 500 mg IV 1 tjedan nakon prve doze u infuziji tijekom 30 minuta

• Tedizolid 200 mg oralno ili IV jednom dnevno tijekom 6 dana

• Delafloksacin 300 mg IV svakih 12 sati ili 450 mg oralno svakih 12 sati tijekom 5 do 14 dana

U neutropeničnog bolesnika celulitis se empirijski liječi antipseudomonasnim antibioticima (npr. tobramicin 1.5 mg/kg IV svakih 8 h i piperacilin 3 g IV svaka 4 h) dok se ne dobiju rezultati hemokulture. Kulturu tkiva treba posebno uzeti u obzir za identifikaciju uzročnika zbog povećanog rizika od gljivične infekcije. U imunokompromitiranih bolesnika koji ne odgovaraju na empirijsko liječenje ili se hemokulturama nije uspjelo izolirati uzročnika te u bolesnika s celulitisom na mjestu ozljede (npr. ugriz životinje, penetrirajuće ozljede) potrebno je uzeti kulturu tkiva.

Literatura

• 1. Brindle R, Williams OM, Barton E, Featherstone P: Assessment of antibiotic treatment of cellulitis and erysipelas: A systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol 155(9):1033–1040, 2019. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.0884

Ključne točke

• Najčešći uzročnici celulitisa su S. pyogenes i S. aureus.

• Meticilin rezistentni S. aureus (MRSA) treba se uzeti u obzir kao uzročnik u slučaju prisutnosti određenih rizičnih čimbenika (npr. gnojni celulitis, penetrirajuća ozljeda, infekcija rane, kolonizacija nosa), posebice ukoliko je poznato povećanje broja slučajeva ili ako je lokalna prevalencija visoka.

• Razlikujte celulitis noge od duboke venske tromboze po prisutnosti topline, crvenila, kože izgleda narančine kore i prisutnom limfadenopatijom.

• U imunokompromitiranih bolesnika koji ne odgovaraju na empirijsko liječenje, ili se hemokulturama nije uspjelo izolirati uzročnika, te u bolesnika s celulitisom na mjestu ozljede (npr. ugriz životinje, penetrirajuće ozljede) potrebno je uzeti kulturu tkiva.

• U specifičnim kliničkim situacijama potrebno je dati ciljanu antibiotsku terapiju protiv najvjerojatnijih uzročnika.