Seksualni napad je svaka vrsta seksualne aktivnosti ili kontakta na koji osoba ne pristaje. Seksualni napad, uključujući silovanje, može uzrokovati fizičku ozljedu ili bolest ili psihičku traumu. Žrtve treba procijeniti na ozljede, spolno prenosive infekcije, trudnoću i akutne ili posttraumatske stresne poremećaje; od njih se traži dopuštenje za pregled radi prikupljanja dokaza. Stacionarna skrb, uključujući i zdravstvenu skrb o mentalnom zdravlju
Seksualni napad uključuje silovanje i seksualnu prisilu; može uključivati fizičku silu ili prijetnje silom, ili napadač koji žrtvi daje drogu ili alkohol.
Iako se pravne i medicinske definicije razlikuju, silovanje se obično definira kao penetracija, bez obzira koliko blaga bila, bilo kojeg dijela tijela ili predmeta u vaginu ili anus ili oralna penetracija spolnog organa druge osobe bez pristanka žrtve (1). Osobe mlađe od dobi za pristanak ne mogu dati pristanak na seksualnu aktivnost s odraslom osobom.
Tipično, silovanje je izraz agresije, ljutnje ili potrebe za moći; psihološki, to je više nasilni nego seksualni čin. Tjelesno ozljeđivanje se događa u oko 50% silovanih žena.
Silovanje i seksualno napastovanje, uključujući seksualno zlostavljanje djece, česti su; doživotna prevalencija za oboje procijenjena je od 2 do 30%, iako je obično oko 15 do 20%. No, stvarna prevalencija je možda i veća, budući da postoji tendencija k smanjenom prijavljivanju silovanja i seksualnog zlostavljanja.
Žene imaju najviše stope silovanja i seksualnog napada; međutim, žrtve uključuju osobe svih spolova. Vjerojatnost tjelesne ozljede kao i nevoljnost da se zločin prijavi je u silovanih muškaraca veća nego u žena, a veća je i vjerojatnost da je uključen veći broj počinilaca.
Literatura
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi
Silovanje može rezultirati sljedećim:
Genitalne ozljede
Ekstragenitalne ozljede
Psihički simptomi
Hepatitis
HIV infekcija
Infekcija humanim papiloma virusom
Spolno prenosive bolesti (STD-npr, hepatitis, sifilis, gonoreja, klamidijske infekcije, Trihomonijaza, HIV infekcija [rijetko])
Bakterijska vaginoza
Trudnoća
Većina tjelesnih ozljeda su relativno male, ali neke od razderotina gornjeg dijela rodnice su teške. Dodatne ozljede mogu nastati od udaraca, uboda ili vatrenog oružja. Dokazi pokazuju da je životno iskustvo silovanja također povezano s dugotrajnim fizičkim zdravstvenim problemima; na primjer, rizik od razvoja astme, sindroma iritabilnog crijeva, čestih glavobolja ili kronične boli veći je za žrtve silovanja nego za osobe koje nisu žrtve silovanja [1]).
Sve u svemu, psihološki simptomi silovanja su potencijalno najizraženiji. Ubrzo, većina pacijenata proživljava strah, noćne more, probleme sa spavanjem, ljutnju, stid, sram, krivnju ili kombinaciju navedenog. Možda se neće moći sjetiti važnih dijelova događaja (disocijativna amnezija, što je simptom akutnog stresnog poremećaja ili Posttraumatskog stresnog poremećaja [PTSP]).
Neposredno nakon napada, ponašanje pacijenta može varirati od pričljivosti, napetosti, plača i drhtanja do šoka i nevjerice s ravnodušnošću ili mirovanjem. Potonji odgovori rijetko ukazuju na nedostatak brige; nego odražavaju reakcije izbjegavanja, fizičku iscrpljenost ili mehanizme suočavanja koji zahtijevaju kontrolu emocija. Ljutnja može biti pogrešno usmjerena na bolničko osoblje ili članove obitelji.
Da bi se akutni stresni poremećaj dijagnosticirao, simptomi moraju biti prisutni 3 dana do 1 mjeseca nakon napada.
Prijatelji, članovi obitelji i službene osobe često reagiraju na osuđujući ili neki drugi negativan način. Takve reakcije mogu ometati oporavak nakon napada.
Dugoročni učinci silovanja mogu uključivati PTSP, osobito među ženama. PTSP je poremećaj povezan s traumom; simptomi kojega su:
Ponovni doživljaj traume (npr. uspomene, nametljive uznemirujuće misli ili slike)
Izbjegavanje (npr. situacija, misli i osjećaja povezanih s traumom)
Negativni učinci na spoznaju i raspoloženje (npr. uporna iskrivljena krivica sebe ili drugih, nemogućnost doživljavanja pozitivnih emocija)
Promijenjeno uzbuđenje i reaktivnost (npr. poteškoće sa spavanjem, razdražljivost, problemi koncentracije)
Za dijagnozu PTSP-a simptomi moraju trajati > 1 mjesec, a isti se ne smiju moći pripisati fiziološkim učincima tvari ili medicinskog poremećaja i moraju značajno narušiti socijalno i profesionalno funkcioniranje. Pacijenti s PTSP-om također često boluju od depresije i/ili drugih psiholoških poremećaja (npr, zloupotreba droga).
Literatura
1. Basile KC, Smith SG, Chen J, Zwald M: Chronic diseases, health conditions, and other impacts associated with rape victimization of U.S. women. J Interpers Violence 36; 23–24; 2021.
Procjena
Liječnički pregled silovane osobe
Ciljevi evaluacije silovanja su:
Medicinska procjena i liječenje ozljeda te procjena, liječenje i prevencija trudnoće i spolno prenosivih bolesti
Prikupljanje forenzičkih dokaza
Psihološka procjena
Preporuka krizne intervencije i psihološke podrške
Ako pacijenti traže savjete prije medicinske procjene, treba im reći da ne bacaju ni ne mijenjaju odjeću, de se ne peru, polijevaju, tuširaju, ne peru zube ili koriste sredstva za ispiranje usta, jer pritom mogu uništiti dokaze.
Kad god je to moguće, svi ljudi koji su silovani upućuju se u lokalni centar za silovanje, često hitni odjel bolnice; naime u takvim centrima rade posebno obučene osobe (primjerice, medicinske sestre specijalizirane za pregled žrtava silovanja [eng.SANE-sexual assault nurse examiners]). Neka područja u SAD-u imaju tim za odgovor na seksualno zlostavljanje (eng. SART-sexual assault response team), koji uključuje članove iz zdravstvene zaštite, forenzike, lokalnog kriznog centra za silovanje, policije i tužiteljstva. Žrtvama se objašnjavaju prednosti obrade nakon silovanja, a žrtve mogu svojevoljno pristati na obradu ili ju odbiti. Ukoliko pacijent pristane, obavještava se policija. Većina je bolesnika uvelike traumatizirana te su prilikom postupanja s njima potrebni osjetljivost i suosjećanje. Pacijenti se mogu osjećati ugodnije s liječnikom istog spola pa sve pacijente prije ispitivanja treba pitati o njihovim željama. Ženski član osoblja treba biti prisutan uz muškog člana koji provodi evaluaciju ženske žrtve. Pacijentima se, kad god je to moguće, omogućuje privatnost i tišina.
Obrazac (ponekad dio seta za prikupljanje dokaza o silovanju) se koristi za službenu zabilježbu medicinskih nalaza i dokaza (za pojedine djelove obrasca vidi tablicu Uobičajeni pregled navodnog silovanja); forma treba biti prilagođena lokanim uvjetima. Budući se medicinski nalaz može koristiti na sudu, rezultate bi trebalo ispisati čitljivo i na jednostavan način kako bi ih mogli razumjeti na sudu.
Uobičajeni pregled navodnog silovanjaKategorija | Specifičnosti |
|---|
* Ovaj test je osobito koristan ako je napadač imao vazektomiju, ima oligospermiju ili je koristio kondom, što može uzrokovati izostanak sperme. Ako se pretraga ne može izvesti odmah, uzorak bi trebao pohraniti u zamrzivač. |
††Ako se učini na vrijeme, otkriva pokretne spermije, trebala bi ga učiniti osoba koja pregledava žrtvu. |
‡‡U 80% slučajeva se antigeni krvnih grupa nalaze u spermi |
§Ovaj test se ne preporuča od strane svih vlasti, jer ako postoje dokazi od ranijih spolno prenosivih bolesti mogu se koristiti za diskreditiranje pacijenta na sudu. |
||Mnoge vlasti ne preporučuju komentare ili ispitivanja u vezi prisutnosti alkohola ili droga kod pacijenta, jer se dokazi mogu koristiti za diskreditiranje pacijenta na sudu. |
Opće informacije | Demografski podaci o pacijentu Ime, adresa i broj telefona od skrbnika, ako je pacijent malodoban Naziv policajca, broj značke i odjela Datum, vrijeme i mjesto ispitivanja |
Povijest | Okolnosti napada, uključujući Datum, vrijeme i mjesto (jesu li poznati pacijentu?) Informacije o napadačima (broj, ime, ako je znano, opis) Upotreba prijetnji, svladavanja, ili oružja Vrsta spolnog odnosa (vaginalni, oralni, rektalni, korištenje kondoma?) Vrste zadobivenih ekstragenitalnih ozljeda Pojava krvarenja (pacijenta ili napadača) Pojava i mjesto ejakulacije napadača
Aktivnosti pacijenta nakon napada, kao što su Ispiranje ili kupanje Korištenje tampona ili sanitarnih salveta Mokrenje ili defekacija Promjena odjeće Jedenje ili pijenje Korištenje paste za zube, usta, klistira, ili droga
Posljednja menstruacija Datum prethodnog koitusa i vrijeme, ako je nedavno Kontracepcijska povijest (npr oralni kontraceptivi, intrauterini uložak) |
Fizikalni pregled | Opća (ekstragenitalna) trauma na bilo kojem području Genitalne traume međice, himena, vulve, vagine, cerviksa, ili anusa Strani materijal na tijelu (npr, mrlje, dlake, prljavština, grančice) Ispitivanje sa Wood-ovom lampom ili kolposkopija kada je dostupna |
Prikupljanje podataka | Stanje odjeće (npr oštećenje, mrlje, strani materijal) Mali uzorci odjeće, uključujući jedan neuprljani uzorka, dan policiji ili laboratoriju Uzorci kose, uključujući i dlake koje prianjaju na pacijenta ili odjeću, sjemenom zamrljane stidne dlake i izrezane stidne i dlake vlasišta pacijenta (najmanje 10 od svakih za usporedbu) Sjeme uzeto s vrata maternice, iz rodnice, rektuma, usta i bedara Krv uzeta od pacijenta Osušeni uzorci krvi napadača uzete s tijela pacijenta i odjeće Urin Slina Razmazi bukalne sluznice Odrezani nokti i materijal ispod noktiju; Ostali primjerci, na što ukazuje anamneza i fizikalni pregled |
Laboratorijske pretrage | Kisela fosfataza za detektiranje prisutnosti sperme * Suspenzija iscjetka vagine u fiziološkoj otopini † (za pokretljivost spermija) Spermiogram za morfologiju spermija i prisutnost A, B, ili 0 antigena krvnih grupa ‡ Osnovni serološki test na sifilis u pacijenta§ Osnovna testiranja za spolno prenosive bolesti u bolesnika§ Tipizacija krvi (pomoću krvi pacijenta i suhih uzoraka krvi napadača) Testiranje urina, uključujući i testiranje na droge|| i trudnoću Ostali testovi, na što ukazuje anamneza i fizikalni pregled |
Liječenje, uputnica, klinički komentari liječnika | Očito iz anamneze i medicinskih zapisa |
Svjedok ispitivanja | Potpis na svim potrebnim obrascima |
Dispozicija dokaza | Ime osobe koja je dostavila dokaz i osoba koja ga je primila Datum i vrijeme isporuke i prijema |
Anamneza i pregled:
Prije početka, liječnik koji će vršiti pregled traži pristanak pacijenta. Budući da prepričavanje događaja često plaši ili postiđuje bolesnika, ispitivač mora biti razuvjeravajući, suosjećajan i neosuđujući te ne treba požurivati bolesnika. Trebala bi se osigurati privatnost. Ispitivač razjašnjava specifične detalje, kao što su:
Vrsta ozljeda (posebno usta, grudi, vagine i rektuma)
imaju li pacijent ili napadač znakove krvarenja ili ogrebotine (kako bi se procijenila opasnost od prijenosa HIV–a i hepatitisa);
Opis napada (npr, koji otvori su penetrirani, da li se ejakulacija dogodila i je li korišten kondom)
agresiju i nasilno ponašanje napadača, upotrebu prijetnji i oružja
Opis napadača
Mnogi obrasci za silovanje uključuju većinu ovih pitanja (vidi tablicu Uobičajeni pregled navodnog silovanja). Pacijentu bi trebalo objasniti zbog čega se pitanja postavljaju (npr. pitanja o korištenju kontraceptiva pomažu pri procjeni opasnosti od trudnoće nakon silovanja; podaci o prethodnom spolnom odnosu pomažu prilikom procjene vrijednosti pretraga sperme).
Pretragu bi trebalo objašnjavati korak po korak, tijekom njezinog provođenja. Rezultate bi trebalo provjeriti s bolesnikom. Kad je to dostupno, fotografiraju se moguće ozljede. Pažljivo se pregledaju usta, dojke, spolni organi i rektum. Česta mjesta ozljeđivanja uključuju male usne i stražnji dio rodnice. Pretraga Woodovom svjetiljkom može otkriti spermu na koži. Kolposkopija je posebno osjetljiva za otkrivanje neupadljivih ozljeda spolnih organa. Neki kolposkopi su povezani s kamerom što omogućuje istodobno otkrivanje i fotografiranje ozljeda. Korištenje toluidin plave kako bi se istaknula područja ozljede kao dokaz razlikuje se zavisno od pravosuđa.
Pretrage i prikupljanje dokaza
Rutinske pretrage uključuju testiranje na trudnoću i serološke testove na sifilis, hepatitis B i HIV; ako se učine unutar nekoliko sati nakon silovanja, oni daju podatke o trudnoći ili infekcijama koje su postojale prije silovanja, ali ne o onima koji se razvijaju nakon silovanja. Vaginalna sekrecija ili urin je testiran za trihomonijazu i bakterijsku vaginozu. Uzorci iz svakog penetriranog otvora (rodnice, usta, rektalno) prikupljeni su zbog testiranja na gonoreju i klamidiju. (1). Pacijenti mogu odbiti testiranje na SPI, vjerojatno zato što se empirijska terapija obično daje svim pacijentima.
Ostale pretrage se čine kako bi se ispitalo postojanje udruženih ozljeda:.
Nakon 1 tjedna: gonoreja, klamidijska infekcija i trihomonijaza u pacijenata koji su odbili profilaktičko liječenje
U 2 tjedna: Trudnoća
Nakon 6 mjeseci: sifilis, hepatitis i HIV infekcija
Nakon 6 mjeseci: sifilis, hepatitis i HIV infekcija
Ako se bolesnik ne sjeća događaja oko vremena silovanja, trebalo bi razmisliti o probiru na flunitrazepam (“drogu za silovanje”) i gama–hidroksibutirat. Testiranje na droge i alkohol je sporno, jer se dokaz trovanja može koristiti za diskreditiranje pacijenta.
U bolesnica s razdorom gornjeg dijela rodnice, osobito djece, može biti potrebna laparoskopija za određivanje dubine ozljede.
Dokazi koji upućuju na silovanje se prikupe (vidi tablicu Uobičajeni pregled navodnog silovanja). Oni obično uključuju :
Odjeća
Razmazi bukalne, vaginalne i rektalne sluznice
Kombinirani uzorci vlasišta i stidnih dlaka kao i kontrolni uzorci (izvučeni iz pacijenta)
Odrezani nokti i materijal ispod noktiju;
Uzorci krvi i sline
Ako je dostupno, sjeme
Na tržištu su dostupne brojne vrste kompleta za prikupljanje dokaza, a u nekim državama preporučuju se neki od njih. Dokaza često nema ili su neuvjerljivi nakon tuširanja, presvlačenja, ispiranja rodnice te nakon određenog protoka vremena. Dokazi oslabi ili nestane, kako vrijeme prolazi, a osobito nakon > 36 h, međutim, ovisno o nadležnosti, dokazi se mogu prikupljati i do 7 dana nakon silovanja.
Čitavo vrijeme treba održati lanac odgovornosti prilikom predavanja dokaza te se poimence treba znati tko je odgovoran. Uzorci se preuzimaju u pojedinačne pakete, obilježavaju, stavlja se datum, zapečate se i zadržavaju do predavanja drugoj osobi (obično osoblju službe sigurnosti ili laboratorija), koja potpisuje primopredaju. U nekim nadležnostima se sakupljaju uzorci DNK za pronalaženje počinitelja.
Kliničari bi trebali poticati pacijente da potraže pomoć u upravljanju učincima svoje traume i u vraćanju svoje sposobnosti funkcioniranja (krizna intervencija) te da traže psihološku podršku.
Literatura
Liječenje
Liječnički pregled silovane osobe
Psihološka pomoć ili intervencija
Kada je indicirano, postekspozicijsko cijepljenje protiv hepatitisa B i humanog papiloma virusa (HPV).
PEP = postekspozicijska profilaksa
Eventualno hitna kontracepcija
Nakon obrade, bolesniku se pruža mogućnost da se opere, presvuče, ispere usta te pomokri ili obavi nuždu, ako je to potrebno. Lokalni tim koji se bavi žrtvama silovanja pruža usluge medicinske i psihološke njege i pravnu potporu.
Većina ozljeda su lakše i mogu se liječiti konzervativno (vidi drugdje u PRIRUČNIKU).
Profilaksa za SPI po potrebi. Kod razderotina rodnice može biti potreban kirurški zahvat.
Psihološka podrška
Ponekad se osoba koja pregledava žrtvu može poslužiti zdravorazumskim mjerama (npr. razuvjeravanjem, općom potporom, pristupom bez osuđivanja) kako bi ublažila jake osjećaje krivnje ili straha. Objašnjavaju se mogući psihološki i društveni učinci, a pacijenta se upoznaje sa specijalistom za postupanje u okolnostima silovanja. Budući da se potpuni psihološki učinci ne mogu uvijek procijeniti prilikom prvog pregleda, kontrolni se pregledi zakazuju u razmacima od po 2 tjedna. Kod teških psiholoških učinaka (npr. uporno vraćanje neugodnih slika, znakovito ometanje spavanja, strah koji vodi u izbjegavanje) ili psiholoških učinaka koji su prisutni i prilikom kontrolnih pregleda potrebno je upućivanje psihijatru ili psihologu.
Članovi obitelji i prijatelji mogu biti važan oslonac, ali im može biti potrebna pomoć specijalista za silovanje prilikom savladavanja vlastitih negativnih reakcija.
PTSP može biti efikasno liječen psihoterapijom i lijekovima.
Prevencija infekcije
Rutinska empirijska profilaksa za spolno prenosive bolesti sastoji se od
Ceftriakson 500 mg IM u jednoj dozi ili za bolesnike tjelesne težine ≥ 150 kg, 1 g ceftriaksona (za infekcije gonorejom i klamidijom) I
Ili doksiciklin 100 mg dva puta na dan kroz 7 dana ili azitromicin 1 g jednokratno (za klamidijsku infekciju)
Metronidazol 2 g po jednokratno (za trihomonijazu i bakterijsku vaginozu)
Protiv hepatitisa B, CDC preporučuje cijepljenje hepatitis B cjepivom, osim ukoliko je bolesnik već cijepljen i posjeduje dokumentaciju o imunosti. Cjepivo se ponavlja 1 i 6 mjeseci nakon prve doze. Hepatitis B imuni globulin (HBIG) se ne primjenjuje.
Cijepljenje protiv HPV-a daje se ženama i muškarcima od 9 do 26 godina ako su necijepljeni ili nepotpuno cijepljeni. Cjepivo se ponavlja 1 i 6 mjeseci nakon prve doze. Raspored s 2 doze (na 0 i 6 do 12 mjeseci) preporučuje se za necijepljene pacijente koji počinju cijepiti protiv HPV-a prije dobi od 15 godina.
Savjetovanje o empirijskoj postekspozicijskoj profilaksiji za HIV infekciju je preporučljivo. Većina stručnjaka savjetuje profilaksu, ipak, potrebno je razmotriti rizične čimbenike i pacijenticu je potrebno objasniti kako je rizik HIV infekcije nakon nepoznatog silovatelja nizak (1). Rizik može biti veći ukoliko je prisutno bilo koje od sljedećeg:
Analna penetracija
Krvarenje (napadač ili žrtva)
Muškarac-muškarac silovanje
Silovanje od strane više napadača (npr muškarci žrtve u zatvorima)
Silovanje u područjima s visokom prevalencijom HIV infekcije
Liječenje je najbolje započeti <4 h nakon penetracije, a ne treba se primjenjivati nakon što je prošlo >72 h.
Sprječavanje trudnoće
Hitna kontracepcija treba se ponuditi svim ženama s negativnim testom na trudnoću. Obično se koriste oralni kontraceptivi, no ako se primijene >72 h nakon silovanja vrlo vjerojatno neće biti učinkoviti. Antiemetik može pomoći ukoliko se pojavi mučnina. Intrauterini uložak može biti učinkovit ako se primijeni do 10 dana nakon silovanja.
Ako je trudnoća rezultat silovanja, pacijenticu treba savjetovati o mogućnostima opstetričke skrbi i izbornog prekida.
Literatura
Ključne točke
Seksualni napad je svaka vrsta seksualne aktivnosti ili kontakta na koji osoba ne pristaje.
Drugi simptomi uključuju spolno prenosive infekcije i trudnoću.
Ubrzo, većina pacijenata pati od straha, noćnih mora, problema sa spavanjem, osjeća ljutnju, stid, sram i druge psihološke simptome; Iako se na koncu većina pacijenata oporavi, neki, osobito žene, razvijaju posttraumatski stresni poremećaj (PTSP)
Objasnite prednosti procjene silovanja na koju pacijent može pristati ili ne; zatražite dopuštenje pacijenta prije početka pregleda i objasnite što svaki korak uključuje i zašto se radi.
Provjerite ozljede, testirajte na trudnoću i spolno prenosive bolesti, prikupite dokaze koji mogu pružiti dokaz o silovanju (npr. razmazi bukalne, vaginalne i rektalne sluznice) i održavajte lanac odgovornosti.
Pružite psihološku potporu pacijentu i njegovoj obitelji, pružite profilaksu za spolno prenosive bolesti i ponudite hitnu kontracepciju.