Poremećaji III. moždanog živca mogu oštetiti pokretljivost oka, zjenične funkcije ili oboje. Simptomi uključuju diplopiju, ptozu i parezu adukcije oka te parezu pogleda prema gore i dolje. Ako je zahvaćena zjenica, proširena je, a refleksi na svjetlo su oslabljeni. Ako je zahvaćena zjenica, a kvantitativno stanje svijesti bolesnika se pogoršava, neuroradiološka obrada je potrebna u najkraćem mogućem roku.
(Vidi također Pregled neurooftalmoloških poremećaja i poremećaja moždanih živaca.)
Etiologija
Poremećaji trećeg (okulomotornog) moždanog živca koji uzrokuju pareze i zahvaćaju zjenicu najčešće su posljedica:
-
Aneurizmi (osobito stražnje komunikantne arterije)
-
Transtentorijalne hernijacije mozga
-
Rjeđe, meningitisa koji zahvaća moždano deblo (npr. tuberkulozni meningitis)
Najčešći uzrok pareza bez zahvaćanja zjenice, pogotovo djelomičnih pareza, je:
Ponekad i aneurizma stražnje komunikantne arterije može uzrokovati parezu okulomotornog živca uz očuvanu funkciju zjenice.
Simptomi i znakovi
Javlja se diplopija i ptoza (spuštena očna vjeđa). Zahvaćeno oko pri pogledu ravno pokazuje otklon prema van i prema dolje; adukcija je spora i moguća je samo do središnje linije. Pogled prema gore je neoštećen. Pri pokušaju pogleda prema dolje, gornji kosi mišić uzrokuje adukciju i rotaciju oka.
Zjenica može biti normalna ili proširena; odgovor na izravnu i konsenzualnu reakciju na svjetlo može biti usporen ili odsutan (eferentno oštećenje). Midrijaza (dilatacija zjenice) može biti rani znak oštećenja.
Dijagnoza
-
Klinička procjena
-
CT ili MR
Diferencijalna dijagnoza uključuje:
-
Lezije u mezencefalonu koje prekidaju okulomotorna vlakna (Claudeov sindrom, Benedictov sindrom)
-
Leptomeningealni tumor ili infekciju
-
Bolest kavernoznog sinusa (gigantska karotidna aneurizma, fistula ili tromboza)
-
Intraorbitalne strukturalne lezije (npr. orbitalna mukormikoza) koje ograničavaju očnu pokretljivost
-
Okularne miopatije (npr. uslijed hipertireoze ili mitohondrijskih bolesti)
-
Poremećaje neuromuskularne spojnice (npr. zbog mijastenije gravis ili botulizma)
Diferencijacija može biti temeljena na kliničkoj procjeni. Egzoftalmus ili enoftalmus, pozitivna anamneza teške traume orbite ili očita upala orbite upućuju na oštećenje intraorbitalnih struktura. Dijagnozu Gravesove orbitopatije (oftalmopatija) treba uzeti u obzir kod bolesnika s bilateralnom okularnom parezom, parezom pogleda prema gore ili parezom abdukcije, egzoftalmusom, retrakcijom vjeđa, zaostajanjem vjeđa tijekom pogleda prema dolje (Graefeov znak) uz urednu zjenicu.
Potrebno je učiniti CT ili MR glave. Ako bolesnik ima proširenu zjenicu i žali se na pojavu nagle, jake glavobolje (što upućuje na rupturu aneurizme) ili dolazi do pogoršanja kvantitativnog stanja svijesti (što upućuje na hernijaciju), CT je potrebno učiniti odmah. Ako se prilikom sumnje na rupturu aneurizme, CT-om (ili MR-om) ne prikaže krvarenje ili je neuroradiološka dijagnostika nedostupna, potrebno je učiniti druge pretrage kao što su lumbalna punkcija, MRA, CTA ili cerebralna angiografija. Bolesti kavernoznog sinusa i orbitalna mukormikoza zahtijevaju neodgođeno MR snimanje kako bi liječenje bilo pravovremeno.
Liječenje
Liječenje poremećaja III. moždanog živca ovisi o uzroku.