Rak dojke najčešće zahvaća žljezdane stanice dojke u kanalićima ili lobulima. Većina bolesnica prezentira se asimptomatskom kvržicom koja se otkriva tijekom pregleda ili probirne mamografije. Dijagnoza se potvrđuje biopsijom. Liječenje obično uključuje kirurško odstranjenje, te često terapiju zračenjem s ili bez dodatne kemoterapije, hormonalnu terapiju ili oboje.
U SAD-u, karcinom dojke je drugi vodeći uzrok smrti od raka među bijelcima, crncima, azijskim/pacifičkim otočankama i američkim Indijankama/ženama s Aljaske (nakon raka pluća/bronha), ali je vodeći uzrok smrti od karcinoma među latino ženama (1). U 2021. kod žena ih je bilo
-
281,550 slučajeva novootkrivenih invazivnih raka dojke
-
Od njega je umrlo 43 600 ljudi
-
49,290 novootkrivenih slučajeva raka dojke in situ (2).
Rak dojke kod muškaraca uzrokuje okoabout 1% od ukupnog broja slučajeva. U 2021. u Sjedinjenim Državama bilo je 2650 novootkrivenih slučajeva invazivnog raka dojke i 530 smrtnih slučajeva uzrokovanih istim (2). Među muškom populacijom manifestacija, dijagnoza i liječenje raka dojke je ista, premda muškarci obično dolaze u kasnijem stadiju bolesti.
Literatura
-
1. National Cancer Institute: Cancer Data and Statistics. Pristup 9/17/14.
-
2. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2021. Atlanta: American Cancer Society, Inc. 2021. Pristupljeno 1/18/18.
Faktori rizika:
Faktori rizika za rak dojke
Za žene u Sjedninjem Državama, kumulativni cjeloživotni rizik za razvijanje raka dojke iznosi oko 12% (1 in 8 [1]). Većina rizika nastaje iza dobi od 60 godina (vidi tablicu Rizik za dijagnozu invazivnog raka dojke). Rizik od umiranja od raka dojke je oko 9% u periodu od 5 godina nakon postavljene dijagnoze (1).
Rizik za dijagnozu invazivnog raka dojkeDob (godine) | 10-godišnji rizik (%) | 20-godišnji rizik (%) | 30-godišnji rizik (%) | Cjeloživotni rizik (%) | Cjeloživotni rizik umiranja od invazivnog karcinoma dojke (%) |
|---|
Podaci iz 2010-14. Based on seer.cancer.gov. Pristupljeno 1/18/18. |
30 | 0.5 | 2.0 | 4,3 | 13.0 | 2.6 |
40 | 1,6 | 3.9 | 7.1 | 12,7 | 2.6 |
50 | 2.4 | 5.7 | 9.1 | 11.5 | 2.5 |
60 | 3.5 | 7.2 | 9.2 | 9.7 | 2.3 |
70 | 4.1 | 6.4 | — | 7.0 | 1.9 |
80 | 3.0 | — | — | 3.8 | 1,5 |
Čimbenici koji mogu utjecati na rizik za razvoj raka dojke uključuju sljedeće:
Dob: Najveći faktor rizika za rak dojke su godine. Medijan dobi dijagnoze iznosi oko 60 godina (1).
Obiteljska anamneza: Postojanje raka dojke u prvom koljenu (majka, sestra, kćer) udvostručuje ili utrostručuje rizik od razvoja raka, no opterećenost anamneze rakom dojke u daljnjih rođakinja tek neznatno povećava opasnost. Kada ≥ 2 sestrične u 1. koljenu imaju rak dojke, opasnost može biti 5 do 6 puta veća.
Mutacija gena za rak dojke: Oko 5% žena s rakom dojke nose mutaciju jednog od 2 poznata gena za rak dojke, BRCA1 ili BRCA2. Rizik od razvoja raka dojke do 80. godine je oko 72% s a BRCA1 mutacije i oko 69% s a BRCA2 mutacija. Žene s BRCA1 mutacijom također imaju rizik za razvoj raka jajnika od oko 44%, dok je taj rizik među nositeljicama BRCA2 mutacije oko 17% (3, 4). Za žene bez opterećene obiteljske anamenze na rak dojke u najmanje dvije sestrčne u prvom koljenu malo je vjerojatno da su nosioce mutacija na BRCA1 i BRCA2 i probir na iste nije preporučljiv. Muškarci koji nose BRCA2 mutaciju u povećanoj su opasnosti od razvoja raka dojke. Mutacije gena su češće među Aškenazi Židovima. Žene s mutacijom BRCA1 ili BRCA2 mogu zahtijevati pojačani nadzor ili preventivne mjere, kao što su uzimanje tamoksifena ili raloksifena ili pak da se učini dvostruka mastektomija.
Karcinom in situ ili invazivni rak dojke u osobnoj anamnezi povećava rizik. Opasnost od razvoja raka u suprotnoj dojci nakon mastektomije iznosi oko 0,5 do 1% godišnje tijekom perioda praćenja.
Ginekološka anamneza: Rana menarha, kasna menopauza ili prva trudnoća u kasnijoj životnoj dobi povećavaju opasnost. Žene čija je prva trudnoća nastupila nakon 30. godine života u većoj su opasnosti od nulipara.
Promjene na grudima: Prijašnje postojanje lezija koje su zahtijevale biopsiju blago povećavaju rizik. Žene s višestrukim kvržicama u dojci, ali bez histološki potvrđenih osobina visokog rizika ne bi se trebale smatrati visokorizičnima. Dobroćudne promjene koje mogu malo povećati opasnost od razvoja invazivnog raka dojke uključuju složeni fibroadenom, umjerenu ili floridnu hiperplaziju (s atipijom ili bez nje), sklerozirajuću adenozu i papilom. Rizik je oko 4 ili 5 puta veći od prosjeka u bolesnica s atipičnim duktalnom ili lobularnom hiperplazijom i oko 10 puta veći ako ujedno u obiteljskoj anamnezi postoji osoba u 1.koljenu koji boluje od invazivnog karcinoma dojke. Povećana gustoća dojki na mamografiji povezana je s 1.2 do 2.1 puta povišenim rizikom za rak dojke (5).
Lobularni karcinom in situ (LCIS): Prisutnost LCIS povećava rizik za razvoj invazivnog raka dojke u bilo kojoj dojki za oko 7 do 12 puta (6). Invazivni karcinom se razvija u oko 1 do 2 % pacijenata s LCIS godišnje.
Korištenje oralnih kontraceptiva: Rezultati studija razlikuju se s obzirom na upotrebu oralnih kontraceptiva i rizik od raka dojke. Neka su istraživanja otkrila mali povećani rizik kod trenutačnih ili donedavnih korisnika (7).
Hormonsko nadomjesno liječenje: Menopazalna upotreba hormona (estrogen plus progestin) malo povećava rizik nakon 3 godine korištenja (8). Nakon 5 godina korištenja, rizik se povećava za oko 7 ili 8 slučajeva više na 10.000 žena za svaku godinu korištenja (povećanje relativnog rizika od oko 24%). Izolirana upotreba estrogena ne povećava rizik za karcinom dojke (kao što je i objavljeno u "Women's Health Initiative"). Selektivni modulatori estrogenih receptora (npr. raloksifen) umanjuje rizik od razvoja raka dojke.
Radioterapija provedena prije 30. godine života povećava rizik od oboljenja. Liječenje Hodgkinova limfoma radioterapijom otprilike učetverostručuje opasnost od razvoja raka dojke u sljedećih 20 do 30 god.
Ishrana: Prehrana može imati ulogu u uzrokovanju ili poticanju rasta raka dojke, no čvrsti dokazi o učinku određene prehrane (npr. one bogate mastima) nedostaju. Pretile žene u postmenopauzi imaju veći rizik za razvoj raka dojke, no nema dokaza da promjena načina prehrane umanjuje opasnost. U pretilih žena koje su dobile menstruaciju kasnije nego što je uobičajeno rizik može biti manji.
Rizične životne navike: Pušenje i alkohol mogu doprinijeti većem riziku od razvoja raka dojke. Žene se savjetuju da prestanu pušiti i smanje konzumaciju alkohola. U epidemiološkim studijama, unos alkohola je povezan s većim rizikom od raka dojke; međutim, teško je utvrditi uzročnost. Američko društvo za borbu protiv raka ne preporučuje ženama više od jednog alkoholnog pića dnevno.
Alat za procjenu rizika od raka dojke Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT) ili (Gail model), može se koristiti za izračunavanje petogodišnjeg rizika i doživotnog rizika od razvoja raka dojke.
Literatura
1. National Cancer Institute: Cancer Stat Facts: Female Breast Cancer. Pristupljeno 3/5/18.
2. American Cancer Society: Survival Rates for Breast Cancer. Pristupljeno 18/01/18.
3. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, et al: Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA 317 (23):2402–2416, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.7112
4. Breast Cancer Association Consortium; Dorling L, Carvalho S, Allen J, et al: Breast cancer risk genes — Association analysis in more than 113,000 women. N Engl J Med 4;384 (5):428–439, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa1913948 Epub 2021 Jan 20.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Committee opinion no. 625: Management of women with dense breasts diagnosed by mammography. Obstet Gynecol 125 (3):750–751, 2015. Reaffirmed 2020. doi: 10.1097/01.AOG.0000461763.77781.79 Accessed 3/7/22.
6. American Cancer Society (ACOG): Lobular Carcinoma in Situ (LCIS). Pristupljeno 3/5/18.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) : Hormonal contraception and risk of breast cancer: Practice advisory. Published 2018, reaffirmed 2020. Pristupljeno 3/5/18.
8. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators: Rizici i koristi od estrogena i progestina u zdravih žena u postmenopauzi: glavni rezultati randomizirane kontrolirane studije Inicijative za zdravlje žena. JAMA 288(3):321–333, 2002. doi:10.1001/jama.288.3.321
Patologija
Patologija raka dojke
Većina karcinoma dojke su epitelni tumori koji se razvijaju iz stanica koje oblažu kanaliće ili lobule. Rjeđi su neepitelni karcinomi koji se razvijaju iz strome (npr. angiosarkom, primarni stromalni sarkom, filoidni tumor).
Anatomija dojke (frontalni i lateralni prikaz)
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Anatomija dojke (lateralni prikaz)
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Tumori dojke se dijele na karcinom in situ i invazivni karcinom.
Karcinom in situ je bujanje stanica raka unutar kanalića ili lobula, a bez prodora u okolno tkivo strome. Postoje dva tipa.:
Duktalni karcinom in situ (DCIS): obuhvaća 85% karcinoma in situ. DCIS se obično otkrije mamografijom. To može uključivati malo ili široko područje dojke. Ako je zahvaćeno široko područje, mogu se razviti mikroskopski invazivna žarišta tijekom vremena.
Lobularni karcinom in situ (LCIS): Često su multifokalni i bilateralni. Postoje 2 vrste: klasični i pleomorfni. Klasični LCIS nije zloćudan, ali njegova prisutnost povećava rizik od razvoja invazivnog karcinoma u bilo kojoj dojci. Neopipljive lezije obično se otkriju putem biopsije. Rijetko se mogu prikazati mamografijom. Pleomorfni LCIS ponašaju se poput DCIS te bi trebali biti uklonjeni do negativnih rubova.
Invazivni karcinom je primarno adenokarcinom. Oko 80% tumora su infiltrativni duktalnog tipa. Većina preostalih su infiltrativni lobularnog tipa.
Rijetki oblici uključuju medularne, mucinozne i tubularne karcinome. Mucinozni karcinomi uglavnom nastaju u žena starije životne dobi i spororastući su. Žene s tim tipovima karcinoma dojke imaju mnogo bolju prognozu nego žene s drugim vrstama invazivnog raka dojke. Međutim, prognoza za žene s metaplastičnim rakom dojke znatno je lošija od drugih vrsta duktalnog raka dojke.
Peau d’Orange
U uznapredovalim stadijma karcinoma dojke dojka izgleda upaljeno, koža je zadebljana i nalikuje na narančinu koru (peau d'Orange).
"Creative Commons Pacijent s upalnim rakom dojke" od Epidemiology and surgical management of dojke raka na ginekološkom odjelu Opće bolnice Douala (Scientific Figure on ResearchGate) licenciran je pod Creative Commons 2.0. Dostupno na: https://www.researchgate.net/figure/Patient-with-inflamatorni-breast-cancer_fig2_234162338 [pristupljeno 3. listopada 2019.].
Upalni rak dojke je brzorastući tumor, često sa smrtnim ishodom. Stanice raka blokiraju limfne žile u koži dojke; posljedično čega dojke izgledaju upalno promijenjene, a koža se čini zadebljana, nalik narančinoj kori (peau d'Orange). Obično se upalni rak dojke proširi na limfne čvorove u pazuhu. Limfni čvorovi se osjećaju kao tvrde kvržice. Međutim, često su tvorbe u dojkama neopipljive zbog rasprostranjenosti karcinoma duž cijele dojke.
Paget Disease of the Nipple
Kod pagetove bolesti bradavice, duktalni karcinom in situ se proteže preko bradavice i areole te uzrokuje ljuskanje, svrbež i žareću bol u zahvaćenoj bradavici.
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Pagetova bolest bradavice (koje se ne smije zamijeniti s metaboličkom bolesti kostiju koja se također zove Pagetova bolest) je oblik duktalnog karcinoma in situ koji se širi na kožu bradavice i areolu, a očituje se u vidu kožnih lezija (npr. ekcem ili psorijatična lezija). Karakteristike zloćudnih stanica zvane Pagetove stanice su njihova prisutnost u epidermisu. Žene s Pagetovom bolesti bradavice često u podlozi imaju invazivni karcinom ili karcinom in situ.
Patofiziologija
Patofiziologija raka dojke
Rak dojke zahvaća lokalno tkivo i širi se dalje kroz regionalne limfne čvorove, krv ili oboje. Metastatski rak dojke može zahvatiti skoro sve organe u tijelu – najčešće pluća, jetru, kosti, mozak i kožu. Većina kožnih metastaza pojavljuju se u blizini mjesta operacije dojke; metastaze u području skalpa također su učestale.
Limfni čvorovi dojke
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Neki se karcinomi dojke mogu ponoviti prije od drugih; recidiv se često može predvidjeti na temelju tumorskih markera. Na primjer, metastatski rak dojke može se pojaviti unutar 3 godine kod pacijenata koji su negativni na tumorske markere ili se može pojaviti > 10 godina nakon početne dijagnoze i liječenja kod pacijenata koji imaju estrogena-receptor pozitivni tumor.
Hormonski receptori
Estrogenski i progesteronski receptori, prisutni u nekim karcinomima dojke su jezgreni hormonski receptori koji potiču replikaciju DNK i diobu stanice kad se na njih vežu odgovarajući hormoni. Stoga, lijekovi koji blokiraju ove receptore mogu biti korisni u liječenju tumora s izraženim estrogenskim i progesteronskim receptorima. Oko 2/3 bolesnica u postmenopauzi ima tumore pozitivne na estrogenske receptore (ER+). Među bolesnicama u premenopauzi je incidencija ER+ tumora manja.
Drugi stanični receptor je humani epidermalni receptor faktora rasta 2 (HER2, naziva se još i HER2/neu ili ErbB2). Njegova nazočnost korelira s lošijom prognozom u bilo kojem stadiju raka dojke. U oko 20% bolesnika s rakom dojke HER2 receptori su prekomjerno izraženi. Stoga, lijekovi koji blokiraju ove receptore mogu biti korisni u liječenju tumora s izraženim HER2 receptorima.
Geni raka dojke
BRCA1 i BRCA2 mutacije gena povećavaju rizik od razvoja raka dojke do 70% (1). Profilaktička bilateralna mastektomija smanjuje rizik od raka dojke za 90% i trebala bi se ponuditi ženama s BRCA mutacijom. Ostale genetske mutacije koje povećavaju rizik od razvoja raka dojke uključuju mutacije u CHEK2, PALB2, ATM, RAD51C, RAD51D, BARD1, i TP53, koji su obično uključeni u panel genetsko testiranje (2).
Literatura
1. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, et al: Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA 317 (23):2402–2416, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.7112
2. Breast Cancer Association Consortium; Dorling L, Carvalho S, Allen J, et al: Breast cancer risk genes — Association analysis in more than 113,000 women. N Engl J Med 4;384 (5):428–439, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa1913948 Epub 2021 Jan 20.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi raka dojke
Većina raka dojke otkrivena je samopregledom dojke ili tijekom rutinskog fizikalnog pregleda ili mamografijom. Nešto rjeđi simptomi su bol u dojci, njezino povećanje ili neodređeno zadebljanje dojke. Bol u dojkama može biti prisutna, ali gotovo nikad nije jedini simptom raka dojke.
Neke vrste raka dojke manifestiraju se značajnim promjenama na koži:
Pagetova bolest bradavica manifestira se kao promjene na koži, uključujući crvenilo, ljuštenje i iscjedak iz bradavice. Te promjene često djeluju benigno i mogu proći nezamijećeno čime se odgađa dijagnoza za godinu dana ili više. Oko 50% bolesnica s Pagetovom bolešću u vrijeme dolaska liječniku ima opipljivu masu.
Upalni rak dojke očituje se kao eritem i povećanje grudi, često bez opipljive tvorbe, a koža može promijeniti boju ili izgledati zadebljana, nalik narančinoj kori (peau d’orange). Iscjedak iz bradavice je česti simptom.
Nekolicina bolesnica s rakom dojke prezentiraju se sa znakovima metastatske bolesti (npr. patološkim prijelomom kosti, disfunkcijom pluća).
Česti nalaz prilikom fizikalnog pregleda je asimetrična ili dominirajuća tvorba—kvržica različita od okolnog tkiva dojke. Difuzne fibrotične promjene u kvadrantu dojke, obično gornjem vanjskom kvadrantu, su tipičnije za dobroćudne promjene; lagano čvršće zadebljanje u jednoj dojci nego u drugoj može biti znak karcinoma.
Uznapredovali karcinom dojke karakterizira jedno ili više od navedenog::
Povećani ili fiksirani aksilarni limfni čvorovi, kao i supraklavikularna ili infraklavikularna limfadenopatija, ukazuju na proširenje tumora.
Tvorba na dojci
Slika prikazuje nepravilnu tvorbu na lateralnom dijelu lijeve dojke. The mass was later diagnosed as breast cancer.
FOTO KNJIŽNICA, MID ESSEX BOLNICA NHS
Upalni rak dojke
Slika prikazuje difuzni eritem i invertiranu bradavicu lijeve dojke u pacijentice s upalnim rakom dojke.
FOTO KNJIŽNICA, MID ESSEX BOLNICA NHS
Probir:
Probir na rak dojke
Potrebno je činiti probir na rak dojke (1, 2). Sva profesionalna društva i grupe slažu se po pitanju provođenja programa probira, iako se razlikuju po preporučenoj dobi u kojoj početi program probira i njegovoj učestalosti.
U program ranog otkrivanja raka dojke ubrajaju se:
Mamografija (uključujući digitalna i 3-dimenzionalna)
Klinički pregled dojki (koji obavlja liječnik)
Magnetna rezonancija (MR) u neurološkim poremećajima
Mamografija
Rendgenske slike obje dojke s niskom dozom zračenja u 1 (kosom) ili 2 smjera (kosom i kraniokaudalnom).
Mamografija je učinkovitija u starijih žena jer se s dobi vezivno i žljezdano tkivo dojke zamjenjuje masnim tkivom, koje je lakše razlikovati od abnormalnog tkiva. Mamografija je manje osjetljiva u žena s gustim tkivom dojke, a neke države obavezne su obavijestiti pacijentice da imaju gusto tkivo dojke kada je ono otkriveno na mamografiji u sklopu probirnog programa. Žene s gustim tkivom dojke mogu zahtijevati dodatne slikovne pretrage (npr. tomosintezu dojke [3-dimenzionalna mamografija], MR).
Smjernice za mamografiju u žena s prosječnim rizikom za obolijevanje od raka dojke se razlikuju, ali načelno, probir započinje u dobi od 40, 45, ili 50 godina i ponavlja se svakih dvije godine do dobi od 75 godina ili kada je procijenjen životni vijek < 10 godina (vidi tablicu Preporuke za probirnu mamografiju u u žena s prosječnim rizikom za rak dojke). Liječnici trebaju biti sigurni da pacijenti razumiju individualni rizik za razvoja raka dojke i pitati ih na koji način žele biti testirani.
Preporuke za probirnu mamografiju u žena s prosječnim rizikom za rak dojkePreporuke | USPSTF | AKS | ACP | AAFP | ACOG | ACR | NCCN |
|---|
* Žene u dobi od 40 do 50 godina: Preporučuje se savjetovanje o rizicima i koristima mamografije, te se testiranje može obaviti na temelju postojanja rizičnih faktora i želja pacijentica. |
†Žene dobi ≥ 75: Probir se može učiniti u slučaju dobre očekivane životne dobi ili ako ga pacijentica zatraži. |
AAFP = American Academy of Family Physicians; ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists; ACP = American College of Physicians; ACR = American College of Radiology; ACS = American Cancer Society; NCCN = National Comprehensive Cancer Network; USPSTF = US Preventive Services Task Force. |
Probir na temelju starosne dobi: | 50* | 45 | 50* | 50* | 40 | 40 | 40 |
Učestalost (godina) | 2 | Godišnje do 54. godine života, potom svake 2 godine | 1–2 | 2 | 1-2 | 1 | 1 |
Krajnja starosna dob (godine) | 75 | Kada je očekivano trajanje života <10 god | 75 | 75 | 75† | 75† | 75† |
Alat za procienu rizika od raka dojke Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT), ili Gail model, može se koristiti za izračunavanje petogodišnjeg ili doživotnog rizika za razvoj raka dojke. Žena s prosječnim rizikom od razvoja raka dojke je ona čiji je doživotni rizik od raka dojke <15%.
Zabrinutost o tome kada i koliko često raditi probirnu mamografiju su:
Samo oko 10 do 15% abnormalnosti otkrivenih na probirnoj mamografiji su karcinomi, dok 85 do 90% su lažno pozitivni rezultati. Lažno negativni rezultati dosežu do 15% (3). Većina lažno pozitivnih rezultata je uzrokovana benignim lezijama (npr ciste, fibroadenomima), ali tu su i nove zabrinutosti oko otkrivanja lezija koje zadovoljavaju histološke definicije raka, ali se ne razviju u invazivni rak dojke tijekom života pacijenta.
Tomosinteza dojke (3-dimenzionalna mamografija) radi se digitalnom mamografijom koja blago podiže razinu detekcije raka i snižava potrebu za dodatnim slikovnim pretragama (4). Ova je pretraga korisna za pacijentice s većom gustoćom dojki. Međutim, na ovaj se način žene izlažu gotovo dvostrukoj količini zračenja u usporedbi s tradicionalnom mamografijom.
Iako mamografija koristi niske doze zračenja, izlaganje zračenju ima kumulativni učinak na rizik za razvoja raka dojke. Kada je radiološki screening započeo u mlađoj životnoj dobi, rizik od razvoja raka dojke se povećava.
Gail model za petogodišnji rizik od raka dojke kod crnih žena (2007.)Gail model za petogodišnji rizik od raka dojke (dokument iz 1999.)
Pregled dojki
Klinički pregled dojki (KPD) obično je dio rutinskog godišnjeg pregleda žena > 40 (1). U SAD–u, KPD nadopunjuje, a ne zamjenjuje probirnu mamografiju. Američko društvo za raka i Radna skupina za prevenciju raka Sjedinjenih Država ne preporučuju probir s kliničkim pregledom dojki (CBE). Američko udruženje opstetričara i ginekologa preporučuje savjetovanje pacijenata o njegovim dijagnostičkim ograničenjima (1, 2). Međutim, u nekim zemljama gdje se mamografija smatra preskupom, KPD je jedini način probira; izvješća o njegovoj efikasnosti variraju.
Samopregled dojki (BSE) sama kao metoda probira nije pokazala korist i može rezultirati višim stopama nepotrebne biopsije dojke. Vodeća stručna društva ne preporučuju isti kao dio rutinskog pregleda. Međutim, žene treba savjetovati o samosvijesti o dojkama, a ako primijete promjene u izgledu ili osjećaju grudi (npr. nakupine, zadebljanje, povećanje), treba ih potaknuti na liječničku procjenu.
Magnetska rezonancija
MR se smatra boljim izborom od kliničkog pregleda ili mamografije u svrhu probira žena s visokom (npr. >20%) opasnošću od raka dojke, poput onih s BRCA mutacijom gena. Za žene s visokim rizikom, probir treba uključiti MR kao i mamografiju i klinički pregled dojki. MR ima veću osjetljivost, ali nižu specifičnost. MR se može preporučiti ženama s gustim tkivom dojke kao dio cjelokupne procjene koja uključuje procjenu rizika.
Literatura
1. The American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice bulletin no. 179: Breast cancer screening. Obstet Gynecol 130 (1), 241–243, 2017.
2. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 151 (10):716–726, W-236, 2009. doi:10.7326/0003 -4819-151-10-200911170-00008
3. Nelson HD, Fu R, Cantor A, et al: Effectiveness of breast cancer screening: Systematic review and meta-analysis to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med 164 (4):244–255, 2016. doi: 10.7326/M15-0969 Epub 2016 Jan 12.
4. Friedewald SM, Rafferty EA, Rose SL, et al: Breast cancer screening using tomosynthesis in combination with digital mammography. JAMAJAMA 311 (24): 2499-2507, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.6095
Dijagnoza
Stadiji raka dojke
Probir mamografijom, pregledom dojki i radiološkim tehnikama (UZV, MRI)
Biopsija, uključujući analizu za estrogenske i progesteronske receptore, te HER2 protein
Simptomi dojke (npr. bol, iscjedak iz bradavice) ili abnormalni nalazi (npr. masa) otkriveni tijekom pregleda dojke obično se prvo procjenjuju ultrazvukom dojke. Ako su rezultati ultrazvuka abnormalni ili neodređeni, radi se mamografija. Biopsija se radi ako slikovni nalazi ukazuju na rak ili ako palpabilna masa dojke ili drugi fizički nalazi ukazuju na rak, čak i ako su slikovni nalazi negativni. Ako se sumnja na rak dojke, mamografija bi trebala biti učinjena. Prebioptički obostrani mamogram može pomoći prilikom određivanja drugih područja koje bi trebalo bioptirati, te služi kao temelj za kasnije pretrage.
Biopsija
Perkutana biopsija srži promjene je poželjnija nego li kirurška biopsija. Biopsija srži promjene može biti vođena slikovnom tehnikom ili palpacijom (slobodnom rukom). Rutinski, stereotaktična biopsija dojke (mamografijom vođena biopsija iglom obavlja se u 2 smjera i analizira pomoću računala za izradu 3-dimenzionalne slike) ili ultrazvukom vođena biopsija se koristi za poboljšanje točnosti. Na područja biopsije postave se oznake kako bi ih mogli identificirati.
Ako biopsija srži promjene nije moguća (npr. lezija je previše straga), može se učiniti kirurška biopsija; umetne se žica vodilica za biopsiju pod nadzorom slikovnih metoda kako bi se identificiralo područje biopsije.
Bilo koji isječak kože s bioptičkim uzorkom treba pregledati jer može sadržavati zloćudne stanice u limfnim prostorima dermisa.
Uklonjeno tkivo bi trebalo rendgenski slikati kako bi se RTG slika usporedila s mamogramom učinjenim prije biopsije i utvrdilo je li promjena odstranjena. Ako originalna lezija sadrži mikrokalcifikate, mamografija se ponavlja kada dojka nije više osjetljiva, obično 6 do 12 tj. nakon biopsije, kako bi se provjerilo ima li zaostalih mikrokalcifikata. Ako se planira terapija zračenjem, mamografiju treba učiniti prije početka terapije zračenjem.
Obrada nakon dijagnosticiranja raka dojke
Nakon dijagnosticiranja raka dojke obično se radi multidisciplinarna procjena kako bi se planiralo daljnje testiranje i liječenje. Temeljni multidisciplinarni tim obično sačinjavaju onkolog za kirurški zahvat na dojkama, onkolog i onkolog za radiološko liječenje, te drugi stručnjaci za tumore.
Dio pozitivnog bioptičkog uzorka treba se analizirati na estrogenske i progesteronske receptore te HER2 protein.
Stanice iz krvi ili sline treba testirati na gene BRCA1 i BRCA2 u slučajevima kada:
Rak dojke se razvija u dobi <45.
Ako stanice raka nemaju estrogene ili progesteronske receptore ili pokazuju pretjeranu ekspresiju HER2 proteina (triple negativni rak dojke).
Rak dojke i rak jajnika jave u istog pacijenta.
Pacijenti imaju lobularni rak dojke plus osobnu ili obiteljsku povijest difuznog raka želuca.
Obiteljska anamneza uključuje više slučajeva rano-nastupajućeg raka dojke.
Obiteljska anamneza opterećena je rakom jajnika, gušterače ili prostate.
Češći su u pacijenata podrijetlom Aškenazi židova.
Obiteljska anamneza uključuje jedan slučaj karcinoma dojke u muškaraca.
Neki stručnjaci preporučuju da se genetsko testiranje ponudi svim pacijenticama s rakom dojke (1).
Za ove testove najbolji je pristup uputiti pacijenta genetskom savjetniku koji može dokumentirati detaljnu obiteljsku anamnezu, odabrati najprikladnije testove i pomoći u tumačenju rezultata.
U traganju za metastatskom bolešću potrebno je napraviti rendgen prsnog koša, KKS, testove jetrene funkcije i vrijednosti kalcija u serumu.
Onkologa treba konzultirati kako bi se utvrdilo treba li se mjeriti karcinoembrijski antigen (CEA), tumorski antigen (CA) 15-3, ili CA 27-29 u serumu i je li potrebno učiniti skeniranje kostiju.
Za slikanje kostiju, zajedničke indikacije uključuju sljedeće:
Abdominalni CT je potrebno učiniti ako pacijenti imaju nešto od sljedećeg:
CT prsnog koša je potrebno učiniti ako pacijenti imaju nešto od sljedećeg:
MR često koriste kirurzi za preoperativnu pripremu kako bi točno odredili veličinu tumora, zahvaćenost prsnog koša i broj tumora.
Određivanje gradusa i stadija tumora
Određivanje gradusa tumora se temelji na histološkom ispitivanju tkiva uzetog tijekom biopsije. Gradus tumora opisuje kako abnormalne tumorske stanice i tkivo izgledaju pod mikroskopom.
Stupnjevanje prati TNM (tumor, limfni čvor, metastaze) klasifikaciju (vidi tablicu Stadij raka dojke). Kako su klinički pregledi i slikovne metode slabo osjetljive metode za proširenost bolesti na limfne čvorove, stadij tumora se određuje tijekom operacije, kada se mogu pregledati i regionalni limfni čvorovi. Međutim, ako pacijentica ima palpabilne abnormalne aksilarne čvorove, može se učiniti preoperativna ultrazvukom vođena aspiracija iglom ili biopsija.
Ako su rezultati pozitivni, aksilarne limfne čvorove obično se uklanja tijekom definitivnog kirurškog zahvata. Međutim, korištenje neoadjuvantne kemoterapije može omogućiti biopsiju sentinel limfnog čvora ako kemoterapija promijeni status čvora iz N1 u N0. (Rezultati intraoperativne analize zamrznutog presjeka određuju hoće li biti potrebna disekcija aksilarnih limfnih čvorova.)
Ako su rezultati negativni, može se učiniti manje agresivni postupak, biopsija sentinel limfnog čvora.
Klasifikacija stupnja slijedi ove modele:
Model anatomskog stadija, koji se temelji na anatomiji tumora i koji se koristi u regijama svijeta gdje se biomarkeri ne mogu rutinski dobiti (vidi tablicu Stadiji raka dojke)
Model prognostičkog stadija koji se temelji na anatomiji tumora kao i statusu biomarkera i koji se pretežno koristi u SAD-u
Stadiji raka dojkefaza | Tumor | Regionalni limfni čvorovi/udaljene metastaze† |
|---|
* For more information, see Giuliano AE, Connolly JI, Edge SB, et al: Breast Cancer—Major changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin 67 (4):290-303, 2017. doi: 10.3322/caac.21393 and the American Joint Committee on Cancer's Staging System for Breast Cancer, Eighth Edition: Summary for Clinicians. |
†Klasifikacija regionalnih limfnih čvorova (N) podijeljena je na kliničku (cN) i patološku (pN), koje se različito opisuju. |
‡T1 uključuje T1mi. |
§†Dok, N1 isključuje N1mi. |
Tis = duktalni karcinom in situ ili Pagetova bolest bradavica bez tumora (Paget bolesti s tumorom se razvrstavaju po veličini tumora); T1 = tumor ≤ 2 cm; T1mi = tumor ≤ 0,1 cm; T2 = tumor > 2, ali ≤ 5 cm; T3 =tumor > 5 cm; T4 = bilo koje veličine s produžetkom na prsni koš ili kožu, te s pojavom čireva ili kožnih čvorića ili upalnog raka. |
NX = Limfni čvorovi u blizini ne mogu se pregledati (npr. jer je prethodno uklonjen); N0 = nije se proširio na obližnje čvorova ili samo izolirane stanice tumora; N1 = proširio na 1-3 pokretnih, niskim ipsilateralnih ili midaksilateralnih limfnih čvorova sa/ili biopsijom otkrivenim metastazama na sentinel limfnom čvoru s klinički negativnim unutarnjim čvorovima dojke (pN1); N1mi = N1 čvorovi s mikrometastaza (oko 200 stanica > 0,2 mm, ali nijedna > 2 mm); N2 = bilo koji od sljedećih: Kliničkim pregledom se otkriva proširenje na niske ipsilateralne ili midaksilarne limfne čvorove koji su prirasli ili mutni (cN2) Proširenost na 4–9 aksilarnih limfnih čvorova, otkrivenih testiranjem (pN2) Proširenost na unutarnje limfne čvorove dojke, ali ne i aksilarne čvorove otkrivene kliničkim pregledom ili radiološkim tehnikama
N3 = bilo koji od sljedećih: Proširenost na ipsilateralne unutarnje limfne čvorove dojke, te aksilarne limfne čvorove otkrivene kliničkim pregledom ili radiološkim tehnikama ipsilateral internal mammary nodes plus axillary nodes as detected by clinical examination or imaging Proširenost na infraklavikularne limfne čvorove Proširenost na supraklavikularne limfne čvorove Proširenost na ≥ 10 aksilarnih limfnih čvorova Proširenost na više > 3 aksilarna limfna čvora, otkrivena biopsijom sentinel limfnog čvora uz klinički negativne čvorove unutar dojke (pN3)
|
M0 = nema metastaza, ali može imati mikrometastaze; M1 = metastaze su prisutne. |
Adapted from the American Joint Committee on Cancer, AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017). Springer, New York, Inc. |
0 | Tis | N0 / M0 |
IA | T1‡ | N0 / M0 |
IB | T0 | N1mi / M0 |
| T1‡ | N1mi / M0 |
IIA | T0 | N1§/ M0 |
| T1‡ | N1§/ M0 |
| T2 | N0 / M0 |
IIB | T2 | N1 / M0 |
| T3 | N0 / M0 |
IIIA | TI* | N2 / M0 |
| T2 | N2 / M0 |
| T3 | N1 / M0 |
| T3 | N2 / M0 |
IIIB | T4 | N0 / M0 |
| T4 | N1 / M0 |
| T4 | N2 / M0 |
IIIC | Bilo koji T | N3 / M0 |
IV | Bilo koji T | Bilo N / M1 |
Očuvanje plodnosti
Bolesnice s rakom dojke ne bi trebale zatrudnjeti dok se liječe od raka dojke. Međutim, sve bolesnice koje žele očuvati plodnost treba uputiti reproduktivnom endokrinologu kako bi se razgovaralo o očuvanju plodnosti prije nego što se započne sa sustavnom terapijom.
Opcije za proteze za lakat su
Vrsta raka dojke, predviđeno liječenje i želje pacijenata utječu na vrstu očuvanja plodnosti koja se može koristiti. Supresija jajnika (npr. s leuprolidom) korištena je kako bi se smanjilo uništavanje jajnih stanica kemoterapijom, ali njezina učinkovitost nije dokazana.
Literatura
Prognoza
Prognoza za rak dojke
Dugoročna prognoza ovisi o stadiju tumora. Stanje limfnih čvorova (uključujući broj i lokaciju čvorova) bez znakova tumora povezano je s boljim sveukupnim preživljenjem te je ono najbolji prognostički čimbenik.
Petogodišnja stopa preživljavanja (prema National Cancer Institute-a Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program) ovisi o stadiju raka:
Lokalizirani (ograničeno na primarnoj lokaciji): 98,9%
Regionalni (ograničeno na regionalne limfne čvorove): 85,2%
Udaljeni (metastaze): 26,9%
Nepoznato: 57,8%
Loša prognoza je povezana sa sljedećim čimbenicima:
Mlađa životna dob: Prognoza je lošija za pacijente s postavljenom dijagnozom raka dojke u 20-im i 30-im godinama, nego li za pacijente srednje životne dobi.
Rasa: Stope smrtnosti od raka dojke od 2012. do 2016. bile su više u SAD-u kod crnih žena ne-hispanskog podrijetla (28,9 na 100 000) nego kod bijelih žena (20,6 na 100 000 [1]). Crnkinjama se dijagnoza postavlja u mlađoj dobi u usporedbi s bijelkinjama (medijan 59 naspram 63 godine) i veća je vjerojatnost da će imati trostruko negativnu bolest.
Veći primarni tumor: Vjerojatnost zahvaćanja limfnih čvorova je veća uz veće tumore, međutim prognoza većih tumora je lošija bez obzira na status limfnih čvorova.
Visoki tumorski gradus: Bolesnice sa slabo diferenciranim tumorima imaju lošiju prognozu.
Odsutnost estrogenih and progesteronskih receptora: Pacijenti s ER+ tumorima imaju ponešto povoljniju prognozu i vjerojatnije će imati benefita od endokrine terapije. Bolesnice s progesteronskim receptorima u tumoru mogu također imati bolju prognozu. Pacijentice s estrogenim i progesteronskim receptorima u tumoru imaju bolju prognozu naspram onih koji imaju samo jedne od tih receptora, ali ovi benefiti nisu u potpunosti razjašnjeni.
Prisutnost HER2 receptora: Kada je HER2 gen (HER2/neu [erb-b2]) amplificiran, HER2 je pretjerano izražen, pojačava rast i umnožavanje stanica, te često dovodi do pojave agresivnijih tumorskih stanica. Pretjerana ekspresija HER2 je faktor rizika za lošiju prognozu, a može biti povezana s visokim histološkim gradusom tumora, ER– tumorima, pojačanom proliferacijom, većim tumorima te stoga i s lošijom prognozom.
Prisutnost BRCA gena: Za svaki određeni stadij čini se kako bolesnice s mutacijom BRCA1 gena imaju lošiju prognozu od onih sa sporadičnim tumorima, vjerojatno jer imaju veći udio karcinoma visokog gradusa, negativnih na hormonske receptore. Bolesnice s mutacijom BRCA2 gena vjerojatno imaju jednaku prognozu kao i one bez mutacije ako tumori imaju slične osobine. Uz bilo koji od tih gena, opasnost od pojave raka u preostalom tkivu dojke je povećana (do možda čak i 40%).
Literatura
Liječenje
Liječenje prema vrsti raka dojke
Kirurški zahvat
Obično terapija zračenjem
Sistemska terapija: Hormonska terapija, kemoterapija, ili oboje
Za više informacija o liječenju također pogledaj: NCCN Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.
Za većinu vrsta raka dojki liječenje obuhvaća operaciju, terapiju zračenjem i sistemsku terapiju. Izbor terapije ovisi o karakteristikama tumora i pacijentice (vidi tablicu Liječenje prema vrsti raka dojke). Preporuke za operaciju se razvijaju i uključuju rano upućivanje plastičnom ili rekonstrukcijskom kirurgu za onkoplastičnu operaciju (koja kombinira uklanjanje raka s rekonstrukcijom dojke).
Liječenje prema vrsti raka dojkeTip | Mogući tretmani |
|---|
Široka ekscizija ili konzervativni kirurški zahvat na dojci migu se izvršiti zasebno, osobito kad je promjena <2,5 cm, a histološke su osobine povoljne, ili uz terapiju zračenjem kada su veličina i histološke osobine manje povoljne. |
DCIS = duktalni karcinom in situ; LCIS = lobularni karcinom in situ. |
DCIS | mastektomija Poštedna operacija dojke kod nekih pacijenata (s lezijama ograničenim samo na jedan kvadrant) s ili bez terapije zračenjem Hormonska terapija za neke pacijente |
LCIS, klasični | Kirurško odstranjenje da bi se u pojedinim slučajevima isključio karcinom Ako je nalaz negativan, potrebno je redovito praćenje kliničkim pregledima i mamografijom Tamoksifen ili, za neke žene u postmenopauzi raloksifen, ili inhibitori aromataze kako bi se smanjio rizik od invazivnog raka Bilateralna profilaktička mastektomija (rijetko) |
LCIS, pleomorfni | Kirurško odstranjenje do dobivanja negativnih rubova Kemoprevencija tamoksifenom ili raloksifenom za neke pacijente |
Stadij tumora I i II (u ranoj fazi) | Preoperativna kemoterapija za optimizaciju izgleda za operaciju očuvanja dojke ako je tumor fiksiran za stijenku prsnog koša (kod pacijenata s T2 ili rakom dojke višeg stupnja) Poštedna operacija dojke, nakon čega slijedi terapija zračenjem Mastektomija s ili bez rekonstrukcije dojke Sistemska terapija (npr. postoperativna kemoterapija, hormonska terapija, anti-HER2 lijekovi ili njihova kombinacija) koja se temelji na rezultatima tumorskih testova (npr analize za hormonske receptore i HER2 proteina), osim u nekih žena u postmenopauzi s manjim tumorima ( < 0.5 do 1 cm) i nezahvaćenim limfnim čvorovima. |
Stadij tumor III (lokalno prošireni), uključujući upalni rak dojke | Preoperativna sistemska terapija, obično kemoterapija Poštedna operacije dojke ili mastektomiju ako je tumor moguće ukloniti nakon preoperativne terapije Mastektomija upalnog raka dojke Obično, postoperativna terapija zračenjem Postoperativna kemoterapija, hormonska terapija ili oboje |
Stadij tumora IV (metastatski) | Ako se radi o simptomatskom i multifokalnom karcinomu dojke, liječi se hormonskom terapijom, ablacijom jajnika ili kemoterapijom Ako je HER2 prekomjerno izražen liječi se anti HER-2 lijekovima (trastuzumab, pertuzumab) Za moždane metastaze, lokalne kožne recidive ili izolirane simptomatske koštane metastaze primjenjuje se terapija zračenjem. Za koštane metastaze primjenjuje se bisfosfonati kako bi smanjili gubitak mineralne koštane mase i bol u kostima |
Pagetova bolest bradavice | Obično se temelji na vrsti raka dojke Ponekad je dovoljna lokalna ekscizija |
Lokalno recidivirajući rak dojke | Mastektomija ili kirurška resekcija (ako je mastektomija već činjena), ponekad prethodi kemoterapija ili hormonska terapija Terapija zračenjem za neke pacijente Kemoterapija ili hormonska terapija |
Filodni tumori ako su maligni | Široka ekscizija ponekad radioterapija Mastektomija ako je masa velika ili histologija sugerira karcinom |
Kirurški zahvat:
Operacija uključuje mastektomiju ili poštednu operaciju dojke uz terapiju zračenjem.
Mastektomija je uklanjanje cijele dojke i uključuje sljedeće vrste:
Mastektomija uz poštedu kože: Poštede se prsni mišić i dovoljno kože da pokrije ranu, takva rekonstrukcija dojke je mnogo lakša, a pošteđuju se i aksilarni limfni čvorovi
Mastektomija uz poštedu bradavice: Isti postupak kao i za mastektomiju uz poštedu kože, ali i uz poštedu bradavice i areole
Jednostavna mastektomija: Poštede se dijelovi prsnih mišića i aksilarni limfni čvorovi
Modificirana radikalna mastektomija: Poštede se dijelovi prsnih mišića i uklanjaju se neki od aksilarnih limfnih čvorova
Radikalna mastektomija: Uklanjaju se aksilarni limfni čvorovi i prsne mišiće.
Radikalna mastektomija se radi rijetko, osim u slučajevima kada tumor prodire u prsne mišiće.
Poštedna operacija dojke uključuje određivanje veličine tumora i njegovih rubova (na temelju veličine tumora u odnosu na volumen dojke), zatim se kirurški ukloni tumor s njegovim rubovima dobu zdravo tkivo. Različiti nazivi (npr., lumpektomija, široka ekscizija, kvadratektomija) koriste se za opis količine odstranjenog tkiva.
U bolesnika s invazivnim karcinomom dojke stope preživljavanja i relapsa se ne razlikuju značajno između učinjene mastektomije ili poštedne operacije dojke uz terapiju zračenjem.
Stoga, u određenim slučajevima pacijentica može sama odrediti izbor liječenja. Glavna prednost poštedne operacije dojke uz terapiju zračenjem je manje opsežna operacija uz mogućnost zadržavanja dojke. Međutim, potreba za potpunim odstranjenjem tumora do u njime slobodnih rubova prevladava nad estetskim razmatranjima. Savjetovanje s plastičnim kirurgom o onkoplastičnoj operaciji može pomoći ako pacijentice imaju ptotične (opuštene) dojke, a istovremeno postižu dobre rubove resekcije.
Neki liječnici koriste preoperativnu kemoterapiju kako bi se tumor smanjio prije njegova uklanjanja i primjenjuju terapiju zračenjem; tako neki pacijenti kojima bi mastektomija bila potrebna mogu imati poštednu operaciju dojke.
Procjena limfnih čvorova
Tijekom mastektomije i poštedne operacije dojke provjeravaju se aksilarni limfni čvorovi. Metode su:
ALND je prilično opsežna procedura koja uključuje uklanjanje što više aksilarnih limfnih čvorova; nuspojave poput limfedema su česti. Rizik od limfedema je povećan za pacijente s visokim prijeoperacijskim indeksom tjelesne mase (BMI ≥ 30) i za one sa značajnim povećanjem tjelesne težine tijekom i nakon liječenja raka dojke (1).
Većina liječnika prvo napravi SLNB, osim u slučaju kada se biopsijom klinički sumnjivih čvorova otkrije karcinom; rizik od razvoja limfedema je manji nego kod SLNB. Redovito korištenje ALND nije opravdano, jer je glavna vrijednost uklanjanje limfnih čvorova dijagnostička, a ne terapijska, dok SLNB ima ≥ 95% osjetljivost za proširenost bolesti na aksilarne čvorove.
Limfedem
Slika prikazuje ruke pacijentice s limfedemom desne nadlaktice. Limfedem je akumulacija limfe u tkivu koje nastaje kada postoji staza limfne cirkulacije, njezino oštećenje ili po odstranjenju limfnih čvorova. U konkretnom slučaju nastaje kao posjedica kirurškog liječenja raka dojke.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Za SLNB, plava boja i/ili radioaktivni koloid se ubrizgava oko dojke, a gama proba (a kada se koristi boja izravnim pregledom) koristi se za lociranje čvorova u koje se koloid drenira. Čvorovi koji su prvi primili obilježivače smatraju se da će najvjerojatnije prvi primiti i metastatske stanice, pa se stoga nazivaju stražarski (sentinel) limfni čvorovi.
Ako bilo koji od sentinel limfnih čvorova sadrži stanice raka, ALND može biti potrebna na temelju brojnih faktora kao što su:
Neki kirurzi rade analizu smrznutog dijela tijekom mastektomije uz SLNB, te učine ALND uz dobivenu prethodnu suglasnost u slučaju da su čvorovi pozitivni; drugi čekaju standardne rezultate definitivne patološke analize i tek u drugom aktu učine ALND ako je potrebno. Analiza smrznutih dijelova se ne izvodi rutinski nakon lumpektomije.
Smanjena limfna drenaža se često pojavljuje na ipsilateralnoj ruci nakon uklanjanja aksilarnih limfnih čvorova (ALND ili SLNB) ili terapije zračenjem, što ponekad dovodi do značajnog oticanja ruke radi limfedema. Opseg učinka je proporcionalan broju odstranjenih čvorova, dok SLNB uzrokuje manje limfedema nego ALND. Doživotni rizik od razvoja limfedema nakon ALND je oko 25%. Međutim, čak i uz SLNB postoji 6% rizik od razvoja limfedema. Kako bi se smanjio rizik od limfedema, liječnici obično izbjegavaju primjene IV infuzija na zahvaćenoj strani. Vrlo je važno nošenje kompresivnih steznika i sprječavanje infekcije zahvaćenog ekstremiteta (npr. nošenjem rukavica tijekom rada u vrtu). Izbjegavanje mjerenja krvnog tlaka i venepunkcije za istoj strani katkada je preporučeno, iako za to nema čvrstog uporišta (3).
Ako se razvije limfedem mora ga liječiti posebno obučeni terapeut. Posebne masažne tehnike koje se koriste jednom do dva puta dnevno mogu pomoći drenirati tekućinu iz zastojnih područja prema funkcionalnoj limfnoj drenaži; elastični zavoj primjenjuje se odmah nakon ručne drenaže, a pacijenti bi trebali svakodnevno vježbati kako je propisano. Nakon povlačenja limfedema, obično za 1 do 4 tjedna, pacijentice moraju redovito provoditi fizikalnu terapiju, a noću stavljati elastični zavoj na zahvaćenu ruku.
Rekonstruktivni zahvati
Rekonstruktivni zahvati uključuju sljedeće:
Rekonstrukcija protezom: Postavlja se silikonski implantat ili implantat baziran na tekućini, nekada se koriste ekspanderi tkiva.
Autologna rekonstrukcija: Postavlja se mišićni režanj (uglavnom Latissimus dorsi, Gluteus maximus ili donji dijelovi Rectus abdominisa) ili režanj bez mišića.
Rekonstrukcija dojke režnjem poprečnim trbušnim mišićem (TRAM)
Mišićni režanj donjim dijelom ravnog trbušnog mišića
Rekonstrukcija dojke se može obaviti tijekom prvobitne mastektomije ili poštedne operacije dojke ili pak kasnije kao odvojeni postupak. Trajanje operacije ovisi o pacijentu, kao i o potrebi za adjuvantnom terapijom kao što je zračenje. Međutim, iradijacija ograničava vrstu rekonstruktivne kirurgije koja se može obaviti. Stoga se preporučuje savjetovanje s plastičnim kirurgom u ranoj fazi planiranja liječenja.
Prednosti rekonstrukcije dojke su poboljšanje mentalnog zdravlja u pacijenata koji imaju mastektomiju. Nedostaci su kirurške komplikacije i mogući dugoročni štetni učinci implantata.
Rano savjetovanje s plastičnim kirurgom također treba razmotriti kada se radi lumpektomija (posebno donjeg dijela dojke ili gornjeg unutarnjeg kvadranta). Najbolji kandidati za onkoplastičnu kirurgiju (koja objedinjuje uklanjanje tumora i rekonstrukciju dojke) su pacijenti sa spuštenim (visećim) dojkama. Kontralateralna mastopeksija (podizanje grudi) može poboljšati simetriju.
Bilateralna profilaktička mastektomija (rijetko)
Kontralateralna profilaktička mastektomija opcija je za neke žene s rakom dojke (npr. one s genetskom mutacijom koja predstavlja visok rizik od raka dojke).
U žena s lobularnim karcinomom in situ u jednoj dojci, postoji jednaka vjerojatnost da će se invazivni rak razviti u obje dojke. Dakle, jedini način da se eliminira rizik od raka dojke za ove žene je bilateralna mastektomija. Neke žene, osobito one koje su pod visokim rizikom od razvoja invazivnog raka dojke, odabiru ovu opciju.
Prednosti kontralateralne profilaktične masterktomije uključuju:
Smanjenje rizika za kontralateralni rak dojke (posebno u žena s opterećenom obiteljskom anamnezom za rak dojke ili jajnika )
Poboljšanje preživljenja bolesnica s rakom dojke s nasljednom genetskom mutacijom (npr. BRCA1 ili BRCA2 mutacija) i moguće u žena s dijagnozom u dobi < 50 godina
Smanjenje anksioznosti u ponekih pacijentica
Smanjena potreba za intenzivnim praćenjem slikovnim metodama
Bilateralna profilaktička mastektomija (rijetko)
Kontralateralna profilaktička mastektomija nije obavezna za pacijentice s najvećim rizikom od razvoja raka u kontralateralnoj dojci. Pomni nadzor je razumna alternativa.
Radioterapija
Zračenje nakon poštedne operacije dojke značajno smanjuje incidenciju lokalnih recidiva u stijenci prsnog koša i u regionalnim limfnim čvorovima, te može poboljšati sveukupno preživljenje. Međutim, ako su pacijenti stariji od 70 i imaju rani rak dojke koji je ER+, radioterapija nakon lumpektomije i terapije tamoksifenom možda nije potrebno. Radioterapija ne smanjuje značajno stopu mastektomija zbog lokalnog recidiva ili udaljenih metastaza, niti povećava stopu preživljavanja (2).
Terapija zračenjem je indicirana nakon mastektomije u prisutnosti jednog od navedenog:
Primarni tumor je ≥ 5 cm.
Zahvaćeno je ≥ 4 aksilarna limfna čvora.
Rubovi su pozitivni na rak u reseciranom tkivu.
Zračenje nakon mastektomije značajno smanjuje incidenciju lokalnih recidiva u stijenci prsnog koša i u regionalnim limfnim čvorovima, te povećava sveukupno preživljenje.
Nepoželjni učinci zračenja (npr. umor, promjene na koži) su obično prolazni i blagi. Kasni nepoželjni učinci (npr. limfedem, oštećenje brahijalnog pleksusa, radijacijski pneumonitis, oštećenje rebra, sekundarni tumori, kardiotoksičnost) su rjeđi.
Kako bi poboljšali radijacijsku terapiju, istraživači proučavaju nekoliko novih postupaka. Mnogi od tih postupaka imaju za cilj preciznije usmjeriti zračenje na tumor i poštedjeti ostatak dojke od djelovanja zračenja.
Adjuvantna kemoterapija i zračenje
(Vidi također NCCN Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.)
Ove terapije služe odgađanju ili sprječavanju recidiva u gotovo svih bolesnika i produženju stope preživljavanja u nekih bolesnika. Međutim, neki stručnjaci smatraju kako ovakva vrsta liječenja nije nužna kod većine malih tumora (<0.5 do 1 cm) ako limfni čvorovi nisu zahvaćeni (posebice u žena u postmenopauzi) jer je prognoza već ionako izvrsna.
Najčešće indikacije za operaciju uključuju :
Estrogen receptor (ER) i progesteron receptor (PR)-negativan
Ljudski epidermalni faktor rasta 2 (HER2) onkogen pozitivan
ER/PR+ i pozitivni limfni čvorovi u pacijentice u premenopauzi
ER/PR+ i HER2- s visokim Oncotype Dx™ rezultatom
Relativno smanjenje opasnosti od recidiva i smrti povezano s kemoterapijom ili hormonskom terapijom je jednako bez obzira na kliničko–patološki stadij raka. Stoga je apsolutni povoljni utjecaj veći u bolesnica s većom opasnošću od recidiva ili smrti (odnosno, 20% smanjenje relativnog rizika smanjuje rizik za recidiv s 10% na 8%, ali i 50% rizik na stopu od 40%). Adjuvantna kemoterapija smanjuje godišnji omjer smrtnih ishoda (relativni rizik) u prosjeku za 25 do 35% za žene u premenopauzi; dok za pacijentice u postmenopauzi, smanjenje je oko polovice od navedenog (9-19%), i apsolutni doprinos za preživljavanje od 10 god je mnogo manji.
Pacijentice u postmenopauzi s ER - tumorom mogu imati korist od adjuvantne kemoterapije (vidi tablicu Adjuvantno sistemsko liječenje raka dojke). Prediktivna genomska testiranja raka dojke primarno se sve više koriste za stratifikaciju rizika u bolesnica i utvrđivanje indikacije za primjenu kombinacije kemoterapije ili zasebne hormonske terapije. Uobičajeni prognostički testovi uključuju:
Test ekspresije recidiva na 21-genu (na temelju Oncotype DX ™)
Amsterdam profil 70-gena (MammaPrint®)
Test rizika pojave recidiva na 50-gena PAM50 analiza)
U SAD-u gotovo 50% žena s rakom dojke ima ER + / PR + / HER- rak dojke s negativnim aksilarnim čvorovima. Kod tih žena, nizak ili srednji rezultat na testu recidiva 21 gena predviđa slične stope preživljavanja među ženama koje su primale kemoendokrinu terapiju i samo endokrinu terapiju. Stoga, u ovoj podskupini žena s rakom dojke, neoadjuvantna kemoterapija možda neće biti potrebna.
Kod pacijenata s invazivnim karcinomom, kemoterapija se obično započinje ubrzo nakon operacije. Ako sustavna kemoterapija nije potrebna (vidi niže), obično se započinje hormonalna terapija ubrzo nakon operacije uz terapiju zračenjem koja se primjenjuje godinama.
Ako su tumori > 5 cm, adjuvantna sistemska terapija može se započeti prije operacije.
Adjuvantno sistemsko liječenje raka dojke Kombinacija više kemoterapija su učinkovitije od jednog lijeka. Režim gustog doziranja kroz period 4 do 6 mjeseci su poželjni; vrijeme između doza je kraće nego u režimima standardnom dozom. Postoje mnogi režimi: učestalo se koristi ACT (doksorubicin plus ciklofosfamid nakon čega slijedi paklitaksel). Akutni nepoželjni učinci ovise o režimu no obično obuhvaćaju mučninu, povraćanje, upalu sluznica, zamor, alopeciju, mijelosupresiju, kardiotoksičnost i trombocitopeniju. Faktori rasta koji stimuliraju koštanu srž (npr. filgrastim, pegfilgrastim) se obično koriste kako bi se smanjila opasnost od povišene tjelesne temperature i infekcije zbog kemoterapije. Dugoročne nuspojave su rijetke kod većine režima; rijetka je smrt zbog infekcije ili krvarenja (< 0.2%).
Ako tumori prekomjerno izražavaju HER2 (HER2+), mogu se koristiti anti-HER2 lijekovi (trastuzumab, pertuzumab). Dodavanje humaniziranog monoklonskog antitijela trastuzumaba kemoterapiji povećava se efikasnost. Terapija trastuzumabom obično se nastavlja jednu godinu, iako je optimalno trajanje liječenja nepoznato. Ako su zahvaćeni limfni čvorovi, dodavanje pertuzumaba trastuzumabu poboljšava preživljavanje bez bolesti. Ozbiljan potencijalni štetni učinak oba anti HER-2 lijeka je smanjena srčana ejekcijska frakcija.
S endokrinom terapijom (npr. tamoksifen, inhibitori aromataze) uspješnost liječenja ovisi o ekspresiji estrogenskih i progesteronskih receptora. Benefiti su:
Najveći kada tumori imaju izražene estrogenske i progesteronske receptore
Gotovo jednako velika kada imaju samo estrogenske receptore
Minimalni kada imaju samo progesteronske receptore
Odsutni kada uopće nemaju receptore
U bolesnica s ER+ tumorima, osobito onima niskog rizika, hormonsko se liječenje može primijeniti umjesto kemoterapije.
Tamoksifen: kompetitivno se veže za estrogenske receptore. Adjuvantna primjena tamoksifena tijekom 5 godina smanjuje godišnju vjerojatnost smrti za oko 25% u premenopauzalnih i postmenopauzalnih žena bez obzira na zahvaćanje aksilarnih limfnih čvorova; liječenje koje traje 2 godine nije toliko učinkovito. Ako tumor eksprimira estrogenske receptore, liječenje tijekom 10 godina može produžiti preživljenje i smanjiti rizik u usporedbi s petogodišnjim liječenjem. Tamoksifen može izazvati ili pogoršati simptome postmenopauze, no smanjuje incidenciju raka dojke na suprotnoj strani i snižava serumski kolesterol. Tamoksifen povećava gustoću kosti kod žena u postmenopauzi i može smanjiti rizik od prijeloma i ishemijske bolesti srca. Međutim, znatno povećava rizik od razvoja karcinoma endometrija; u žena u postmenopauzi nakon 5 godina njegova korištenja učestalost je 1%. Stoga, ako takve žene imaju točkasto ili obilnije krvarenje, treba ih obraditi za rak endometrija. Bez obzira na to, poboljšano preživljavanje u žena s rakom dojke uvelike nadilazi rizik od smrti uzrokovane rakom endometrija. Rizik od tromboembolije također je povećan.
Inhibitori aromataze: Ovi lijekovi (anastrozol, eksemestan, letrozol) blokiraju perifernu proizvodnju estrogena u postmenopauzalnih žena. Učinkovitiji od tamoksifena, inhibitori aromataze postaju poželjni za liječenje u karcinoma s pozitivnim hormon receptorima u ranoj fazi u pacijentica koje su u menopauzi. Letrozol se može rabiti u postmenopauzalnih žena koje su završile terapiju tamoksifenom. Optimalno trajanje terapije inhibitorima aromataze je nepouzdano. Nedavno ispitivanje pokazalo je da je duža primjena terapije, do 10 godina, rezultirala nižom stopom recidiva raka dojke i višom stopom preživljavanja bez bolesti. Nije bilo promjena u ukupnom preživljavanju (i viša stopa fraktura i osteoporoze) u bolesnika liječenih tijekom dužeg vremena.
Bolesnice s LCIS–om se liječe svakodnevnom primjenom tamoksifena. Za žene u postmenopauzi, primjenjuje se raloksifen, dok je inhibitor aromataze drugi izbor.
Metastatska bolest:
Svaka naznaka metastaza trebala bi potaknuti žurnu obradu. Liječenje metastaza povećava medijan preživljenja od 6 mjeseci ili duže. Ovo liječenje (npr. kemoterapija), iako relativno toksično, može ublažiti simptome i poboljšati kvalitetu života. Iako odluka o podvrgavanju liječenju je isključivo osobna.
Izbor terapije ovisi o sljedećim čimbenicima:
Status tumora ovisno o izraženosti hormonskih receptora
Duljina intervala bez bolesti, remisije (od otpusta do pojave metastaza)
Količini zahvaćenih sijela i organa metastazama
U kojoj je pacijentica fazi menstruacijskog ciklusa (premenopauza, postmenopauza)
Sistemska hormonska terapija ili kemoterapija se obično koristi za liječenje simptomatske metastatske bolesti. Bolesnice s metastazama na više sijela, a izvan CNS–a u početku bi trebalo liječiti sistemski. Nema dokaza kako liječenje asimptomatskih metastaza značajno produljuje preživljenje, a može pogoršati kvalitetu života.
Hormonska terapija je poželjnija od kemoterapije kod pacijentica s jednim od sljedećeg:
U žena u premenopauzi, tamoksifen je često prvi izbor. Kirurško odstranjenje jajnika, terapija zračenjem i primjena agonista hormona oslobađanja LH (npr. buserelina, goserelina, leuprolida) predstavljaju razumnu alternativu. Neki stručnjaci kombiniraju odstranjenje jajnika s liječenjem tamoksifenom ili inhibitorima aromataze. Kod žena u postmenopauzi, inhibitore aromataze se sve više koristi kao primarna hormonska terapija. Ako rak u početku odgovara na hormonsku terapiju, no nakon nekoliko mjeseci ili godina napreduje, mogu se rabiti dodatni oblici hormonskog liječenja (npr. progestin, antiestrigen) sve dok ima bilo kakvog terapijskog odgovora.
Najučinkovitiji citotoksični lijekovi za metastatski rak dojke su kapecitabin, doksorubicin (uključujući i njegov liposomski pripravak), gemcitabin, taksani paklitaksel i dodetaksel i vinorelbin. Stope odgovora na kombinaciju lijekova su veće od onih na pojedinačni lijek, no preživljenje se ne produljuje, a toksičnost se povećava. Stoga, neki onkolozi rabe pojedinačne lijekove jedan za drugim.
Anti-HER2 lijekovi (npr. trastuzumab, pertuzumab) koriste se za liječenje tumora koji prekomjerno izražavaju HER2. Kod tumora s izraženim HER2, trastuzumab je učinkovit u liječenju i nadziranju visceralnih metastaza. Rabi se samostalno ili u kombinaciji s hormonskom terapijom, kemoterapijom ili pertuzumabom. Trastuzumab u kombinaciji s kemoterapijom i pertuzumabom usporava rast HER2-pozitivnog metastatskog raka dojke i povećava preživljavanje više nego trastuzumab u kombinaciji s kemoterapijom (3).
Inhibitori tirozin kinaze (npr. lapatinib, neratinib) sve se više koriste kod žena s HER2+ tumorima.
Sama terapija zračenjem se može rabiti za liječenje pojedinačnih, simptomatskih promjena na kostima ili lokalnih kožnih recidiva koji nisu pogodni za kirurško odstranjenje. Liječenje zračenjem je najučinkovitije za liječenje moždanih metastaza, čime se ponekad postiže dugotrajna kontrola.
Palijativna mastektomija je ponekad opcija za pacijente sa stabilnim metastatskim karcinomom dojke.
IV bisfosfonati (npr pamidronat zoledronat) smanjuju bol u kostima, gubitak kostiju i sprječavaju ili odgađaju skeletne komplikacije kod metastaza na kostima. Oko 10% bolesnica s metastazama u kostima na kraju razviju hiperkalcijemiju, koja se može liječiti IV primjenom bifosfonata.
Problematika umirućeg pacijenta
Za pacijente s rakom dojke koji je metastazirao, kvaliteta života se može pogoršati, a šanse za produljenje života daljnjim liječenjem su male. Palijativna skrb s vremenom može postati od većeg značaja nego produljenje života.
Rako uzrokovana bol može biti liječena primjerenim lijekovima uključujući opioidne analgetike. Ostali simptomi (npr. zatvor, otežano disanje, mučnina) također trebaju biti liječeni.
Potrebno je ponuditi mogućnost psihološkog i duhovnog savjetovanja.
Bolesnike s metastatskim rakom dojke treba poticati da ažuriraju najnovije promjene, te unaprijed pripremiti smjernice, što uključuje vrstu skrbi koju pacijent želi u slučaju da više nije u stanju donositi takve odluke.
Literatura
1. Jammallo LS, Miller CL, Singer M, et al: Impact of body mass index and weight fluctuation on lymphedema risk in patients treated for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 142 (1):59–67, 2013. doi: 10.1007/s10549-013-2715-7
2. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al: Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: A randomized clinical trial. JAMAJAMA 305(6):569-575, 2011. doi: 10.1001/jama.2011.90
3. NLN: Dokument s izjavom o stajalištu Nacionalne mreže za limfedem: Prakse smanjenja rizika od limfedema. svibnja 2010. Pristup 10/11/16.
4. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al: Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 351 (10):971-977, 2004.
5. Swain SM, Baselga J, Kim SB, et al: Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel in HER2-positive metastatic breast cancer. N Engl J Med 372 (8):724-734, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1413513
Prevencija
Prevencija raka dojke
Kemoprevencija s tamoksifenom ili raloksifenom može biti indicirana za žene sa sljedećim:
Životna dob > 35 i prethodna LCIS ili atipična duktalna ili lobularna hiperplazija
Prisutnost visokorizične mutacije (npr, BRCA1 ili BRCA2 mutacije, Li-Fraumeni sindrom)
Životna dob od 35 do 59 god i petogodišnji rizik od razvoja raka dojke > 1,66%, temelji se na multivarijabilnom Gail modelu koji uključuje trenutnu životnu dob, dob nastupanja menarhe, dob kod prvog porođaja živog dijeteta, broj najbližih krvnih srodnika s rakom dojke i rezultati prethodnih biopsija dojke.
Računalni program za izračunavanje rizika od raka dojke za Gail model je dostupan iz National Cancer Institute (NCI) na 1-800-4CANCER i na NCI web stranici NCI web site. Preporuke U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF) za kemoprevenciju raka dojke su dostupni na USPSTF web straniciUSPSTF web site.
Bolesnice trebaju biti informirane o rizicima prije početka kemoprevencije.
Rizici tamoksifena uključuju:
Rizici su veći za starije žene.
Čini se da je raloksifen otprilike jednako učinkovit kao tamoksifen kod žena u postmenopauzi i da ima manji rizik od razvoja raka maternice, tromboembolijskih komplikacija i katarakte. Raloksifen, kao i tamoksifen, isto povećava mineralnu gustoću kosti. Raloksifen treba biti razmotren kao alternativa tamoksifenu za kemoprevenciju u postmenopauzalnih žena.
Gail model za petogodišnji rizik od raka dojke kod crnih žena (2007.)Gail model za petogodišnji rizik od raka dojke (dokument iz 1999.)
Ključne točke
Rak dojke je drugi vodeći uzrok smrti od raka u žena; kumulativni rizik od razvoja raka dojke do 95 godine života je 12%.
Čimbenici koji uvelike povećavaju rizik uključuju rak dojke u bliskih srodnika (osobito ako je prisutna genska mutacija BRCA), atipična duktalna ili lobularna hiperplazija, lobularni karcinom in situ i značajna izloženost prsnog koša terapiji zračenjem prije 30. godine života.
Probir žena za rak dojke uključuje klinički pregled dojki, mamografiju (s početkom u dobi od 50 godina, a često u dobi i od 40) i za žene s visokim rizikom, MR.
Čimbenici koji upućuju na lošiju prognozu uključuju mlađu dob, odsutnost estrogenskih i progesteronskih receptora kao i prisutnost HER2 proteina ili mutacija BRCA.
Za većinu žena, liječenje zahtijeva kirurško uklanjanje tumora, uzimanje uzoraka limfnih čvorova, sistemsku terapiju (hormonsku terapiju ili kemoterapiju) i terapiju zračenjem.
Potrebno je liječenje hormonskom terapijom (npr. tamoksifen, inhibitor aromataze) ako tumor ima hormonske receptore.
Teba uzeti u obzir i liječenje metastatske bolesti radi ublažavanja simptoma (npr. s kemoterapijom, hormonskom terapijom ili, za koštane metastaze, terapijom zračenjem ili bisfosfonatima), iako se stopa preživljavanja vjerojatno neće povećati.
Treba uzeti u obzir kemoprevenciju tamoksifenom ili raloksifenom za žene s visokim rizikom.
Više informacija
Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.
NCCN Clinical Practice Guideline: Rak dojke: Nacionalna sveobuhvatna mreža za borbu protiv raka pruža smjernice za dijagnozu, stadiranje i liječenje raka dojke (i drugih vrsta raka)
U. S. Preventive Services Task Force: Rak dojke: Upotreba lijekova za smanjenje rizika: Ova web stranica daje obrazloženje korištenja lijekova za smanjenje rizika od raka dojke kod žena s visokim rizikom i opisuje rizike korištenja tih lijekova.
National Cancer Institute: Rak dojke: Ova web stranica raspravlja o genetici raka dojke i ginekoloških karcinoma te o probiru, prevenciji i liječenju raka dojke. Također uključuje informacije temeljene na dokazima o potpornoj i palijativnoj skrbi.