Kako drenirati peritonzilarni apsces

Autor: Vikas Mehta, MD, MPH
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Davor Vagić, dr. med.
Prijevod: dr. sc. Andro Košec, dr. med.

Peritonzilarni apsces zahtijeva inciziju i drenažu ili aspiraciju iglom.

Peritonzilarni apsces mora se razlikovati od peritonzilarnog celulitisa (vidi Peritonzilarni apsces i celulitis) i od Parafaringealni apsces, duboki apsces vrata. Celulitis ne zahtijeva drenažu, a parafaringealni apsces treba drenirati kao operativni zahvat.

Indikacije

  • Klinički vidljiv peritonzilarni apsces: Incizija i drenaža ili aspiracija iglom

  • Mogući peritonzilarni apsces: aspiracija iglom za dijagnozu i liječenje

Kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije

  • trizmus

Relativne kontraindikacije

  • Lošu suradnju bolesnika

  • Koagulopatija

  • Nesigurna dijagnoza ( za inciziju i drenažu)

Ako je dijagnoza nesigurna, može se učiniti aspiracija iglom kako bi se potvrdila prisutnost apscesa. Alternative uključuju CT skeniranje ili, za blago bolesne pacijente, otpust na antibioticima uz pažljivo praćenje.

Komplikacije

  • Aspiracija krvi

  • Krvarenje

  • Punkcija karotidne arterije

  • Nepotpuna drenaža apscesa

Oprema

  • Lijekovi za IV analgeziju i sedaciju

  • Lokalni anestetik (npr. 10 ml 1%-tnog lidokaina sa adrenalinom), 25- 20- do 22-gauge igle i 5ml šprica

  • lokalni anestetik kao što je 1% lidokain sprej

  • Depresor za jezik

  • Izvor svjetla, po mogućnosti čeona svjetiljka

  • Frazier-tip ili Yankauer sukcijski kateter pričvršćen na zidnu sukciju

  • Za aspiraciju, štrcaljka od 10 ml s iglom kalibra 18 ili 20

  • Za inciziju i drenažu, skalpel s oštricom br. 11 ili 15

  • Za inciziju i drenažu, stezaljka za krajnike

Dodatno razmotriti

Aspiracija iglom može promašiti šupljinu apscesa i rezultirati pogrešnom dijagnozom peritonzilarnog celulitisa. Stoga, ako se i dalje sumnja na apsces (npr. na temelju kliničkih ili slikovnih nalaza), neki kliničari liječe pacijente IV antibioticima, kortikosteroidima i pomnim promatranjem—ponekad u bolnici—čak i ako aspiracija iglom ne daje gnoj.

Važne anatomske strukture

  • Tonzile su smještene između anteriornog i posteriornog luka. Lateralni zid tonzile priliježe na superiorni faringealni konstriktor.

  • Peritonzilarni apsces nalazi se između čahure tonzile, gornjeg ždrijelnog konstriktornog mišića i palatofaringealnog mišića. Apsces nije unutar krajnika.

  • Unutarnja karotidna arterija leži oko 2,5 cm posterolateralno od krajnika.

Položaj bolesnika

  • Pacijent bi trebao sjediti uspravno s potporom iza glave kako bi se spriječio nagli pokret unatrag.

Opis postupaka i ključnih točaka korak po korak

  • Razmotrite je li potrebna IV analgezija (obično nije ako je dano odgovarajuće objašnjenje i lokalna anestezija). Ako je potrebno, može dati fentanil od 1 do 3 mcg/kg, titriran ako je potrebno, nekoliko minuta prije postupka.

  • Poprskajte lokalni anestetik i pričekajte nekoliko minuta da počne djelovati.

  • Neka pomoćnik uvuče obraz bočno kako bi poboljšao vidljivost.

  • Gurnite jezik s puta pomoću depresora za jezik ili prsta.

  • Odredite najistaknutiji dio apscesa.

  • Ubrizgajte 2 do 3 mL anestetika (1% lidokaina s epinefrinom) u sluznicu pomoću igle 25-gauge spojene na štrcaljku od 5 mL.

Neki kliničari daju dozu IV kortikosteroida (npr. deksametazon 10 mg, metilprednizolon 60 mg) za smanjenje simptoma.

Za aspiraciju iglom

  • Koristite štrcaljku od 10 ml s iglom od 18 ili 20

  • Primijenite kontinuirano usisavanje i usmjerite iglu u sagitalnoj ravnini (anteriorno prema posteriorno), a ne u stranu (lateralno). Ovo je važno kako bi se izbjegla karotidna arterija.

  • Najprije aspirirajte najistaknutije područje; to je obično gornji pol. Ako nema aspiracije gnoja, aspirirajte srednji, zatim donji pol. Nemojte aspirirati samu tonzilu.

  • Obično se dobije 2 do 6 ml gnoja. Pošaljite uzorak za kulturu.

za drenažu i inciziju

  • Upozorite pacijenta da će gnoj istjecati i da ga mora ispljunuti.

  • Koristite skalpel s oštricom br. 15 ili br. 11 s trakom koja pokriva cijelu oštricu osim 0,5 do 1,0 cm.

  • Napravite rez od 0,5 cm u smjeru sprijeda-straga preko najistaknutijeg područja ili mjesta gdje je aspiracija iglom (ako je učinjena) otkrila gnoj.

  • Koristite sukcijski kateter za uklanjanje gnoja i krvi. Nakon reza se očekuje malo krvarenja.

  • Stavite zatvorenu tonzilnu stezaljku u urezani otvor i nježno je otvorite kako biste razbili bilo kakve lokalizacije.

  • Neka pacijent ispere i grglja fiziološkom otopinom ili razrijeđenom otopinom peroksida i soli.

Kontrola

  • Promatrajte pacijenta 1 sat zbog komplikacija kao što je krvarenje i kako biste bili sigurni da pacijent može tolerirati tekućine.

  • Otpust na oralne antibiotike i ispiranje toplom fiziološkom otopinom za praćenje za 24 sata

  • Bolesnicima s prekomjernim krvarenjem, aspiracijom ili onima koji ne mogu uzimati oralne antibiotike potrebno je dulje promatranje ili hospitalizacija.

  • Bolesnici koji su imali višestruke apscese obično bi trebali imati elektivnu tonzilektomiju nakon 4 do 6 tjedana kako bi se spriječilo ponovno pojavljivanje apscesa.

Antibiotici se daju 10 dana. Primjeri primjerenih epirijskih lijekova su penicilin, 1. generacija cefalosporina i klindamicin. Potom se, prema antibiogramu, propisuju antibiotici. Ako je meticilin rezistentni Staphylococcus aureus (MRSA) moguć, daju se empirijski antibiotici širokog spektra.

Upozorenja i uobičajene pogreške

  • Pretjerano osedavanje pacijenta i rizik od aspiracije

  • Ubrizgavanje anestetika izravno u šupljinu apscesa (jer je to bolno)

  • Preduboko umetanje igle ili oštrice skalpela (jer postoji opasnost od prodiranja u karotidnu arteriju); ako se gnoj ne dobije na dubini od 1 cm, nemojte ići dublje.

  • Za aspiraciju iglom, ne osiguravajući da je igla umetnuta u sagitalnoj ravnini (anteriorno prema posteriorno). Nemojte uvoditi iglu sa strane (lateralno) u smjeru karotidne arterije.

Savjeti i trikovi

  • Naglavno ogledalo daje svjetlo točno na vizualnoj osi, ali potrebna je praksa za svladavanje.

  • Kada se anestetik ubrizga na odgovarajuću dubinu, sluznica bi trebala blijedjeti zbog vazokonstrikcije izazvane epinefrinom.

  • Za aspiraciju iglom, kako bi se ograničila dubina prodiranja, neki kliničari odrežu distalni 1 cm plastične ovojnice igle i vrate je preko igle, ostavljajući tako samo 1 cm igle da viri. Zalijepite omotač na štrcaljku kako ne bi otpao i postao aspiriran.

  • Slično za inciziju i drenažu, neki kliničari stavljaju traku na sve osim na distalne 0,5 do 1 cm oštrice skalpela kao vodič dubine.

  • Ako gnoj nastavi otjecati s mjesta uboda iglom, može biti indicirana ponovna aspiracija ili incizija i drenaža.