Kako liječiti prednju epistaksu tamponadom

Autor: Waleed M Abuzeid, BSc, MBBS
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Davor Vagić, dr. med.
Prijevod: dr. sc. Andro Košec, dr. med.

Epistaksa (krvarenje iz nosa) često se može kontrolirati tamponadom zahvaćenog područja.

Epistaksa može biti posljedica krvarenja iz prednjeg ili stražnjeg nosnog hodnika. Prednja epistaksa može se liječiti stiskanjem nosnih nosova punih 10 minuta. Ako je štipanje neuspješno, a mjesto krvarenja je vidljivo i lokalizirano, sljedeći korak je kontrolirati prednju epistaksu pomoću kautera, nakon čega slijedi tamponada ako je kauterizacija neuspješna ili nije indicirana. Posteriorna epistaksa liječi se sasvim drugačije pa je prepoznavanje mjesta krvarenja ključno.

Ako se dostupno mjesto krvarenja može lokalizirati, kauterizacija može biti poželjnija jer se time izbjegavaju neki nedostaci (npr. rizik od infekcije, migracija materijala za pakiranje) i nelagoda tamponade.

(Vidi Epistaksa.)

Indikacije

  • Prednje nosno krvarenje s mjesta koje nije jasno vidljivo

  • Neuspjeh kautera za zaustavljanje krvarenja iz nosa

Kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije

  • Mogući ili identificirani prijelom baze lubanje

  • Značajna trauma maksilofacijalne ili nosne kosti

  • Hemodinamska nestabilnost ili nekontrolirani dišni put.

Ovdje opisani postupci namijenjeni su epistaksi koja je spontana ili je posljedica manje traume. Pacijenta s takvim prijelomom i epistaksom treba uputiti specijalisti.

Relativne kontraindikacije

  • Teška devijacija nosnog septuma prema strani koja krvari (otežava umetanje materijala za tamponadu)

Komplikacije

  • Ozljeda nosne sluznice uključujući nekrozu pod pritiskom s mogućom perforacijom septuma, osobito s bilateralnim nosnim pakiranjem

  • Migracija prednjeg nosnog omotača u stražnje nazofaringealno područje ili aspiracija u dišni put

  • Infekcije poput sinusitisa ili rjeđe toksični šok sindrom

  • Ponovno krvarenje kada se omot ukloni

Oprema

  • Koriste se rukavice, maske i jednokratni ogrtači.

  • Ogrtač ili zastori za pacijenta

  • Izvor usisavanja i Frazierov vrh i/ili drugi kateteri na vrhu usisavanja

  • Uređaj ili materijal za tamponadu*

  • Sliv za povraćanje

  • Stolica s naslonom za glavu ili stolica za specijaliste za uho, nos i grlo (ENT).

  • Izvor svjetla i naglavno ogledalo ili prednje svjetlo s podesivim uskim snopom

  • Nosni spekulum

  • Sredstva za depresiju jezika

  • Bajonetna pinceta

  • Škare za rezanje nosne gaze ili tampona

  • Antibiotska mast (bacitracin)

  • Hipertonična otopina natrijevog klorida

  • Mješavina lokalnog anestetika/vazokonstriktora (npr. 4% kokaina, 1% tetrakaina ili 4% lidokaina plus 0,5% oksimetazolina) ili samo lokalnog vazokonstriktora (npr. 0,5% oksimetazolin u spreju)

  • Pamučni štapići ili zalozi

Postoji nekoliko vrsta tamponade:

  • Komprimirani polivinil acetatni nosni tampon (ponekad s unutarnjom cijevi za dišne putove), idealno s uzicama za uklanjanje koje se mogu pričvrstiti za obraz pacijenta kako bi se spriječila aspiracija i pomoglo uklanjanje

  • Balon tampon na napuhavanje velikog volumena niskog tlaka s prolazom zraka i oblogom od karboksimetilceluloze (agregacija trombocita)

  • Traka od petrolatum gaze od 1,25 cm (½ inča), duga 180 cm (72")

Nosni tamponi su jako stisnuti radi lakšeg umetanja; šire se i postaju mekani kada su hidratizirani. Tamponi se mnogo lakše umeću i udobniji su od gaze za pakiranje i poželjni su kada su dostupni.

Umetanje trake od petrolatum gaze je neugodno i često zahtijeva određenu analgeziju i/ili blagu sedaciju (međutim, nedovoljno da bi se ugrozio dišni put). Ovaj postupak je bolan i često su potrebni analgetici; trebao bi se učiniti jedino kada ostale metode nisu učinkovite ili dostupne.

Dodatno razmotriti

  • U anamnezi uporabe lijekova treba napomenuti korištenje antikoagulantnih ili antiagregacijskih lijekova.

  • Provjerite kompletnu krvnu sliku (KKS), protrombinsko vrijeme (PT) i parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTT) ako postoje simptomi ili znakovi poremećaja krvarenja ili ako pacijent ima teške ili ponavljajuće epistakse.

Važne anatomske strukture

  • Kiesselbachov pleksus je vaskularno vododjelno područje na prednjem nosnom septumu koje je najčešće mjesto prednje epistakse.

Položaj bolesnika

  • Pacijent sjedi u položaju njušenja s ispruženom glavom povoljno u stolici za ORL pregled. Pacijentov zatiljak treba poduprijeti kako bi se spriječio nagli pomak unatrag. Nos pacijenta treba biti u ravnini s očima liječnika.

  • Pacijent bi trebao držati posudu za povraćanje kako bi prikupio svako kontinuirano krvarenje ili povraćanje progutane krvi.

Opis postupaka i ključnih točaka korak po korak

Početni koraci:

  • Neka pacijent nježno ispuhne nos kako bi uklonio ugruške ili pažljivo usisajte nosni prolaz.

  • Umetnite nosni spekulum s kažiprstom naslonjenim na pacijentov nos ili obraz i ručkom paralelnom s podom (tako da se oštrice otvaraju okomito).

  • Nos se pregledava koristeći nosni spekulum i čeono svjetlo ili čeono zrcalo, što ostavlja jednu ruku slobodnom za korištenje sukcije ili nekog drugog instrumenta.

  • Upotrijebite Frazierov kateter za usisavanje kako biste uklonili svu krv i ugruške koji zaklanjaju pogled.

  • Potražite krv koja teče iz prednjeg septuma u području Kiesselbachovog pleksusa i potražite krv koja teče iz stražnjeg dijela nosa.

  • Nanesite topikalnu smjesu vazokonstriktora/anestetika: stavite oko 3 mL 4% otopine kokaina ili 4% lidokaina s oksimetazolinom u malu čašicu za lijekove i namočite 2 ili 3 pamučna komadića vate s otopinom i umetnite ih u nos, naslagane okomito (ili poprskajte u topikalnom vazokonstriktoru kao što je oksimetazolin i stavite uloške koji sadrže samo lokalni anestetik).

  • Ostavite topikalne lijekove na mjestu 10 do 15 minuta kako biste zaustavili ili smanjili krvarenje, pružili anesteziju i smanjili oticanje sluznice.

Za umetanje komprimiranog (proširivog) nosnog tampona:

  • Oblaganje tampona topikalnom mašću, poput bacitracina ili mupirocina, može pomoći.

  • Podrežite tampon po duljini i širini kako bi odgovarao nosu. Tipični komercijalni tampon za nos od 8 cm može stati u nosnu šupljinu odrasle osobe bez modifikacije.

  • Umetnite tampon okomito na lice i pomaknite ga paralelno s dnom nosne šupljine jednim, glatkim pokretom kako biste smanjili nelagodu.

  • Nakon što je tampon pravilno umetnut, proširite tampon ubrizgavanjem 5 do 10 mL fiziološke otopine ili lokalnog anestetika na tampon pomoću angiokatetera od 18 do 22.

  • Zavežite uzicu (ako postoji) oko komada gaze kako biste spriječili pomicanje straga ili zalijepite uzicu za obraz.

  • Ako je potrebno, umetnite drugi tampon da ispunite nosnu šupljinu. Provjerite jesu li vrhovi obaju tampona u razini nosnica ili malo strše.

  • Promatrajte pacijenta 10 minuta nakon umetanja tampona kako biste osigurali kontrolu krvarenja.

Za umetanje tampona na napuhavanje:

  • Potopite uređaj u sterilnu vodu do 30 sekundi (nemojte ga namakati u fiziološkoj otopini).

  • Umetnite uređaj okomito na lice i pomaknite ga paralelno s dnom nosne šupljine dok plastični prsten ne bude unutar nosne šupljine.

  • Napuhajte uređaj zrakom pomoću štrcaljke od 20 mL dok pilot manšeta ne postane zaobljena i čvrsta. Ne napuhujte uređaj vodom ili fiziološkom otopinom i nemojte nanositi lubrikante ili antibiotske masti na uređaj.

  • Pričvrstite otvor za napuhavanje na pacijentovo lice pomoću trake ili prozirnog zavoja.

Za umetanje ambalaže od petrolatum gaze:

  • Za pacijente za koje je malo vjerojatno da će tolerirati postupak, razmislite o davanju male doze intravenoznog analgetika (npr. 0,5 do 1,0 mcg/kg fentanila do maksimalne doze od 100 mcg i potencijalno niže u osoba starijih od 65 godina).

  • Uhvatite petrolatum gazu bajunet pincetom oko 10 cm od kraja (ovo određuje koliko duboko će gaza biti postavljena). Provucite traku vazeline gaze posteriorno u nosnu šupljinu paralelno s dnom nosa sve dok kraj trake gaze ne bude točno izvan otvora narisa.

  • Uhvatite još 8 do 10 cm gazne trake i stavite je na prethodni sloj u obliku harmonike, pazeći da je umetnuta paralelno s dnom nosa i da se proteže cijelom dužinom nosne šupljine.

  • Pazite da svaki put uhvatite dovoljno dugačak komad da omogućite umetanje u stražnji dio nosa jednim pokretom.

  • Postavite svaki sloj malo ispred prethodnog sloja kako biste spriječili klizanje pakiranja unatrag.

  • Pritisnite pakiranje bajunet pincetom kako biste ga čvršće zabili nakon postavljanja svakih nekoliko slojeva.

  • Nastavite dodavati slojeve gaze dok se nosna šupljina ne napuni. Može biti potrebna puna duljina gazne trake—obično 72 inča (180 cm).

Kontrola

  • Savjetovati pacijenta da ne uzima aspirin ili nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID) 4 dana nakon liječenja epistaksa.

  • Prednja tamponada nosa može stajati 3-5 dana.

  • Nosne tampone treba navlažiti 3 puta dnevno vodom ili fiziološkom otopinom.

  • Razmislite o liječenju antibioticima zbog malog rizika od upala sinusa i rijetka sindrom toksičnog šoka.

Upozorenja i uobičajene pogreške

  • Nemojte otvarati nosni spekulum bočno ili ga koristiti na način koji nije podržan. (Prislonite prst ruke koja drži spekulum na pacijentov obraz ili nos.)

  • Umetnite tampon ravno unatrag, paralelno s dnom nosne šupljine, a ne pod kutom prema gore paralelno s konturom nosa.

  • Izbjegavajte skupljanje gaze u prednjem nosnom prolazu; ako se gotovo punih 180 cm (72 inča) unaprijed zapakirane gaze ne može umetnuti, vjerojatno nije umetnuta dovoljno duboko.

  • Kod korištenja tamponada na napuhavanje izbjegavajte pretjerano napuhavanje (osobito bilateralnih naprava) jer to može uzrokovati nekrozu septuma pritiskom.

  • Kada uklanjate tamponadu na napuhavanje, svakako je potpuno ispuhnite prije uklanjanja.

Savjeti i trikovi

  • Podizanje pacijentove stolice u visinu očiju je lakše za liječnikova leđa nego saginjanje.

  • Ako je potrebno, pakiranje kontralateralne nosne šupljine može poboljšati tamponadu i spriječiti devijaciju septuma.

  • Komprimirani nosni tamponi mogu se umotati u sloj oksidiranog regeneriranog celuloznog materijala prije umetanja kako bi se olakšala hemostaza.