Atopijski dermatitis je kronična upalna bolest kože složene patogeneze koja uključuje genetsku podložnost, imunološku disfunkciju i narušenu epidermalnu barijeru, te okolišne čimbenike. Svrbež je primarni simptom; lezije na koži su u rasponu od blagog eritema preko teške lihenifikacije do eritrodermije. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze i kliničkog pregleda. Liječenje uključuje savjetovanje o odgovarajućoj njezi kože, izbjegavanje okidača, lokalne kortikosteroide i imunosupresive. Kontrola svrbeža i sekundarne infekcije također je važna. Teži bolesnici mogu zahtijevati sistemsko imunosupresivno liječenje. Atopijski dermatitis dječje dobi često regredira ili se znatno smanjuje u odrasloj dobi.

(Vidi također Definicija dermatitisa.)

Etiologija

Etiologija atopijskog dermatitisa

Atopijski dermatitis prije svega zahvaća djecu u urbanim područjima ili razvijenim zemljama, a prevalencija je porasla tijekom posljednjih 30 godina; do 20% djece i 10% odraslih osoba u razvijenim zemljama su pogođene bolešću. Većina ljudi razvije simptome prije 5. godine, mnogi od njih prije navršene 1. godine. Nedokazana higijenska hipoteza podrazumijeva da smanjeno izlaganje infektivnim agensima u djetinjstvu (zbog oštrijih higijenskih režima) može povećati razvoj atopijskih bolesti i autoimune reakcije na vlastite proteine.

Mnogi bolesnici ili članovi njihovih obitelji koji imaju atopijski dermatitis također imaju alergijsku astmu i/ili preosjetljivost ranog tipa koja se očituje, na primjer, kao alergijski sezonski ili cjelogodišnji rinokonjunktivitis. Trijas atopijskog dermatitisa, alergijskog rinokonjunktivitisa i astme naziva se atopija ili atopijska dijateza. Druge dermatološke značajke atopije uključuju kserozu, ihtioza/palmarna hiperlinearnost (tj. istaknutije bore kože na dlanovima), keratosis pilaris, infraorbitalni kožni nabor (Dennie-Morganov nabor), stanjivanje bočnih obrva (Hertogheov znak), netolerancija na vunu (iritacija i svrbež uzrokovani kontaktom kože s vunom), bijeli dermografizam (vazokonstrikcija, koja uzrokuje izbjeljivanje kože kao odgovor na češanje) i povećani transepidermalni gubitak vode (u nezahvaćenoj i zahvaćenoj koži).

Patofiziologija

Patofiziologija atopijskog dermatitisa

Sve od dolje navedenog može doprinijeti razvoju AD:

• Genetski čimbenici

• Disfunkcija epidermalne barijere

• Imunološki mehanizmi

• Okidači iz okoliša

Geni uključeni u AD su oni koji kodiraju epidermalne i imunološke proteine. Glavni predisponirajući čimbenik za atopijski dermatitis je postojanje mutacije gubitka funkcije gena koji kodira protein filagrin (1) u mnogih bolesnika. Filagrin je komponenta rožnate stanične ovojnice koja nastaje diferenciranjem keratinocita. Ključan je za izgradnju higroskopne barijere stratuma corneuma (također se naziva prirodni hidratantni faktor). Oko 10% europskog stanovništva su heterozigotni nositelji mutacija filagrina s gubitkom funkcije. Prisutnost ovih mutacija (kao i više intragenih mutacija kopija) povećava rizik od težeg atopijskog dermatitisa i viših razina IgE. Mutacije filagrina također su povezane s alergijom na kikiriki i astmom, čak i u odsutnosti atopijskog dermatitisa.

Ove nedavne molekularne spoznaje pružaju novo razumijevanje atopijskog dermatitisa i o tome kako je kožna upala, preosjetljivost kasnog tipa posredovana T-stanicama, povezana s alergijskim stanjima s preosjetljivošću ranog tipa kao što su astma i alergijski rinitis (peludna groznica). Defekt epidermalne kožne barijere zbog mutacija filagrina objašnjava razvoj kseroze i sklonost iritaciji kože, koja se manifestira kao atopijski dermatitis; međutim, oni nisu posredovani alergijskim mehanizmima. Nasuprot tome, kožna upala je preosjetljivost odgođenog tipa posredovana T-stanicama i uključuje Th2-dominantnu komponentu u koži. Ova preosjetljivost smanjuje antimikrobne peptide (npr. beta-defenzine), objašnjavajući predispoziciju pacijenata s atopijskim dermatitisom za razvoj bakterijskih i virusnih infekcija kože. Povećano prodiranje iritansa kože i alergena također rezultira Th2-dominantnom upalom, koja također pokreće proizvodnju IgE i predisponira za preosjetljivost ranog tipa. Međutim, budući da je glavni mehanizam koji posreduje atopijski dermatitis odgođena stanično posredovana imunost, izbjegavanje alergena koji uzrokuju reakcije rane preosjetljivosti (npr. pelud, grinje) obično ne poboljšava atopijski dermatitis. Iako su preosjetljivosti ranog tipa (npr. astma, alergijski rinitis) posljedica defekta kožne barijere, one ne potiču kožnu upalu atopijskog dermatitisa posredovanu T-stanicama.

U bolesnika s atopijskom dijatezom, atopijski dermatitis tipično prethodi alergijskom rinokonjunktivitisu i astmi. Ponekad se ovaj slijed naziva "atopijski marš" i javlja se jer je defekt kožne barijere primarni nedostatak u atopijskim stanjima.

Literatura o patofiziologiji

• Brown SJ, McLean WH: One remarkable molecule: Filaggrin. J Invest Dermatol 132(3 Pt 2):751–762, 2012. doi: 10.1038/jid.2011.393

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi atopijskog dermatitisa

Atopijski dermatitis se obično javlja u dojenačkoj dobi, tipično u dobi od oko 3 mjeseca.

U akutnoj fazi, lezije su eritematozne, edematozne, zadebljane, uz prisutnost ljuskavih plakova koji mogu biti erodirani zbog češanja.

U kroničnoj fazi, češanje i trljanje potiču stvaranje kožne lezije koje imponiraju suho i lihenificirano.

Distribucija lezija je specifična za dob. U dojenčadi, lezije se karakteristično javljaju na licu, vlasištu, nuhalnoj regiji, vjeđama i ekstenzornim stranama ekstremiteta. U starije djece i odraslih, lezije se pojavljuju na fleksornim površinama kao što su vrat, kubitalne i poplitealne jame.

Osnovno obilježje je jak svrbež. Svrbež obično prethodi pojavi lezija i pojačava se pri izlaganju suhom zraku, znojenju, lokalnoj iritaciji, kontaktu s vunenom odjećom i emocionalnom stresu.

Uobičajeni okolišni provocirajući faktori jesu

• Pretjerano kupanje ili pranje

• Grubi sapuni

• Kolonizacija kože bakterijom Staphylococcus aureus

• Znojenje

• Grube tkanine i vuna

Manifestacije atopijskog dermatitisaAtopijski dermatitis (poplitealna jama)

Ova fotografija prikazuje eritematozne krustozne plakove na poplitealnoj jami i nogama.

© Springer Science+Business Media

Atopijski dermatitis (akutni)

Atopijski dermatitis često nastaje u djetinjstvu. U akutnoj fazi lezije se pojavljuju na licu i potom se šire na vrat, vlasište i ekstremitete.

Sliku ustupio Thomas Habif, MD.

Atopijski dermatitis (kronični)

U kroničnoj fazi atopijskog dermatitisa lezije su suhe i lihenificirane.

Sliku ustupio Thomas Habif, MD.

Kožna lezija (lihenifikacija)

Lihenifikacija je zadebljanje kože s naglašenim kožnim crtežom; nastaje kao rezultat kroničnog češanja ili trljanja, koje je u ovog bolesnika prisutno zbog kronične faze atopijskog dermatitisa.

Sliku ustupio Thomas Habif, MD.

Komplikacije:

Sekundarne bakterijske infekcije (superinfekcije), osobito stafilokokna i streptokokna infekcija (npr. celulitis i regionalni limfadenitis) su uobičajene. Eritrodermija (eritem koji prekriva više od 70% površine tijela) je rijedak, ali može nastati u slučaju težeg atopijskog dermatitisa.

Akutni atopijski dermatitis sa sekundarnom infekcijom

U ovog bolesnika nalazi se komplikacija akutnog dermatitisa u vidu sekundarne infekcije (superinfekcije) bakterijom Staphylococcus aureus (impetiginizacija).

© Springer Science+Business Media

Eczema herpeticum je infekcija kože herpes simplex virusom (HSV) koja je difuznija i raširenija od onih u bolesnika bez atopijskog dermatitsa. Eczema herpeticum obično je primarna infekcija HSV-om, ali također može biti posljedica rekurentne infekcije u bolesnika s atopijskim dermatitisom. U područjima aktivnog ili nedavnog dermatitisa pojavljuju se tipične grupirane vezikule, ali može biti zahvaćena i normalna koža. Nakon nekoliko dana bilježi se febrilitet i limfadenopatija. Ponekad, ta infekcija može postati sistemska, što može biti fatalno. Može se javiti zahvaćenost oka, uzrokujući bolnu leziju rožnice. Eczema vaccinatum slična je komplikacija uzrokovana cijepljenjem protiv malih boginja, kod koje se virus vakcinije širi i može postati opasan po život. Atopični bolesnici stoga ne bi trebali primiti cijepljenje protiv velikih boginja.

Eczema herpeticum

Ova fotografija prikazuje difuznu herpes simplex infekciju s grupiranim vezikulama u bolesnika s atopijskim dermatitisom.

© Springer Science+Business Media

Bolesnici s atopijskim dermatitisom su također skloni i drugim virusnim infekcijama kože (npr. obične bradavice, molluscum contagiosum).

Bolesnici s atopijskim dermatitisom također imaju veći rizik od alergijskih kontaktnih reakcija. Na primjer, kontaktne alergije na nikal, najčešći kontaktni alergen, dvostruko su češće nego u osoba koje nemaju atopijski dermatitis. Česta primjena sredstava za lokalno liječenje izlaže bolesnika mnogim potencijalnim alergenima, a kontaktni dermatitis može pogoršati i zakomplicirati atopijski dermatitis, kao što to općenito može i suha koža, koja je česta u ovih bolesnika.

Dijagnoza

Dijagnoza atopijskog dermatitisa

• Klinička procjena

Dijagnoza atopijskog dermatitisa počiva na kliničkim nalazima. Anamneza (npr. osobna ili obiteljska povijest alergijskog rinokonjunktivitisa, sezonskog ili cjelogodišnjeg; astma) je od pomoći. link za modificirane klinički relevantne guidelines of care for the management of atopic dermatitis i pediatric diagnostic criteria Američke akademije za dermatologiju.

Atopijski dermatitis je ponekad teško razlikovati od drugih dermatoza (npr. seborejičnog dermatitisa, kontaktnog dermatitisa, numularnog dermatitisa, psorijaze), iako osobna i obiteljska anamneza o atopiji i distribucija lezija mogu pomoći. Sljedeći obrasci distribucije mogu pomoći u razlikovanju:

• Psorijazu je obično lako prepoznati po oštro ograničenim, debelim, eritematoznim i ljuskavim plakovima. Obično zahvaća ekstenzorne, a ne fleksorne predjele i može uključivati tipične nalaze na noktima koji nisu česti kod atopijskog dermatitisa (npr. uljne mrlje i foveole na noktima).

• Seborejični dermatitis najčešće zahvaća lice (npr. nazolabijalne brazde, obrve, područje glabele, vlasište).

• Numularni dermatitis nema fleksornu raspodjelu, a lihenifikacija je rijetka. (Međutim, numularni plakovi u obliku kovanog novca mogu se pojaviti kod atopijskog dermatitisa [numularni atopijski dermatitis].)

Eritrodermiju uzrokovanu atopijskim dermatitisom može biti teško razlikovati od eritrodermije uzrokovane drugim kožnim poremećajima.

Ne postoji definitivni laboratorijski test za AD. Međutim, testiranje na alergije tipa I (testiranje ubodom, ogrebotinom i intrakutano testiranje ili mjerenje razina IgE specifičnih za alergen i ukupnih razina IgE) može pomoći u potvrdi atopijske dijateze. Kulture za S. aureus ne rade se rutinski, ali mogu pomoći u određivanju osjetljivosti na sistemske antimikrobne lijekove kada se sumnja na impetiginizaciju (npr. sa žućkastim krastama).

Prognoza

Prognoza za atopijski dermatitis

Atopijski dermatitis kod djece često slabi do 5. godine života, premda su egzacerbacije česte tijekom adolescencije i odrasle dobi. Vjerojatnost dugotrajne bolesti je veća u djevojčica i bolesnika s teškom kliničkom slikom, kod onih u kojih se bolest pojavila u ranoj životnoj dobi, u opterećenih obiteljskom anamnezom te u osoba s rinitisom ili astmom. Čak i u ovih bolesnika, AD se često povlači ili značajno ublažava do odrasle dobi. AD može imati dugoročne psihičke posljedice jer se djeca suočavaju s mnogim izazovima zbog života s vidljivom, ponekad teškom bolešću koja ih ometa u svakodnevnom životu baš u razdoblju oblikovanja osobnosti.

Liječenje

Liječenje atopijskog dermatitisa

• Potporna njega (uključujući savjetovanje o odgovarajućoj njezi kože i izbjegavanju poticajnih čimbenika)

• Antipruritici

• Lokalni kortikosteroidi

• Lokalni inhibitori kalcineurina

• Lokalni krisaborol

• Fototerapija, posebno uskospektralna UVB

• Sistemski imunosupresivi

• Dupilumab

• Liječenje superinfekcija

Liječenje atopijskog dermatitisa najučinkovitije je kada je usmjereno na temeljne patofiziološke procese. Savjetovanje o odgovarajućoj njezi kože i izbjegavanju okidača pomaže bolesnicima da se nose s oštećenjem kožne barijere. Češanje pruritičnih lezija obično pojačava svrbež, što dovodi do jačeg češanja. Važno je prekinuti ovaj ciklus češanja i svrbeža. Recidivi upale mogu se suzbiti lokalnim imunosupresivima, fototerapijom i, ako je potrebno, sistemskim imunosupresivima. Gotovo svi bolesnici s atopijskim dermatitisom mogu se liječiti ambulantno, no bolesnici koji imaju teške superinfekcije ili eritrodermiju možda će morati biti hospitalizirani.

Potporno liječenje:

Opća njega kože treba uključiti izbjegavanje najčešćih razloga iritacije kože kao što su pretjerano pranje kao i primjena grubih sapuna:

• Ograničenje učestalosti i duljine pranja i kupanja (tuširanje/kupanje treba ograničiti na jednom dnevno; kupanje spužvom može se zamijeniti kako bi se smanjio broj dana s punim kupanjem)

• Ograničite temperaturu vode za kupanje na mlaku

• Izbjegavajte pretjerano trljanje i umjesto toga osušite kožu tapkanjem nakon tuširanja/kupanja

• Nanošenje hidratantnih sredstava (masti ili kreme - osobito su korisni proizvodi koji sadrže ceramide)

• Za superinfekciju kože (npr. kada žućkaste kruste ukazuju na impetigo), kupanje s razrijeđenim izbjeljivačem

Antihistaminici mogu pomoći u smirivanju osjećaja svrbeži putem svojih sedativnih svojstava. U tu svrhu može poslužiti hidroksizin u dozi od 25 mg PO 3 ili 4×/dan (u djece 0.5 mg/kg svakih 6 h ili 2 mg/kg u jednoj dozi prije spavanja) te difenhidramin u dozi od 25–50 mg PO prije spavanja. Slabo sedirajući H1 blokatori poput loratadina, feksofenadina i cetirizina također mogu imati povoljan učinak, premda njihova učinkovitost nije dokazana. Doksepin, triciklički antidepresiv koji blokira H1 i H2 receptore u dozi od 25–50 mg PO prije spavanja može također pomoći, no ne preporučuje se u djece <12 god. Nokti trebaju biti kratko odrezani kako bi se izbjegle ogrebotine i sekundarne infekcije.

Smanjenje emocionalnog stresa je korisno i pomaže prekinuti ciklus češanja i svrbeža. Stres može utjecati na obitelj (npr. beba koja plače drži ostale budnima) kao i na bolesnika (npr. ne može spavati zbog svrbeža). Opsežne prehrambene promjene namijenjene izbacivanju alergena iz hrane nisu potrebne i nemaju učinka, a nepotrebno pojačavaju stres. Atopijski dermatitis je vrlo rijetko uzrokovan alergijama na hranu.

Kortikosteroidi

Lokalni kortikosteroidi su osnova liječenja. Kreme ili masti nanošene 2×/dan su učinkovite u većine bolesnika s blagom ili umjerenom bolešću. Kortikosteroidi niske do srednje jakosti često kontroliraju upalu kože, ali za liječenje kronično upaljene, lihenificirane kože obično su potrebni visoko potentni kortikosteroidi. Dermatološki neželjeni učinci lokalnih kortikosteroida, kao što su stanjenje kože, striae distensae i kožne infekcije, mogu se pojaviti ovisno o jačini korištenog kortikosteroida, trajanju njegove uporabe i lokalizaciji na kojoj se koristi. U dojenčadi treba izbjegavati dugotrajnu, opsežnu primjenu kortikosteroidnih krema ili masti jakog djelovanja jer može doći do supresije lučenja iz nadbubrežne žlijezde. Kortikosteroide uvijek treba prekinuti kada se upala kože stavi pod kontrolu i nikada se ne smiju koristiti za sprječavanje recidiva.

Sistemski kortikosteroidi obično pružaju dobro hitno olakšanje, ali dugotrajnu primjenu treba izbjegavati zbog njihovih brojnih neželjenih učinaka. Budući da atopijski dermatitis ima tendenciju pogoršanja kada se sistemski kortikosteroidi prestanu primjenjivati, obično su potrebne druge vrste terapije da bi se smanjila doza ili prekinula primjena sistemskih kortikosteroida.

Druge vrste terapije

Takrolimus i pimekrolimus su inhibitori kalcineurina. Oni su inhibitori T-stanica i mogu se koristiti za blagi do umjereni atopijski dermatitis ili kada su nuspojave kortikosteroida zabrinjavajuće. Takrolimus ili pimekrolimus u obliku kreme se nanosi 2×/ dan. Pečenje ili bockanje nakon nanošenja su obično prolazni i nestaju nakon nekoliko dana. Crvenilo lica je rjeđe.

Krisaborol 2% mast je lokalni inhibitor fosfodiesteraze-4. Može se koristiti za blagi do umjereni atopijski dermatitis u bolesnika u dobi od 2 godine ili starijih. Krisaborol se nanosi na područja ekcema 2 puta dnevno. Ne smije se primjenjivati na sluznicama. Najčešće nuspojave su pečenje ili bockanje nakon nanošenja.

Fototerapija uskospektralnim ultraljubičastim B (UVB) zrakama pomaže kod opsežnog atopijskog dermatitisa, osobito kada odgovarajuća njega kože i lokalna terapija ne uspijevaju kontrolirati upalu. Budući da uskospektralna UVB fototerapija ima mnogo veću učinkovitost od prethodno korištenog širokopojasnog UVB zraka, psoralen plus UVA (PUVA) terapija se danas rijetko koristi. Nije dokazano da fototerapija uskopojasnim UVB zračenjem povećava rizik od raka kože, ali to ipak zabrinjava, osobito kada se koristi kod djece ili tijekom duljeg vremenskog razdoblja. Ovaj rizik treba odvagnuti u odnosu na rizike drugih sustavnih tretmana nakon neuspjeha odgovarajuće njege kože i lokalnih tretmana. Ako fototerapija u ambulanti nije dostupna ili je nepraktična, fototerapija kod kuće je dobra alternativa. Nekoliko uređaja za kućnu fototerapiju ima programabilne značajke koje stručnjacima omogućuju da ograniče i nadziru bolesnikovu upotrebu uređaja. Kad fototerapija nije dostupna, alternativa je izlaganje prirodnom sunčevom svjetlu.

Sistemski imunosupresivi, kao što su ciklosporin, mikofenolat, metotreksat i azatioprin, inhibiraju funkciju T-stanica. Ovi su lijekovi indicirani kod proširenog, tvrdokornog ili izrazito teškog AD koji se ne poboljšava na lokalno liječenje i fototerapiju. Njihova uporaba mora biti uravnotežena s rizikom od štetnih učinaka, osobito kod dugotrajne uporabe.

Dupilumab je potpuno ljudsko monoklonsko IgG4 protutijelo koje blokira signaliziranje IL-4 i IL-13, koji su proupalni Th2 citokini, u atopijskom dermatitisu. Daje se supkutano kao udarna doza od 600 mg, nakon čega slijedi 300 mg svaka 2 tjedna; za bolesnike tjelesne težine < 60 kg, nakon udarne doze od 400 mg slijedi 200 mg svaki drugi tjedan. Dupilumab je dostupan za liječenje umjerenog do teškog atopijskog dermatitisa u bolesnika starijih od 6 godina i preporučuje se bolesnicima čija se bolest ne može adekvatno kontrolirati drugim lijekovima. U razvoju je nekoliko više ciljanih sistemskih imunosupresiva (bioloških lijekova) za atopijski dermatitis.

Antistafilokokni antibiotici, lokalni (npr. mupirocin, fusidatna kiselina) i oralni, koriste se za liječenje bakterijskih superinfekcija kože, kao što su impetigo, folikulitis ili furunkuloza. Staphylococcus aureus najčešća je bakterija koja uzrokuje infekcije kože u bolesnika s atopijskim dermatitisom i često je otporna na meticilin (otporan na meticilin S. aureus [MRSA]). Doksiciklin ili trimetoprim/sulfametoksazol je dobar početni izbor sistemskog antibiotika jer je MRSA najčešće osjetljiva na te lijekove. Međutim, preporučuju se bakterijske kulture s testiranjem rezistencije prije uvođenja sistemskih antibiotika jer se rezistencija ne može predvidjeti.

Mupirocin za nazalnu primjenu preporučuje se bolesnicima koji su nazalni kliconoše Staphylococcus aureus,koji je potencijalni izvor recidivirajuće impetiginizacije.

Eczema herpeticum se liječi sistemskim antivirusnim lijekovima (npr. aciklovir, valaciklovir). Doza aciklovira je 10-20 mg/kg IV svakih 8 sati u dojenčadi; starija djeca i odrasli s blagom bolešću mogu dobivati 200 mg PO 5×/dan. Zahvaćenost oka smatra se hitnim oftalmološkim stanjem; stoga, ako se sumnja na zahvaćenost oka, odmah treba konzultirati oftalmoga.

Ključne točke

• Atopijski dermatitis je česta dermatoza, osobito u razvijenim zemljama, zahvaća do 20% djece i 10% odraslih.

• Genetski uvjetovan defekt kožne barijere predisponira upalu uzrokovanu iritansima, a time i atopijski dermatitis.

• Uobičajeni okidači uključuju pretjerano pranje i kupanje.

• Uobičajena klinička slika varira s dobi te uključuje svrbež i ljuskave eritematozne makule promjera većeg od 1 cm, plakove uz lihenifikaciju u kubitalnoj i poplitealnoj regiji, te na vjeđama, vratu i zapešćima.

• Superinfekcije (naročito S. aureus infekcije i eczema herpeticum) su česte.

• Atopijski dermatitis dječje dobi često regredira ili se znatno ublažava do odrasle dobi.

• Prva linija liječenja uključuje hidratantne kreme i lokalne kortikosteroide te antihistaminike ukoliko je potrebno radi suprimiranja svrbeža.

• Za bolest koja ne reagira na lokalnu terapiju, razmislite o fototerapiji ili sustavnim imunosupresivima.

Više informacija

Mogu biti korisni sljedeći izvori literature; imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

• American Academy of Dermatology Association: Atopic dermatitis clinical guidelines

• American Academy of Dermatology Association: Consensus conference guidelines on pediatric atopic dermatitis