Atopijski dermatitis (ekcem)

Autor: Mercedes E. Gonzalez, MD
Urednica sekcije: akademkinja prof. dr. sc. Mirna Šitum, dr. med.
Prijevod: Ivana Lovrić, dr. med.

Atopijski dermatitis (AD, često se nazivaju ekcem) je kronična upalna bolest kože složene patogeneze koja uključuje genetsku podložnost, imunološku disfunkciju i narušenu epidermalnu barijeru, te okolišne čimbenike. Kožne promjene su prvi simptom; lezije na koži su u rasponu od blagog eritema do teške lihenifikacije. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze i pregleda. Liječi se emolijensima, izbjegavanjem alergijskih i atopičnih poticaja te često, lokalnom primjenom kortikosteroida ili imunomodulatora. Atopijski dermatitis dječje dobi često regredira ili se znatno smanjuje u odrasloj dobi.

(Vidi također Definicija dermatitisa.)

Etiologija

Atopijski dermatitis prije svega utječe na djecu u urbanim područjima ili razvijenim zemljama, a prevalencija je porasla tijekom posljednjih 30 godina; do 20% djece i 1 do 3% odraslih osoba u razvijenim zemljama su pogođene bolešću. Većina ljudi razvije simptome prije 5. godine, mnogi od njih prije navršene 1. godine. Nedokazana higijenska hipoteza podrazumijeva da smanjeno izlaganje infektivnim agensima u djetinjstvu (zbog oštrijih higijenskih režima) može povećati razvoj atopijskih bolesti i autoimune reakcije na vlastite proteine; mnogi bolesnici ili članovi obitelji koji imaju AD imaju i astmu ili alergijski rinitis.

Patofiziologija

Sve od dolje navedenog može doprinijeti razvoju AD:

  • Genetski čimbenici

  • Disfunkcija epidermalne barijere

  • Imunološki mehanizmi

  • Okidači iz okoliša

Geni uključeni u AD su oni koji kodiraju epidermalne i imunološke proteine. Glavni predispozicija za AD je postojanje mutacije u genu za filagrin, koji je glavni strukturni protein rožnatog sloja proizvedenog od strane diferenciranih keratinocita.

Poznata oštećenja epidermalne barijere u koži kod AD također uključuju smanjenje ceramida i antimikrobnih peptida te veći transepidermalni gubitak vode, koji povećavaju prodiranje okolišnih iritansa i alergena i mikroba, što je okidač za razvoj upale i preosjetljivosti.

Kod akutnih AD lezija, citokini Th2 stanica (IL-4, IL-5, IL-13) prevladavaju, dok su kod kroničnih oštećenja prisutni Th1 stanični citokini (IFN-gama, IL-12). Brojne druge citokine, uključujući stromalni lipoprotein timusa, CCL17 i CCL22, igraju ulogu u upalnoj reakciji u AD. Novi tretmani koji ciljaju određene citokine pomažu identificirati specifične imunološke puteve u AD.

Uobičajeni okolišni provocirajući faktori jesu

  • Hrana (npr. mlijeko, jaja, soja, pšenica, kikiriki, riba)

  • Alergeni u zraku (npr. grinje, plijesni, perut)

  • Staphylococcus aureus kolonizacija na koži zbog nedostataka u endogenih antimikrobnih peptida

  • Lokalni proizvodi (npr. kozmetika, mirisi, teški sapuni)

  • Znojenje

  • Oštre i grube tkanine

Simptomi i znakovi

AD se obično javlja u dojenačkoj dobi, tipično ~3 mj.

U akutnoj fazi, lezije su eritematozne, edematozne, uz prisutnost ljuskavih plakova koji mogu secernirati (imati vlažnu komponentu). Povremeno su prisutne i vezikule.

U kroničnoj fazi, grebanje i trljanje stvaraju kožne lezije koje imponiraju suho i lihenificirano.

Distribucija lezija je specifična za dob. U dojenčadi, lezije se karakteristično javljaju na licu, glavi, vratu i ekstenzornim stranama ekstremiteta. U starije djece i odraslih, lezije se pojavljuju na fleksornim površinama kao što su vrat, kubitalne i poplitealne jame.

Intenzivan svrbež je ključna značajka. Bolesnici imaju snižen prag za doživljavanje svrbeža a on se pojačava pri izlaganju alergenima, suhom zraku, znoju, lokalnom nadražaju, vunenoj odjeći i emocionalnom opterećenju.

Komplikacije:

Sekundarne bakterijske infekcije (superinfekcije), osobito stafilokokna i streptokokna infekcija (npr, celulitis i regionalni limfadenitis) su uobičajene. Može se razviti i eksfolijativni dermatitis.

Eczema herpeticum (Kaposijev variceliformni osip) je difuzna infekcija s herpes simpleksom do koje dolazi u bolesnika s AD. U područjima aktivnog ili nedavnog dermatitisa pojavljuju se tipične grupirane vezikule, ali može biti zahvaćena i normalna koža. Nakon nekoliko dana bilježi se febrilitet i adenopatija. Ponekad, ta infekcija može postati sistemska, što može biti fatalno. Ponekad se bilježi zahvaćenost oka, uzrokujući bolnu leziju rožnice.

AD mogu komplicirati gljivične i neherpetične virusne infekcije kože, poput običnih bradavica i molluscum contagiosuma.

U bolesnika s dugotrajnim AD može se između 20. i 30. godinama razviti katarakta.

Česta primjena sredstava za lokalno liječenje izlaže bolesnika mnogim potencijalnim alergenima, a kontaktni dermatitis može pogoršati i zakomplicirati AD, kao što to općenito može i suha koža, koja je česta u ovih bolesnika.

Dijagnoza

  • Klinička procjena

  • Ponekad je indicirano testiranje za alergijske okidače prick testom, radioalergosorbent test, ili patch test.

Dijagnoza se postavlja klinički. link za modificirani klinički relevantni diagnostic criteria proposed by the American Academy of Dermatology in 2003.

AD je često teško razlučiti od drugih dermatoza (npr. seboroičnog dermatitisa, numularnog dermatitisa, psorijaze), premda određenu pomoć predstavlja pozitivna obiteljska anamneza o atopiji i raspodjela (distribucija) samih promjena. Sljedeći obrasci distribucije mogu pomoći u razlikovanju:

  • Psorijaza se obično nalazi na ekstenzornim, a ne na fleksornim stranama, može zahvatiti i nokte te ima sjajnije ljuske.

  • Seboroični dermatitis najčešće zahvaća lice (npr. nazolabijalne brazde, obrve, područje glabele, vlasište).

  • Numularni dermatitis nema fleksornu raspodjelu, a lihenifikacija je rijetka.

Budući da bolesnici i dalje mogu dobiti druge kožne bolesti, ne treba sve buduće kožne tegobe pripisivati AD.

Ne postoji definitivni laboratorijski test za AD. Alergijski poticaji AD se mogu utvrditi pomoću kožnog testiranja i/ili mjerenja razine specifičnog IgE za pojedini alergen. Rutinske kulture za S. aureus ne rade se jer organizam je prisutan u kožnim lezijama > 75% pacijenata s AD (u usporedbi sa <25% ljudi koji nisu zahvaćeni kliničkom slikom). Međutim, nosne i skinfold kulture su rade u bolesnika s rekurentnom kliničkom slikom koja ne reagira na terapiju, a možda i kod antimikrobno-rezistentnih infekcija.

Prognoza

Atopijski dermatitis kod djece često slabi do 5. godine života, premda su egzacerbacije česte tijekom adolescencije i odrasle dobi. Vjerojatnost dugotrajne bolesti je veća u djevojčica i bolesnika s teškom kliničkom slikom, kod onih u kojih se bolest pojavila u ranoj životnoj dobi, u opterećenih obiteljskom anamnezom te u osoba s rinitisom ili astmom. Čak i u ovih bolesnika, AD se često povlači ili značajno ublažava prema odrasloj dobi. AD može imati dugoročne psihičke posljedice jer se djeca suočavaju s mnogim izazovima života s vidljivom, ponekad teškom bolešću koja ih ometa u svakodnevnom životu baš u razdoblju oblikovanja osobnosti.

Liječenje

  • Suportivna terapija (npr. ovlaživači i zavoji, antihistaminici za pruritus)

  • Izbjegavanje poticajnih čimbenika:

  • Lokalno kortikosteroidi

  • Lokalno imunomodulatori

  • U teškim slučajevima, sistemska imunosupresivna terapija

  • Ponekad ultraljubičasto (UV) terapija

  • Liječenje superinfekcija

Liječenje se obično može provoditi kod kuće, no bolesnici koji imaju eksfolijativni dermatitis, celulitis ili eczema herpeticum mogu biti hospitalizirani.

Potporno liječenje:

Briga o koži uključuje sljedeće mjere:

  • Hidratacija vodom

  • Korištenje sindeta za čišćenje koji su neutralni ili niskog pH, hipoalergeni i bez mirisa

  • Kupke s razrijeđenim izbjeljivačem

  • Primjena hidratizirajućih preparata (npr. bijeli vazelin masti ili kreme)

  • Primjena vlažnih povoja

Kupanje se ne treba više od jednom dnevno. Kupanje s razrijeđenim izbjeljivačem 2 puta / tjedno uz nazalnu primjenu mupirocina može smanjiti kolonizaciju S. aureus i smanjiti težinu AD (1). Koloidne kupke su ponekad umirujuće. Kod posušivanja vlažne kože, kožu treba prvo blago posušiti ručnikom, izbjegavajući snažne pokrete trljanja.

Ovlaživači (masti kao što je bijeli vazelin ili hidrofilne vazelinom [osim ako je pacijent alergičan na lanolin] ili kreme u debelom sloju) primjenjuju se neposredno nakon kupanja kako bi se pomogla zadržati vlažnost kože i smanjio osjećaj svrbeži.

Vlažni oblozi (lokalna kortikosteroidna terapija ili imunomodulatori primijenjeni na mokru kožu, omotani vlažnim pokrovom, a zatim prekriveni suhim slojem) su korisni za teške, indurirane i rezistentne lezije.

Antihistaminici mogu pomoći u smirivanju osjećaja svrbeži preko svojih sedativnih svojstava. U tu svrhu može poslužiti hidroksizin u dozi od 25 mg PO 3 ili 4×/dan (u djece, 0,5 mg/kg svakih 6 h ili 2 mg/kg u jednoj dozi prije spavanja) te difenhidramin u dozi od 25–50 mg PO prije spavanja. Slabo sedirajući H1 blokatori poput loratadina, feksofenadina i cetirizina također mogu imati povoljan učinak, premda njihova učinkovitost nije dokazana. Doksepin, triciklički antidepresiv koji blokira i H1 i H2 receptore u dozi od 25–50 mg PO prije spavanja može također pomoći, no ne preporučuje se u djece <12 god. Nokti trebaju biti kratko odrezani kako bi se izbjegle ogrebotine i sekundarne infekcije.

Literatura

  • Huang JT, Abrams M, Tlougan B, et al:Huang JT, Abrams M, Tlougan B, et al: Treatment of Staphylococcus aureus colonisation in atopic dermatitis decreases disease severity. Pediatrics 123 (5): e808-814 2009. doi: 10.1542/peds.2008-2217.

Izbjegavanje poticajnih čimbenika:

Kućanski antigeni mogu biti kontrolirani sljedećim mjerama:

  • Korištenje sintetičkih jastuka i nepropusnih pokrivača za madrac

  • Pranje posteljine na visokim temperaturama

  • Odstranjenje tapaciranog namještaja, plišanih igračaka, tepiha i kućnih ljubimaca (radi smanjenja grinja i životinjske dlake)

  • Korištenje ventilatora s visokom učinkovitosti čestica zraka (HEPA) u spavaćim sobama i drugim prostorima u kojima se često boravi

  • Smanjivanje vlage u podrumima i drugim slabo provjetravanim, vlažnim prostorima (za smanjenje plijesni)

Smanjenje emocionalnog stresa je učinkovito, no često teško. Opsežne prehrambene promjene namijenjene izbacivanju alergena iz hrane nisu potrebne i vjerojatno nisu učinkovite; preosjetljivost na hranu je rijetka nakon djetinjstva.

Kortikosteroidi:

Kortikosteroidi su osnova liječenja. Kreme ili masti nanošene 2×/dan su učinkovite u većine bolesnika s blagom ili umjerenom bolešću. Ovlaživači se slobodno primjenjuju nakon lokalne kortikosteroidne terapije za sve tipove kože. Sistemske kortikosteroide treba izbjegavati kad god je to moguće, jer je rebound učinak je često ozbiljan i lokalna terapija je sigurnija. Dugotrajna lokalna kortikosteroidna terapija može dovesti do stanjivanje kože i strija. U dojenčadi treba izbjegavati dugotrajnu, opsežnu primjenu kortikosteroidnih krema ili masti jakog djelovanja jer može doći do supresije lučenja iz nadbubrežne žlijezde.

Druge vrste terapije

Takrolimus i pimekrolimus su inhibitori T stanica učinkoviti u liječenju AD. Treba ih primijeniti kad bolesnik ne odgovara na kortikosteroide i katran ili kad nepoželjni učinci kortikosteroida poput atrofije kože, stvaranja strija ili supresije nadbubrežne žlijezde postanu zabrinjavajući. Takrolimus ili pimekrolimus u obliku kreme se nanose 2×/ dan. Pečenje ili bockanje nakon nanošenja su obično prolazni i nestaju nakon nekoliko dana. Crvenilo lica je rjeđe.

Oporavak stratum corneum i kožne barijere mogu pomoći ublažiti AD. Istraživanja su pokazala da koža pod utjecajem AD je izrazito deficitarna ceramidima, te da nedostatak ceramida povećava transepidermalni gubitak vode. Nekoliko ceramida koji sadržavaju sredstvo za ovlaživanje korisni su za kontrolu AD.

Fototerapija pomaže pri opsežnom AD. Izlaganje prirodnoj sunčevoj svjetlosti poboljšava stanje u mnogih bolesnika. Druga je mogućnost liječenje ultraljubičastim A (UVA) ili B (UVB) zrakama. Uskopojasna UVB terapija se dokazuje učinkovitijom od tradicionalnih širokopojasnih UVB terapija te je također učinkovita u djece. UVA liječenje s psoralenom (PUVA – vidi vidi: Fototerapija:) primjenjuje se kod opsežnih i rezistentnih oblika AD. Nepoželjni učinci su oštećenja kože (npr. PUVA pjege, nemelanomski rak kože). Zbog tih štetnih učinaka, fototerapija, osobito PUVA, izbjegava kad je to moguće u djece i mladih odraslih osoba.

Sistemski imunomodulatori koji su učinkoviti u barem nekih bolesnika su ciklosporin, interferon–γ, mikofenolat, metotreksat i azatioprin. Svi oni smanjuju ili inhibiraju funkciju T stanica i imaju protuupalne osobine. Ovi su lijekovi indicirani kod proširenog, tvrdokornog ili izrazito teškog AD koji se ne poboljšava na lokalno liječenje i fototerapiju.

Antistafilokokni antibiotici, i lokalni (npr. mupirocin, fuzidične kiseline [prijavljenog ≤ 2 tjedna]) i sistemski (primjerice, dikloksacilin, cefaleksin, eritromicin [svi se primjenjuju 250 mg četiri puta dnevno tijekom 1 do 2 tjedna]), koriste se za liječenje bakterijske skinožne superinfekcije, kao što su impetigo, folikulitis, ili furunkuloza. Nazalno se može primijeniti mupirocin da se smanji kolonizacija S. aureus i ozbiljnost AD.

Eczema herpeticum se liječi aciklovirom. Starija djeca i odrasli s blagom bolešću mogu dobivati 200 mg PO 5×/dan. Zahvaćenost oka smatra se oftalmološki hitnom kliničkom prezentacijom, a ako se sumnja na zahvaćenost oka, odmah treba konzultirati oftalmoga.

Ključne točke

  • Atopijski dermatitis (AD) je česta dermatoza, osobito u razvijenim zemljama, koja zahvaća 15 do 30% djece i 2 do 10% odraslih.

  • Uobičajeni alergeni su oni u zraku (npr. pelud, prašina), znoj, sapuni, grube tkanine i mirisi.

  • Uobičajeni rezultati uključuju svrbež i eritematozne makule veće od 1cm u promjeru , plakove uz lichenifikaciju u kubitalnoj i poplitealnoj regiji, te na kapcima, vratu i zapešćima.

  • Superinfekcija (naročito S. aureus infekcije i ekcema herpeticum) su uobičajene.

  • AD se često poboljšava u odrasloj dobi.

  • Prva linija liječenja uključuje hidratantne kreme, kortikosteroide i antihistaminike ukoliko je potrebno radi suprimiranja svrbeža.