Meningitis je upala meninga i subarahnoidalnog prostora. Može nastati kao posljedica infekcije, drugih poremećaja ili kao reakcija na lijekove. Ozbiljnost i težina variraju. Simptomi obično uključuju glavobolju, vrućicu i nuhalnu rigidnost. Dijagnoza se postavlja analizom cerebrospinalnog likvora (CSL-a). Liječenje uključuje antimikrobne lijekove kako je indicirano uz dodatne mjere.
(Vidi također Uvod u infekcije mozga i Novorođenački bakterijski meningitis.)
Meningitis se može podijeliti na akutni, subakutni, kronični ili povratni. Također se može podijeliti prema uzroku: bakterije, virusi, gljivice, protozoe, ili, povremeno, neinfektivna stanja. Međutim, klinički najkorisnije kategorije meningitisa su:
Akutni bakterijski meningitis osobito je ozbiljan i brzo progresivan. Virusni i nezarazni meningitisi obično su samoograničavajući. Subakutni i kronični meningitisi obično slijede podmukliji tijek u odnosu na druge meningitise, no utvrđivanje uzroka može biti teško.
Aseptični meningitis, stariji pojam, ponekad se koristi kao sinonim za virusni meningitis. Međutim, termin se obično odnosi na akutne meningitise uzrokovane svim drugim uzročnicima izuzev bakterija koje tipično uzrokuju akutni bakterijski meningitis. Dakle, aseptični meningitis može biti uzrokovan:
-
Virusima
-
Neinfektivnim stanjima (npr. lijekovima, poremećajima)
-
Ponekad, drugim mikroorganizmima (npr. Borrelia burgdorferi u Lajmskoj bolesti, Treponema pallidum u sifilisu)
moždane ovojnice
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi meningitisa
Simptomi i znakovi različitih vrsta meningitisa mogu varirati, osobito kad je riječ o težini i brzini nastajanja. Međutim, sve vrste uzrokuju sljedeće (osim u djece i ponekad kod puno starijih i imunosuprimiranih pacijenata):
Pacijenti mogu djelovati letargično ili smušeno.
Nuhalna rigidnost, ključni pokazatelj meningealne iritacije, otpor je pri pasivnoj ili voljnoj fleksiji vrata. Ponekad je potrebno vrijeme da se nuhalna rigidnost razvije. Klinički testovi za ispitivanje nuhalne rigidnosti, od najmanje do najviše osjetljivog, su:
-
Kernigov znak (otpor pasivnoj ekstenziji koljena)
-
Brudzinskijev znak (potpuna ili djelomična fleksija kukova i koljena prilikom fleksije vrata)
-
Nemogućnost dodirivanja prsa bradom ako su usta zatvorena
-
Nemogućnost dodirivanja koljena čelom ili bradom
Nuhalnu rigidnost moguće je razlikovati od ukočenosti vrata uslijed osteoartritisa vratne kralježnice ili gripe s teškom mialgijom; kod ovih su poremećaja kretnje vratom najčešće ograničene u svim smjerovima. Suprotno, nuhalna rigidnost zbog meningealne iritacije uglavnom zahvaća fleksiju vrata; dakle, pokreti rotacije u vratu su mogući, ali nije moguća fleksija.
Dijagnoza
Dijagnoza meningitisa
Dijagnoza meningitisa uglavnom se postavlja temeljem analize CSL-a. S obzirom da meningitis može biti ozbiljno stanje, a lumbalna je punkcija siguran postupak, lumbalnu punkciju treba učiniti ako postoji bilo kakva sumnja na meningitis. Nalazi CSL-ase razlikuju ovisno o tipu meningitisa, ali često postoje preklapanja.
Ako pacijenti imaju znakove koji ukazuju na povećani intrakranijalni tlak (ICP) ili "mass effect" (npr. prisutnost žarišnih neuroloških deficita, edem papile, pogoršanja stanja svijesti, konvulzije, pogotovo ako pacijenti imaju HIV infekciju ili su imunokompromitirani), potrebno je učiniti neuroslikovne metode, najčešće CT s kontrastom ili MR prije lumbalne punkcije. Kod takvih pacijenata lumbalna punkcija može uzrokovati hernijaciju mozga.
Također, ako se sumnja na poremećaj zgrušnjavanja krvi, lumbalna punkcija se treba odgoditi sve dok se poremećaj ne isključi ili stavi pod kontrolu.
Ako je lumbalna punkcija odgođena, potrebno je uzeti hemokulture te odmah započeti s empirijskom antibiotskom terapijom. Nakon što se snizi intrakranijski tlak i ukoliko intrakranijski proces nije detektiran, lumbalna punkcija može se učiniti.
Ako je koža na mjestu insercije igle inficirana ili postoji sumnja na subkutanu ili parameningealnu lumbalnu infekciju, potrebno je napraviti punkciju na drugom mjestu, obično u području cisterne magne ili gornjem dijelu vratne kralježnice (C2) uz pomoć radiološkog navođenja.
Nalazi CSL-a kod meningitisa
|
Stanje
|
Prevladavajući tip stanica*
|
Protein*
|
Glukoza*
|
Specifični testovi
|
|
* Promjene u broju stanica, razini glukoze i proteina mogu biti minimalne kod teško imunokompromitiranih pacijenata. Glukozu u krvi potrebno je izmjeriti prilikom lumbalne punkcije kako bi se mogao odrediti omjer glukoze u likvoru i serumu.
|
|
† Mali broj stanica može biti prisutan kao normalan nalaz u novorođenčadi ili nakon epileptičkog napadaja.
|
|
‡ Kod tuberkuloznog meningitisa, acidorezistentno bojanje može biti slabo osjetljivo, osjetljivost PCR-a je samo oko 50%, a kultura zahtijeva do 8 tjedana za izradu. Pozitivni testovi interferona-gamma iz CSL-a ukazuju na tuberkulozni meningitis, dok pozitivni testovi interferona-gamma u serumu mogu ukazivati samo na prethodnu infekciju. Dakle, potvrđivanje je dijagnoze tuberkuloznog meningitisa teško, ali ukoliko postoji visoka sumnja, čak i ako nemamo potvrđenu dijagnozu, pristupa se liječenju.
§ Xpert MTB/RIF (brzi automatizirani test umnožavanja nukleinskih kiselina) može se učiniti u svrhu otkrivanja DNA od M. tuberculosis u CSL-u.
|
|
CSL= cerebrospinalni likvor; PCR = lančana reakcija polimerazom; PMN = polimorfonuklearni neutrofili.
|
|
Uredan CSL
|
Ukupan broj limfocita† (0-5 stanica / mcL)
|
<40 mg / dL
|
> 50% vrijednosti glukoze u krvi
|
Bez promjena
|
|
Bakterijski meningitis
|
Leukociti (obično PMN), često su jako povišeni
|
povišen
|
< 50% vrijednosti glukoze u krvi (može biti vrlo niska)
|
Gram bojanje (rezultat je izražen ako je prisutno više od 105 kolonija bakterija / mL)
Bakterijske kulture
Multipleks PCR panel ako je dostupan
|
|
Virusni meningitis
|
Limfociti (mogu biti mješoviti, PMN i limfociti u tijekom inicijalnih 24-48 h)
|
povišen
|
Obično normalan
|
Multipleks PCR panel (ukoliko je dostupan) ili konvencionalni PCR (za detekciju enterovirusa ili herpes simpleksa, herpes zostera ili virusa Zapadnog Nila)
IgM (za detekciju virusa Zapadnog Nila ili drugih arbovirusa)
|
|
Tuberkulozni meningitis‡
|
PMN i limfociti (obično mješovita pleocitoza)
|
povišen
|
< 50% vrijednosti glukoze u krvi (može biti vrlo niska)
|
Acidorezistentno bojanje
PCR
Mikobakterijska kultura (idealno na uzorku CSL-a ≥ 30 mL)
Testovi Interferona-gamma iz seruma i (ukoliko je dostupno) CSL-a
Xpert MTB/RIF§
|
|
Gljivični meningitis
|
Obično limfociti
|
povišen
|
< 50%vrijednosti glukoze u krvi (može biti vrlo niska)
|
Kriptokokni antigen test
Multiplex PCR panel ako je dostupan (dodatni test, koji ne zamjenjuje druge testove)
Serološki testovi na Coccidioides immitis ili Histoplasma species antigen osobito ukoliko su pacijenti nedavno bili u endemskom području
Kultura gljivica (idealno na uzorku CSL-a ≥ 30 ml)
Tehnika tušem (za Cryptococcus spp)
|
Liječenje
Liječenje meningitisa
Infektivni meningitis liječi se antimikrobnom terapijom prema kliničkoj indikaciji.
Dodatne metode liječenja za meningitis mogu uključivati:
-
Potporne mjere
-
Liječenje komplikacija ili povezanih poremećaja
-
Uklanjanje uzročnih lijekova
-
Kod bakterijskih meningitisa, kortikosteroidi