Miomi maternice

      Autori: David G. Mutch, MD
      Scott W. Biest, MD
      Urednik sekcije: prim. Boris Ujević, dr. med.
      Prijevod: Ivana Petra Kolarek, dr. med.

      Miomi maternice su dobroćudni tumori maternice, porijekla glatkih mišićnih stanica. Miomi često uzrokuju abnormalno krvarenje na rodnicu (npr. menoragiju, menometroragiju), bol i pritisak u zdjelici, urinarne i probavne tegobe te komplikacije trudnoće. Dijagnoza se postavlja ginekološkim pregledom, ultrazvukom ili drugim slikovnim pretragama. Liječenje simptomatskih pacijentica ovisi o želji pacijentice za reprodukcijom i očuvanjem maternice. Liječenje može uključivati oralne kontraceptive, kratkotrajnu preoperativnu terapiju agonistom gonadotropin-oslobađajućeg hormona radi smanjenja veličine mioma, terapiju gestagenima i kirurške zahvate (npr. histerektomija, miomektomija).

      Miomi maternice su najčešći tumori u zdjelici, a pojavljuju se u oko 70% žena do 45. godine života. Međutim, mnogi miomi su mali i ne stvaraju simptome. Oko 25% žena bijele i 50% žena crne rase ima simptomatske miome. Miomi su češći među ženama koje imaju visoki indeks tjelesne mase. Mogući zaštitni čimbenici su rađanje i pušenje cigareta.

      Većina mioma u maternici su

      • Supserozni (najčešće)

      • Intramuralni

      • Submukozni (najrjeđi)

      Miomi se rijetko pojavljuju u širokom ligamentu (intraligamentarni), jajovodima ili cerviksu maternice.

      Neki miomi su na peteljci (pedunkularni). Većinom su višestruki, a svaki se razvija iz jedne glatke mišićne stanice, što ih čini monoklonalnim. Zbog njihove osjetljivosti na estrogen, miomi uglavnom imaju tendenciju rasta u redproduktivnoj dobi, a nakon menopauze tendenciju smanjenja.

      Miom može prerasti svoju vaskularnu opskrbu i degenerirati. Degeneracija započinje gubitkom krvne opskrbe, a opisuje se kao hijalina, miksomatozna, kalcificirajuća, cistična, masna, crvena (obično samo tijekom trudnoće) ili nekrotična. Premda su pacijentice često zabrinute zbog pojave raka, sarkomatozna je promjena iznimno rijetka i viđa se u <1% pacijentica.

      Gdje miomi rastu

      Miom može biti

      • Supserozni (ispod vanjske površine uterusa)

      • Intramuralni (u stijenci uterusa)

      • Submukozni (ispod sluznice maternice)

      • Pedunkularni (raste na peteljci)
      Miomi

      Uterus koji je uvećan i nepravilnog oblika zbog više prisutnih mioma.

      (Fotorgafija U.S. Navy )

      Simptomi i znakovi

      Simptomi i znakovi svojstveni miomima

      Miomi mogu uzrokovati abnormalna krvarenja iz maternice (npr. menoragija, menometroragija). Krvarenje uzrokovano submukoznim miomima može biti dovoljno jako da izazove anemiju.

      Ako miomi rastu i degeneriraju ili ako se miomi na peteljci zarotiraju oko peteljke, može se javiti jak akutni ili kronični pritisak ili bol. Urološki simptomi (npr. potreba za čestim mokrenjem ili urgencija) mogu nastati zbog pritiska na mjehur, a probavni simptomi (npr. konstipacija) mogu biti posljedica pritiska na crijevo.

      Miomi mogu povećati rizik od neplodnosti. Mogu uzrokovati habitualne spontane pobačaje, prijevremene kontrakcije ili abnormalni položaj fetusa te onemogućavati vaginalni porođaj (nužnost carskog reza). Miomi također mogu uzrokovati postporođajno krvarenje.

      Dijagnoza

      Dijagnoza mioma maternice

      • Slikovne pretrage (ultrazvuk, histerosonografija uz infuziju fiziološke otopine ili magnetska rezonanca (MR) )

      Ova je dijagnoza vjerojatna ako se bimanualnim ginekološkim pregledom otkrije povećana, pokretna, nepravilna maternica koja se pipa iznad zdjelične simfize. Potvrda zahtijeva slikovne metode koje su indicirane ako:

      Kada su indicirane slikovne pretrage, ultrazvuk (obično transvaginalni) ili histerosonografija s fiziološkom otopinom metode su izbora. Kod histerosonografije u maternicu se ubrizgava fiziološka otopina, što omogućuje ultrasoničaru da točnije odredi položaj mioma u maternici.

      Ako je ultrazvučni nalaz neodređen ili nesiguran, uključujući nalaz histerosonografije (ako je učinjena), obično se radi MR, koja se smatra najpreciznijom slikovnom metodom. Histeroskopija se može koristiti za izravnu vizualizaciju sumnjivih submukoznih mioma maternice i, ako je potrebno, za biopsiju ili resekciju manjih mioma ili promjena.

      Liječenje

      Liječenje mioma maternice

      • Ponekad agonisti/analozi gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH agonsiti) ili drugi lijekovi za privremeno olakšanje lakših simptoma

      • miomektomija (za očuvanje plodnosti) ili histerektomija kod simptomatskih mioma

      Kod asimptomatskih mioma liječenje nije potrebno. Povremeno treba učiniti ponovnu procjenu (npr svakih 6 do 12 mjeseci).

      Kod simptomatskih mioma, medikamentozno liječenje, uključujući suprimiranje hormona jajnika radi zaustavljanja krvarenja, nije optimalno i rijetko se primjenjuje. Međutim, liječnici bi trebali razmotriti farmakološku terapiju prije operativnog liječenja. Agonisti gonadotropin–oslobađajućeg hormona (GnRH agonisti) mogu se primijeniti prije operativnog zahvata u svrhu smanjenja mioma, često prekidajući menstruaciju što omogućava oporavak crvene krvne slike. U perimenopauzalnih žena, može se pokušati pričekati s terapijom, s obzirom na to da simptomi spontano regrediraju kako se miomi smanjuju u veličini nakon nastupa menopauze.

      Lijekovi za miome

      Nekoliko lijekova se koristi za ublažavanje simptoma, smanjenje rasta, ili oboje:

      • GnRH agonisti

      • Egzogeni gestageni

      • Antiprogestini

      • Selektivni modulatori estrogenskih receptora (engl. SERM)

      • Danazol

      • nesteroidni protuupalni lijekovi

      • Traneksamična kiselina

      Agonisti GnRH često su lijekovi izbora. Oni mogu smanjiti veličinu fibroida i krvarenje. Mogu se dati kako slijedi:

      GnRH agonisti mogu smanjiti proizvodnju estrogena. Agonisti su najkorisniji kad se primjenjuju prije operacije u svrhu smanjenja veličine mioma što olakšava izvedbu operacije i smanjuje gubitak krvi. Općenito, ove se lijekove ne bi trebalo dugotrajno primjenjivati jer je čest ponovni rast do prijašnje veličine unutar 6 mjeseci, a može doći i do demineralizacije kostiju. Za sprečavanje gubitka minerala iz kostiju, kada se ovi lijekovi koriste dugoročno, kliničari trebaju dati pacijentima dodatni estrogen (engl. add-back therapy), kao što su niskodozažne kombinacije estrogena i progestina.

      Egzogeni gestageni mogu djelomično suprimirati estrogenu stimulaciju rasta mioma. Oni mogu smanjiti krvarenje iz maternice, ali ne mogu smanjiti miome koliko to mogu GnRH agonisti. Medroksiprogesteron acetat u dozi od 5 do 10 mg per os jednom dnevno ili megestrol acetat u dozi od 10 do 20 mg per os jednom dnevno tijekom 10 do 14 dana svakog menstruacijskog ciklusa, mogu ograničiti teška krvarenja, što se počinje očitovati nakon 1 ili 2 ciklusa. Alternativno, ovi se lijekovi mogu uzimati svakog dana u mjesecu (kontinuirana terapija); ova terapija često smanjuje krvarenje i pruža kontracepciju. Depo medroksiprogesteron acetat 150 mg i.m.svaka 3 mjeseca ima slične učinke kao kontinuirana oralna terapija. Prije intramuskularnog liječenja trebalo bi pokušati s oralnim gestagenima kako bi se utvrdilo može li bolesnica podnijeti nepoželjne učinke (dobivanje na težini, depresiju, nepravilno krvarenje). U nekih žena terapija gestagenima uzrokuje porast mioma. Alternativno, levonorgestrel-oslobađajući intrauterini uložak (IUD) može se koristiti za smanjenje krvarenja iz maternice.

      Doziranje za antiprogestine (npr. mifepriston) je od 5 do 50 mg jednom/dan kroz 3 do 6 mjeseci. Ova doza manja je od 200 mg, što je doza koja se koristi za prekid trudnoće; dakle, tu dozu mora posebno pripremiti ljekarnik i često nije dostupna.

      Selektivni modulatori estrogenskih receptora (engl. SERMS)(npr. raloksifen) mogu pomoći u smanjenju rasta mioma, no utječu li na smanjenje simptoma ostaje nejasno.

      Danazol, agonist androgena, može suprimirati rast mioma, ali ima visoku stopu nepoželjnih učinaka (npr. dobivanje na težini, akne, hirzutizam, edeme, gubitak kose, produbljenje glasa, valove vrućine, znojenje, suhoću rodnice) te je stoga često pacijenticama manje prihvatljiv.

      NSAID se mogu koristiti za liječenje boli, ali vjerojatno ne smanjuju krvarenje.

      Traneksamična kiselina (antifibrinolitički lijek) može smanjiti uterino krvarenje i do 40%. Doziranje je 1300 mg svakih 8 h do 5 dana. Uloga tog lijeka se još istražuje.

      Kirurško liječenje mioma

      Kirurški zahvat obično je opcija u slučajevima kada postoji:

      • Ubrzan rast zdjelične tvorbe

      • Ponavljajuće krvarenje iz maternice refraktorno na terapiju lijekovima

      • Jaka ili trajna bol ili pritisak (npr. koja zahtijeva opioide za kontrolu ili je nepodnošljiva pacijentu)

      • Velika maternica koja ima kompresivni učinak, uzrokujući urinarne ili crijevne simptome ili kompresiju drugih organa te uzrokuje disfunkciju (npr. hidronefroza, učestalo mokrenje, dispareunija)

      • Neplodnost - ako je željena trudnoća

      • Ponovljeni spontani pobačaji (habitualni pobačaji) - ako je željena trudnoća

      Ostali faktori koji idu u prilog kirurškom liječenju su završetak reprodukcije (želje za potomstvom) i želja pacijentice za konačnom terapijom.

      Miomektomija se obično izvodi laparoskopski ili histeroskopski (korištenjem instrumenta sa širokokutnim objektivom teleskopa i električne žice-petlje za izrezivanja), s ili bez robotske tehnike.

      Histerektomija također može biti učinjena laparoskopski, vaginalno ili laparotomijski.

      Većina indikacija za ove postupke je slična. Izbor bolesnice je važan, no mora biti zasnovan na potpunoj obaviještenosti o mogućim poteškoćama i posljedicama miomektomije, odnosno histerektomije.

      Morselacijase često radi tijekom miomektomije ili histerektomije. Morselacija uključuje rezanje mioma ili endometralnog tkiva u male komadiće tako da se dijelovi mogu ukloniti kroz manji rez (npr. laparoskopski). Vrlo rijetko, žene koje imaju operaciju zbog mioma uterusa imaju neočekivani, nedijagnosticirani sarkom ili drugi rak maternice. Ako je učinjena morselacija, maligne stanice mogu diseminirati po peritoneumu. Pacijente treba obavijestiti da ako se koristi morselacija, postoji vrlo mali rizik od širenja stanica raka.

      Savjeti i zamke

      • Prilikom razmatranja korištenja morselacije za liječenje mioma, obavijestite pacijentice o riziku širenja nedijagnosticiranog raka maternice.

      Ako žene žele trudnoću ili žele zadržati svoju maternicu, izbor je miomektomija. U oko 55% žena s neplodnošću uzrokovanom isključivo miomima, miomektomija može povratiti plodnost, dovodeći do trudnoće nakon otprilike 15 mjeseci. Međutim, histerektomija je često potrebna ili željena od strane pacijenta.

      Čimbenici koji pogoduju odabiru histerektomije uključuju:

      Noviji postupci mogu ublažiti simptome, ali se njihova učinkovitost u pogledu povrata simptoma i ponovnog uspostavljenja plodnosti još nije do kraja evaluirala. Takvi postupci uključuju

      Embolizacija uterinih arterija ima za cilj izazvati infarkt mioma čuvajući normalno tkivo maternice. Nakon ovog postupka, žene se oporavljaju brže nego nakon histerektomije ili miomektomije, ali stope komplikacija (npr. krvarenje, ishemija uterusa) i ponovnih posjeta su veće. Stopa neuspjeha liječenja je 20 do 23%; u takvim slučajevima potrebno je definitivno liječenje histerektomijom.

      Izbor liječenja

      Liječenje mioma maternice treba biti individualizirano, ali neki faktori mogu pomoći u odluci:

      • Kod asimptomatskih mioma liječenje nije potrebno.

      • Žene u postmenopauzi: postupak čekanja (jer simptomi imaju tendenciju smanjenja kako se miomi smanjuju nakon nastupa menopauze)

      • Simptomatski miomi, osobito u slučaju željene trudnoće: embolizacija uterinih arterija, još jedna nova tehnika (npr. ultrazvuk visokog intenziteta), ili miomektomija.

      • Teški simptomi kada su drugi tretmani su nedjelotvorni, osobito ako se ne želi trudnoća: histerektomija, možda prethodno terapija lijekovima (npr. GnRH agonistima)

      Ključne točke

      Politika privatnosti