Miomi maternice

      Autori: David G. Mutch, MD
      Scott W. Biest, MD
      Urednik sekcije: prim. Boris Ujević, dr. med.
      Prijevod: Ivana Petra Kolarek, dr. med.

      Miomi maternice su dobroćudni tumori maternice, porijekla glatkih mišića. Miomi često uzrokuju abnormalno krvarenje na rodnicu (npr. menoragiju, menometroragiju), bol i pritisak u zdjelici, mokraćne i probavne tegobe te komplikacije trudnoće. Dijagnoza se postavlja ginekološkim pregledom, ultrazvukom i drugim slikovnim pretragama. Liječenje simptomatskih pacijentica ovisi o želji pacijentice za reprodukcijom i očuvanjem maternice. Liječenje može uključivati oralne kontraceptive, kratkotrajnu preoperativnu terapiju gonadotropin-otpuštajućim hormonom radi smanjenja veličine fibroida, terapiju progestinima, i kirurške zahvate (npr histerektomija, miomektomija).

      Miomi maternice su najčešći tumori u zdjelici, a pojavljuju se u oko 70% žena do 45 godine života. Međutim, mnogi miomi su mali i bez simptoma. Oko 25% žena bijele i 50% žena crne rase ima simptomatske miome. Fibroids su češći među ženama koje imaju visoki indeks tjelesne mase. Mogući zaštitni čimbenici su rađanje i pušenje cigareta.

      Većina fibroida u maternici su

      • Subserozni (najčešće)

      • Intramuralni

      • Submukozni (najrjeđi)

      Povremeno, fibroidi se pojavljuju u širokom ligamentu(intraligamentarni), jajovodima ili cerviksu maternice.

      Neki fibroidi su na peteljci (pedunkularni). Većinom su fibroidi višestruki, a svaki se razvija iz jedne glatke mišićne stanice, što ih čini monoklonalnim. Budući da imaju estrogenske receptore, miomi se često povećavaju tijekom reproduktivnih godina, a smanjuju nakon menopauze.

      Fibroid može prerasti svoju vaskularnu opskrbu i degenerirati. Degeneracija započinje gubitkom krvne opskrbe, a opisuje se kao hijalina, miksomatozna, kalcificirajuća, cistična, masna, crvena (obično samo tijekom trudnoće) ili nekroza. Premda su bolesnice često zabrinute zbog pojave raka u miomima, sarkomatozna je promjena iznimno rijetka i viđa se u <1% pacijentica.

      Gdje fibroidi rastu

      Fibroid može biti

      • Intramuralan (u zidu uterusa)

      • Submukozan (ispod sluznice maternice)

      • Subserozan (ispod vanjske površine uterusa)

      • Pedunkularan(raste na peteljci)

      Simptomi i znakovi

      Fibroidi mogu uzrokovati abnormalna krvarenja iz maternice (npr menoragija, menometroragija).

      Ako miomi rastu i degeneriraju ili dođe do krvarenja unutar njih, ili ako se miomi na peteljci okrenu oko peteljke, može uslijediti jak akutni ili kronični pritisak ili bol. Urološki simptomi (npr. potreba za čestim mokrenjem) mogu nastati zbog pritiska na mjehur, a probavni simptomi (npr. konstipacija) mogu biti posljedica pritiska na crijevo.

      Fibroidi mogu povećati rizik od neplodnosti. U trudnoći mogu uzrokovati ponavljajuće spontane pobačaje, prijevremeni porod ili abnormalni položaj fetusa te učiniti carski rez neophodnim.

      Dijagnoza

      • Slikovne pretrage (ultrazvuk, histerosonografija uz infuziju fiziološke otopine ili MRI)

      Ova je dijagnoza vjerojatna ako se bimanualnim ginekološkim pregledom otkrije povećana, pokretna, nepravilna maternica koja se pipa iznad zdjelične simfize. Potvrda zahtijeva snimanje, što je obično naznačeno ako

      • je miom novodijagnosticiran

      • se miomi povećavaju u veličini

      • miomi uzrokuju simptome.

      • se miomi moraju razlikovati od drugih abnormalnosti (npr tvorbi na jajniku).

      Kada su indicirane slikovne pretrage ultrazvuk (obično transvaginalni) ili histerosonografija s fiziološkom otopinom metode su izbora. Kod histerosonografije se u maternicu ubrizgava fiziološka otopina, što omogućuje pretraživaču da točnije odredi položaj mioma u maternici.

      Ako je ultrazvučni nalaz neodređen ili nesiguran, uključujući nalaz histerosonografije (ako je učinjena), obično se radi MRI, koji se smatra najtočnijom slikovnom metodom.

      Liječenje

      • Ponekad gonadotropin-otpuštajući hormon (GnRH agonist) (analozi) ili drugi lijekovi za privremeno olakšanje manjih simptoma

      • miomektomija (za očuvanje plodnosti) ili histerektomija kod simptomatskih mioma

      Kod asimptomatskih mioma liječenje nije potrebno. Povremeno treba učiniti ponovnu procjenu (npr svakih 6 do 12 mjeseci).

      Kod simptomatskih mioma, medicinske mogućnosti, uključujući suprimiranje hormona jajnika radi zaustavljanja krvarenja, nisu najbolje i ograničene su. Međutim, liječnici bi trebali prvo razmotriti farmakološku terapiju, prije operativnog liječenja. Agonisti gonadotropin–otpuštajućeg hormona (GnRH) se mogu primijeniti prije operativnog zahvata u svrhu smanjenja mioma, često prekidajući menstruaciju i omogućujući povećanje broja eritrocita. U perimenopauzalnih žena, može se pokušati pričekati s terapijom, s obzirom na to da simptomi spontano regrediraju kako se miomi smanjuju u veličini nakon nastupa menopauze.

      Lijekovi za miome

      Nekoliko lijekova se koristi za ublažavanje simptoma, smanjenje rasta fibroida, ili oboje:

      • Agonisti GnRH

      • Egzogeni gestageni

      • Antiprogestini

      • Selektivni estrogen receptor modulatori (SMER)

      • Danazol

      • NSAID

      • Traneksamična kiselina

      Agonisti GnRH često su lijekovi izbora. Oni mogu smanjiti veličinu fibroida i krvarenje. Mogu se dati kako slijedi:

      Ovi lijekovi mogu smanjiti proizvodnju estrogena. Agonisti su najkorisniji kad se primjenjuju prije operacije u svrhu smanjenja veličine mioma što olakšava izvedbu operacije i smanjuje gubitak krvi. Općenito, ove se lijekove ne bi trebalo dugotrajno primjenjivati jer je čest ponovni rast do prijašnje veličine unutar 6 mj., a može doći do demineralizacije kostiju. Za sprečavanje gubitka minerala iz kostiju, kada se ovi lijekovi koriste dugoročno, kliničari trebaju dati pacijentima dodatni estrogen (dodatna terapija), kao što su niskodozažne kombinacije estrogena i progestina.

      Egzogeni progestini mogu djelomice potisnuti estrogenom stimuliran rast mioma maternice. Progestini mogu smanjiti krvarenje iz maternice, ali ne mogu smanjiti fibroide koliko to mogu GnRH agonisti. Medroksiprogesteron acetat u dozi od 5 do 10 mg PO jednom/dan ili megestrol acetat u dozi od 10 do 20 mg PO jednom/dan tijekom 10 do 14 dana svakog menstruacijskog ciklusa, mogu ograničiti teška krvarenja, što se počinje očitovati nakon 1 ili 2 ciklusa. Alternativno, ovi lijekovi mogu se uzeti svaki dan u mjesecu (kontinuirana terapija); ova terapija često smanjuje krvarenje i pruža kontracepciju. Depo medroksiprogesteron acetat 150 mg IM svaka 3 mj ima učinke slične onima kontinuirane oralne terapije. Prije IM liječenja trebalo bi pokušati s oralnim progestinima, kako bi se utvrdilo može li bolesnica podnijeti nepoželjne učinke (dobivanje na težini, depresiju, neredovito krvarenje). U nekih žena terapija progestinima uzrokuje porast fibroida. Alternativno, levonorgestrel-oslobađajući intrauterini uložak (IUD) može se koristiti za smanjenje krvarenja iz maternice.

      Doziranje za antiprogestine (npr mifepriston) je od 5 do 50 mg jednom/dan kroz 3 do 6 mjeseci. Ova doza manja je od 200 mg, što je doza koja se koristi za prekid trudnoće; dakle, tu dozu mora posebno pripremiti ljekarnik i ne mora uvijek biti dostupna.

      SERMS(npr, raloksifen) mogu pomoći u smanjenju rasta fibroida, no utječu li na smanjenje simptoma ostaje nejasno.

      Danazol, agonist androgena, može suprimirati rast mioma, ali ima visoku stopu nepoželjnih učinaka (npr. dobivanje na težini, akne, hirzutizam, edeme, gubitak kose, produbljenje glasa, valove vrućine, znojenje, suhoću rodnice) te je stoga često pacijenticama manje prihvatljiv.

      NSAID se mogu koristiti za liječenje boli, ali vjerojatno ne smanjuju krvarenje.

      Traneksamična kiselina (antifibrinolitički lijek) može smanjiti uterino krvarenje i do 40%. Doziranje je 1300 mg svakih 8 h do 5 dana. Uloga tog lijeka se još istražuje.

      Kirurško liječenje mioma

      Kirurški zahvat obično je opcija u slučajevima kada postoji:

      • Ubrzan rast zdjelične tvorbe

      • Ponavljajuća krvarenja iz maternice refraktorna na terapiju lijekovima

      • Jaka ili trajna bol ili pritisak (npr koja zahtijeva opioide za kontrolu ili je nepodnošljiva pacijentu)

      • Velika maternica koja ima masovni učinak u trbuhu, uzrokujući urinarne ili crijevne simptome ili kompresiju drugih organa te uzrokuje disfunkciju (npr hidronefroza, učestalost mokrenja, dispareunija)

      • Neplodnost (ako se želi trudnoća)

      • Ponovljeni spontani pobačaji (ako se želi trudnoća)

      Ostali faktori koji pogoduju izboru operacije kao metode liječenja su završetak reprodukcije (želje za potomstvom) i želja pacijentice za konačnom terapijom.

      Miomektomija se obično izvodi laparoskopski ili histeroskopski (korištenjem instrumenta sa širokokutnim objektivom teleskopa i električne žice-petlje za izrezivanja), s ili bez robotske tehnike.

      Histerektomija također može biti učinjena laparoskopski, vaginalno ili laparotomijski.

      Većina indikacija za ove postupke je slična. Izbor bolesnice je važan, no mora biti zasnovan na potpunoj obaviještenosti o mogućim poteškoćama i posljedicama miomektomije, odnosno histerektomije.

      Morselacija se često radi tijekom miomektomije ili histerektomije. Morselacija uključuje rezanje fibroida ili endometrijskog tkiva u male komadiće tako da se dijelovi mogu ukloniti kroz manji rez (npr. laparoskopski). Vrlo rijetko, žene koje imaju operaciju zbog fibroida uterusa imaju neočekivani, nedijagnosticirani sarkom ili drugi karcinom maternice. Ako je učinjena morselacija, maligne stanice mogu diseminirati po peritoneumu. Pacijente treba obavijestiti da ako se koristi morselacija, postoji vrlo mali rizik od širenja stanica raka.

      Savjeti i zamke

      • Prilikom razmatranja korištenja morselacije za liječenje fibroida, obavijestite pacijente da je širenje nedijagnosticiranog raka maternice rizik.

      Ako žene žele trudnoću ili želite zadržati svoju maternicu, izbor je miomektomija. U oko 55% žena s neplodnošću uzrokovanom isključivo miomima, miomektomija može povratiti plodnost, dovodeći do trudnoće nakon otprilike 15 mj. Međutim, histerektomija je često potrebna ili željena od strane pacijenta.

      Čimbenici koji pogoduju odabiru histerektomije uključuju

      • To je više konačan tretman. Nakon miomektomije, novi fibroidi mogu početi ponovno rasti, a oko 25% žena koje imaju miomektomiju, imat će i histerektomiju oko 4 do 8 god kasnije.

      • Višestruke miomektomije može biti teže izvesti nego histerektomiju.

      • Ostali, manje invazivni tretmani su nedjelotvorni.

      • Pacijenti imaju i druge abnormalnosti koje čine operaciju složenijom (npr opsežne priraslice, endometrioza).

      • Histerektomija će smanjiti rizik od drugog poremećaja (npr intraepitelna neoplazija cerviksa, hiperplazija endometrija, endometrioza, rak jajnika u žena s BRCA mutacijom).

      Noviji postupci mogu ublažiti simptome ali njihova se učinkovitost povrata simptoma i ponovnog uspostavljenja plodnosti nije procjenjivala. Takvi postupci uključuju

      • Visoko-intenzivan ultrazvuk

      • Krioterapija

      • Radiofrekvencijska (RF) ablacija

      • Magnetskom rezonancom fokusirana ultrazvučna kirurgija

      • Embolizacija uterinih arterija

      Embolizacija uterinih arterija ima za cilj izazvati infarkt mioma čuvajući normalno tkivo maternice. Nakon ovog postupka, žene se oporavljaju brže nego nakon histerektomije ili miomektomije, ali stope komplikacija i ponovnih posjeta su veće. Stopa neuspjeha liječenja je 20 do 23%; u takvim slučajevima potrebno je definitivno liječenje histerektomijom.

      Izbor liječenja

      Liječenje mioma maternice treba biti individualizirano, ali neki faktori mogu pomoći u odluci:

      • Kod asimptomatskih mioma liječenje nije potrebno.

      • Žene u postmenopauzi: postupak čekanja (jer simptomi imaju tendenciju smanjenja kako se fibroidi smanjuju veličinom nakon nastupa menopauze)

      • Simptomatski fibroidi, osobito, ako se želi trudnoća: embolizacija uterinih arterija, još jedna nova tehnika (npr ultrazvuk visokog intenziteta), ili miomektomija.

      • Teške simptome kada su drugi tretmani su nedjelotvorni, osobito ako se ne želi trudnoća: histerektomija, možda prethodno terapija lijekovima (npr. s GnRH agonistima)

      Ključne točke
      Politika privatnosti