Reaktivni artritis

Autor: Apostolos Kontzias, MD
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Srđan Novak, dr. med.
Prijevod: Filip Mirić, dr. med.

Riječ je o akutnoj spondiloartropatiji, često vezanoj uz infekciju probavnog ili urinarnog trakta. Javljaju se simetrične upale zglobova različitog intenziteta, pretežno donjih ekstremiteta, opći simptomi, entezitisi, tendinitisi i mukokutani vrijedovi s hiperkeratotičnim i krastavim vezikularnim promjenama (keratoderma blennorrhagicum). Dijagnoza je klinička, a liječenje se sastoji od NSAR-a te ponekad sulfasalazina i imunosupresiva.

Spondiloartropatija uz uretritis ili cervicitis, konjunktivitis i mukokutane promjene (ranije nazvana Reiterov sindrom) jedan je oblik reaktivnog artritisa.

Etiologija

Postoje dva česta oblika reaktivnog artritisa: spolno prenosiv i dizenterični. Spolno prenosiv oblik javlja se većinom u muškaraca između 20 i 40 godina. U pitanju je najčešće genitalna infekcija s Chlamydia trachomatis. Muškarci i žene dobivaju dizenterični oblik nakon crijevnih infekcija čiji su uzročnici u prvom redu Shigella,Salmonella,Yersinia, or Campylobacter. Artritis vjerojatno nastaje infekcijom zgloba ili postinfektivnom upalom. Premda se u sinoviji mogu dokazati mikrobni antigeni, kultura uzročnika iz zglobne tekućine nije moguća.

Epidemiologija

Prevalencija HLA-B27 alela u bolesnika je 63-96% prema 6-15% u zdravih kontrolnih bijelaca, što govori za genetsku sklonost.

Klinička slika

Reaktivni artritis može biti u rasponu od prolazne monartikularne upale do teške sustavne bolesti. Opći simptomi uključuju vrućicu, umor i gubitak težine. Artritis može biti blag, ali i žestok; većinom je asimetričan, oligoartikularan ili poliartikularan, a zahvaća poglavito velike zglobove nogu i nožne prste. Javljaju se i bolovi u leđima, osobito pri težim oblicima.

Česte su i karakteristične entezopatije, odnosno upale tetiva (npr. plantarni fasciitis, digitalni periostitis, tendinitis Ahilove tetive).

Mukokutane lezije (sitni, prolazni, bezbolni površni ulkusi) opažaju se obično na sluznici ustiju, jezika i glansa penisa (balanitis circinata). Posebno su karakteristične vezikule (ponekad identične onima kod pustulozne psorijaze) na dlanovima, tabanima i oko noktiju, koje postaju hiperkeratotične i stvaraju kruste (keratoderma blennorrhagicum). Keratoderma blennorrhagicum može također uključivati eritem i plakove.

Rijetko se javljaju srčanožilne komplikacije (aortitis, aortna insuficijencija, smetnje provođenja), pleuritis te ispadi centralnog ili perifernog živčanog sustava.

Mukokutane i kožne manifestacije reaktivnog artritisa

Uretritis se javlja 7-14 dana nakon spolnog kontakta (ili ponekad nakon dizenterije), a kroz sljedećih nekoliko tjedana nastupaju subfebrilitet, konjunktivitis i artritis. Ne javljaju se uvijek svi simptomi pa treba misliti i na nepotpune oblike. Uretritis je u muškaraca manje bolan, iscjedak je manje gnojan nego kod gonoreje, a znaju ga pratiti hemoragijski cistitis ili prostatitis. Uretritis ili cervicitis u žena je obično blag (s dizurijom i manjim vaginalnim iscjetkom), ili bude sasvim asimptomatski.

Konjunktivitis je najčešće očna lezija, praćen blagim crvenilom i pečenjem. Zna se razviti i keratitis s prednjim uveitisom, koje prate bol, fotofobija i suzenje.

Dijagnoza

  • tipični artritis

  • simptomi prethodne GI ili GU infekcije

  • Izvanzglobne značajke

Na ovaj artritis valja posumnjati u bolesnika s akutnom, asimetričnom upalom velikih zglobova donjih ekstremiteta ili nožnih prstiju, posebno uz tendinitis ili anamnezu prethodnog proljeva ili dizurije. Dijagnoza je klinička, pa se uz tipičan artritis traže znakovi genitourinarnih ili probavnih infekcija, odnosno izvanzglobne promjene. Kako simptomatologija vremenski varira, do definitivne dijagnoze može proći nekoliko mjeseci. Razine komplementa u serumu i sinovijskoj tekućini su visoke, ali nemaju dijagnostičku vrijednost pa ih treba tražiti jedino radi isključenja drugih stanja.

Proširena gonokokna infekcija može imati iste simptome i sličiti na reaktivni artritis. Artrocentezom se ova stanja ne mogu razlikovati jer imaju iste upalne osobine, a gonokoki se iz izljeva teško izoliraju i kultiviraju. Korisne su kliničke osobitosti; diseminirana gonokokna infekcija zahvaća i gornje i donje ekstremitete, izrazitije je migratorna, ne izaziva bol u leđima, a vezikule ne postaju hiperkeratotične. Pozitivna kultura gonokoka iz krvi ili iz kožnih promjena je važna za diferenciranje, što nije slučaj s kulturom brisa uretre ili cerviksa. Ako je diferenciranje teško, ponekad se ex juvantibus propiše ceftriakson.

Psorijatični artritis može oponašati reaktivni, sa sličnim kožnim promjenama, uveitisom i asimetričnim artritisom. Međutim, psorijatični artritis najviše zahvaća gornje ekstremitete, posebno distalne interfalangealne zglobove; zna nastupiti naglo, ali i podmuklo, te uzrokuje manje entezopatija i ne izaziva oralne ulceracije, odnosno probavne ili genitourinarne simptome.

Prognoza

Reaktivni artritis često prolazi kroz 3–4 mjeseca, ali do 50% bolesnika ima rekurentne i dugotrajne tegobe kroz više godina. Kronična ili rekurentna bolest upalom i deformitetima oštećuje spinalne te sakroilijakalne zglobove, pa neke bolesnike invalidizira.

Liječenje

NSAR (npr. indometacin 25 do 50 mg per os 3×/dan) obično suzbiju simptome. Ako je artritis izazvan infekcijom C. trachomatis, doksiciklin, davan do 3 mjeseca u dozi od 100 mg per os 2×/dan može ubrzati ozdravljenje, no to je još prijeporno. Koristan je i sulfasalazin (). Ako se simptomi usprkos primjeni NSAR i sulfasalazina ne povlače, dolaze u obzir azatioprin ili metotreksat.

Lokalne injekcije depo–kortikosteroida mogu smanjiti simptome entezopatije ili rezistentnog oligoartritisa. Fizikalna terapija usmjerena na održavanje pokretnosti zglobova je korisna u rekonvalescenciji. Prednji uveitis se liječi na uobičajeni način kapima kortikosteroida i midrijatika. Konjunktivitis i mukokutane promjene zahtijevaju tek simptomatsko liječenje.

Ključne poruke

Politika privatnosti