Rak Endometrija

Autori: Pedro T. Ramirez, MD
Gloria Salvo, MD
Urednik sekcije: prim. Boris Ujević, dr. med.
Prijevod: Luka Matak, dr. med.

Obično se radi o endometrioidnom adenokarcinomu. Tipično, u postmenopauzi dolazi do krvarenja iz rodnice. Dijagnoza se postavlja biopsijom. Stadij se određuje kirurškim putem. Liječenje zahtjeva histerektomiju, obostranu salpingoovarijektomiju, i u visoko rizičnih pacijentica, zdjeličnu i paraaortalnu limfadenektomiju. Zračenje, kemoterapija i hormonsko liječenje rezervirano je za uznapredovale oblike raka endometrija.

Rak sluznice maternice češći je u razvijenim zemljama kod kojih je povećan unos masne hrane. U SAD-u, ovaj rak je četvrti po učestalosti svih malignoma kod žena. Američko društvo za rak procijenjuje kako je u 2022 godini bilo 65950 novootkrivenih slučajeva karcinoma endometrija sa 12550 smrtnih slučajeva od ove bolesti (1).

Rak endometrija pogađa uglavnom žene u postmenopauzi. Srednja životna dob kod postavljanja dijagnoze je 61 godina. Većina slučajeva se dijagnosticira u dobi od 45 do 74 godine.

Literatura

  • 1. American Cancer Society: Key Statistics for Endometrial Cancer.

Etiologija

Rak Endometrija

Glavni faktori rizika su

Povećana izloženost vanjskim ili unutarnjim estrogena može biti povezano s

  • Pretilost

  • Sindrom policističnih jajnika (PCOS) ili tumor jajnika

  • Terapija estrogenom

  • Nuliparitet

  • Rana menarha

  • Kasna menopauza

  • Tumori koji produciraju estrogen

Većina raka endometrija uzrokovana je sporadičnim mutacijama. Međutim, u oko 5% pacijentica uzrok su nasljedne mutacije. Rak endometrija uzrokovan naslijeđenom mutacijom dijagnosticira se 10 do 20 godina ranije nego sporadični oblici raka. Polovica slučajeva sa nasljednom komponentom pojavljuju se u obiteljima sa nasljednim nepolipoznim rakom debelog crijeva (HNPCC; Lynch sindrom). Pacijenti s Lynch sindromom imaju povišen rizik od razvoja ostalih malignoma (npr. rak debelog crijeva, rak jajnika).

Patologija

Rak Endometrija

Raku endomedtrija obično prethodi hiperplazija endometrija, a najčešće je klasificiran u dva tipa.

Tip I tumora je češći, obično je uvjetovan estrogenima i češći je u pretilih žena u mlađoj dobi (perimenopauza i rana menopauza). Raku endometrija obično prethodi hiperplazija endometrija. Ovi tumori su obično niskog stupnja maligniteta. Endometroidni adenokarcinom je načešći histološki tip. Ovi tumori mogu pokazati mikrosatelitne nestabilnosti i imaju mutacije u PTEN, PIK3CA, KRAS, i CTNNBI.

Tip II su obično tumori visokog stupnja i uključuju endometrioidne karcinome stupnja 3 i tumore s neendometrioidnom histologijom (npr. serozni, svijetlostanični, miješani stanični, nediferencirani, karcinosarkom). Pojavljuju se u žena starije životne dobi. Oko 10 do 30% ima p53 mutacije. Na rak sluznice maternice tip II otpada 10% slučajeva. Prognoza je obično loša.

Endometrioidni adenokarcinom čini 75 da 80% svih karcinoma endometrija.

Papilarni serozni karcinomi (10%), karcinomi svijetlih stanica (< 5%) i karcinosarkomi (< 5%) smatraju se agrsivnijim. Histologija višeg rizika povezana je s većom učestalošću bolesti proširene izvan maternice u vrijeme dijagnoze. Nekada su karcinosarkomi kategorizirani kao sarkomi, ali se sada razmatraju i liječe kao epitelni tumori visokog gradusa (karcinomi).

Mucinozni karcinomi obično su niskog stupnja, prognoza je dobra. KRAS mutacije su česte u ovim tumorima.

Drugi histopatološki tipovi karcinoma endometrija su neuroendokrini, nediferencirani i miješani karcinomi (sastavljen od više od jednog tipa, s najmanje 10% svake komponente).

Širenje raka endometrija odvija se na sljedeći način:

  • Od površine maternične šupljine do cervikalnog kanala

  • Kroz miometrij do seroze i u peritonealnu šupljinu

  • Preko lumena jajovoda do jajnika, širokog ligamenta i peritonealnih površina

  • Hematogeno, što dovodi do udaljenih metastaza

  • Limfogeno

Što je veći gradus (slabija diferenciranost) tumora, veća je vjerojatnost dubokog prodora u miometrij, metastaza u zdjelične ili paraaortalne limfne čvorove ili širenja izvan maternice.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi podliježećeg poremećaja

Većina (>90%) žena ima abnormalno krvarenje iz maternice (npr. postmenopauzalno krvarenje, premenopauzalnu recidivirajuću metroragiju). Ovisno o dobi i čimbenicima rizika, 1 do 14% žena s krvarenjem u postmenopauzi ima rak endometrija.

Dijagnoza

Faktori rizika za karcinom endometrija

  • Biopsija endometrija

Slijedeći simptomi ukazuju na rak sluznice maternice:

  • Postmenopauzalno krvarenje

  • Abnormalno krvarenje u žena u predmenopauzi (intermenstrualno krvarenje, ovulacijska disfunkcija), osobito u žena > 45 godina

  • Nalaz endometralnih stanica u PAPA testu kod žena u postmenopauzi

  • Atipične endometralne stanice u PAPA testu u bilo kojoj dobi žene

Ako se sumnja na rak, ambulantno se učini biopsija sluznice maternice koja je točna u >90% slučajeva. Alternativa za žene s prosječnim rizikom u postmenopauzi je transvaginalni ultrazvuk (1); biopsija je potrebna ako je debljina sluznice endometrija > 4 mm i rezultati su neuvjerljivi.

Ako su rezultati nejasni ili ukazuju na rak (npr. kompleksna hiperplazija s atipijom), može se napraviti frakcionirana kiretaža s histeroskopijom u izvanbolničkim uvjetima.

Kad se jednom postavi dijagnoza raka, osnovna obrada uključuje elektrolite u serumu, testove funkcije jetre i bubrega, KKS, RTG srca i pluća i EKG. Napravi se rentgenska snimka prsnog koša. Ako je otkrivena nepravilnost, može se učiniti CT ili MR. Sljedeće treba uzeti u obzir:

  • MR zdjelice za određivanje podrijetla tumora (vrat maternice ili maternice) i lokalno proširenje

  • Za karcinome visokog stupnja, CT prsnog koša, abdomena i zdjelice

  • Ako se sumnja na metastatsku bolest na temelju fizičkog pregleda ili krvnih pretraga, tomografija s pozitivnom emisijom (PET)-CT

Budući da rak endometrija ponekad proizlazi iz naslijeđene mutacije, treba razmotriti genetsko savjetovanje i/ili testiranje ako su pacijenti <50 god ili imaju pozitivnu obiteljsku anamnezu raka sluznice maternice i/ili HNPCC.

Genomski podtipovi

Postoje četiri glavna genomska podtipa karcinoma endometrija (2, 3, 4, 5):

  • POLE (DNA polimeraza epsilon) ultramutirana skupina: ovi endometrioidni tumori imaju velik broj mutacija u domeni POLE egzonukleaze. Oni čine 6% endometrioidnih karcinoma niskog i 17% endometrioidnog karcinoma visokog stupnja. Tumori sa POLE mutacijom se javljaju u mlađoj dobi (< 60 godina). Izvješća o povoljnijoj prognozi za žene s ovim tumorima su kontradiktorna.

  • Hipermutirana/mikrosatelitski nestabilna (MSI) skupina: Ovi tumori imaju mutacije u RTK (receptorska tirozin kinaza)/RAS/beta-katenin putu i PIK3CA/PIK3R1-PTEN putu i često MLH1 promotoru metilacije i reduciranoj ekspresiji gena MLH1. Ova skupina čini 29% endometrioidnih karcinoma niskog i 54% endometrioidnog karcinoma visokog stupnja.

  • Nizak broj kopija/mikrosatelitski stabilna skupina: Ova skupina ima mutacije u putu PI3K i putu RTK/RAS/beta-katenina i somatske mutacije u CTNNB1. Ova skupina čini 60% endometrioidnih karcinoma niskog stupnja, oko 9% visokog stupnja, oko 2% seroznih karcinoma i 25% karcinoma miješane histologije.

  • Skupina s velikim brojem kopija (slična serozi): U ovim tumorima, p53 mutacije i amplifikacije onkogena MYC i ERBB2 (HER2) su česte. Ova skupina čini oko 98% seroznih karcinoma, 75% karcinoma miješane histologije, 5% endometrioidnih karcinoma niskog stupnja i oko 20% endometrioidnih karcinoma 3. stupnja. Vrijeme bez progresije bolesti lošije je za žene s ovom vrstom tumora nego za žene s drugim vrstama.

Identificiranje genomskog tipa može biti korisno u postkirurškom adjuvantnom liječenju žena s agresivnim tumorima.

Utvrđivanje stadija bolesti

Određivanje stadija karcinoma endometrija bazirano je na histološkoj diferencijaciji (gradus 1 koji je najmanje do gradus 3 koji je najviše agresivan), stupnju proširenosti uključujući dubinu invazije, zahvaćenosti cerviksa i izvanmaterničnoj proširenosti (vidi tablicu FIGO stupnjevanje karcinoma endometrija).

Stupnjevanje je kirurško i uključuje istraživanje abdomena i zdjelice, biopsiju ili izrezivanje sumnjivih lezija, totalnu abdominalnu histerektomiju, te u bolesnika s visokorizičnim osobinama (rak 1 ili 2 gradusa sa dubokom invazijom miometrija, rak gradusa 3, svi karcinomi s visokorizičnom histologijom), zdjeličnu i paraaortalnu limfadenektomiju. Kirurško određivanje stadija bolesti može se napraviti laparotomijskim, laparoskopskim ili robotski-asistiranim putem. Ako se čini da je rak ograničen na maternicu, alternativa zdjeličnoj i paraaortalnoj limfadenektomiji je mapiranje sentinel limfnih čvorova.

FIGO određivanje stadija raka endometrija i karcinosarkoma

STADIJ *,†

DEFINICIJA

††Kod svih stadija osim IVB, gradus (G) ukazuje na postotak tumora s ne–pločastom ili ne–morularnom komponentom solidnog rasta:

  • G1: ≤ 5%

  • G2: 6-50%

  • G3: > 50%

Atipija jezgara veća od očekivane za određeni stupanj, podiže stupanj G1 ili G2 za 1. Kod seroznih i clear cell adenokarcinoma te karcinoma pločastih stanica važno je određivanje nuklearnog gradusa . Adenokarcinomi sa pločastom diferencijacijom se stupnjuju prema nuklearnom gradusu žljezdane sastavnice.

Gradus se bilježi odvojeno od stupnja proširenosti bolesti.

† Zahvaćenost endocervikalnih žlijezda treba smatrati samo stadijem I (ne više stadijem II).

‡ Pozitivnu citologiju treba uzeti u obzir odvojeno, bez promjene stadija.

Based on staging established by the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO): Koskas M, Amant F, Mirza MR, Creutzberg CL: Cancer of the corpus uteri: 2021 update. Int J Gynaecol Obstet 155 Suppl 1:45–60, 2021. doi: 10.1002/ijgo.13866.

I

Ograničen na tijelo maternice

  • IA

Ograničen na sluznicu maternice ili zahvaća manje od polovice miometrija

  • IB

Zahvaćenost polovice miometrija ili više

II

Zahvaćanje strome vrata maternice, ali bez širenja izvan granica maternice

III

Lokalni i/ ili regionalno širenje tumora

  • IIIA

Zahvaćanje seroze, adneksa, ili oboje (izravni produžetak ili metastaza)

  • IIIB

Metastaze ili izravno širenje na rodnicu ili parametrija

  • IIIC

Metastaze u zdjelične ili paraaortalne limfne čvorove ili oboje

  • IIIC1

Metastaze u limfnim čvorovima zdjelice

  • IIIC2

Metastaze u paraaortalne limfne čvorove, sa ili bez metastaza u zdjelične limfne čvorove

IV

Zahvaćanje mokraćnog mjehura i/ili sluznice crijeva i/ili udaljene metastaze

  • IVA

Prodor u mokraćni mjehur, sluznicu crijeva ili oboje

  • IVB

Udaljene metastaze, uključujući intraabdominalne ili ingvinalne limfne čvorove ili oboje

Označavanje limfnih čvorova čuvara kod karcinoma endometrija

Mapiranje limfnoč čvora čuvara (SLN) može biti razmotreno tijekom kirurškog stupnjevanja proširenosti bolesti kod karcinoma koji se doimaju ograničenima na maternicu- stadij I (6). U mnogim centrima mapiranje SLN trenutno je strandard za karcinome histološki visokog rizika primjerice papilarnog seroznog, svijetlostaničnog karcinoma i karcinosarkoma (7).

Uloga označavanja limfnih čvorova čuvara raka sluznice maternice još uvijek je u fazi ispitivanja Ispitivanje FIRES pokazalo je da je kod pacijenata s kliničkim stadijem raka endometrija I, mapiranje SLN s indocijanin zelenim (ICG) vrlo precizno za dijagnozu metastaza raka endometrija; preporučeno je kao zamjena za potpunu limfadenektomiju (8). SLN označavanje izvodi se kao za rak vrata maternice koristeći iste markere (plava boja, tehnecij-99 [99Tc], indocijanin green [ICG]). Mapiranje sentinel limfnih čvorova može se izvesti otvorenom ili minimalno invazivnom operacijom, kao što je robotski potpomognuta kirurgija ili laparoskopija (9).

Kontroverzno je mjesto gdje ubrizgati marker kod pacijenata s karcinomom endometrija. Dokazi upućuju na to da kod karcinoma endometrija, cervikalna injekcija ICG-a rezultira višom stopom otkrivanja nego histeroskopska injekcija, a anatomska nodalna distribucija je slična (10). Modrilo se obično injektira površinski u vrat maternice (1 do 3 mm) i duboko (1 do 2 cm) u 3 i 9 sati. Ovom tehnikom boja prodire do limfnih vodova maternice (koji se susreću u parametrijima) i pojavljuju se u širokom ligamentu koji vodi do zdjeličnih i ponekad paraaortalnih limfnih čvorova.

Ako se sentinel limfni čvorovi identificiraju bilateralno, nije indicirana limfadenektomija, bez obzira na karakteristike tumora. Ako jedna strana (ili obje) nema identificiran sentinel čvor, potrebna je potpuna limfadenektomija na toj strani. Je li disekcija paraaortnih čvorova neophodna ostaje na procjeni kirurga.

Najčešće lokacije limfnih čvorova čuvara u zdjelici su

  • Medijalno od vanjskih ilijačnih krvnih žila

  • Ventralno od unutarnjih ilijačnih krvnih žila

  • U gornjem dijelu opturatorne jame

Manje uobičajene lokacije su ilijačna i/ili presakralne regija.

Kompletnu zdjeličnu limfadenektomiju treba napraviti u situacijama:

  • Kada se ne uspije označiti niti jedan limfni čvor čuvar.

  • Kada se ne može označiti limfni čvor u pojedinoj strani zdjelice

  • Kada postoje bilo kakvi sumnjivi ili povećani limfni čvorovi, bez obzira na označavanje.

Literatura

  • 1. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) Committee Opinion No. 734: The role of transvaginal ultrasonography in evaluating the endometrium of women with postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 131 (5):e124-e129, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002631

  • 2. Murali R, Delair DF, Bean SM, et al: Evolving roles of histologic evaluation and molecular/genomic profiling in the management of endometrial cancer. J Natl Compr Canc Netw 16 (2):201–209, 2018. doi: 10.6004/jnccn.2017.7066

  • 3. Levine, DA, The Cancer Genome Atlas Research Network: Integrated genomic characterization of endometrial carcinoma. Nature 497:67–73, 2013. doi: 10.1038/nature12113

  • 4. McConechy MK, Ding J, Cheang MC, et al: Use of mutation profiles to refine the classification of endometrial carcinomas. J Pathol 228 (1):20–30, 2012. doi: 10.1002/path.4056 Epub 2012 Jul 18.

  • 5. Le Gallo M, Bell DW: The emerging genomic landscape of endometrial cancer. Clin Chem 60 (1): 98–110, 2014. Published online 2013 Oct 29. doi: 10.1373/clinchem.2013.205740

  • 6. Cusimano MC, Vicus D, Pulman K, et al: Assessment of sentinel lymph node Biopsy vs lymphadenectomy for intermediate- and high-grade endometrial cancer staging. JAMA Surg 156 (2):157–164, 2021. doi: 10.1001/jamasurg.2020.5060

  • 7. Schlappe BA, Weaver AL, McGree ME, et al: Multicenter study comparing oncologic outcomes after lymph node assessment via a sentinel lymph node algorithm versus comprehensive pelvic and paraaortic lymphadenectomy in patients with serous and clear cell endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 156 (1):62–69, 2020. doi: 10.1016/j.ygyno.2019.11.002 Epub 2019 Nov 24.

  • 8. Rossi EC, Kowalski LD, Scalici J, et al: A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): A multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol 18 (3):384–392, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30068-2

  • 9. Segarra-Vidal B, Dinoi G, Zorrilla-Vaca A, et al: Minimally invasive compared with open hysterectomy in high-risk endometrial cancer. Obstet Gynecol 138 (6):828–837, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004606

  • 10. Rossi EC, Jackson A, Ivanova A, Boggess JF: Detection of sentinel nodes for endometrial cancer with robotic assisted fluorescence imaging: cervical versus hysteroscopic injection. Int J Gynecol Cancer 23 (9):1704–1711, 2013. doi: 10.1097/IGC.0b013e3182a616f6

Prognoza

Faktori rizika za karcinom endometrija

Prognoza je lošija kod tumora većeg gradusa, veće proširenosti i starije dobi bolesnice.

Ukupno petogodišnje preživljenje za bolesnike s karcinomom endometrija iznosi:

  • Stadij I i II: 70 do 95%

  • Stadij III ili IV: 10 do 60%

Sveukupno, 63% pacijentica su bez bolesti pet ili više godina nakon liječenja.

Liječenje

Rak Endometrija

  • Obično totalna histerektomija i obostrana salpingoovarijektomija

  • Zdjelična i paraaortalna limfadenektomija za gradus 1 ili 2 sa dubokom invazijom miometrija (> 50%) za bilo koji gradus 3, i za sve karcinome histološki visokog gradusa

  • Zdjelična radioterapija sa ili bez kemoterapije za stadij II ili III

  • Multimodalna terapija za stadij IV

(Vidi također National Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN smjernice kliničke prakse u onkologiji: neoplazme maternice.)

Liječenje karcinoma endometrija uključuje totalnu abdominalnu histerektomiju s obostranom salpingoovarijektomijom. Mora se izbjegavati intraperitonealna fragmentacija ili morcelacija tumora.

Kirurški zahvat može se izvesti na bilo koji način (vaginalni, otvoreni, robotski, laparoskopski). Za bolesnice s tumorima ograničenim na maternicu, minimalno invazivna kirurgija je preferirani pristup jer je stopa perioperativnih i postoperativnih komplikacija niža, a boravak u bolnici je kraći (1), cijena je niža, a onkološki ishodi usporedivi (2).

Dokazi općenito podržavaju usporedive onkološke ishode za laparoskopsku kirurgiju i laparotomiju. U studiji Gynecologic Oncology Group LAP2, žene s kliničkim stadijem raka maternice od I do IIA nasumično su raspoređene na laparoskopsku operaciju ili laparotomiju u omjeru 2 prema 1. Studija nije pokazala statističku neinferiornost laparoskopskog pristupa. Također, nakon srednjeg vremena praćenja od 59 mjeseci, stope preživljenja za oba su pristupa bile slične. Stopa 5-godišnjeg ukupnog preživljenja bila je 90% u obje skupine. Procijenjene petogodišnje stope recidiva također su bile slične (14% naspram 12% [3]). Ispitivanje Laparoscopic Approach to Cancer of the Endometrium (LACE) bilo je prospektivno, međunarodno, randomizirano ispitivanje koje je uključivalo 760 pacijentica sa stadijem I endometrioidnog karcinoma maternice. Nasumično su raspoređene na laparoskopsku histerektomiju ili otvorenu histerektomiju. Preživljenje bez bolesti nakon 4,5 godine (82% naspram 81%) i ukupno preživljenje (smrtnost: 7,4% naspram 6,8%) bili su slični (4).

U pacijentica s karcinomom endometrija gradusa 1 ili 2 i invazijom u miometrij < 50% vjerojatnost metastaziranja u limfne čvorove iznosi < 2%. Liječenje ovih pacijentica sastoji se od totalne histerektomije s obostranom salpingoovarijektomijom laparotomijskim, laparoskopskim ili robotski asistiranim putem. Međutim, kod mladih žena s IA ili IB stadijem endometrioidnog adenokarcinoma, sigurno je sačuvati jajnike i preporučuje se u svrhu očuvanja fertiliteta.

Ukoliko pacijentica ima bilo koji od navedenih čimbenika, indicirano je učiniti zdjeličnu i paraaortalnu limfadenektomiju (osim ako se SLN mapiranjem identificiraju bilaterlani SLN):

  • Rak endometrija gradusa 1 ili 2 sa dubokom (> 50%) invazijom miometrija

  • Gradusa 3 bilo kojeg raka

  • Svih karcinoma s visokorizičnom histologijom (papilarni serozni karcinom, clear cell karcinom, karcinosarkom)

  • Kada postoje bilo kakvi sumnjivi ili povećani limfni čvorovi, bez obzira na označavanje.

Ako su SLN identificirani bilateralno, nije indicirana limfadenektomija, bez obzira na karakteristike tumora. Ako sentinel čvor nije identificiran na jednoj strani, potrebna je potpuna limfadenektomija na toj strani.

Karcinom endometrija stadija II ili III zahtjeva zdjeličnu iradijaciju s ili bez kemoterapije. Liječenje III stadija karcinoma endometrija mora biti individualizirana, ali kirurško liječenje je metoda izbora. Općenito, bolesnici koji prolaze kroz kombinirane zahvate kirurškog liječenja i zračenja imaju bolju prognozu. Osim u pacijentica s opsežnim zahvaćanjem parametrija, trebalo bi učiniti totalnu abdominalnu histerektomiju i obostranu salpingoovarijektomiju.

LIječenje stadija IV karcinoma endometrija varijabilno je i individualno, ali obično uključuje kombinaciju kirurškog liječenja, radioterapije i kemoterapije. Hormonsko liječenje ponekad treba uzeti u obzir.

Tumori reagiraju na hormonsku progestinsku terapiju u 20 do 25% pacijentica.

Nekoliko citotoksičnih lijekova (osobito doksorubicin i cisplatina; paklitaksel) također je učinkovito u liječenju. Oni se daju uglavnom pacijenticama sa recidivom ili uznapredovalim rakom endometrija. Druga mogućnost je doksorubicin.

Za uznapredovali karcinom standardna je kemoterapija karboplatinom i paklitakselom. Međutim, nedavni podaci podupiru upotrebu lenvatiniba, višeciljanog inhibitora tirozin kinaze receptora VEGF (faktor rasta vaskularnog endotela), i pembrolizumaba, monoklonskog protutijela koje inhibira aktivnost programirane stanične smrti-1 (PD-1). Nedavno ispitivanje faze II pokazalo je objektivnu stopu odgovora od 39,6% u bolesnika koji su uzimali ovu kombinaciju (5).

Recidivirajući rak endometrija

Brojne nedavne studije pokazale su dobrobit ciljanije terapije recidiva raka kao alternative standardnoj kemoterapiji (obično karboplatin i paklitaksel). U nedavnom ispitivanju faze II na pacijenticama s rekurentnim rakom endometrija, kombinacija everolimusa (inhibitor mTOR) i letrozola (inhibitor aromataze) pokazala je stopu kliničke koristi od 40% i stopu objektivnog odgovora od 32% (6).

U bolesnika s rekurentnim papilarnim seroznim karcinomom maternice standardna kemoterapija karboplatinom i paklitakselom bila je rutinska preporuka. Međutim, nedavni podaci iz prospektivnog ispitivanja faze II sugeriraju da dodavanje trastuzumaba daje daljnju korist. U ovom ispitivanju, pacijentice koje su imale serozni karcinom maternice i koje su bile pozitivne na receptor humanog epidermalnog faktora rasta 2 (HER2)/neu bile su randomizirane na karboplatin plus paklitaksel (kontrolna skupina) tijekom šest ciklusa ili karboplatin plus paklitaksel plus IV trastuzumab (eksperimentalna skupina ). Dodatak trastuzumaba povećao je preživljenje bez progresije bolesti s 8 mjeseci na 12,6 mjeseci (7).

Očuvanje fertilnosti kod hiperplazije endometrija i ranog raka endometrija

Pacijentice s kompleksnom hiperplazijom sluznice maternice i atipijom imaju rizik do 50% istodobnog postojanja raka sluznice maternice. Liječenje hiperplazije sluznice temelji se na terapiji progestinima ili kirurškom zahvatu, što ovisi o složenosti promjene i želji pacijentice da sačuva fertilnost.

Ako mlade pacijentice sa gradusom 1 tumora i bez invazije miometrija (dokumentirano MR-om) žele očuvati plodnost, opcija je davanje progestina. Oko 46 do 80% pacijentica ima potpuni odgovor u roku od prosječno 3 mjeseca od započinjanja terapije. Nakon 3 mjeseca trebalo bi napraviti evaluaciju sluznice kiretažom prije nego nasumičnom biopsijom.

Alternativa navedenom liječenju je korištenje levonorgestrel-oslobađajućeg intrauterinog uloška (IUD) kod pacijentica s atipičnom kompleksnom hiperplazijom ili rakom sluznice maternice gradusa I. U prospektivnom ispitivanju s jednom skupinom, 12-mjesečna stopa patološkog odgovora bila je 90,6% za kompleksnu atipičnu hiperplaziju i 66,7% za endometrioidni karcinom endometrija stupnja I. Nuspojave su bile blage, a liječenje nije imalo negativnih učinaka na kvalitetu života (8).

Operacija se preporuča ako konzervativno liječenje nije učinkovito (rak sluznice maternice još uvijek je prisutan nakon 6 do 9 mjeseci liječenja) ili ako su pacijentice završile reproduktivnu funkciju. Liječenje u svrhu očuvanja fertilnosti kontraindicirano je u pacijentica s endometrioidnim adenokarcinomima visokog gradusa, seroznim papilarnim karcinomom maternice, clear cell karcinomom ili karcinosarkomom.

Kod mladih žena sa stadijem IA ili IB endometrioidnog adenokarcinoma, očuvanje jajnika je sigurno i preporučeno.

Opće mjere:

Budući da pretilost i hipertenzija povećavaju rizik od raka sluznice maternice, a dokazi upućuju na to da određeni stil života može prevenirati rak sluznice maternice, pacijentice treba savjetovati o važnosti vježbanja, gubitka težine i primjerenoj prehrani.

Histologije visokog rizika

Papilarni serozni karcinom maternice, clear cell karcinomi i karcinosarkomi (reklasificirani kao visokorizični maligni epitelni tumori) smatraju se histološki agresivnim, visoko rizičnim karcinomima i stoga je vjerojatnije da će u trenutku otkrivanja biti u uznapredovalom stadiju.

Multimodalna terapija se obično preporučuje za ove histološki agresivne tumore sluznice maternice. Primarno liječenje uključuje histerektomiju, obostranu salpingoovarijektomiju s odstranjenjem zdjeličnih i paraaortalnih limfnih čvorova, te uzimanje biopsija omentuma i peritoneuma.

Kod pacijentica sa proširenom malignom bolesti izvan maternice, treba izvršiti citoredukciju kako bi se smanjila veličina tumora i postigli uvjeti bez rezidualne bolesti.

Adjuvantna terapija za papilarni serozni i clear cell karcinom ovisi o stadiju:

Adjuvantna terapija za karcinosarkom također ovisi o stadiju:

  • Stadij IA bez invazije miometrija i bez rezidualne bolesti u uzorku histerektomije: promatranje i praćenje (prihvatljiv pristup)

  • Sve ostali stadiji: obično sustavna kemoterapija s ifosfamidom i paklitakselom

Literatura

Ključne točke

  • Karcinom endometrija je najčešći ginekološki karcinom.

  • Prognoza je povoljnija u tumora tipa I u koje spadaju endometrioidni adenokarcinomi gradusa I ili II. Oni su ovisni o estrogenu i češće dijagnosticirani u mlađih žena.

  • Preporučiti uzimanje uzorka endometrija za žene s abnormalnim krvarenjem iz maternice, osobito one > 45 godina. Ultrazvučna procjena debljine endometrija alternativa je za žene u postmenopauzi s prosječnim rizikom.

  • Stadij raka sluznice maternice određuje se laparotomijskim, laparoskopskim ili robotski asistiranim putem.

  • Liječenje se obično sastoji od totalne histerektomije s obostranom salpingoovarijektomijom te limfadenektomijom, a ponekad od radio- i/ili kemoterapije.

  • Uzeti u obzir označavanje limfnih čvorova čuvara za karcinome ograničene na maternicu.

  • Razmotriti oblik liječenja za očuvanje plodnosti u određenih pacijentica s endometrioidnim adenokarcinomom ili atipičnom kompleksnom hiperplazijom sluznice.

  • Razmotrite genetsko savjetovanje i testiranje za pacijentice <50 godina i one sa pozitivnom obiteljskom anamnezom endometrijskog i/ili raka debelog crijeva (nasljedni nepolipozni rak debelog crijeva).

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da MANUAL nije odgovoran za sadržaj ovog resursa.

  • National Cancer Institute: Endometrial Cancer Treatment: Ova web stranica pruža informacije o raku endometrija, njegovoj klasifikaciji, stadiju i liječenju po stadiju.

Politika privatnosti