Okultna bakterijemija je stanje kad se u krvi febrilne male djece dobrog općeg stanja dokažu bakterije, ali bez očitog žarišta infekcije i dobrog općeg stanja. Dijagnoza se postavlja iz nalaza hemokulture i isključivanjem fokalnih žarišta infekcije. Liječenje je antibioticima, bilo u bolnici ili ambulantno; ova djeca se liječe ovisno o rezultatima hemokulture.
Uzroci, procjena i upravljanje mogućom okultnom bakterijemijom razlikuju se ovisno o dobi i imunizacijskom statusu djeteta. Vrućica u dojenčadi i djece.
Djeca dobi 3 do 36 mj
U doba prije konjugiranih cjepiva, oko 3 do 5% djece starosti 3 do 36 mj s febrilnim stanjem (temperatura ≥ 39° C) i bez lokaliziranih abnormalnosti (tj vrućica bez jasna ishodišta) su imala okultnu bakteremiju. Za razliku od toga, djeca >36 mj s bakterijemijom gotovo uvijek su izgledala bolesno i imala jasan (tj. non-okultni) fokus infekcije. Većina (80%) okultnih bakterijemija prije rutinske konjugirane imunizacije bila je uzrokovana Streptococcus pneumoniae. Manji postotak (10%) je bio uzrokovan Haemophilus influenzae tip b, a još manji postotak (5%) Neisseriom meningitidis.
Okultna bakterijemija zabrinjava, jer oko 5 do 10% djece razvije ozbiljne bakterijske infekcije (OBI) - tipično definirane kao sepsa, meningitis i infekcije mokraćnih puteva, ali također i septički artritis i osteomijelitis. Takve infekcije mogu se smanjiti ranim otkrivanjem i liječenjem bakterijemije. Vjerojatnost progresije do ozbiljne žarišne bolesti ovisila je o uzroku: 7-25% za bakterijemiju uzrokovanu H. influenzae tip b, ali 4 do 6% za bakterijemiju uzrokovanu S. pneumoniae.
Trenutno u SAD-u i Europi, rutinskim cijepljenjem djece polisaharidnim konjugiranim cjepivom protiv S. pneumoniae i H. influenzae tip b, eliminirana je (> 99%) infekcija H. influenzae tip b i značajno smanjena učestalost (≥ 70% ukupnih i >90% cjepnog tipa) invazivnih S. pneumoniae infekcija. Dakle, u ovoj dobnoj skupini, okultna bakterijemija je postala rijetka, osim u nepotpuno cijepljene ili necijepljene djece te u djece s oslabljenim imunitetom.
Djeca starosti <3 mj
Za razliku od gore nevedenog, febrilna dojenčad dobi <3 mj i dalje imaju veći rizik od ozbiljnih bakterijskih infekcija nego starija dojenčad, i to za 8 do 10%. U prošlosti, ozbiljne bakterijske infekcije u mlađe dojenčadi starosti <3 mj češće su bile uzrokovane beta-hemolitičkim Streptococcus grupe B, S. pneumoniae i H. influenzae tipa b. Međutim, kemoprofilaksom tijekom poroda trudnica koloniziranih skupinom B beta-hemolitičkog Streptococcusa je smanjena rana pojava (infekcije koje se javljaju <7 dana starosti) bolesti uzrokovanih grupom B streptokoka za >80%. Rutinska konjugirana imunizacija smanjila je i kolonizaciju među starijom braćom i sestrama cijepljenih protiv S. pneumoniae i H. influenzae tipa b tako da je stopa ozbiljnih bakterijskih infekcija uzrokovanih tim organizmima također smanjena (imunitet stada).
Primjerice, na infekcije streptokokom grupe B kasnog početka (infekcije koje se javljaju nakon 7. dana starosti) ne utječe kemoprofilaksa tijekom poroda, a druge ozbiljne bakterijske bolesti kao što su IMS (najčešće uzrokovane Escherichia coli) i povremeni slučajevi Salmonella bakterijemija, i dalje nastavljaju biti važni uzroci vrućica bez vidljivog izvora kliničkim pregledom dojenčadi <3 mj.
Simptomi i Znakovi
Glavni simptom okultne bakterijemije je vrućica - temperatura ≥39 ° C (≥ 38 °C za dojenčad <3 mj). Prema definiciji su isključena djeca s očitom žarišnom bolešću (npr. kašljem, dispnejom i plućnim krepitacijama koje ukazuju na pneumoniju; kožnim eritemom koji ukazuje na celulitis ili septičnim artritisom). Toksični izgled (npr. mlohavost, nevoljnost, letargija, znakovi loše perfuzije, cijanoza, naglašena hipo– ili hiperventilacija) ukazuje na sepsu ili septički šok; Međutim, rani stadij sepse može biti teško razlikovati od okultne bakterijemije.
Dijagnoza
-
Kulture krvi
-
Urinokultura i analiza urina
-
Kompletna i diferencijalna krvna slika
-
Ponekad drugi testovi, ovisno o dobi i kliničkim okolnostima
Dijagnoza bakterijemije zahtijeva kulture krvi; u idealnom slučaju dva uzorka uzeta s različitih mjesta, što pomaže u smanjenju broja lažno pozitivnih nalaza zbog kontaminacije kože, a rezultati bi trebali biti dostupni u roku od 24 sata.
Preporuke za testiranje i izbor testova ovise o dobi, temperaturi i kliničkoj prezentaciji; cilj je smanjiti testiranje bez da se propusti OBI. Djeca koja imaju naznake žarišne infekcije u anamnezi ili fizikalnom pregledu se evaluiraju na temelju tih nalaza.
Kad je moguće, brzi dijagnostički testovi za enteroviruse, respiratorni sincicijski virus i virus gripe su korisni u procjeni djece s vrućicom bez vidljivog izvora, jer djeca čiji su rezultati testiranja pozitivni za ove viruse vjerojatno imaju povišenu temperaturu zbog tog virusa i zahtijevaju nekoliko ili uopće ne trebaju daljnja ispitivanja za OBI. Također postoje brzi testovi za druge viruse, ali ti nisu dovoljno ispitani kako bi se opravdalo korištenje njihovih rezultata u svrhu promjene testiranja za OBI.
Kod dojenčadi s OBI obično KKS pokazuje povišen broj L (leukocita); međutim samo ~10% djece s brojem leukocita >15.000/μl ima bakterijemiju, tako da je specifičnost niska. Reaktanate akutne faze (npr. ESR, C-reaktivni protein, s ili bez prokalcitonina) koriste neki kliničari, ali doprinose malo informacija; neki liječnici vjeruju da povišena razina prokalcitonina može biti specifičnija za tešku bolest. U djece <3 mj., broj štapa >1500/μl i nizak (<5000) ili visok (>15.000) broj leukocita može ukazivati na bakterijemiju.
Djeca dobi 3 do 36 mj
Važno je napomenuti da je bilo koje febrilno dojenče, bez obzira na anamnezu imunizacije, a koje se prezentira ozbiljno bolesno ili u toksemiji, zahtijeva potpunu kliničku i laboratorijsku evaluaciju (KKS s diferencijalom, krvne kulture, urinokultura, lumbalna punkcija te u većini slučajeva hospitalizaciju s empirijskom antibiotskom terapijom). Neimunizirana, djelomično imunizirana i imunokompromitirana febrilna dojenčad u ovoj dobnoj skupini su podložnija OBI od svojih vršnjaka i obično zahtijevaju istu potpunu kliničku i laboratorijsku evaluaciju indiciranu za OBI te empirijski antibiotik. Djeci s dispnejom ili niskom saturacijom kisika nužan je RTG prsišta.
U prethodno imunizirane febrilne djece starosti 3-36 mj koja se doimaju dobro (netoksični), rizik bakterijemije je sada nizak ili čak i niži od stope lažno pozitivnih krvnih kultura uslijed kontaminacije kože, što je dovelo mnoge stručnjake do odricanja od hemokulture u ove djece. Međutim, analiza urina s mikroskopskim pregledom i urinokultura obično se preporučuju, ali ne i dodatni laboratorijski pregledi (npr. KKS, RTG prsnog koša). Iako velika većina te djece ima virusnu infekciju, vrlo mali broj djece koja se doimaju dobro će imati ranu fazu OBI te staratelju treba savjetovati praćenje djetetovih simptoma, primjenu antipiretika te kontrolu kliničara (posjet ili telefonski, ovisno o okolnostima i pouzdanosti staratelja) unutar 24 do 48 sati. Djeci koja se pogoršaju ili su i dalje febrilna treba napraviti dodatne nalaze (npr. KKS sa diferencijalom, krvne kulture, možda RTG prsišta ili lumbalnu punkciju).
Djeca dobi <3 mj
Dojenčad koja se prezentira toksemična ili teško bolesna zahtijeva hitnu kliničku procjenu i prikupljanje krvi, urina i likvora za kulture te hospitalizaciju radi empirijske antibiotske terapije. Za razliku od starije dojenčadi, u onih starosti <3 mj, netoksemična klinička prezentacija ne dopušta rutinsko odgađanje obrade.
Algoritmi su razvijeni kako bi pomogli u procjeni dojenčadi ove dobne skupine (npr. vidi sliku). U korištenju algoritma, mnogi stručnjaci smatraju dob <30 dana samu po sebi kriterijem visokog rizika (stoga ih rutinski hospitaliziraju i rade dodatne testove), dok drugi ne, i tretiraju svu dojenčad dobi <90 dana koristeći iste kriterije. Ovaj algoritam je osjetljiv za OBI, ali relativno nespecifičan. Dakle, s obzirom na relativno nisku učestalost OBI čak i među populacijom febrilne mlađe dojenčadi, algoritam ima visoku negativnu prediktivnu vrijednost, ali nisku pozitivnu prediktivnu vrijednost ( vidi: Karakteristike testa), zbog čega je mnogo učinkovitiji u prepoznavanju djece niskog rizika za infekciju, a koji se mogu liječiti ekspektativno (tj. OBI ili bakterijemija isključeni), nego u prepoznavanju djece s pravom OBI ili bakterijemijom.
Obrada i postupak kod febrilnog dojenčeta mlađeg od 3 mjeseca.
|
hpf = high–power field, odnosno vidno polje velikog povećanja.
|
Liječenje
-
Antibiotici (empirijski, kod nekih bolesnika dok su rezultati hemokultura u radu, također kod onih s pozitivnim hemokulturama)
-
Antipiretici
-
Odgovarajuća hidracija (zbog povećanih gubitaka uslijed vrućice te moguće anoreksije); ako je moguća oralna hidracija, u protivnom parenteralno
Čini se kako je u djece koja primaju antibiotike prije nego što se bakterijemija potvrdi hemokulturom, opasnost od razvoja žarišnih infekcija manja, premda su podaci neujednačeni. Međutim, kad bi se empirijski liječilo svu testiranu djecu, zbog male ukupne incidencije bakterijemije bi mnoga djeca bila liječena bez potrebe. U skladu s gore navedenim, zbrinjavanje varira ovisno o dobi i drugim kliničkim faktorima.
Sva se djeca ponovno pregledavaju nakon 24 do 48 h neovisno o dobi. U onih s perzistentnom vrućicom ili pozitivnim nalazom hemo– ili urinokulture uzimaju se novi uzorci za kulture te se hospitaliziraju zbog obrade moguće sepse i parenteralne primjene antibiotika. Ako se na kontrolnom pregledu nađu novi znakovi žarišne infekcije, obrada i terapija se usmjeravaju prema nalazima.
Djecu od 3 do 36 mj starosti
Antipiretici se daju u dozi prema težini. Antibiotici se ne daju, osim kod pozitivnih kultura. Za infekcije mokraćnog sustava (IMS), djeca koja se doimaju dobro mogu dobiti peroralne antibiotike za IMS ambulantno; dok kod drugih (npr. oni koji se doimaju teže bolesni) može biti potrebna hospitalizacija radi parenteralnih antibiotika.
Djeca dobi <3 mj
Jedan od čestih načina postupanja, u isčekivanju rezultata kulture (vidi sliku) smanjuje primjenu antibiotika u većine febrilne dojenčadi i djece koja vjerojatno nemaju OBI, a omogućuje brzu primjenu antibiotika u malog broja onih kojima su indicirani. Ako analiza urina i urinokulture upućuju na infekciju mokraćnog sustava, djeca koja se doimaju dobro mogu primiti peroralne antibiotike za IMS ambulantno; drugi (npr. oni koji se prezentiraju teže bolesni) mogu zahtijevati hospitalizaciju radi parenteralnih antibiotika.
Treba spomenuti, neki stručnjaci radije hospitaliziraju svu febrilnu novorođenčad dobi < 1 mj, naprave potpunu obradu s kulturama krvi, urina i likvora te daju parenteralne antibiotike (npr. ceftriakson) do rezultata kulture, jer febrilna novorođenčad starosti <1 mj su skupina s najvećom učestalošću OBI.
Ključne Točke
-
Febrilna dojenčad i mala djeca <36 mj starosti koja su na odgovarajući način imunizirani Hib i pneumokoknim konjugiranim cjepivima, a koji se prezentiraju dobrog općeg stanja i nemaju očiglednog žarišta infekcije, vjerojatno neće imati okultnu bakteremiju ili ozbiljnu bakterijsku infekciju (OBI; npr, sepsa, meningitis).
-
Koristite kulture krvi (2 uzorka s 2 zasebna mjesta uzorkovanja) za dijagnozu okultne bakteremije u određene febrilne djece.
-
Svu febrilnu djecu <36 mj starosti treba testirati na IMS pregledom urina i urinokulturom jer je IMS tada najčešći uzrok OBI s vrućicom.
-
Djeca toksičnog izgleda (a možda i sva febrilna dojenčad <1 mj starosti), također zahtijevaju kulture krvi i likvora te hospitalizaciju radi empirijske antibiotske terapije.
-
U djece dobi 3 mj do 36 mj s temperaturom ≥ 39 ° C i koja su redovito cijepljena, testiranje osim urinokulture nije indicirano za one koji se prezentiraju dobrog općeg stanja; ostale bi trebalo testirati temeljem kliničkih nalaza i drugih okolnosti (npr. brzi testovi na virus gripe, respiratorni sincicijski virus i enterovirusi ovisno o sezoni).
-
U dojenčadi <3 mj s temperaturom ≥ 38 ° C, dobar klinički izgled ne isključuje u potpunosti OBI pa je obrada, uključujući analizu urina, KKS s diferencijalnom, kulture krvi i urina te ukoliko je dostupno (ovisno o lokalnoj epidemiologiji i sezoni), možda i brzo virusno testiranje na virus gripe, respiratorni sincicijski virus i enteroviruse, indicirana za sve u ovoj dobnoj skupini.
-
Djeca netoksičnog izgleda, niskog rizika zahtijevaju skoru kontrolu, ako se ne liječe antibioticima.