Pregled dislokacija

Autor: Danielle Campagne, MD
Urednik sekcije: dr. sc. Lana Videc Penavić, dr. med.
Prijevod:      Ante Gaurina , dr. med.,
Mihaela Marković , dr. med.

Iščašenja (luksacija) jest potpuno razdvajanje kostiju koje čine zglob. Subluksacija je djelomično iščašenje. Često, dislocirani zglob ostane dislociran dok ga kliničar ne vrati u prvobitni položaj (reponira), ali ponekad se to dogodi spontano.

Mišićno-koštane ozljede, uz luksacije, uključuju slijedeće:

Koštano-mišićne ozljede su česte i uvelike se razlikuju po mehanizmu, ozbiljnosti i liječenju. Gornji i donji udovi, kralježnica i zdjelica mogu također biti zahvaćeni ovim ozljedama.

Koštano-mišićne ozljede mogu se pojaviti izolirano ili kao dio politraume ( vidi: Pristup ozlijeđenom bolesniku). Većina koštano-mišićnih ozljeda rezultat su tupe traume, ali i oštra trauma također može oštetiti koštano-mišićne strukture.

Ozljeda kralježnice može uzrokovati dislokacije ili subluksacije; također se mogu pojavitinetraumatske subluksacije kralježnice Dislokacija mandibule može se spontano dogoditi.

Iščašenja mogu biti otvorene (povezane s ranom na koži) ili zatvorene.

Prognoza i liječenje uvelike variraju ovisno o lokaciji i težini ozljede.

Komplikacije:

Ozbiljne komplikacije dislokacija su rijetke ali mogu ugroziti vitalnost uda ili mogu uzrokovati trajnu disfunkciju uda. Rizik od komplikacija je velik ukoliko se radi o otvorenim dislokacijama (koje su sklone infekcijama) i dislokacijama koje narušavaju integritet krvne žile, prokrvljenosti tkiva i / ili živaca. Dislokacije, osobito ako nisu brzo reponirane, imaju tendenciju da imaju veći rizik od ozljeda krvnih žila i živaca nego što to imaju frakture. Zatvorene dislokacije koje ne uključuju ozljede krvnih žila ili živaca, osobito one koje su brzo reponirane , imaju najmanju šansu dovesti do ozbiljnih komplikacija.

Akutne komplikacije (povezane ozljede) obuhvaćaju sljedeće:

Dugotrajne komplikacije uključuju sljedeće:

  • Nestabilnost: Različite ozljede mogu dovesti do nestabilnosti zglobova. Nestabilnost povećava rizik od osteoartritisa.

  • Ukočenost i ograničen opseg kretnji: Ukočenost je vjerojatnija ako je potrebna duža imobilizacija. Koljeno, lakat i rame su osobito skloni razvoju posttraumatske ukočenosti, osobito u starijih osoba.

  • osteonekroze:Osteonekroza se prvenstveno javlja ako je oštećena vaskularna opskrba krvlju dijelu prelomljene kosti. Luksacije kuka (ne protetskog kuka) su sklone osteonekrozi. Incidencija osteonekroze nakon luksacije kuka je prije svega povezana sa težinom incijalne ozljede ali se također ona povećava ako nije promptno učinjena repozicija.

  • osteoartritis: Iščašenja koja oštećuju opterećujuće zone zgloba ili rezultiraju loše reponiranim zglobnim tijelima i nestabilnosti, predisponiraju degeneraciji hrskavice i razvoju osteoartritisa.

Procjena

  • Pregled

  • Anamneza i fizikalni pregled:

  • Rendgensko snimanje

  • Ponekad MRI ili CT

Ponekad je dislokacija klinički očigledna, ali u drugim slučajevima (npr. Deformacija ramena kod adolescenata), dislokacije se moraju razlikovati i odvojiti od fraktura i drugih ozljeda.

U hitnoj službi, ukoliko je mehanizam ozljede takav da potencijalno izazove teške ili višestruke ozljede (kao u slučaju sudara motornih vozila velike brzine ili pada s visine), pacijente prvo pregledamo od glave do pete (za ozbiljne ozljede svih organskih sustava), a po potrebi i reanimiramo ( vidi: Pristup ozlijeđenom bolesniku). Kod bolesnika s prijelomima zdjelice ili femura ili iščašenjem kuka osobita se pažnja posvećuje znakovima hemoragičnog šoka, zbog okultnog krvarenja. Ako je ozlijeđen ud, odmah se vrši pregled i traženje otvorenih rana ili znakove neurovaskularnih ozljeda (utrnutost, parezu, siromašna perfuzija) i sindrom odjeljka (npr. bol koja je nesrazmjerna ozljedi,bljedilo, parestezija, hladnoća, izostanak art.pulsa).

Bolesnici trebaju biti pregledani da bi se isključio prijelom kao i druge koštano-mišićne ozljede. Ponekad dijelovi ove procjene su odgođeni dok se ne isključi prijelom.

Tijekom pregleda, trebaju biti pregledani zglob ispod i iznad dislociranog zgloba.

Neke se dislokacije mogu i klinički dijagnosticirati, ali se standardno čine rendgenski snimci.

Dijagnoza se zasniva na podacima iz zdravstvene i socijalne anamneze, tjelesnom pregledu i odabranim laboratorijskim i dijagnostičkim pretragama. Anamneza:

Mehanizam (npr, smjer i veličina sile) može sugerirati vrstu ozljede. Ipak, mnogi pacijenti ne sjećaju ili ne mogu opisati točan mehanizam ozljede.

Ako se pacijent požali na deformitet koji je riješen prije nego što pacijent je medicinski pregledan, treba pomisliti na deformaciju koja se spontano reponirala.

Fizikalni pregled:

Pregled uključuje

  • Vaskularna i neurološka procjena

  • Inspekcija deformiteta, oteklina, ekhimoze, otvorenih rana, te smanjen ili povećan opseg kretnji

  • Palpacija -palpiranje krepitacija, napetosti, traženje defekta kosti ili tetive

  • Ispitivanje zglobova iznad i ispod povrijeđenog područja

  • Ponekad za subluksacije, - stres testiranje zahvaćenih zglobova zbog nestabilnosti

Ako spazam mišića i bol ograničavaju fizikalni pregled (osobito stres testiranje ), pregled je ponekad bolje napraviti nakon što je pacijent dobio sustavni analgetik ili lokalnu anesteziju. Također može se postaviti imobilizacija dok ne popuste mišični spazmi , obično kroz par dana, a potom onda učiniti ponovni pregled pacijenta.

Određeni nalazi mogu ukazivati na dislokaciju ili druge ozljede mišićno-koštanog sustava.

Ako je rana u blizini dislokacije , pretpostavlja se da se radi i otvorenoj luksaciji (dislokaciji).

Deformacija ukazuje na iščašenje, subluksaciju (djelomično iščašenje) ili prijelom.

Oteklina obično ukazuje na značajnu koštano-mišićnu ozljedu, ali može zahtijevati nekoliko sati da se razvije u cijelosti.

Nelagoda prati gotovo sve ozljede, a za mnoge pacijente, palpacija ozlijeđenog područja izaziva nelagodu.

Jaka nestabilnost zgloba ukazuje na iščašenje ili jako uganuće.

Stres testiranje se čini kako bi se procijenila stabilnost ozlijeđenog zgloba ako se sumnja na prijelom, stres testiranje se odgađa dok se radiološki isključi prijelom. Stres testiranje uz krevet bolesnika obuhvaća pasivno otvaranje zgloba u smjeru različitom od normalnog opsega pokreta (stresno) kako bi se utvrdila nestabilnost zgloba; Budući da spazam mišića tijekom akutno bolnih ozljeda može zamaskirati nestabilnost zgloba, okolne mišiće je potrebno što više opustiti, a pretraga se ponavlja uz sve jaču silu svaki sljedeći put. Nalazi se u uspoređuju ali mogu biti i ograničene subjektivne prirode. Za sve proksimalne interfalangealne (PIP) dislokacije zglobova, testiranje na stres se vrši nakon reponiranja.

Ako je spazam mišića jak, unatoč primjeni analgezije ili injekcije anestetika, ispitivanje treba ponoviti nekoliko dana kasnije.

Posvećivanje pažnje određenim područjima prilikom pregleda pomaže pri otkrivanju ozljeda koje se često previde (vidi tablicu).

Ispitivanje nekih često propuštenih dislokacija i ozljeda mišićno-koštanog sustava gornjih ekstremiteta

Simptom

Karakteristična povijest

Fizički nalaz

Ozljeda

Za druge često propuštene ozljede, vidi: Fizikalni nalaz kod nekih ozljeda koje se često previde i vidi: Pregled nekih često previđenih ozljeda mekih tkiva.

Bol u ramenu

Napadaj

Elektro šok

Ograničenje pasivne vanjske rotacije s flektiranim laktom

Posteriorno (glenohumeralno) iščašenje, možda obostrano

Povijest iščašenja ramena u bolesnika> 40

Nemogućnost zadržavanja pozicije na 90° abdukcije kada se primijeni lagani pritisak prema dolje (drop-arm test)

Akutna kompletna ozljeda rotatorne manšete

Različiti mehanizmi (npr izravni udarac u područje zgloba)

nelagoda u području sternoklavikularnog zgloba

Sternoklavikularne ozljede zgloba

Najčešće, pad na najvišu točku ramena

nelagoda u akromioklavikularnom području

Akromioklavikularna dizrupcija ili nategnuće

Bol u zglobovima ili oteklina

pad na ispruženu ruku

nelagoda u području distalno od radijusa izmedju extensor pollicis longus, extensor pollicis brevis i abductor pollicis longus tetiva

Fraktura skafoidne kosti

različiti mehanizmi

nelagoda iznad fosse lunate (u zglobu u bazi treće metakarpalne kosti) i bol s aksijalnom kompresijom 3. metakarpalne kosti

fraktura os lunatum Lunarna ili perilunarna dislokacija

Ako fizikalnim pregledom ne nadjemo ozljeda ali pacijenti u dalje navode bolnost zgloba, uzrok može uzrokovati bol.

Slikovne pretrage:

Ne zahtijevaju sve ozljede udova slikovnu obradu. Ako je potrebno snimanje, obično se prvo rade rendgenski snimci.

Običan rendgen pokazuju prvenstveno kosti i stoga su korisne za dijagnosticiranje dislokacija. Nativne rendgenske slike i druge slikovne pretrage bi trebale uključivati barem 2 slike učinjene u različitim smjerovima (obično 1 u posteroanteriornom i 1 u latero–lateralnom).

Dodatne pregleda (npr koso) može biti učinjeno kada

  • Procjena ukazuje na lom i 2 projekcije su negativne

  • Oni su rutina za pojedine zglobove (npr mortis view za vrednovanje gležnja , kosa snimka za procjenu stopala).

  • Sumnja na određene dogadjaje (npr Y pogled na ramenu kada se sumnja na stražnju dislokaciju).

Za lateralnu snimku prstiju, prst od interesa bi trebao biti odvojen od ostalih. ,

MR ili CT se mogu učiniti kako bi se provjerile suptilne frakture, koje mogu pratiti dislokaciju.

Ostale pretrage se čine kako bi se ispitalo postojanje udruženih ozljeda:.

  • arteriografija ili CT angiografija

  • Elektromiografija i ispitivanje brzine provodljivosti živaca:

Liječenje

  • Liječenje pridruženih ozljeda

  • redukcija, imobilizacija i analgezija

  • RICE (rest, ice, compression i elevation) ili PRICE (uključuje protection)

  • obično imobilizacija

  • Ponekad kirurško zbrinjavanje

Većina zglobnih dislokacija mogu biti reponirane (vraćene u anatomski položaj) bez operacijskog liječenja. Povremeno, dislokacije se ne mogu reponirati zatvorenim tehnikama te je potreban otvoreni kirurški pristup. Nakon što je zglob reponiran, dodatna operacija često nije potrebna, međutim, operacija je ponekad potrebna zbog udružene frakture, krhotine u zglobu ili zaostale nestabilnosti.

Početno liječenje

Ozbiljni povezani problemi, ako su prisutni, prvo se tretiraju.

Ozljede arterija se zbrinjavaju kirurški, osim u slučaju kada zahvaćaju samo male arterije s dobrom kolateralnom cirkulacijom. Potrebno je liječiti compartment sindrom.

Početni postupak kod neuropraksije i aksonotmeze se obično sastoji od promatranja, potpornih mjera i ponekad, fizikalne terapije.

Kod sumnje na otvorene frakture ili luksacije primjenjuju se sterilne prekrivke i zavoji, tetanus profilaksa, antibiotik širokog spektra (npr 2. generacije cefalosporina plus aminoglikozid), i kirurški postupak za ispiranje i debridman rane (i na taj način spriječava se infekcija).

Većina se ozljeda, osobito onih s očitom nestabilnošću, odmah imobilizira pomoću udlaga (imobilizacija sredstvom koje nije kruto niti cirkularno), kako bi se spriječilo dodatno ozljeđivanje mekih tkiva nestabilnim ozljedama i smanjila bol.

Bol se liječi u najkraćem mogućem roku, obično s opioidima.

Nakon početne obrade, dislokacije su reponirane, imobilizirane i liječe se dalje simptomatski.

Neke dislokacije zahtijevaju kirurški zahvat.

  • ako su oštećene potporne strukture zgloba

  • zglob ostaje nestabilan nakon repozicije.

Repozicija

Dislokacije je potrebno reponirati.

Zatvorena repozicija (manipulacija, bez reza kože) se čini kada god je to moguće; a ako ne, tada se čini otvorena repozicija (uključuje rez kože) ; potrebna je anestezija.

Dislokacije obično zahtijevaju gips, udlagu, zavoj ili neki drugi uređaj (npr. Vanjski fiksator za koljeno) za održavanje reponiranog položaja..

PRICE

Kod bolesnika s ozljedama mekih tkiva koristi se postupak koji se naziva RICE (rest = mirovanje, ice = led, compression = kompresija, elevation = podizanje ozlijeđenog ekstremiteta).

Mirovanjem se sprječava dodatno ozljeđivanje. To može uključivati ograničavanje korištenja ozlijeđenog dijela, primjenjujući udlagu ili gips, ili pomoću korištenja štaka.

Mirovanjem se sprječava dodatno ozljeđivanje a može ubrzati cijeljenje.

Led i kompresija može smanjiti oticanje i bol. U prvih 24–48 h (svakih 15–20 min., što je češće moguće) se povremeno nanosi led, zatvoren u plastičnu vrećicu ili kompresu, čime se smanjuje edem i bol. Ozljede mogu biti komprimirane pomoću udlage, elastičnim zavojem, ili, na određenim ozljedama koje uzrokuju teške otekline-Jones kompresijski zavoj.

Podizanje ozlijeđenog ekstremiteta iznad razine srca.

Nakon 48 h, bol se može ublažiti, a cijeljenje ubrzati povremenim grijanjem (npr. zagrijanom kompresom) od 15–20 min.

Imobilizacija

Imobilizacija smanjuje bol i olakšava zarastanje. Imobilizirati se treba zglob proksimalno i distalno od ozljede.

Gips se i obično koristi kod onih ozljeda koje zahtijevaju dugotrajnu imobilizaciju. Rijetko, otekline ispod gipsa dovoljno su jake da doprinesu razvoju kompartment sindroma. Ako liječnici sumnjaju na otok ispod gipsa potrebno je razrezati gips s kraja na kraj medijalno i lateralno (bivalved).

Bolesnicima s gipsom treba dati pisane upute, uključujući sljedeće:

  • Držite gips suh

  • Nikada ne stavljajte predmete unutar gipsa.

  • Provjerite rubove gipsa i okolnu i kožu svaki dan i prijavite bilo koje crveno ili bolno područje.

  • Obložite oštre rubove s mekom trakom, tkaninom ili drugim mekim materijalom kako bi se spriječilo oštećenje kože

  • Podignite gips kad god je to moguće - kontroliranje otoka

  • Potražite liječničku pomoć odmah ako bol ne prestaje ili imate osjećaj da je gips pretijesan

  • Potražite liječničku pomoć odmah ako se pojavi miris iz gipsa ili osjećaj vrućine - moguć razvoj infekcije

  • Tražite skrb odmah za progresivno pogoršanje boli ili bilo koji novi razvoj utrnulosti ili slabosti.

Važno je dobro održavanje higijene.

Imobilizacije zgloba kao akutno liječenje: Neke uobičajene tehnike

A udlaga ( vidi: Imobilizacije zgloba kao akutno liječenje: Neki uobičajenim tehnikama.) može se koristiti za imobilizaciju nekih stabilnih dislokacija. Udlaga je necirkularna.; Dakle, to omogućuje pacijentima da apliciraju led i slobodnije se kreću; ne pogoduje razvoju kompartment sindroma. Neke ozljede koje u konačnici zahtijevaju gipsanje su u početku imobilizirane s udlagom dok se ne riješi problem otoka.

Zavoj ili marama daju određeni stupanj podrške i ograničavaju mobilnost.

Zavoj (Komad tkanine ili remen) može se koristiti kako bi se spriječilo njihanje i ispadanje ruke prema van, pogotovo noću. Zavoj je omotan oko leđa i preko oštećenog dijela.

Dugotrajne imobilizacije (> 3-4 tjedana za mlade) zgloba mogu uzrokovati ukočenost, kontrakture i atrofije mišića. Te komplikacije se mogu brzo razviti i mogu biti trajne, osobito u starijih osoba. Neki preporučuju nastavak aktivnog gibanja što može smanjiti kontrakture i atrofije mišića, čime se ubrzava oporavak funkcije. Fizikalni terapeuti mogu savjetovati pacijente o tome što mogu činiti tijekom imobilizacije kako bi održali što je moguće više funkcija (npr. Vježbe laktova, ručnog zgloba i ruku ako su ramena imobilizirana). Nakon imobilizacije, fizioterapeuti mogu pacijentima pružiti vježbe za poboljšanje raspona pokreta i snage mišića, jačanje i stabilizaciju ozljeđenog zgloba, a time i sprječavanje ponavljanja i dugotrajnog oštećenja.

Stariji bolesnici

Starije osobe su predisponirane za koštano-mišićne ozljede u cjelini zbog sljedećeg:

  • imaju veću tendenciju padova (npr zbog senilnosti, gubitak propriocepcije, štetni učinci lijekova na propriocepcije ili posturalnih refleksa, ortostatska hipotenzija)

  • smanjeni zaštitni refleksi tijekom pada

Za bilo koju mišićno-koštanu ozljedu kod starijih, cilj liječenja je brzi povratak aktivnostima svakodnevnog života.

. Rana mobilizacija (omogućeno ORIF) i fizikalna terapija su neophodni za oporavak funkcije.

Supostojeći poremećaji (npr artritis) mogu ometati oporavak.

Ključne točke

  • Ozljede koje ometaju arterijsku opskrbu i sindrom odjeljka ugrožavaju vitalnost uda i može u konačnici ugroziti život.

  • Provjerite postojanje ozljede ligamenta, tetiva i ozljede mišića, kao i postojanje prijeloma

  • Pregledajte zglobova iznad i ispod ozlijeđenog područja.

  • Razmislite o boli, osobito ako je fizikalni nalaz normalan, a pacijent se žali na bolnost istog

  • koristite x-zrake za dijagnosticiranje povezanih fraktura, kao i dislokacija.

  • Odmah liječite ozbiljne povezane ozljede, stabilizirajte ozljede, a što je prije moguće, liječite bol i reponirajte

  • Imobilizirajte sve dislokacije čim se učini repozicija upotrebom gipsa, udlaga, remena ili drugog uređaja.

  • Osigurati bolesnika s eksplicitnim, pisanim uputama o čuvanju gipsa

  • Odaberite tretmane koji omogućuju ranu mobilizaciju i ohrabrite pacijente, osobito starije, da rade preporučene vježbe za poboljšanje raspona pokreta i snage mišića te da spriječe buduće dislokacije.

Politika privatnosti