Iščašenje (luksacija) jest potpuno razdvajanje kostiju koje čine zglob. Subluksacija je djelomično iščašenje. Često, dislocirani zglob ostane dislociran dok ga kliničar ne vrati u prvobitni položaj (reponira), ali ponekad se to dogodi spontano.
Mišićno-koštane ozljede, uz luksacije, uključuju sljedeće:
Koštano-mišićne ozljede su česte i uvelike se razlikuju po mehanizmu, ozbiljnosti i liječenju. Zahvaćeni mogu biti svi ekstremiteti, kralježnica i zdjelica.
Koštano-mišićne ozljede mogu se razviti izolirano ili u sklopu politraume (vidi Pristup ozlijeđenom bolesniku). Većina koštano-mišićnih ozljeda rezultat su tupe traume, ali i penetrantna trauma također može oštetiti koštano-mišićne strukture.
Ozljeda kralježnice može uzrokovati dislokacije ili subluksacije; također se mogu pojaviti netraumatske subluksacije kralježnice. Iščašenja mandibule mogu nastati spontano.
Iščašenja mogu biti otvorena ( u komunikaciji s okolinom preko rane na koži) ili zatvorena.
Prognoza i liječenje uvelike variraju ovisno o lokaciji i težini ozljede.
Komplikacije
Ozbiljne komplikacije iščašenja su rijetke, ali mogu ugroziti vitalnost uda ili mogu uzrokovati trajnu disfunkciju uda. Rizik od komplikacija je velik ukoliko se radi o otvorenim iščašenjima (koja su sklona infekcijama) i iščašenjima koja narušavaju integritet krvne žile, prokrvljenosti tkiva i / ili živaca. Iščašenja, osobito ako nisu brzo reponirana, imaju veći rizik od ozljeda krvnih žila i živaca nego što to imaju frakture. Zatvorena iščašenja koja ne uključuju ozljede krvnih žila ili živaca, osobito ona koja su brzo reponirana, imaju najmanju šansu dovesti do ozbiljnih komplikacija.
Akutne komplikacije (povezane ozljede) obuhvaćaju sljedeće:
-
Prijelomi: Frakture mogu pratiti dislokaciju (npr. dislokacija ramena i prijelom tuberositas major).
-
Krvarenje: Krvarenje prati sve značajne ozljede mekog tkiva.
-
Vakularne ozljede: Neke zatvorene dislokacije, posebice dislokacije koljena ili kuka, ometaju vaskularnu opskrbu u dovoljnoj mjeri da izazovu ishemiju distalnog dijela ekstremiteta; ovaj vaskularni poremećaj može biti klinički okultan satima nakon ozljede.
-
Ozljede živaca: Živci mogu biti ozlijeđeni kada se rastegnu prilikom iščašenja zgloba. Ovisno o uzroku iščašenja, živci mogu biti kontuzirani, zgnječeni ili im može biti prekinut kontinuitet. Kada su živci kontuzirani (tzv. neurapraksija), provodljivost živca je blokirana, ali je kontinuitet živca očuvan. Neurapraksija uzrokuje privremeni motorni i / ili osjetni deficit; neurološka funkcija u potpunosti se vraća za oko 6 do 8 tjedana. Kada su živci zgnječeni (tzv. aksonotmeza) tada je akson ozlijeđen, ali je mijelinska ovojnica očuvana. Ova ozljeda je teža nego neurapraksija. Ovisno o stupnju oštećenja, živac se može oporavljati tijekom tjedana do godina. Obično su živci prekinuti (neurotmeza) u otvorenim iščašenjima . Prekinuti živci ne cijele spontano te je potreban kirurški zahvat radi njihove rekonstrukcije.
-
Infekcija: Svaka ozljeda se može inficirati, ali rizik je najviši kod onih koje su otvorene ili kirurški liječene. Akutna infekcija može dovesti do osteomijelitisa, koji je teško izlječiv.
Dugotrajne komplikacije iščašenja uključuju sljedeće:
-
Nestabilnost: Različite ozljede mogu dovesti do nestabilnosti zglobova. Nestabilnost povećava rizik od osteoartritisa.
-
Ukočenost i smanjen opseg pokreta: Pojava ukočenosti je vjerojatnija ako zglob zahtijeva produljenu imobilizaciju. Koljeno, lakat i rame su osobito skloni razvoju posttraumatske ukočenosti, osobito u starijih osoba.
-
Osteonekroza: Osteonekroza se primarno javlja kada je oštećena vaskularna opskrba. Iščašenja kuka (neprotetskog kuka) su sklona osteonekrozi. Incidencija osteonekroze nakon iščašenja kuka je prije svega povezana sa težinom incijalne ozljede, ali se također povećava ako nije promptno učinjena repozicija.
-
Osteoartritis: Iščašenja koja oštećuju površine zglobova koji nose težinu ili koja rezultiraju nepravilnim položajem i nestabilnošću zglobova predisponiraju za degeneraciju zglobne hrskavice i osteoartritis.
Procjena
Procjena iščašenja
Ponekad je dislokacija klinički očigledna, ali u drugim slučajevima (npr. deformacija ramena kod adolescenata), dislokacije se moraju razlikovati i odvojiti od fraktura i drugih ozljeda.
U hitnoj službi, ako mehanizam ozljede ukazuje na potencijalno teške ili višestruke ozljede (kao u slučaju sudara motornog vozila pri velikoj brzini ili pada s visine), pacijenti se prvo procjenjuju od glave do pete na ozbiljne ozljede svih organskih sustava i, ako je potrebno, reanimiraju se (vidi Pristup ozlijeđenom bolesniku). Bolesnici, posebno oni sa sumnjom na dislokaciju kuka, procjenjuju se za razvoj hemoragičnog šoka zbog okultnog gubitka krvi. Ako je ozlijeđen ekstremitet, odmah se procjenjuje na otvorene rane i simptome ili znakove neurovaskularne ozljede (utrnulost, pareza, loša perfuzija) i sindrom odjeljka (npr. bol nesrazmjerna ozljedama, bljedilo, parestezije, hladnoća, gubitak pulsa).
Bolesnici trebaju biti pregledani da bi se isključio prijelom kao i druge koštano-mišićne ozljede. Ponekad su dijelovi ove procjene odgođeni dok se ne isključi prijelom.
Tijekom pregleda, trebaju biti pregledani zglob ispod i iznad dislociranog zgloba.
Neke se dislokacije mogu i klinički dijagnosticirati, ali se standardno čine rendgenski snimci.
Anamneza
Mehanizam (npr. smjer i veličina sile) može sugerirati vrstu ozljede. Ipak, mnogi se pacijenti ne sjećaju ili ne mogu opisati točan mehanizam ozljede.
Ako se pacijent požali na deformitet koji je riješen prije nego što pacijent je medicinski pregledan, treba pomisliti na deformaciju koja se spontano reponirala.
Fizikalni pregled
Pregled uključuje
-
Vaskularna i neurološka procjena
-
Inspekcija deformiteta, oteklina, ekhimoze, otvorenih rana, te smanjen ili abnormalan opseg kretnji
-
Palpacija - palpiranje krepitacija, napetosti, traženje defekta kosti ili tetive
-
Ispitivanje zglobova iznad i ispod povrijeđenog područja
-
Ponekad za subluksacije - stres testiranje zahvaćenih zglobova zbog nestabilnosti
Ako spazam mišića i bol ograničavaju fizikalni pregled (osobito stres testiranje ), pregled je ponekad bolje napraviti nakon što je pacijent dobio sustavni analgetik ili lokalnu anesteziju. Također može se postaviti imobilizacija dok ne popuste mišićni spazmi, obično kroz par dana, a potom onda učiniti ponovni pregled pacijenta.
Određeni nalazi mogu ukazivati na dislokaciju ili druge ozljede mišićno-koštanog sustava.
Ako je rana u blizini dislokacije, pretpostavlja se da se radi o otvorenoj luksaciji (dislokaciji).
Deformacija ukazuje na iščašenje, subluksaciju (djelomično iščašenje) ili prijelom.
Oteklina obično ukazuje na značajnu koštano-mišićnu ozljedu, ali može zahtijevati nekoliko sati da se razvije u cijelosti.
Nelagoda prati gotovo sve ozljede, a za mnoge pacijente, palpacija ozlijeđenog područja izaziva nelagodu.
Jaka nestabilnost zgloba ukazuje na iščašenje ili jako uganuće.
Stres testiranje se čini kako bi se procijenila stabilnost ozlijeđenog zgloba; ako se sumnja na prijelom, stres testiranje se odgađa dok se radiološki isključi prijelom. Stres testiranje uz krevet bolesnika obuhvaća pasivno otvaranje zgloba u smjeru različitom od normalnog opsega pokreta (stresno) kako bi se utvrdila nestabilnost zgloba; Budući da spazam mišića tijekom akutno bolnih ozljeda može zamaskirati nestabilnost zgloba, okolne mišiće je potrebno što više opustiti, a pretraga se ponavlja uz sve jaču silu svaki sljedeći put. Nalazi se u uspoređuju, ali mogu biti i ograničene subjektivne prirode. Za sve proksimalne interfalangealne (PIP) dislokacije zglobova, testiranje na stres se vrši nakon reponiranja.
Ako je spazam mišića jak, unatoč primjeni analgezije ili injekcije anestetika, ispitivanje treba ponoviti nekoliko dana kasnije.
Posebna pozornost na određena područja tijekom pregleda može pomoći u otkrivanju ozljeda koje se često propuštaju (vidi tablicu Ispitivanje nekih često propuštenih dislokacija i ozljeda mišićno-koštanog sustava gornjih ekstremiteta).
Ispitivanje nekih često propuštenih dislokacija i ozljeda mišićno-koštanog sustava gornjih ekstremiteta
|
Simptom
|
Karakterističan anamneza
|
Fizikalni nalaz
|
Ozljeda
|
|---|
|
Za ostale najčešće propuštene ozljede pogledajte tablice: Pregled za neke prijelome koji se često propuštaju i Pregled nekih često propuštenih ozljeda mekog tkiva.
|
|
Bol u ramenu
|
Konvulzije
Električni šok
|
Ograničenje pasivne vanjske rotacije s flektiranim laktom
|
Stražnja dislokacija ramena (glenohumeralna) , moguće bilateralna
|
|
Povijest iščašenja ramena u bolesnika> 40
|
Nemogućnost zadržavanja pozicije na 90° abdukcije kada se primijeni lagani pritisak prema dolje (drop-arm test)
|
Akutna potpuna ruptura rotatorne manžete
|
|
Različiti mehanizmi (npr. izravni udarac u područje zgloba)
|
Nelagoda u području sternoklavikularnog zgloba
|
Sternoklavikularne ozljede zgloba
|
|
Najčešće, pad na najvišu točku ramena
|
Nelagoda u akromioklavikularnom području
|
Acromioklavikularno naprezanje ili poremećaj (odvajanje ramena)
|
|
Bol ili oticanje zgloba
|
Pad na ispruženu ruku
|
Osjetljivost iznad anatomske burmutice (nalazi se distalno od radijusa, između tetiva extensor pollicis longus, extensor pollicis brevis i abductor pollicis longus)
|
Prijelom skafoidne kosti
|
|
Različiti mehanizmi
|
Osjetljivost iznad lunatne jame (u zapešću na bazi 3. metakarpalne kosti) i bol s aksijalnom kompresijom 3. metakarpalne kosti
|
Lunatni prijelom
Lunatna ili perilunatna dislokacija
|
Ako je fizikalni pregled normalan u zglobu koji pacijenti identificiraju kao bolan, uzrok može biti prenesena bol. Na primjer, pacijenti sa skliznutom epifizom glave bedrene kosti (ili rjeđe prijelomom kuka) mogu osjećati bol u koljenu.
Slikovne pretrage
Ne zahtijevaju sve ozljede udova slikovnu obradu. Ako je potrebno snimanje, obično se prvo rade rendgenski snimci.
Običan rendgen pokazuju prvenstveno kosti i stoga je koristan za dijagnosticiranje dislokacija. Nativne rendgenske slike i druge slikovne pretrage bi trebale uključivati barem 2 slike učinjene u različitim smjerovima (obično 1 u posteroanteriornom i 1 u latero–lateralnom).
Dodatne projekcije (npr. kosa) mogu biti učinjene kada
-
Procjena ukazuje na lom, a 2 projekcije su negativne.
-
One su rutina za pojedine zglobove (npr. mortis view za procjenu gležnja, kosa snimka za procjenu stopala).
-
Sumnja na određene nepravilnosti (npr .Y pogled ramena kada se sumnja na stražnju dislokaciju).
Za lateralnu snimku prstiju, prst od interesa bi trebao biti odvojen od ostalih.
MR ili CT se mogu učiniti kako bi se provjerile suptilne frakture, koje mogu pratiti dislokaciju.
Ostale pretrage se čine kako bi se ispitalo postojanje udruženih ozljeda:.
-
Arteriografija ili CT angiografija za procjenu pretpostavljenih ozljeda arterija ( npr. potencijalna ozljeda poplitealne arterije u pacijenata s dislokacijom koljena)
-
Elektromiografija i ispitivanje brzine provodljivosti živaca za procjenu oštećenja živca
Liječenje
Liječenje dislokacija
-
Liječenje pridruženih ozljeda
-
Reponiranje, imobilizacija i analgezija
-
RICE (rest, ice, compression i elevation - odmor, hlađenje, kompresija, elevacija) ili PRICE (uključuje protection - zaštita)
-
Obično imobilizacija
-
Ponekad kirurško zbrinjavanje
Većina zglobnih dislokacija mogu biti reponirane (vraćene u anatomski položaj) bez operacijskog liječenja. Povremeno, dislokacije se ne mogu reponirati zatvorenim tehnikama te je potreban otvoreni kirurški pristup. Nakon što je zglob reponiran, dodatna operacija često nije potrebna, međutim, operacija je ponekad potrebna zbog udružene frakture, krhotine u zglobu ili zaostale nestabilnosti.
Početno liječenje
Ozbiljni povezani problemi, ako su prisutni, prvi se zbrinjavaju.
Ozljede arterija se zbrinjavaju kirurški, osim u slučaju kada zahvaćaju samo male arterije s dobrom kolateralnom cirkulacijom. Sindrom odjeljka se liječi.
Teške ozljede živaca se zbrinjavaju kirurški; početni postupak kod neuropraksije i aksonotmeze se obično sastoji od promatranja, potpornih mjera i ponekad, fizikalne terapije.
Kod sumnje na otvorene dislokacije primjenjuju se sterilne prekrivke i zavoji, tetanus profilaksa, antibiotik širokog spektra (npr. 2. generacije cefalosporina plus aminoglikozid), i kirurški postupak za ispiranje i debridman rane (i na taj način spriječava se infekcija).
Većina se ozljeda, osobito onih s očitom nestabilnošću, odmah imobilizira pomoću udlaga (imobilizacija sredstvom koje nije kruto niti cirkularno), kako bi se spriječilo dodatno ozljeđivanje mekih tkiva nestabilnim ozljedama i smanjila bol.
Terapija boli se započinje odmah najčešće opioidima i/ili nesteroidnim antireumaticima.
Nakon početne obrade, dislokacije su reponirane, imobilizirane i liječe se dalje simptomatski.
Neke dislokacije zahtijevaju kirurški zahvat ako
Repozicija
Dislokacije je potrebno reponirati.
Zatvorena repozicija (manipulacija, bez reza kože) se čini kada god je to moguće; a ako ne, tada se čini otvorena repozicija (uključuje rez kože) ; potrebna je anestezija.
Dislokacije obično zahtijevaju gips, udlagu, zavoj ili neki drugi uređaj (npr. vanjski fiksator za koljeno) za održavanje reponiranog položaja.
PRICE
Kod bolesnika s ozljedama mekih tkiva koristi se postupak koji se naziva PRICE (protection= zaštita od budućih ozljeda, rest = mirovanje, ice = led, compression = kompresija, elevation = podizanje ozlijeđenog ekstremiteta).
Zaštita sprječava dodatno ozljeđivanje. To može uključivati ograničavanje korištenja ozlijeđenog dijela, primjenjujući udlagu ili gips, ili pomoću korištenja štaka.
Mirovanjem se sprječava dodatno ozljeđivanje i može ubrzati cijeljenje.
Led i kompresija može smanjiti oticanje i bol. U prvih 24–48 h (svakih 15–20 minuta, što je češće moguće) se povremeno nanosi led, zatvoren u plastičnu vrećicu ili kompresu. Ozljede mogu biti komprimirane pomoću udlage, elastičnim zavojem, ili, na određenim ozljedama koje uzrokuju teške otekline-Jones kompresijski zavoj. Jones zavoj sastoji se od 4 sloja; slojevi 1 (najdublji) i 3 su pamučna vata, a slojevi 2 i 4 su elastični zavoji.
Podizanje ozlijeđenog uda iznad srca prva 2 dana u položaj koji omogućuje neprekinuti silazni put; takav položaj dopušta gravitaciji da pomogne drenirati tekućinu iz edema i minimizira oticanje.
Nakon 48 h, bol se može ublažiti, a cijeljenje ubrzati povremenim grijanjem (npr. zagrijanom kompresom) od 15–20 min.
Imobilizacija
Imobilizacija smanjuje bol i olakšava zarastanje prevenirajući daljnje ozljede. Imobilizirati se treba zglob proksimalno i distalno od ozljede.
Gips se uobičajeno koristi za prijelome ili druge ozljede koje zahtijevaju imobilizaciju tijekom nekoliko tjedana. Rijetko, otekline ispod gipsa dovoljno su jake da doprinesu razvoju kompartment sindroma. Ako liječnici sumnjaju na otok ispod gipsa, potrebno je razrezati gips s kraja na kraj medijalno i lateralno (dvoslojno).
Bolesnicima s gipsom treba dati pisane upute, uključujući sljedeće:
-
Držite gips suh.
-
Nikada ne stavljajte predmete unutar gipsa.
-
Provjerite rubove gipsa i okolnu kožu svaki dan i prijavite bilo koje crveno ili bolno područje.
-
Obložite oštre rubove s mekom trakom, tkaninom ili drugim mekim materijalom kako bi se spriječilo oštećenje kože.
-
Podignite gips kad god je to moguće - kontroliranje otoka.
-
Potražite liječničku pomoć odmah ako bol ne prestaje ili imate osjećaj da je gips pretijesan.
-
Potražite liječničku pomoć odmah ako se pojavi miris iz gipsa ili ako mjerite povišenu tjelesnu temperaturu - moguć razvoj infekcije.
-
Odmah potražite liječničku pomoć ako se bol pogoršava ili ako se pojavi utrnulost ili slabost (može upućivati na kompartment sindrom).
Važno je dobro održavanje higijene.
Imobilizacije zgloba kao akutno liječenje: Neke uobičajene tehnike
Kako primijeniti naprave za imobilizacijuKako primijeniti imobilizator koljenaKako postaviti stražnju udlagu za gležanjKako postaviti udlagu za rukuKako postaviti udlagu za gležanj u obliku kliještaKako postaviti udlagu za palacKako primijeniti remen za rame i imobilizator zavoja i ramenaKako staviti volarnu udlagu za ruku
Udlaga (vidi prikaz Imobilizacija zgloba kao akutno liječenje) se može koristiti pri imobilizaciji stabilnih iščašenja. Udlaga je necirkularna; dakle, to omogućuje pacijentima da apliciraju led i slobodnije se kreću; ne pogoduje razvoju kompartment sindroma. Neke ozljede koje u konačnici zahtijevaju gipsanje su u početku imobilizirane s udlagom dok se ne riješi problem otoka.
Zavoj ili marama daju određeni stupanj potpore i ograničavaju mobilnost; mogu biti korisni za iščašenja na koja nepovoljno utječe potpuna imobilizacija (npr. za iščašenja ramena koja, ako su potpuno imobilizirana, mogu brzo dovesti do adhezivnog kapsulitisa [smrznuto rame])
Uz zavoj može biti korišten povoj (komad tkanine ili remen) kako bi se spriječilo zamahivanje ruke prema van, osobito noću. Povoj se omota oko leđa i preko ozlijeđenog dijela. Povoj je omotan oko leđa i preko oštećenog dijela.
Dugotrajne imobilizacije (> 3-4 tjedana za mlade) zgloba mogu uzrokovati ukočenost, kontrakture i atrofije mišića. Te komplikacije se mogu brzo razviti i mogu biti trajne, osobito u starijih osoba. Neki preporučuju nastavak aktivnog gibanja što može smanjiti kontrakture i atrofije mišića, čime se ubrzava oporavak funkcije. Fizikalni terapeuti mogu savjetovati pacijente o tome što mogu činiti tijekom imobilizacije kako bi održali što je moguće više funkcija (npr. vježbe za lakat, ručni zglob i ruku ako su ramena imobilizirana). Nakon imobilizacije, fizioterapeuti mogu pacijentima dati vježbe za poboljšanje raspona pokreta i snage mišića, jačanje i stabilizaciju ozlijeđenog zgloba, a time i sprječavanje ponavljanja i dugotrajnog oštećenja.
Stariji bolesnici
Starije osobe su predisponirane za nastanak iščašenja (i drugih mišićno-koštanih ozljeda) zbog:
-
Imaju veću tendenciju padova (npr. zbog gubitka propriocepcije, štetnih učinaka lijekova na propriocepciju ili posturalne reflekse ili ortostatske hipotenzije)
-
Smanjeni zaštitni refleksi tijekom pada
Za bilo koju mišićno-koštanu ozljedu kod starijih, cilj liječenja je brzi povratak aktivnostima svakodnevnog života.
Nepokretnost (npr. imobilizacija zglobova) vjerojatnije će imati štetne učinke kod starijih osoba. Rana mobilizacija (omogućeno ORIF) i fizikalna terapija su neophodni za oporavak funkcije.
Postojeći komorbiditeti (npr. artritis) mogu ometati oporavak.
Ključne poruke
-
Ozljede koje ometaju arterijsku opskrbu i sindrom odjeljka ugrožavaju vitalnost uda i mogu u konačnici ugroziti život.
-
Provjerite postojanje ozljede ligamenta, tetiva i ozljede mišića, kao i postojanje prijeloma.
-
Pregledajte zglobova iznad i ispod ozlijeđenog područja.
-
Razmotrite prenesenu bol, osobito ako je fizikalni nalaz normalan, a pacijent se žali na bolnost zgloba (npr. bol u ramenu kod pacijenata sa sternoklavikularnom bolesti).
-
Koristite RTG za dijagnosticiranje povezanih fraktura, kao i dislokacija.
-
Odmah liječite ozbiljne povezane ozljede, stabilizirajte ozljede, a što je prije moguće, liječite bol i reponirajte.
-
Imobilizirajte sve dislokacije čim se učini repozicija upotrebom gipsa, udlaga, remena ili drugog uređaja.
-
Osigurati bolesnika s eksplicitnim, pisanim uputama o čuvanju gipsa.
-
Odaberite tretmane koji omogućuju ranu mobilizaciju i ohrabrite pacijente, osobito starije, da rade preporučene vježbe za poboljšanje raspona pokreta i snage mišića te da spriječe buduće dislokacije.