Dehidracija je značajan gubitak tjelesne vode i obično, elektrolita. Simptomi i znakovi uključuju žeđ, letargiju, suhoću sluznica, smanjeno izlučivanje mokraće i kako dehidracija napreduje, tahikardiju, hipotenziju i šok. Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze i fizikalnog pregleda. Liječi se oralnim ili IV nadomještanjem tekućine i elektrolita.
Dehidracija ostaje najvažniji razlog pobola i smrtnosti dojenčadi i male djece širom svijeta. Dehidracija je simptom ili znak neke druge bolesti, najčešće proljeva. Dojenčad je osobito osjetljiva na učinke dehidracije zbog veće osnovne potrebe za tekućinom (zbog izrazitijeg metabolizma), većeg gubitka tekućine isparavanjem (uslijed većeg omjera površine tijela i volumena) i nemogućnosti da izrazi žeđ ili potrebu za tekućinom.
Etiologija
Uzroci dehidracije su
-
Povećan gubitak tekućine
-
Smanjen unos tekućine
-
Oba
Najčešće se tekućina gubi iz probavnog sustava povraćanjem, proljevom ili zbog istovremenog proljeva i povraćanja (npr. gastroenteritis). Tekućina se može gubiti i bubrezima (npr. dijabetička ketoacidoza), kožom (npr. pretjerano znojenje, opekline) te u treći tjelesni prostor (npr. u lumen crijeva kod crijevne opstrukcije ili ileusa).
Uobičajeno je smanjen unos tekućine tijekom blagih bolesti kao što je faringitis te u tijeku teških bolesti. Smanjeni unos tekućine postaje još teži problem kada dijete povraća ili ima vrućicu, tahipneju ili oboje jer se povećavaju nevidljivi gubici tekućine. Dehidracija može biti i znak zanemarivanja djeteta.
Patofiziologija
Svaka tjelesna tekućina sadrži različite koncentracije elektrolita, tako da je gubitak tekućine uvijek praćen i gubitkom elektrolita. Količina i vrsta izgubljenih elektrolita ovisi o uzroku (npr. do gubitka značajne količine bikarbonata [HCO3-] može doći kod proljeva, ali ne i kod povraćanja). Ipak, izgubljena tekućina uvijek sadrži nižu koncentraciju natrija od plazme. Tako, ako se ne nadoknadi gubitak tekućine, koncentracija natrija u serumu raste (hipernatrijemija).
Hipernatrijemija uzrokuje pomak vode iz intracelularnog i intersticijskog u intravaskularni prostor i tako pomaže, barem privremeno, održati intravaskularni volumen. Nadoknadom hipotonične tekućine (npr. običnom vodom), serumski natrij može se normalizirati, ali isto tako i sniziti njegova koncentracija (hiponatrijemija). Hiponatrijemija dovodi do pomaka tekućine iz intravaskularnog prostora u intersticij na štetu intravaskularnog volumena.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi dehidracije ovise o stupnju gubitka tekućine (vidi tablicu) i ovisni su o koncentraciji natrija u serumu. Zbog pomaka tekućine iz intersticija u vaskularni prostor, djeca s hipernatrijemijom izgledaju bolesnija (npr. imaju vrlo suhe sluznice, suhu kožu) za određeni stupanj gubitka vode nego djeca s hiponatrijemijom. Međutim, djeca s hipernatrijemijom imaju bolju hemodinamiku (npr. manju tahikardiju i bolju diurezu) nego djeca s hiponatrijemijom, kod kojih je tekućina pomaknuta izvan intravaskularnog prostora. Dehidrirana djeca s hiponatrijemijom mogu izgledati samo blaže dehidrirano sve do trenutka kardiovaskularnog kolapsa i hipotenzije.
Klinički znakovi dehidracije
|
Težina dehidracije
|
Manjak tekućine u mL/kg (postotak tjelesne težine)*
|
Znakovi†
|
|
Dojenčad
|
Adolescenti
|
|
*Standardne procjene za djecu u dobi između dojenačke dobi i adolescencije nisu utvrđene. Kod djece u toj dobi, kliničari moraju procijeniti vrijednosti između onih za dojenčad i adolescente na temelju kliničke slike.
†Ovi rezultati vrijede za bolesnike s koncentracijom serumskog natrija u rasponu normalnih vrijednosti; kliničke manifestacije mogu se razlikovati u slučaju hipernatrijemije i hiponatrijemije.
|
|
Blagi oblik
|
50 (5%)
|
30 (3%)
|
Blago smanjena vlažnost bukalne sluznice, pojačana žeđ, blago snižena diureza
|
|
Umjeren
|
100 (10%)
|
50–60 (5–6%)
|
Suha bukalna sluznica, tahikardija, oligurija ili anurija, letargija, upale oči i fontanele, oslabljen turgor kože
|
|
Teški
|
150 (15%)
|
70–90 (7–9%)
|
Isto kao umjerena dehidracija uz brzi, filiforman puls; bez suza; cijanoza; ubrzano disanje; produljeno vrijeme kapilarnog punjenja; hipotenzija; marmorizirana koža; koma.
|
Dijagnoza
Općenito, dehidracija se definira na sljedeći način:
-
Blaga: Nema hemodinamske promjene (oko 5% tjelesne težine u djece i 3% u adolescenata)
-
Umjerena: tahikardija (oko 10% tjelesne težine u dojenčadi i 6% u adolescenata).
-
Teška: hipotenzija s poremećenom perfuzijom (oko 15% tjelesne težine u djece i 9% u adolescenata).
Međutim, za točnu procjenu dehidracije bitno je procjenjivati više simptoma i znakova, a ne samo jedan znak. Drugi način procjene stupnja dehidracije kod djece s akutnom dehidracijom jest promjena tjelesne mase; svaki kratkoročni gubitak težine > 1%/dan se pretpostavlja da predstavlja manjak tekućine. Međutim, ovaj način mjerenja zahtijeva poznavanje točne tjelesne mase prije početka bolesti. Procjene roditelja su najčešće nepouzdane; pogreška od 1 kg u djeteta teškog 10 kg uzrokuje 10%–tnu grešku u izračunatom postotku dehidracije — što predstavlja razliku između blage i teške dehidracije.
Laboratorijske pretrage se obično rade za umjereno do teško bolesnu djecu, kod koje su poremećaji elektrolita (npr. hipernatrijemija, hipokalijemija, metabolička acidoza) učestaliji. Ostali laboratorijski poremećaji uključuju relativnu policitemiju uslijed hemokoncentracije, porast ureje i povećanje specifične težine mokraće.
Liječenje
Liječenju dehidracije najbolje je pristupiti razmatrajući sljedeće:
Volumen, sastav i brzina nadomještanja tekućine razlikuju se za svaku od navedenih stavki. Formule i procjene u svrhu određivanja nadoknade tekućine pružaju polaznu točku za liječenje, ali je tijekom liječenja potreban trajni nadzor vitalnih znakova, kliničkog statusa, mokrenja, tjelesne mase, a ponekad i serumskih koncentracija elektrolita.
Američka pedijatrijska akademija i SZO su preporučili peroralno nadomjesno liječenje za blagu i srednje tešku dehidraciju. Djeca s teškom dehidracijom (npr. kada postoje dokazi ugroženosti cirkulacije) trebala bi tekućinu primati intravenski. Djeca koja nisu u stanju ili ne žele piti ili koja povraćaju mogu dobiti potrebnu nadomjesnu tekućinu peroralno manjim i često davanim volumenima tekućine, intravenskim putom ili putom nazogastrične sonde ( vidi: Otopine).
Oživljavanje
Bolesnici sa znakovima hipoperfuzije trebaju dobiti bolus doze izotonične tekućine (npr. 0,9% fiziološku otopinu ili Ringerov laktat). Cilj je uspostavljanje cirkulirajućeg volumena za oporavak krvnog tlaka i perfuzije. Nadoknada tekućine u tijeku oživljavanja trebala bi smanjiti umjerenu ili tešku dehidraciju na manjak od oko 8% tjelesne težine. Ako je dehidracija umjerena, primjenjuje se 20 ml/kg (2% tjelesne mase) IV kroz 20 do 30 minuta, smanjujući gubitak tekućine s 10% na 8%. Ako je dehidracija teška, vjerojatno će biti potrebne 3 bolus doze od 20 ml/kg (6% tjelesne mase). Krajnji cilj nadoknade tekućine tijekom oživljavanja jeste uspostava periferne perfuzije i krvnog tlaka te vraćanje ubrzanog rada srca prema normalnim vrijednostima.
Nadoknada gubitka
Sveukupni nedostatak volumena procjenjuje se klinički prema gore opisanom načinu. Nedostatak natrija obično iznosi oko 60 mEq/L izgubljene tekućine, a nedostatak K obično iznosi oko 30 mEq/L izgubljene tekućine. Nadoknada tekućine tijekom oživljavanja trebala bi smanjiti umjerenu ili tešku dehidraciju na gubitak od oko 8% tjelesne mase; preostali manjak tekućine može se nadoknaditi davanjem 10 mL/kg/h (1% tjelesne težine) tijekom 8 sati. S obzirom na to da 0,45% otopina NaCl-a ima 77 mEq natrija po litri, obično je odgovarajući izbor tekućine, posebno u djece s proljevom, jer sadržaj elektrolita proljevastih stolica obično je od 50 do 100 mmol/L (vidi tablicu); otopina 0,9% NaCl-a također je dobar izbor. Nadoknadu K (obično dodavanjem 20 do 40 mEq kalija na litru nadomještene tekućine) ne bi trebalo započeti prije nego što se uspostavi odgovarajuća diureza.
Dehidracija novorođenčadi praćena značajnom hipernatrijemijom (npr. serumski Na >160 mEq/L) ili hiponatrijemijom (npr. serumski Na <120 mEq/ L) zahtijeva posebnu procjenu kako bi se izbjegle komplikacije.
Tekući gubici
Volumen tekućih (neprekidnih) gubitaka bi trebalo mjeriti neposredno (npr. pomoću nazogastrične sonde, urinarnog katetera, mjerenja stolice) ili procijeniti posredno (npr. 10 ml/kg po proljevastoj stolici). Tekućinu se treba nadoknađivati mililitar za mililitar u odgovarajućim vremenskim razmacima, odgovarajućom brzinom i volumenom. Tekući gubici elektrolita mogu se procijeniti prema izvoru ili uzroku gubitka (vidi tablicu). Gubici elektrolita mokraćom ovise o unosu i samoj bolesti ali se mogu mjeriti ako se nedostatak ne uspije ispraviti nadomjesnom terapijom.
Tekuće potrebe
U obzir treba uzeti i potrebe za tekućinom i elektrolitima za održavanje bazalnog metabolizma. Tekuće potrebe ovise o metabolizmu, a na njih utječe tjelesna temperatura. Nevidljivi gubici (isparavanje slobodne tekućine kroz kožu i dišnim putom) čine oko jedne trećine ukupne vode za održavanje dnevnih potreba (nešto više kod dojenčadi i manje kod adolescenata i odraslih).
Volumen se rijetko mora točno odrediti ali u osnovi treba nastojati dati volumen tekućine koji neće opteretiti značajno bubreg kako bi morao koncentrirati ili razrijediti mokraću. Najčešće se procjenjuje Holliday-Segar formulom koja koristi tjelesnu masu bolesnika za izračun metaboličke potrošnje u kcal/24 h, što otprilike odgovara potrebama za tekućinom u ml/24 h (vidi stranicu). Složeniji izračuni (npr. oni koji koriste tjelesnu površinu) rijetko su potrebni.
Volumen tekućine za održavanje dnevnih potreba može se davati kao odvojena simultana infuzija, tako da se brzina infuzije tekućine za nadoknadu akutnih i tekućih gubitaka može prilagođavati neovisno o infuziji za održavanje dnevnih potreba.
Na osnovne potrebe za tekućinom utječu vrućica (povećavaju se za 12% za svaki stupanj >37,8 °C), hipotermija i aktivnost (npr. povećavaju se u slučaju hipertireoze ili epilepsijskog statusa, a smanjuju u komi).
Tradicionalni pristup izračunavanja sastava tekućina za održavanje dnevnih potreba također se temeljio na Holliday-Segar formuli. Prema toj formuli, bolesnici trebaju
(Note: 2 do 3 mmol/100 mL/24 h je ekvivalent 20 do 30 mmol/L).
Na osnovi ove procjene, tekućina za održavanje dnevnih potreba trebala bi sadržavati 0,2 do 0,3% otopinu natrij klorida s 20 mEq/L kalija u 5%–tnoj otopini glukoze. Ostali elektroliti (npr. Mg, Ca) se rutinski ne analiziraju. Međutim, prema nedavnim istraživanjima dehidrirana djeca liječena u bolnici koja su primala 0,2% otopinu natrij klorida za održavanje dnevnih potreba ponekad razvijaju hiponatrijemiju, možda zbog otpuštanja značajnih količina antidiuretskog hormona potaknutog stresom, povraćanjem, dehidracijom i hipoglikemijom, a što dovodi do povećanog zadržavanja slobodne vode. Jatrogena hiponatremija može biti veći problem za teško oboljelu djecu i onu koja se liječe nakon operacijskih zahvata.
Zbog ove mogućnosti jatrogene hiponatrijemije, danas mnogi centri koristite izotonične otopine kao što su 0,45% ili 0,9% otopina natrij klorida za održavanje tekućine u dehidrirane djece. Ove promjene u odabiru tekućine imaju prednost jer istovremeno ista tekućina služi i za nadoknadu tekućih gubitaka i za održavanje dnevnih potreba, što pojednostavljuje liječenje. Iako odabir odgovarajuće tekućine ostaje kontroverzan, svi liječnici slažu se kako je najvažnije klinički pažljivo pratiti dehidrirane bolesnike koji primaju IV tekućine, ali i praćenje serumskih elektrolita.
Procjena gubitka elektrolita prema uzroku
Holliday-Segar formula za održavanje dnevnih potreba za tekućinom prema tjelesnoj masi
|
TM (kg)
|
|
Voda
|
Elektroliti (mmol/L H2O)
|
|
ml/dan
|
ml/h
|
|
0–10 kg
|
100/kg
|
4/kg
|
Na 30, K 20
|
|
11–20 kg
|
1000 + 50/kg za svaki kg >10
|
40 + 2/kg za svaki kg >10
|
Na 30, K 20
|
|
>20 kg
|
1500 + 20/kg za svaki kg >20
|
60 + 1/kg za svaki kg >20
|
Na 30, K 20
|
Praktični primjer rehidracije
Sedmomjesečno dojenče ima proljev koji traje 3 dana te je izgubilo na tjelesnoj masi 1 kg (s 10 kg palo je na 9 kg). Trenutno ima po jednu proljevastu stolicu svaka tri sata i odbija piti. Klinički nalaz: suhe sluznice, oslabljen turgor kože, značajno smanjena diureza i tahikardija, uz uredan krvni tlak i kapilarno punjenje, što ukazuje na 10%–tni nedostatak tekućine. Rektalna temperatura je 37° C; serumski Na je 136 mmol/L; K je 4 mmol/l; Cl je 104 mmol/L i HCO3 su 20 mmol/l.
Volumen tekućine se procjenjuje prema nastalom gubitku, tekućim gubicima i tekućim potrebama.
S obzirom na gubitak težine od 1 kg, ukupni manjak tekućine je 1 L.
Tekući gubitak prouzročen proljevom određuje se kad se dogodi, mjerenjem mase djetetove pelene prije prematanja i nakon proljevaste stolice.
Bazalne potrebe za tekućinom na osnovi tjelesne mase prema Holliday–Segarovoj metodi iznose 100 ml/kg × 10 kg = 1000 ml/dan = 1000/24 ili 40 ml/h.
Gubitak elektrolita uslijed proljeva (vidi tablicu) u eunatriemičnog bolesnika je procijenjen na 80 mEq Na i 80 mEq K.
Postupak
Odabir tekućine
Tradicionalni izračuni rehidracije usmjereni su na preciznu procjenu gubitaka elektrolita i odabir zamjenskih tekućina koje osiguravaju tu određenu količinu. Iako ovaj proces pomaže u razumijevanju patofiziologije prometa tekućina, u praksi mnogi pedijatrijski centri više ne izračunavaju precizne potrebe za elektrolitima. Umjesto toga, oni jednostavno koriste izotoničnu tekućinu u oživljavanju, a zatim jednu tekućinu ili 0,9% ili 0,45% otopinu natrij klorida u 5% glukozi, za akutne gubitke, tekuće gubitke i održavanje. Ovaj jednostavniji pristup minimizira mogućnost aritmetičke pogreške, dopušta korištenje jedne IV pumpe i čini se da rezultira sličnim kliničkim ishodima.
Oživljavanje
Bolesniku se daje bolus doza otopine Ringerova laktata od 200 ml (20 ml/kg × 10 kg) tijekom 30 minuta. Time se nadoknađuje 26 mEq od procijenjenog manjka 80 mEq Na.
Deficiti
Ostatni manjak tekućine je 800 ml (početnih 1000 manje 200 ml primijenjenih u oživljavanju). Izračunati ostatak se daje u iduća 24 sata. Tipično, polovica (400 mL) se daje tijekom prvih 8 sati (400 ÷ 8 = 50 ml/h), a drugu polovicu se daje tijekom sljedećih 16 sati (25 mL/h).
Procijenjeni preostali deficit natrija je 54 mEq (80 − 26 mEq). Koristi se 5% glukoza/0,45% otopina natrij klorida ili 5% glukoza/0,9% otopina natrij klorida. Ta količina nadomješta deficit natrija (kada se koristi 0,45% otopina natrij klorida, 0,8 L × 77 mEq natrija/L = 62 mEq natrija); dodatnih 62 mEq natrija dobivenih korištenjem 0,9% fiziološke otopine nije klinički značajno sve dok je bubrežna funkcija netaknuta.
Kada se uspostavi diureza, dodaje se kalij u koncentraciji od 20 mEq/L (zbog sigurnosti se ne pokušava naglo nadoknaditi sav manjak kalija).
Tekući gubici
Otopina 5% glukoza/0,45% otopina natrij klorida (ili 5% glukoza/0,9% natrij klorida) također se koristi za nadomještanje tekućih gubitaka; volumeni i brzina infuzije određuju se količinom proljeva.
Tekućina za održavanje
Otopina 5% glukoza/0,45% otopina natrij klorida (ili 0,9% otopina natrij klorida) se primjenjuje brzinom od 40 ml/h uz dodavanje 20 mEq/L kalija kada se uspostavi diureza. Alternativno, deficit bi mogao biti zamijenjen tijekom prvih 8 sati, a zatim tekućinu za održavanje cijelog dana se daje u sljedećih 16 sati (tj, 60 ml/h); 24 h tekućina za održavanje dana u 16 sati smanjuje matematički stopu od 1,5 puta uobičajene brzine održavanja i uklanja potrebu za simultane infuzije (što može zahtijevati 2 pumpe).