Onihomikoza je gljivična infekcija nokatne ploče, ležišta nokta ili oboje. Nokti su obično deformirani i promijenjene, bijele ili žute, boje. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike, mikološke obrade strugotina (nativni preparat i kultura), PCR-om ili kombinacijom navedenih metoda. Liječenje, kada je indicirano, se provodi peroralnom primjenom terbinafina ili itrakonazola.

(Vidi također Pregled poremećaja noktiju.)

Oko 10% stanovništva (od 2% do 14%) ima onihomikozu.

Rizični faktori za onihomikozu su:

• Tinea stopala

• Već postojeća distrofija noktiju (primjerice, u bolesnika s psorijazom)

• Starija dob

• Muški spol

• Izloženost osobi koja boluje od tinee stopala ili onikomikoze (npr. član obitelji ili preko javnih kupališta)

• Periferna vaskularna bolest ili dijabetes

• Imunosupresija

Nokti na nožnim prstima su zahvaćeni 10 puta češće od noktiju šaka. Oko 60 do 80% slučajeva uzorokovano je dermatofitima (npr. Trichophyton rubrum); infekcija nokta dermatofitima naziva se tinea unguium. Mnogi preostali slučajevi uzrokovani su plijesnima (npr. Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium). Imunokompromitirani pacijenti i oni s kroničnom mukokutanom kandidijazom mogu imati kandidamicetičnu onihomikozu (koja je češća na prstima šaka). Subklinička onihomikoza može nastati u i bolesnika s recidivirajućom tineom pedis. Onikomikoza može biti predisponirajući čimbenik za razvoj celulitisa na donjim ekstremiteta.

Onihomikoza je gljivična infekcija nokatne ploče, ležišta nokta ili oboje. Infekcija može biti distalna subungvalna, sa zadebljanjem i žutom diskoloracijom nokta te nakupljanjem keratina i detritusa ispod nokta (gornja slika); proksimalna subungvalna (nije prikazana); ili bijela površinska, sa širenjem ljuski bijelih poput krede ispod površine nokta (donja slika).

Sliku ustupio Thomas Habif, MD.

• Distalna subungvalna onihomikoza, kod koje nokti zadebljavaju i postaju žuti, distalno i ispod nokta se gomila roževina i detritus, a nokat se odvaja od ležišta (oniholiza).

• Proksimalna subungvalna onihomikoza, oblik koji započinje proksimalno i pokazatelj je imunosupresije.

• Bijela površinska onihomikoza, kod koje se ljuske bijele poput krede polako šire ispod površine nokta.

Ova fotografija prikazuje onihomikozu na palčevima nogu. Nokat na desnoj nozi pokazuje klasičnu distalno-lateralnu (distalnu subungualnu) onihomikozu (DLO), dok je nokat na lijevoj nozi vjerojatno počeo kao DLO i napredovao do dermatofitoma (gusta nakupina hifa koja se pojavljuje kao linearna crta).

Image courtesy of Dr. Edwin P. Ewing, Jr. via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Klinički se može posumnjati na onikomikozu u bolesnika koji također imaju tineu pedis; prediktivne kliničke značajke uključuju zahvaćenost noktiju trećeg ili petog nožnog prsta, zahvaćenost noktiju prvog i petog prsta na istoj nozi te unilateralnu deformaciju noktiju. Subkliničku onihomikozu treba uzeti u obzir u bolesnika s recidivom tinee stopala.

Važno je razlikovanje od psorijaze ili lichen planusa jer se liječenje razlikuje, pa se dijagnoza obično potvrđuje mikroskopskim pregledom i, ako nije mikroskopski nalaz nije uvjerljiv, učini se mikološka kultura strugotina ili, rijetko, PCR isječaka noktiju. Strugotine se uzimaju s najproksimalnijeg mjesta zahvaćenog nokta koje se može dohvatiti i pretražuju se na hife u nativnom mikroskopskom preparatu s kalijevom lužinom te se uzgajaju u kulturi. Iako skuplji, PCR je postao češća tehnika za potvrdu dijagnoze onihomikoze, osobito ako su kulture negativne ili je potrebna konačna dijagnoza (1, 2, 3). Također se može učiniti histopatološki pregled isječaka noktiju i subungualnog debrisa bojanih perjodnom kiselinom-Schiff (PAS).

Dobivanje odgovarajućeg uzorka za mikološku kulturu nokta može biti teško zato što detritus u distalnom subungvalnom području, iz kojeg je lako uzeti uzorak, često ne sadrži žive gljive. Odstranjenje distalnog dijela nokta škaricama prije uzimanja uzorka ili uzimanje uzorka malom kiretom kojom se dopire proksimalnije ispod nokta poboljšava uspjeh dijagnostičkog postupka.

• Ciljana peroralna primjena terbinafina ili itrakonazola

• Povremena upotreba lokalne terapije (npr. efinakonazola, tavaborolea, 8% ciklopiroksa i amorolfina)

Onihomikoza se ne liječi uvijek jer su mnogi slučajevi su asimptomatski ili blagi i nije vjerojatno da će izazvati komplikacije, a peroralni lijekovi koji su najučinkovitija terapijska opcija mogu potencijalno uzrokovati hepatotoksičnost i ozbiljne interakcije sa ostalim lijekovima. Neke predložene indikacije za liječenje uključuju sljedeće:

• Prethodna pojava celulitisa ipsilateralno

• Dijabetes ili drugi faktori rizika za celulitis

• Prisutnost neugodnih simptoma

• Psihosocijalni utjecaj

• Težnja ka kozmetskom poboljšanju (sporno)

Najčešće liječenje je peroralni terbinafin ili itrakonazol. Terbinafinom 250 mg 1xdnevno tijekom 12 tjedana (6 tjedana za nokat na šaci) ili pulsnom terapijom 250 mg 1xdnevno tijekom tjedan dana u mjesecu do povlačenja znakova infekcije nokta, postiže se stopa izlječenja od 75-80%, dok itrakonazol 200 mg 2xdnevno 1 tjedan u mjesecu tijekom 3 mjeseca postiže stopu izlječenja od 40-50%; ipak, postotak recidiva procjenjuje na 10-50%. Liječenje nije potrebno provoditi sve dok čitav bolesni nokat ne izraste, jer ovi lijekovi ostaju vezani za ležište nokta i nastavljaju djelovati i nakon što se peroralna primjena prekine. Zahvaćeni nokat se neće vratiti u normalu; međutim, bit će vidljiv izrast zdravog nokta. Flukonazol također može biti opcija.

Noviji lokalni pripravci efinakonazola i tavaborola mogu prodrijeti u nokatnu ploču te su učinkovitiji od lokalnih pripravaka starije generacije (1–4).

Terapijske opcije koje se istražuju uključuju ispitivanja novih sustava za isporuku terbinafina. Lokalno primijenjeni antimikotski lak koji sadrži 8% ciklopiroks ili 5% amorolfin (nije dostupan u SAD–u) je rijetko kad tako učinkovit kao primarno liječenje, ali može poboljšati stopu izlječenja kad se primjenjuje uz peroralne lijekove, osobito kod otpornih infekcija.