Kako učiniti E-FAST pregled

Autor: Dorothy Habrat, DO

Urednik sekcije: doc. dr. sc. Damir Mihić, dr. med.

Prijevod: Ivana Haršanji Drenjančević, dr. med. i Vjeran Leventić, dr. med.

E-FAST (proširena fokusirana procjena sa sonografijom u traumi) je ultrazvučni protokol uz krevet osmišljen za otkrivanje peritonealne tekućine, perikardijalne tekućine, pneumotoraksa i/ili hemotoraksa kod pacijenata s traumom.

FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) pregled traži prisutnost tekućine - za koju se pretpostavlja da je krv u odgovarajućem kliničkom okruženju - vizualizirajući 10 struktura ili prostora u četiri područja:

perikardijalno (oko srca)
Perihepatično (oko jetre)
Perisplenično (oko slezene)
Zdjelično

E-FAST (Extended-FAST) dodatno nadzire prednji i lateralni pleuralni prostor (prikaz prsnog koša) za procjenu pneumotoraksa ili pleuralnog izljeva, za koje se pretpostavlja da su hemotoraks kod pacijenata s traumom.

E-FAST ima visoku osjetljivost i specifičnost (osobito u uvjetima hipotenzije), može se izvesti brzo, neinvazivno i bez izlaganja zračenju te se može ponavljati. Zbog ovih prednosti, ultrazvuk je u biti zamijenio dijagnostičko peritonealno ispiranje (DPL) u evaluaciji traumatskih pacijenata.

KOd hemodinamski nestabilnog bolesnika pozitivan E-FAST može ukazati na potrebu hitne intervencije (npr. postavljanje torakalnog drena, perikardijalne punkcije, dijagnostičke laparotomije).

U hemodinamski stabilnog pacijenta, E-FAST može usmjeriti daljnje dijagnostičko testiranje.

Iako je E-FAST osmišljen kako bi ubrzao zbrinjavanje ozlijeđenih bolesnika, dijelovi tog protokola su se pokazali korisnima kao ultrazvuk na mjestu zbrinjavanja (POCUS) za hipotenzivne neozlijeđene pacijente u svrhu identifikacije slobodne tekućine s drugim uzrocima (npr. ruptura ektopične trudnoće , ruptura aneurizme abdominalne aorte).

Indikacije

Procjena ozljede, hipotenzije i/ili šoka nepoznate etiologije kod traumatiziranog pacijenta kako bi se utvrdila potreba za intervencijama
Procjena neobjašnjive hipotenzije ili šoka kod bolesnika bez traume
Za prepoznavanje rupture kod ektopične trudnoće

Kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije

Jasna potreba za vremenski ograničenim hitnim zbrinjavanjem (koja bi bila odgođena izvođenjem ultrazvuka)

Relativne kontraindikacije

Nema

Komplikacije

Ultrazvuk je neinvazivan postupak, stoga su komplikacije postupka malo vjerojatne.

Oprema

Ultrazvučni aparat uz krevet bolesnika
Niskofrekventna sonda (npr. 2 do 5 MHz) , zakrivljena ili kardijalna*
Visokofrekventna linearna sonda (npr. 5 do 10 MHz) , za pregled pleure
Ultrazvučni gel (nesterilan) ili kirurški lubrikant na bazi vode
Rukavica, za pokrivanje vrha sonde (pruža zaštitu barijere)

* Kardijalna sonda se često preferira za E-FAST jer se njezina mala površina može lakše smjestiti između rebara.

Dodatno razmotriti

E-FAST pregled treba završiti za < 5 minuta.
Prvo se procjenjuje perikardijalni prostor, osobito nakon penetrantne traume, jer perikardijalna tekućina nakon traume može biti neposredno životno ugrožavajuća i liječenje drugih ozljeda se odgađa.
E-FAST pregled pojačava osjetljivost prikazivanjem mjesta u peritonealnoj šupljini gdje se tekućina nakuplja. Ta se tekućina prikazuje kao anehogeno (crno) područje koje ispunjava potencijalne prostore. Pregled se također usredotočuje na područja između čvrstih organa kako bi se povećala vidljivost tekućine.

Položaj bolesnika

Bolesnik leži na leđima.
Liječnik stoji uz bolesnika pored kreveta u blizini trbuha. (U pravilu, liječnici su s desne strane bolesnika kako bi se mogla koristiti desna ruka, ali ovaj položaj nije obavezan i može se temeljiti na preferencijama liječnika.)
Ako je moguće, bolesnika se može postaviti u Trendelenburgov položaj za oko 5 stupnjeva kako bi se povećala osjetljivost za otkrivanje peritonealne tekućine u desnom gornjem kvadrantu trbuha.

Važne anatomske strukture

Desni parakolični prostor je dublji i manje zatvoren od lijevog. Tekućina se stoga slijeva udesno. Stoga bi ovo područje trebalo biti prvo za pregled u dijelu peritoneuma koji procjenjujemo (nakon pregleda perikarda).
Potencijalni prostor nastaje odvajanjem peritoneuma od rektuma prema mokraćnom mjehuru kod muškaraca ili od rektuma prema maternici kod žena. Tekućina se prvo slijeva u ovo područje iz desnog ili lijevog parakoličnog "džepa". Zdjelica je stoga lako vidljiv dio peritonealne šupljine jer su nakupine tekućine ovdje ranije vidljive nego u drugim područjima.

Opis postupaka i ključnih točaka korak po korak

Koristite zakrivljenu ili kardijalnu sondu.
Standardna orijentacija sonde: Provjerite je li slika na zaslonu u korelaciji s prostornom orijentacijom sonde dok je držite i pomičete. Orjentacijska oznaka na vrhu sonde odgovara orjentacijskoj točki na ultrazvučnom monitoru. Prilagodite postavke monitora i položaj sonde ako je potrebno za postizanje točne lijevo-desne orijentacije. Kada prilagođavate slike za E-FAST pregled, postavite orjentacijsku oznaku sonde na pacijentovu desnu stranu i provjerite nalazi li se točka oznake na ultrazvučnom monitoru u gornjem lijevom kutu monitora.
Premažite vrh sonde ultrazvučnim gelom, čvrsto navucite rukavicu ili navlaku preko vrha sonde kako biste uklonili sve mjehuriće zraka i pričvrstite (npr. gumenim trakama).
Obloženu sondu izdašno premažite gelom; neadekvatna količina gela može kompromitirati pregled anatomskih struktura.

Prikaz perikarda (srčani prikaz)

Tijekom kardijalnog dijela E-FAST pregleda traži se tekućina/krv oko srčane ovojnice, koja se kod traumatiziranoga bolesnika najbolje vidi iz subksifoidnog položaja.*

* NAPOMENA: Konvencionalna kardiološka orijentacija sonde je suprotna svim ostalim pregledima s točkom markera na desnoj strani monitora. Pri prikazu kratke osi, oznaka orijentacije sonde bit će na lijevoj strani pacijenta, a pri prikazu duge osi, oznaka orijentacije sonde bit će usmjerena prema pacijentovoj glavi.

Kada koristite hitnu orijentaciju, držite sondu poprečno u subkostalnoj regiji gotovo paralelno s kožom i usmjerenu lijevo od prsne kosti pacijenta i prema glavi. Oznaka orijentacije sonde trebala bi biti s desne strane pacijenta.
Pomaknite sondu dalje udesno od pacijenta; rub jetre trebao bi doći u vidokrug, čineći lijevi režanj jetre upotrebljivim kao akustični prozor.
Držite sondu na pacijentovoj koži i nježno je gurnite prema dolje, usmjeravajući je između pacijentove glave i lijevog ramena.
Pomaknite sondu što je više moguće u subksifoidni prostor.
Na ultrazvučnom monitoru, odozgo prema dolje, promatrajte jetru, desnu klijetku i lijevu klijetku. Desna klijetka je uz jetru jer je više sprijeda od lijeve. Dvije klijetke su gore i na desnoj strani monitora, a atriji su dolje i lijevo.
Kako biste poboljšali sliku, povećajte postavku dubine sonde na konzoli ili približite srce sondi tako da pacijent duboko udahne i zadrži dah.
Perikardijalna tekućina pojavljuje se kao crni (hipoehogen) prostor između bijelih linija perikarda.
Pleuralna tekućina može se zamijeniti s perikardijalnim izljevom i može se razlikovati po izgledu iza descedentne aorte na parasternalnom prikazu uzdužne osi srca.
Epikardijalni masni jastučić također se može zamijeniti s perikardijalnom tekućinom. Epikardijalni masni jastučići izgledaju eholucentno, ali se kreću zajedno sa srcem za razliku od perikardijalne tekućine koja je nepomična.

Prikaz perihepatalnog prostora u desnom gornjem kvadrantu

Pomaknite sondu u desni gornji kvadrant kako biste identificirali slobodnu intraperitonealnu tekućinu.

Postavite sondu u 10. ili 11. međurebreni prostor, neposredno ispred srednje aksilarne linije. Usmjerite orijentacijsku oznaku sonde prema glavi bolesnika. Za uklanjanje sjena koju prave rebra, okrenite sondu i pogledajte između rebara.
pronađite potencijalni prostor između desnog bubrega i jetre, koji se naziva Morisonov prostor. Ako je vidljiv samo bubreg, klizite sondom duž srednje aksilarne linije jedno po jedno rebro, sve dok jetra ne bude vidljiva. Ako je vidljiva samo jetra, klizite sondom kaudalno jedno po jedno rebro dok se ne vidi bubreg. Početnici obično postavljaju sondu previše sprijeda na trbuh; pomicanje sonde unatrag može pomoći u vizualizaciji bubrega.
U prikazu desnog gornjeg kvadranta, Morisonov prostor je najčešće mjesto za vizualizaciju slobodne tekućine. Prođite sondom duž cijeloga bubrega kako ne biste propustili manje količine tekućine.
Pomaknite sondu u potrazi za hematotoraksom (krvi u prsištu). Dijafragma se pojavljuje kao svijetla bijela zakrivljena linija s jetrom desno i normalnim plućima lijevo. Normalna pluća raspršuju ultrazvučne valove i izgledaju poput "snijega".
Hematotoraks izgleda hiperehogen. Također, linija kralješnice, vidljiva na dnu monitora, nastavit će se pokraj dijafragme u prsište. Krv djeluje kao akustični prozor koji omogućuje vizualizaciju kralježnice. Ovaj nalaz se naziva abnormalni prikaz linije kralješnice ("znak kralježnice") i ne pojavljuje se u odsutnosti hematotoraksa, jer zrak u plućima raspršuje ultrazvučne valove, onemogućujući vizualizaciju kralješnice.

Perisplenični prikaz (gornji lijevi kvadrant)

Pomaknite sondu u lijevi gornji kvadrant kako biste identificirali slobodnu intraperitonealnu tekućinu.

Lijevi bubreg nalazi se malo više straga i kranijalno (prema glavi) od desnog bubrega, stoga postavite sondu na stražnju aksilarnu liniju između 9. i 10. interkostalnog prostora s orjentacijskom oznakom sonde kranijalno.
Lijevi gornji kvadrant je zrcalna slika desnog, sa slezenom koja se pojavljuje na vrhu monitora, dijafragmom lijevo, a bubregom desno.
Vjerojatnije je da će se tekućina nakupljati oko slezene nego između slezene i bubrega, a prisutnost tekućine u lijevom gornjem kvadrantu obično predstavlja ozljedu slezene.
Ponovno procijenite postoji li hematotoraks tražeći skupljanje tekućine iznad dijafragme i znak kralješnice.

Prikaz zdjelice (suprapubično)

Pomaknite sondu na zdjelicu. Ovo mjesto je najbolje za otkrivanje tekućine u peritoneumu.

Postavite sondu neposredno iznad pubične simfize poprečne orijentacije s orjentacijskom oznakom sonde s desne strane pacijenta. Nagnite sondu prema dolje u zdjelicu i držite je u središnjoj liniji. Sada prijeđite sondom duž cijeloga mjehura od gornjeg prema donjem dijelu kako biste identificirali slobodnu tekućinu.
Zatim zakrenite sondu za 90 stupnjeva u smjeru kazaljke na satu tako da oznaka orijentacije sonde pokazuje prema glavi (kranijalno). U ovom sagitalnom (uzdužnom) prikazu nastavite pomicati sondu s desna na lijevo kako biste procijenili cijeli mjehur.
Mokraćni mjehur je vidljiv sprijeda i hipoehogen jer je ispunjen tekućinom. Kod muških pacijenata, tekućina će se najvjerojatnije nakupljati u rektovezikularnom prostoru, između mjehura i rektuma. Kod žena se tekućina najćešće nakuplja u uterovezikularnom prostoru, između mjehura i maternice. Lagano pomicanje sonde s jedne na drugu stranu povećat će osjetljivost pretrage.

Torakalni prikaz

Pregledajte pleuru kako biste identificirali pneumotoraks.

Koristite linearnu sondu (visoka frekvencija, visoka rezolucija, plitko prodiranje).
Držite sondu okomito na rebra s orjentacijskom oznakom sonde usmjerenom prema glavi; započnite oko 3. ili 4. interkostalnog prostora u središnjoj klavikularnoj liniji. Potrebno je dobiti dodatne prikaze.
Kako biste povećali osjetljivost pregleda, pregledajte površinu pleure na nekoliko mjesta duž prednje i bočne stijenke prsnog koša.
Kod traume, kada pacijenti često leže na leđima s ograničenim pokretima kralježnice, najvjerojatnije mjesto za pronalazak pneumotoraksa je sprijeda. Međutim, pacijenti mogu imati izolirani lateralni pneumotoraks. Dakle, važno je tražiti uzrok.
Držite sondu okomito na rebra. Rebro će praviti sjenu iza njega. Vidljiva je pleuralna linija (bijela). Tri normalna nalaza su klizanje rebara, repovi kometa i A linije.

Klizanje rebra pojavit će se kao svjetlucava, zrnasta mješovita ehogenost ispod pleuralne linije. Ponekad se naziva "mravi na kladi". U M-prikazu, zrnati izgled ispod pleuralne linije izgleda kao pijesak na plaži i naziva se "znak morske obale".

Repovi kometa pojavljuju se kao projekcije prema dolje od pleuralne linije, u okomitom smjeru.

A-linije su odraz pleuralne linije koji se nalazi otprilike na pola puta između pleuralne linije i dna monitora.
Ako je pneumotoraks prisutan kod traumatiziranog pacijenta, nema klizanja na pleuralnoj liniji, repova kometa i A linija.
Ako niste sigurni u klizanje pluća, koristite M-prikaz u području pleure. U M-prikazu nema normalnog znaka morske obale. Umjesto toga, bio bi vidljiv takozvani "znak bar koda", koji se pojavljuje kao više vodoravnih linija od vrha do dna monitora.

E-FASTPostavljanje sonde okomito na rebra

Sondu treba postaviti okomito na rebra. Također imajte na umu da je oznaka orijentacije sonde usmjerena prema glavi.

Ultrazvučni izgled rebara i pleuralne linije

Rebro (žuta strelica) pojavljuje se kao hiperehogena (bijela) struktura sa sjenama ispod rebra. U interkostalnom prostoru vidljiva je pleuralna linija (crvena strelica).

Normalna pleuralna linija

Pleuralna linija je hiperehogena (crvena strelica). Tijekom disanja, klizanje rebara uzrokovat će svjetlucanje pleuralne linije i stvoriti dojam hodajućih "mrava po kladi" kada se vizualizira u videu u stvarnom vremenu (zelene strelice). A-linije (žuta strelica) pojavljuju se kao artefakti zbog refleksije ultrazvučnih valova.

Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma (E-FAST)

Video izradili Hospital Procedures Consultants dostupno na www.hospitalprocedures.org.

Upozorenja i uobičajene pogreške

Poznavanje površine i temeljne anatomije ključno je u određivanju početnog pravilnog postavljanja sonde.
Normalan E-FAST pregled,ne isključuje postojanje intraabdominalne ozljede.
Budite svjesni postojanja anatomskih varijacija.

Savjeti i trikovi

Ako je moguće prigušite svjetla kako biste povećali kontrast i pomogli u prilagođavanju pojačanja.
Smanjite dubinu kada se prebacujete s prikaza srca na prikaz trbuha, a zatim na prikaz prsnog koša.
Upamtite da sva tekućina ne izgleda anehogena (npr. zgrušana krv može imati mješovitu ehogenost).