Bipolarni poremećaj je obilježen naizmjeničnim razdobljima maničnog, depresivnog i normalnog raspoloženja, od kojih svaki traje tjednima do mjesecima. Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničkih mjerila. Liječenje se temelji na kombinaciji stabilizatora raspoloženja (npr. litij, neki antiepileptici i antipsihotici), psihoterapije i psihosocijalne potpore.
Bipolarni poremećaj obično počinje sredinom adolescencije do sredine 20-ih. U mnoge djece početna manifestacija je jedna ili više epizoda depresije. (Također pogledaj Bipolarni promećaj u odraslih.)
Bipolarni poremećaj je rijedak u djece. U prošlosti, bipolarni poremećaj dijagnosticiran je u pretpubertetske djece koja su bila onesposobljena intenzivnim, nestabilnim raspoloženjima. Međutim, budući da takva djeca obično napreduju do depresivnog prije nego bipolarnog poremećaja, oni su sada klasificirani kao da imaju disruptivni poremećaj s disregulacijom raspoloženja.
Etiologija
Etiologija bipolarnog poremećaja
Naslijeđe ima utjecaja i pokazano je da je nekoliko genetskih varijanti povezano s bipolarnim poremećajem (1), iako trenutačno ne postoje markeri korisni za dijagnosticiranje bipolarnog poremećaja. Međutim, studije neuroimaginga kod mladih pokazuju manje volumene u amigdali (2–4) i prefrontalnom korteksu (5) kao i nedostatak normalnog povećanja volumena amigdale (6) i prednje bijele tvari (5) koji se javlja u zdravih pojedinaca tijekom adolescencije.
Određeni lijekovi (npr. kokain, amfetamini, fenciklidin, određeni antidepresivi) i okolišni toksini (npr. olovo) mogu pogoršati ili oponašati poremećaj Određeni poremećaji (npr. bolesti štitinjače) mogu uzrokovati slične simptome.
Literatura
-
1. Craddock N, Sklar P: Genetics of bipolar disorder. Lancet 381(9878):1654-1662, 2013. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60855-7
-
2. Phillips ML, Swartz HA: A critical appraisal of neuroimaging studies of bipolar disorder: Toward a new conceptualization of underlying neural circuitry and a road map for future research. Am J Psychiatry 171(8):829-843, 2014. doi: 10.1176/appi.ajp.2014.13081008
-
3. Hafeman D, Bebko G, Bertocci MA, et al: Amygdala-prefrontal cortical functional connectivity during implicit emotion processing differentiates youth with bipolar spectrum from youth with externalizing disorders. J Affect Disord 208:94-100, 2017. doi: 10.1016/j.jad.2016.09.064
-
4. Mwangi B, Spiker D, Zunta-Soares JC, et al: Prediction of pediatric bipolar disorder using neuroanatomical signatures of the amygdala. Bipolar Disord16(7):713-721, 2104.
-
5. Najt P, Wang F, Spencer L, et al: Anterior cortical development during adolescence in bipolar disorder. Biol Psychiatry 79(4):303-310, 2016.
-
6. Bitter SM, Mills NP, Adler CM, et al: Progression of amygdala volumetric abnormalities in adolescents following their first manic episode. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 50(10):1017-1026, 2011.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi bipolarnog poremećaja
Bipolarni poremećaj karakteriziraju ponavljajuće epizode povišenog raspoloženja (manija ili hipomanija). Manične epizoda izmjenjuju se s depresivnim epizodama, koje mogu biti češće. Tijekom manične epizode u adolescenata, raspoloženje može biti vrlo pozitivno ili hiperritabilno i često se mijenja između ta dva raspoloženja, ovisno o društvenim okolnostima. Govor je brz i užurban, spavanje je skraćeno a samopouzdanje prenapuhano. Manija može doseći razmjere psihoze, npr. “sjedinio sam se s Bogom”. Rasuđivanje može biti jako poremećeno, a adolescent se može riskantno ponašati, npr. upustiti se u promiskuitetne spolne odnose ili nepažljivu vožnju.
Predpubertalna djeca mogu iskusiti dramatična raspoloženja, ali trajanje tih raspoloženja mnogo je kraće (često traje samo nekoliko trenutaka) nego kod adolescenata.
Početak je karakteristično podmukao, a u anamnezi se tipično nalazi podatak kako je dijete uvijek bilo vrlo temperamentno i kako se s njim teško izlazilo na kraj.
Dijagnoza
Dijagnoza bipolarnog poremećaja
Dijagnoza bipolarnog poremećaja se temelji na identifikaciji simptoma manije kao što je gore opisano, uz povijest remisija i relapsa.
Niz medicinskih poremećaja (primjerice, poremećaji štitnjače, upala ili tumor mozga) i intoksikacija lijekovima se mora isključiti odgovarajućom medicinskom procjenom, uključujući toksikološki probir za droge i okolišne toksine. Također treba tragati za precipitirajućim čimbenicima, poput teškog psihološkog stresa, uključujući spolno zlostavljanje ili incest.
Prognoza
Prognoza bipolarnog poremećaja
Prognoza bipolarnog poremećaja s početkom u adolescenciji može biti različita, ali se pogoršava kod svakog recidiva. Čimbenici koji povećavaju rizik od recidiva uključuju ranu dob početka, težinu simptoma, obiteljsku psihopatologiju i nedostatak i/ili loše pridržavanje propisanog liječenja (1). Bolesnici s blagim do umjerenim simptomima, kod kojih je odgovor na liječenje dobar i koji surađuju i prilagođavaju se liječenju, imaju odličnu prognozu. Međutim, prečesto je odgovor na liječenje nepotpun, a adolescenti su poznati po nepridržavanju uputa prilikom uzimanja lijekova. Za takve adolescenate dugoročna prognoza nije tako dobra.
U današnje vrijeme se malo zna o dugoročnoj prognozi kod male djece kod koje je na osnovi jako nestalnih i intenzivnih raspoloženja dijagnosticiran bipolarni poremećaj.
Literatura
-
1. Birmaher B, Merranko JA, Gill MK: Predicting personalized risk of mood recurrences in youths and young adults with bipolar spectrum disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1156-1164, 2020. doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.12.005
Liječenje
Liječenje bipolarnog poremećaja
-
Manija: antipsihotici druge generacije, ponekad stabilizatori raspoloženja
-
Depresija: antipsihotici druge generacije uz SIPPS, ponekad litij
Za maniju, antipsihotici 2. generacije prva su linija liječenja (1–3). Lijekovi uključuju aripiprazol, lurasidon, olanzapin, kvetiapin, risperidon i ziprasidon. Litij ili drugi stabilizatori raspoloženja (divalproeks, lamotrigin, karbamazepin) mogu se koristiti za pacijente koji ne prođu 2 ili 3 linije antipsihotika (4).
Za depresiju, antipsihotici 2. generacije u kombinaciji sa selektivnim inhibitorom ponovne pohrane serotonina (SIPPS) prva su linija liječenja. Litij je alternativa i može se kombinirati sa SIPPS-ima. U usporedbi s drugim stabilizatorima raspoloženja i antipsihoticima, litij rezultira smanjenom suicidalnošću, manjom depresijom i boljom psihosocijalnom funkcijom. Ovi zaključci koreliraju s onima u odraslih (5). Antidepresivi se ne bi trebali primjenjivati sami nego u kombinaciji s antipsihoticima ili litijem. Antidepresivi ne povećavaju rizik od liječenjem inducirane manije (kao što se mislilo u prošlosti), ali mogu destabilizirati djecu i adolescente s bipolarnim poremećajem (6–8). Psihoterapija je također od izuzetne važnosti
Određeni lijekovi za bipolarni poremećaj
|
Lijek
|
Indikacija
|
Početna doza†
|
Doza održavanja†
|
Komentari
|
|---|
|
* Ti lijekovi predstavljaju mali, ali ozbiljan rizik za različite teške štetne učinke. Dakle, koristi se moraju pažljivo odvagnuti nasuprot potencijalnim rizicima.
|
|
† Rasponi doza su približni. Interindividualna razlika u terapijskom odgovoru i neželjenim učincima je znatna. Ova tablica ne zamjenjuje kompletnu uputu priloženu uz propisane lijekove.
|
|
‡Ti lijekovi nisu istraživani u djece. Za doziranje u djece <12 god, pogledajte informacije o propisivanju.
|
|
§Ovi lijekovi povećavaju rizik od debljanja, negativnih utjecaja na lipidni profil, povećanja razine glukoze i prolaktina i produljenja QT intervala.
|
|
¶ Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al: Lithium versus other mood-stabilizing medications in a longitudinal study of youth diagnosed with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1146-1155. doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.06.013
|
|
Litij
|
|---|
|
Litij s produženim otpuštanjem‡,§, u adolescenata ≥ 12 god
|
Akutna manija i održavanje
|
—
|
450-900 mg dva puta dnevno
|
Doza titrirana do razine u krvi od 0,8-1,2 mEq/L (ili mmol/L)
|
|
Litij, trenutno oslobađajući‡,§, u adolescenata
|
Akutna manija i održavanje
|
200-300 mg tri puta dnevno
|
300-600 mg u tri doze do 2400 mg / dan
|
Najveća dnevna doza je 40 mg/kg
Povezano sa smanjenom suicidalnošću, smanjenom depresijom i boljim psihosocijalnim funkcioniranjem u djece i adolescenata s bipolarnim poremećajem¶
|
|
Antipsihotici
|
|---|
|
Aripiprazol§ kod djece ≥ 10 god
|
Akutna manija
Psihoza
|
2-5 mg jednom / dan
|
Do 30 mg jednom dnevno
|
Iskustva s primjenom u djece su ograničena
|
|
Klorpromazin u djece > 5 god‡,§
|
Akutna manija
Psihoza
|
0,6-1,5 mg / kg svakih 6 sati do 200 mg / dan
|
—
|
Rijetko se koristi (u djece koja ne reagiraju na novije lijekove) jer noviji lijekovi imaju povoljniji profil nuspojava
|
|
Lurasidon u djece> 10 god§
|
Bipolarna depresija
|
20 mg jednom dnevno
|
Do 80 mg/dan
|
—
|
|
Olanzapin u djece> 13 god§
|
Akutna manija
Psihoza
|
2.5-5 mg jednom / dan
|
Do 10 mg dva puta dnevno
|
Uzrokuje debljanje, što može ograničiti uporabu kod nekih bolesnika
|
|
Fiksna kombinacija olanzapin/fluoksetin u djece > 10 godina‡,§
|
Bipolarna depresija
|
3 mg/25 mg jednom / dan
|
Do najviše 12 mg/50 mg jednom dnevno
|
Iskustva s primjenom u djece su ograničena
|
|
Paliperidon u djece> 12 god ‡,§
|
Akutna manija
Psihoza
|
3 mg jednom / dan
|
Do 3 mg dva puta dnevno
|
Usko povezan s risperidonom
Iskustva s primjenom u djece su vrlo ograničena
|
|
Kvetiapin, trenutno oslobađajući, u djece> 10 god§
|
Akutna manija
Psihoza
|
25 mg u dvije doze
|
Do najviše 200 mg dva puta dnevno
|
Uzrokuje sedaciju koja može ograničiti povećanje doze
|
|
Risperidon u djece> 10 god§
|
Akutna manija
Psihoza
|
0,5 mg jednom / dan
|
Do 2,5 mg dnevno
|
Doza održavanja vrlo promjenjiva.
Proučavane su doze do 6 mg/dan, ali one ne pokazuju veći terapijski učinak, a povećavaju rizik od neuroloških nuspojava
|
|
Ziprasidon u djece> 10 god§
|
Akutna manija
Psihoza
|
20 mg jednom dnevno
|
Do 40 mg dva puta dnevno
|
Iskustva s primjenom u djece su vrlo ograničena
|
|
Antikonvulzivi
|
|---|
|
Karbamazepin
|
Akutna manija i miješane epizode
|
200 mg dva puta dnevno
|
Do najviše 600 mg dva puta dnevno
|
Inducira metaboličke enzime, zbog toga je izgledna potreba prilagodbe doze
Može uzrokovati Stevens-Johnsonov sindrom, osobito u bolesnika s HLA-B*1502 genotipom, koji je najčešći u bolesnika azijskog podrijetla, kod kojih bi vjerojatno trebalo provesti HLA genotipizaciju
|
|
Divalproex
|
Akutna manija
|
5 mg/kg dva ili tri puta dnevno
|
Do 10-20 mg/kg tri puta dnevno
|
Doza titrirana do razine u krvi od 50-125 mcg/mL
|
|
Lamotrigin
|
Održavanje
|
25 mg jednom dnevno
|
Do najviše 100 mg dva puta dnevno
|
Potrebno je pažljivo pratiti smjernice za doziranje u uputama za uporabu
|
Literatura
-
1. Kendall T, Morriss R, Mayo-Wilson E, et al: Assessment and management of bipolar disorder: Summary of updated NICE guidance. BMJ 349:g5673, 2014. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.g5673
-
2. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al: Canadian Network for mood and anxiety treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: Update 2013. Bipolar Disord 15(1):1-44, 2013. doi: 10.1111/bdi.12025
-
3. Walkup JT, Wagner KD, Miller L: Treatment of early-age mania: Outcomes for partial and nonresponders to initial treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 54(12):10081019, 2015.
-
4. Kowatch RA, Suppes T, Carmody TJ, et al: Effect size of lithium, divalproex sodium, and carbamazepine in children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry39(6):713-720, 2000. doi: 10.1097/00004583-200006000-00009
-
5. Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al: Lithium versus other mood-stabilizing medications in a longitudinal study of youth diagnosed with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1146-1155, 2020. doi: 10.1016/j.jaac.2019.06.013
-
6. Biederman J, Mick E, Spencer TJ, et al: Therapeutic dilemmas in the pharmacotherapy of bipolar depression in the young. J Child Adolesc Psychopharmacol 10(3):185-192, 2000. doi: 10.1089/10445460050167296
-
7. Scheffer RE, Tripathi A, Kirkpatrick FG, et al: Guidelines for treatment-resistant mania in children with bipolar disorder. J Psychiatr Pract 17(3):186-193, 2011. doi: 10.1097/01.pra.0000398411.59491.8c
-
8. Baumer FM, Howe M, Gallelli K, et al: A pilot study of antidepressant-induced mania in pediatric bipolar disorder: Characteristics, risk factors, and the serotonin transporter gene. Biol Psychiatry60(9):1005-1012, 2006. doi: 10.1016/j.biopsych.2006.06.010
Ključne točke
-
Bipolarni poremećaj je obilježen naizmjeničnim razdobljima maničnog, depresivnog i normalnog raspoloženja, od kojih svaki traje od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci.
-
Bipolarni poremećaj obično počinje sredinom adolescencije do sredine 20-ih; rijedak je kod djece.
-
Tipično, početak je podmukao; djeca su poznata po temperamentnom i problematičnom ponašanju.
-
U adolescenata i predpubertetske djece manične ili agitirane epizode najprije se liječe antipsihoticima jer ti lijekovi brzo djeluju, zatim stabilizatorima raspoloženja za sprječavanje recidiva, te SIPPS-ima i psihoterapijom za liječenje depresivnih epizoda.