Ospice su visoko zarazna virusna infekcija koja se najčešće javlja u dječjoj dobi. Karakterizirana je vrućicom, kašljem, hunjavicom, konjuktivitisom, enantemom (Koplikove pjege) na bukalnoj sluznici te makulopapuloznim osipom koji se širi od glave do pete; komplikacije kao što su pneumonija i encefalitis mogu biti smrtonosni u područjima nedovoljno razvijene zdravstvene zaštite. Dijagnoza se obično postavlja klinički. Terapija je potporna. Cijepljenje je vrlo učinkovito.

Većina za ljude infektivnih virusa mogu zaraziti odrasle i djecu te će se o njima raspravljati u drugom dijelu priručnika. Virusi koji imaju specifična djelovanja na novorođenčad će biti opisana u Infekcije novorođenčadi. Ovo poglavlje obuhvaća virusne infekcije koje se obično stječu tijekom djetinjstva (iako mnoge također mogu zahvatiti necijepljene odrasle).

Ospicama je zaraženo oko 10 milijuna ljudi diljem svijeta te ospice uzrokuju oko 100 000 do 200 000 smrti svake godine, prvenstveno u djece (1). Brojevi se mogu dramatično promijeniti u kratkom vremenskom razdoblju ovisno o statusu procijepljenosti stanovništva. Ospice su rijetke u SAD-u zbog rutinskog cijepljenja u djetinjstvu, a endemske ospice proglašene su eliminiranim u SAD-u 2000. godine. Prosječno 63 slučaja godišnje je prijavljeno Centru za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) od 2000. do 2007. godine. Međutim, incidencija u SAD-u je porasla 2019. godine uz vrhunac od 1282 slučaja što je najveći broj prijavljenih od 1992. godine. Porast je prvenstveno posljedica uvezenih slučajeva s naknadnim širenjem među necijepljenim skupinama (pogledati CDC's Measles Cases and Outbreaks [2020] stranicu). Roditeljsko odbijanje cijepljenja je sve češći uzrok porasta bolesti što se može spriječiti cijepljenjem kod djece. Samo 13 slučajeva je prijavljeno 2020. godine u SAD-u usred globalne pandemije COVID-19.

Literatura

• 1. Patel MK, Goodson JL, Alexander Jr. JP, et al: Progress toward regional measles elimination—worldwide, 2000–2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 69(45):1700–1705, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6945a6

Patofiziologija

Patofiziologija ospica

Ospice su uzrokovane paramiksovirusom što je humana bolest za koju nisu poznati životinjski rezervoari ili asimptomatski nositelji. Izuzetno je zarazna; sekundarna stopa infekcije je >90% među osjetljivim ljudima koji su izloženi.

Ospice se šire uglavnom sekretom iz nosa, grla i usta tijekom prodromalnog ili ranog eruptivnog stadija. Bolesnik je zarazan nekoliko dana prije pojave te još nekoliko dana nakon pojave osipa. Ospice nisu zarazne nakon što osip počinje ljuštiti.

Tipično se prenose velikim respiratornim kapljicama koje nastaju tijekom kašlja i kratko ostaju u zraku na kratkoj udaljenosti. Prijenos također može nastati malim kapljicama aerosola koje mogu opstati u zraku (i na taj način se mogu udahnuti) do 2 sata u zatvorenim prostorima (npr. u ambulanti za preglede). Prijenos preko različitih predmeta upotrebe čini se manje vjerojatnim od prijenosa zrakom, jer se smatra da virus ospica može preživjeti samo kratko vrijeme na suhim površinama.

Dojenče majke koja ima imunitet na ospice (npr. zbog prethodne bolesti ili cijepljenja) prima protutijela transplacentarno; ta protutijela su zaštitna većinom prvih 6 do 12 mjeseci života. Doživotni imunitet se stječe nakon preboljele infekcije. U SAD-u su gotovo svi slučajevi ospica uvezeni od strane putnika ili useljenika, uz naknadni autohtoni prijenos koji se javlja prvenstveno kod necijepljenih.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi

Nakon inkubacije trajanja 7 do 14 dana, započinje prodromalni stadij bolesti koji se očituje vrućicom, kataralnim simptomima, suhim kašljem i konjunktivitisom. Patognomonične Koplikove pjege pojavljuju se u prodromalnoj fazi prije pojave osipa, najčešće na bukalnoj sluznici nasuprot 1. ili 2. gornjeg kutnjaka. Koplikove pjege izgledaju poput zrnaca bijelog pijeska okruženih crvenkastim areolama. Mogu biti opsežne, stvarajući difuzni prošarani eritem bukalne sluznice. Također se pojavljuje i grlobolja.

Ospice (Koplikove pjege)

Koplikove pjege se inače opisuje kao svijetlo crvene točke s bijelim ili blijedoplavim centrom koje mogu nalikovati na zrno pijeska. Mogu se pojaviti bilo gdje u usnoj šupljini kojima često prethodi generalizirani osip te su karakteristične za ospice.

Slike iz Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Osip se pojavljuje 3 do 5 dana nakon pojave simptoma, odnosno 1 do 2 dana nakon pojave Koplikovih pjega. Počinje na licu ispred i ispod ušiju te na lateralnim stranama vrata u obliku nepravilnih makula, ubrzo u kombinaciji s papulama. Unutar 24 do 48 sati lezije se šire na trup i ekstremitete (uključujući dlanove i tabane) dok počinju blijediti na licu. Petehije ili ekhimoze mogu nastati s teškim osipima.

Ospice (makularni osip)

Ospice se manifestiraju kao difuzni makularni osip koji postaje konfluirajući.

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Na vrhuncu bolesti tjelesna temperatura može biti >40°C uz periorbitalni edem, konjunktivitis, fotofobiju, suhi kašalj, opsežni osip, prostraciju i blagi svrbež. Opći simptomi i znakovi težinom odgovaraju intenzitetu osipa i variraju u pojedinim epidemijama. 3 do 5 dana nakon pada temperature, bolesnikovo opće stanje se poboljšava te se osip brzo povlači, a zaostaje bakreno-smeđa boja kože koja se potom ljušti.

Imunokompromitirani bolesnici ne moraju imati osip, u njih se može pojaviti teška, brzo progedirajuća gigantocelularna pneumonija.

Komplikacije:

Komplikacije ospica uključuju

• Pneumoniju

• Bakterijsku superinfekciju

• Akutnu trombocitopeničnu purpuru

• Encefalitis

• Prolazni hepatitis

• Subakutni sklerozirajući panencefalitis

Upala pluća uslijed infekcije pluća virusom ospica javlja se kod 5% pacijenata, čak i kod naizgled nekomplicirane infekcije; u dojenčadi je čest uzrok smrti.

U bakterijske superinfekcije ubrajaju se pneumonija, laringotraheobronhitis i upala srednjeg uha. Ospice uzrokuju prolaznu supresiju imunološke reakcije odgođene hipersenzitivnosti što može dovesti do pogoršanja aktivne tuberkuloze te privremeno onemogućiti reakciju na tuberkulin i histoplazmin u kožnim testovima. Na bakterijsku superinfekciju treba posumnjati ako postoje znakovi zahvaćenosti organa ili ako nastane relaps vrućice, leukocitoza ili prostracija.

U fazi rekonvalescencije bolesti može se pojaviti akutna trombocitopenična purpura praćena blagom sklonošću krvarenju, iako ponekad krvarenje može biti i teško.

Encefalitis se pojavljuje u 1/1000 do 2000 bolesnika, obično 2 dana do 2 tjedna nakon pojave osipa, a često započinje visokom vrućicom, glavoboljom, konvulzijama i komom. U likvoru se obično nalazi pleocitoza s 50 do 500 limfocita/μL te blago povišeni proteini, premda nalaz u početku može biti i uredan. Do oporavka dolazi za otprilike tjedan dana, no encefalitis može potrajati i dulje, uzrokujući i smrt.

Prolazni hepatitis i proljev mogu se pojaviti tijekom akutne infekcije.

Subakutni sklerozirajući panencefalitis (SSPE) je rijetka, progresivna, na kraju fatalna, kasna komplikacija ospica.

Atipične ospice se obično pojavljuju kod osoba koje su cijepljene mrtvim cjepivom izvornog oblika ospica koje se više ne primjenjuje od 1968. godine. Ova starija cjepiva mijenjala su kliničku sliku bolesti kod nekih bolesnika koji su bili nepotpuno zaštićeni i posljedično inficirani divljim tipom ospica. Manifestacije ospica razvijale su se naglo uz češću zahvaćenost pluća. Atipične ospice su značajne uglavnom, zato što bolesnici (sada dobi 50 i više godina) koji su rođeni tijekom upotrebe ovog cjepiva mogu u anamnezi imati i cijepljenje i ospice.

Dijagnoza

Dijagnoza ospica

• Klinička procjena

• Serološko testiranje

• Detekcija virusa putem kulture ili reverznom transkripcijom lančane reakcije polimeraze (RT-PCR)

Na tipične ospice možemo posumnjati kod bolesnika koji se prezentiraju hunjavicom, konjunktivitisom, fotofobijom i kašljem, ali klinička dijagnoza se obično postavlja tek nakon pojave osipa. Dijagnoza se obično postavlja klinički, identificirajući Koplikove pjege ili osip. Krvna slika nije nužna, ali ako se radi može pokazati leukopeniju s relativnom limfocitozom.

Laboratorijska identifikacija uzročnika je potrebna za javnozdravstvene svrhe i kontrolu epidemije. To se najlakše postiže dokazivanjem prisutnosti IgM protutijela na ospice u uzorku akutnog seruma, virusnom kulturom ili reverznom transkripcijom lančane reakcije polimeraze (RT-PCR) u brisu ždrijela, krvi, brisu nazofarinksa ili urinu. Dokazani porast titra IgG protutijela u parnim uzorcima seruma je visokospecifična metoda, no odgađa postavljanje dijagnoze. Kliničku sumnju na ospice treba odmah prijaviti lokalnim javnozdravstvenim ustanovama bez čekanja laboratorijske potvrde.

Digerencijalna dijagnoza uključuje rubeolu, šarlah, osip od lijekova (npr. fenobarbitala ili sulfonamida), serumsku bolest ( vidi: Neki uzroci urtikarije), rozeolu infantum, infektivnu mononukleozu, infektivni eritem, i ehovirusne i coxsackievirus infekcije ( vidi: Neki od Respiratornih Virusa). Manifestacije također mogu nalikovati Kawasaki bolesti i uzrokuje dijagnostičke zabune u područjima gdje su ospice vrlo rijetke.

Neka od ovih stanja mogu se razlikovati od tipičnih ospica kako slijedi:

• Rubeola: prepoznatljiv prodromni stadij je odsutan, vrućica i drugi opći simptomi su odsutni ili manje ozbiljni, postaurikularni i subokcipitalni limfni čvorovi su povećani (i obično bolni), a trajanje je kratko.

• Osip uzrokovan lijekovima: često podsjeća na ospice, ali nema prodromalnog stadija, ne postoji cefalokaudalno napredovanje ili kašalj, uz povijest nedavne izloženosti lijeku.

• Rozeola infantum: osip nalikuje onom kod ospica, no rijetko se pojavljuje u djece dobi >3 godine. Inicijalna temperatura je obično visoka, nema Koplikovih pjega i malaksalosti, a pad temperature i osip se javljaju istovremeno.

Prognoza

Prognoza za ospice

Mortalitet je oko 2/1000 u SAD–u, dok je u nerazvijenim zemljama znatno veći. Malnutricija i vitamin A deficijencija mogu pridonijeti mortalitetu. CDC procjenjuje da u svijetu oko 100 000 do 200 000 ljudi godišnje umire od ospica, najčešće od upale pluća ili encefalitisa.

Liječenje

Liječenje ospica

• Potporno liječenje

• Vitamin A za djecu

Liječenje ospica je simptomatsko, uključujući i encefalitisa.

Hospitalizirani bolesnici s ospicama zahtijevaju standardne kontaktne i zračne mjere opreza. Preporučuje se pojedinačna izolacija bolesnika i N-95 respiratorne maske ili slična oprema za osobnu zaštitu. Inače zdravi ambulantni bolesnici s ospicama su najviše zarazni 4 dana nakon izbijanja osipa i trebaju ozbiljno ograničiti kontakt s drugima za vrijeme svoje bolesti.

Suplementacija vitamina A dokazano smanjuje morbiditet i mortalitet od ospica u djece u medicinskim nerazvijenim područjima. Budući da je niska razina vitamina A povezana s teškim oblikom ospica, primjena vitamina A se preporuča djeci s ospicama. Doza se daje oralno jednom dnevno kroz 2 dana, a ovisi o dobi djeteta:

• > 1 godina: 200 000 međunarodnih jedinica (IJ)

• 6-11 mjeseci: 100 000 IJ

• < 6 mjeseci: 50 000 IJ

U djece s kliničkim znakovima deficijencije vitamina A jedna dodatna doza vitamina A prema dobi se ponavlja za 2 do 4 tjedna.

Prevencija

Sprječavanje ekspozicije

Živo atenuirano cjepivo protiv osipica, rubeole i zaušnjaka se rutinski daje djeci u većini zemalja koje imaju razvijen zdravstveni sustav (također vidi: Preporučeni raspored cijepljenja za uzrast od 0 do 6 godina i vidi: Preporučeniraspored cijepljenja za uzrast od 7 do 18 godina). Preporučuju se dvije doze cjepiva:

• Prva doza se preporuča djeci u dobi od 12 do 15 mjeseci, no pri pojavi epidemije ospica djeca se mogu cijepiti i u dobi od 6 mjeseci.

• Druga doza se daje u dobi od 4. do 6. godine.

Djeca koja su cijepljena prije navršene prve godine života trebaju dobiti još dvije doze cjepiva nakon prvog rođendana. Cijepljenje pruža dugotrajnu zaštitu te se incidencija ospica u SAD–u smanjila za 99%. Cjepivo uzrokuje blagu ili neočitu infekciju koja se ne prenosi. Vrućica >38° C javlja se 5 do 12 dana nakon inokulacije u 5 do 15% cijepljenih te se potom može razviti i osip. Reakcije SŽS-a su izuzetno rijetke; cjepivo ne uzrokuje autizam.

Kontraindikacije za cijepljenje su generalizirana zloćudna bolest (npr. leukemija, limfom), imunodeficijencija, liječenje imunosupresivnim lijekovima (kortiosteroidi, radioterapija, alkilirajući agensi i antimetaboliti). HIV infekcija je kontraindikacija samo ako se radi o žestokoj imunosupresiji (CDC imunološka kategorija 3 s CD4 <15%); ako ne, rizici od divljih ospica nadmašuju rizik od dobivanja ospica iz živog cjepiva. Cijepljenje se odgađa u trudnoći, težoj febrilnoj bolesti, aktivnoj neliječenoj tuberkulozi i za vrijeme primjene preparata koji sadrže protutijela (npr. puna krv, plazma ili bilo koja vrsta imunoglobulina). Trajanje odgađanja cijepljenja nakon primjene imunoglobulina ovisi o njihovoj vrsti i dozi, a može biti i do 11 mjeseci.

Postekspozicijska profilaksa:

Nezaštićene osobe mogu se zaštititi primjenom cjepiva unutar tri dana od kontakta s oboljelim. Ako se cjepivo ne smije primijeniti, odmah (unutar 6 dana) se daju serumski imunoglobulini u dozi od 0.50 mL/kg IM (maksimalna doza je 15 mL), a cijepljenje se može provesti 5 do 6 mjeseci kasnije ako više nema kontraindikacija. Ozbiljno imunodeficijentni bolesnici izloženi, bez obzira na status cijepljenja, i trudnice koje nisu imune na ospice dobivaju imunoglobulin 400 mg/kg intravenski. Serumski imunoglobulini se ne daju istodobno sa cjepivom.

Tijekom širenja u institucijama (npr. škole), osjetljivi kontakti koji odbijaju ili ne mogu primiti cjepivo te koji ne prime imunoglobuline treba isključiti iz zahvaćene ustanove do 21. dana nakon pojave posljednjeg slučaja s osipom. Izloženi, osjetljivi zdravstveni radnici trebaju biti isključeni iz dužnosti 5 dana nakon prvog izlaganja do 21 dan nakon posljednjeg izlaganja, čak i ako su dobili postekspozicijsku profilaksu.

Ključne točke

• Učestalost ospica je vrlo promjenjiva, ovisno o procijepljenjosti populacije.

• Ospice su visoko zarazna bolest koja se razvija u >90% osjetljivih kontakta.

• Ospice uzrokuju oko 100 000 do 200 000 smrtnih slučajeva godišnje, prvenstveno u djece u zemljama u razvoju; upala pluća je čest uzrok, dok je encefalitis rjeđi.

• Liječenje je uglavnom suportivno, ali djeci također treba ordinirati pripravke vitamina A.

• Univerzalno cijepljenje u djetinjstvu je imperativ ukoliko nije kontraindicirano (npr. aktivna maligna bolest, korištenje imunosupresiva ili HIV infekcija s teškom imunosupresijom).

• Treba dati postekspozicijsku profilaksu osjetljivim kontaktima unutar 3 dana od izloženosti; primijeniti cjepivo, a ukoliko je kontraindicirano dati imunoglobulin.

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.

• CDC: Measles Cases and Outbreaks statistics