Urednik sekcije: prof. dr. sc. Davor Vagić, dr. med.
Prijevod: dr. sc. Andro Košec, dr. med.
Stražnja epistaksa (krvarenje iz nosa) često se može kontrolirati balonskom tamponadom.
Epistaksa može biti posljedica krvarenja iz prednjeg ili stražnjeg nosnog hodnika. Prednje krvarenje je mnogo češće, ali stražnje krvarenje je opasnije i drugačije se liječi; stoga je prepoznavanje mjesta krvarenja kritično. Epistaksa koja traje bez vidljivog prednjeg nazalnog izvora najčešće je uzrokovana stražnjim mjestom krvarenja.
Stražnje krvarenje ponekad se kontrolira korištenjem lokalnih vazokonstriktora. Ako nije, obično zahtijeva liječenje tamponadom. Povijesno gledano, korišteno je pakiranje od gaze, ali balonska tamponada je lakša za izvođenje i ugodnija je za pacijenta te je stoga obično preferirana. Neki baloni mogu začepiti i prednju i stražnju nosnu šupljinu istovremeno.
Stražnje nosno pakiranje je vrlo neudobno. Intravenska sedacija i analgezija su često potrebne zajedno sa hospitalizacijom. Primjenom kardiomonitora i pulsna oksimetrija toplo se preporučuje.
(Vidi također Epistaksa, Kako liječiti epistaksu kauterom i Kako liječiti prednju epistaksu tamponadom.)
Indikacije
Kontraindikacije
Apsolutne kontraindikacije
-
Mogući ili identificirani prijelom baze lubanje
-
Značajna trauma maksilofacijalne ili nosne kosti
-
Hemodinamska nestabilnost i poremećaj dišnog puta
Ovdje opisani postupci namijenjeni su spontanoj stražnjoj epistaksi. Pacijenta s teškom traumom lica i epistaksom treba uputiti specijalistu.
Relativne kontraindikacije
Komplikacije
-
Ozljeda (npr. nekroza pod pritiskom)
-
Migracija nosnog omotača i aspiracije u dišne putove ili oštećenje dišnih putova
-
Infekcije kao što su upala sinusa, upala srednjeg uha, ili rijetko sindrom toksičnog šoka
-
Prodiranje katetera kroz bazu lubanje iu moždani parenhim, iako je to malo vjerojatno u nedostatku postojeće traume baze lubanje
-
disfagija
-
Upala srednjeg uha kao posljedica začepljenja Eustahijeve tube
-
Nekroza nosnih hrskavica
-
Ponekad hipoksemija, osobito ako su pacijenti i sedirani
-
Aktivacija trigemino-kardijalnog refleksa dovodi do srčane aritmije, pa čak i srčanog zastoja*
* Takve srčane komplikacije zabilježene su u literaturi, iako je to još uvijek kontroverzno.
Oprema
-
Koriste se rukavice, maske i jednokratni ogrtači.
-
Ogrtač ili zastori za pacijenta
-
Nadzor srčanog ritma,EKG i pulsni oksimetar
-
IV postava: angiokateter kalibra 18 (ili veći) i 1 L izotonične kristaloidne otopine (npr. 0,9% fiziološka otopina)
-
Lijekovi za sedaciju/analgeziju ako su potrebni (npr. 0,5 do 1,0 mcg/kg fentanila do maksimalne doze od 100 mcg; razmotrite niže doze kod osoba starijih od 65 godina i titrirajte do učinka)
-
Sterilne spužve od gaze
-
Sliv za povraćanje
-
Izvor usisavanja i usisni kateter s Frazierovim vrhom
-
Stolica s naslonom za glavu ili specijalistička stolica za uho, nos i grlo (ENT).
-
Izvor svjetla i naglavno ogledalo ili prednje svjetlo s podesivim uskim snopom
-
Nosni spekulum
-
Sredstva za depresiju jezika
-
Bajonetna pinceta
-
12 do 16 Francuski balon na napuhavanje (npr. Foley) kateter ili komercijalni balon za epistaksu (jednostruki ili dvostruki balon)
-
Mješavina lokalnog anestetika/vazokonstriktora (npr. 4% kokaina, 1% tetrakaina ili 4% lidokaina plus 0,5% oksimetazolina) ili samo lokalnog vazokonstriktora (npr. 0,5% oksimetazolin u spreju)
-
Vodotopivi lubrikant ili anestetički žele (npr. viskozni lidokain)
-
Pamučni štapići ili štapići
-
Ponekad zalihe i oprema za prednje nosno pakiranje pomoću trake od gaze
Dodatno razmotriti
-
Započnite liječenje hipovolemije ili šoka prije liječenja epistaksa.
-
U anamnezi uzimanja lijekova treba napomenuti korištenje antikoagulantnih ili antiagregacijskih lijekova.
-
Provjerite kompletnu krvnu sliku (KKS), protrombinsko vrijeme (PT) i parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTT) ako postoje simptomi ili znakovi poremećaja krvarenja ili pacijent ima tešku ili ponavljajuću epistaksu.
Ako stražnje pakiranje ne uspije kontrolirati krvarenje iz nosa, možda će biti potrebne invazivne metode koje će provesti stručnjaci:
-
Podvezivanje sfenopalatinalne arterije (SPA), obično se izvodi transnazalnim endoskopskim pristupom; stope uspješnosti prelaze 85% (1)
-
Endovaskularna SPA embolizacija; prijavljena stopa uspjeha 88% (2).
Endoskopsko SPA ligiranje izvodi otorinolaringolog i ima manji rizik od većih komplikacija (npr. moždani udar, sljepoća) od endovaskularne SPA embolizacije i može biti prikladnije za pacijente koji mogu sigurno podnijeti opću anesteziju ili ako postupak embolizacije nije lako dostupan.
Endovaskularnu SPA embolizaciju provodi interventni radiolog u lokalnoj anesteziji i može biti bolja za bolesnike s višestrukim komorbiditetima koji onemogućuju sigurnu opću anesteziju, za one na antikoagulantnoj terapiji i za bolesnike koji imaju krvarenje nakon što su prethodno imali endoskopsku SPA ligaciju.
Važne anatomske strukture
Položaj bolesnika
-
Pacijent bi trebao sjediti uspravno u položaju za njušenje s ispruženom glavom, po mogućnosti u ORL specijalističkoj stolici. Pacijentov zatiljak treba poduprijeti kako bi se spriječio nagli pomak unatrag. Nos pacijenta treba biti u ravnini s očima liječnika.
-
Pacijent bi trebao držati posudu za povraćanje kako bi prikupio svako kontinuirano krvarenje ili povraćanje progutane krvi.
Opis postupaka korak po korak
Početni koraci:
-
Započnite IV i pošaljite sve potrebne laboratorijske studije.
-
Stavite pacijenta na kardiomonitor i pulsni oksimetar.
-
Neka pacijent ispuhne nos kako bi uklonio ugruške ili neka nježno usiše nosni prolaz.
-
Kako biste lakše identificirali mjesto krvarenja (i eventualno zaustavili krvarenje), primijenite mješavinu vazokonstriktora/anestetika: stavite oko 3 mL 4% otopine kokaina ili 4% lidokaina s oksimetazolinom u malu čašicu za lijekove i namočite 2 ili 3 pamučna komadića s otopinu i umetnite ih u nos, naslagane okomito (ili poprskajte lokalni vazokonstriktor kao što je oksimetazolin i stavite komadiće koji sadrže samo lokalni anestetik).
-
Ostavite topikalne lijekove na mjestu 10 do 15 minuta kako biste zaustavili ili smanjili krvarenje, pružili anesteziju i smanjili oticanje sluznice.
-
Umetnite nosni spekulum s kažiprstom naslonjenim na pacijentov nos ili obraz i ručkom paralelnom s podom (tako da se oštrice otvaraju okomito).
-
Nos se pregledava koristeći nosni spekulum i čeono svjetlo ili čeono zrcalo, što ostavlja jednu ruku slobodnom za korištenje sukcije ili nekog drugog instrumenta.
-
Ako se u prednjem dijelu nosa ne vidi mjesto krvarenja, upotrijebite depresor za jezik i pogledajte u orofarinks. Kontinuirano krvarenje ukazuje na stražnji izvor.
Stavite balon kateter za tamponadu aktivnog stražnjeg krvarenja:
-
Dajte IV analgeziju (npr. 0,5 do 1,0 mcg/kg fentanila do maksimalne doze od 100 mcg; razmislite o nižim dozama kod osoba starijih od 65 godina i titrirajte do učinka).
-
Umetnite balon kateter u nos i nježno ga pomaknite paralelno s dnom nosne šupljine. Pomaknite kateter sve dok se vrh ne vidi u orofarinksu kada gledate kroz usta.
-
Slijedite upute za napuhavanje bilo kojeg komercijalnog balona za epistaksu. Ako koristite Foleyev kateter, djelomično napušite balon s 5 do 7 mL vode. Lagano povucite kateter prema naprijed dok čvrsto ne sjedne u stražnju nosnu šupljinu. Zatim polako dodajte još 5 do 7 mL vode.
-
Ako se pojavi bol ili inferiorno pomicanje mekog nepca, ispuhujte balon sve dok bol ne nestane ili meko nepce više ne bude pomaknuto.
-
Dok održavate trakciju na kateteru, postavite prednje nosno pakiranje slojevitog vazelina.
-
Razmislite o pakiranju kontralateralne prednje nosne šupljine kako biste izbjegli devijaciju septuma.
-
Omotajte komad gaze oko katetera na nosnoj šupljini kako biste zaštitili nosnu šupljinu i stavite stezaljku na kateter kako biste spriječili da balon sklizne natrag iz stražnje nosne šupljine.
-
Ako koristite kateter s dva balona, prvo napušite stražnji balon, koristeći istu opću tehniku kao i za kateter s jednim balonom. Zatim napuhajte prednji balon (obično s 30 mL). Prednje nazalno punjenje slojevitom gazom nije potrebno kada se koristi kateter s dva balona.
Kontrola
-
Primite sve pacijente sa stražnjim balonskim pakiranjem. Upravljajte hipoksemijom prema potrebi.
-
Izbjegavajte korištenje aspirina ili nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) 4 dana nakon tretmana.
-
Dajte antibiotik (naprimjer, amoksicilin/klavulanat 875 mg per os dva puta dnevno 7 do 10 dana) radi spriječavanja sinusitisa i otitis media.
-
Ispuhnite balon i uklonite kateter nakon 48 do 72 sata.
Upozorenja i uobičajene pogreške
Savjeti i trikovi
-
Podizanje pacijentove stolice u visinu očiju je lakše za liječnikova leđa nego saginjanje.
-
Uvijek se posavjetujte s otorinolaringologom nakon postavljanja stražnjeg nosnog obloga kako biste osigurali praćenje.
-
Nakon postavljanja stražnjeg omota, pogledajte kroz usta kako biste bili sigurni da nema daljeg krvarenja u grlo. Ako dođe do krvarenja, stavite više tekućine u kateter balon. Ako to ne uspije zaustaviti krvarenje, odmah se obratite otorinolaringologu.
Literatura
-
1. Rudmik L, Smith TL: Management of intractable spontaneous epistaxis. Am J Rhinol Allergy 26(1):55-60, 2012.
-
2. Christensen NP, Smith DS, Barnwell SL, et al: Arterial embolization in the management of posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 133:748-753, 2005. doi: 10.1016/j.otohns.2005.07.041