Vaginalno krvarenje javlja se u 20 do 30% potvrđenih trudnoća tijekom prvih 20 tjedana trudnoće; oko polovice tih slučajeva završavaju spontanim pobačajem.
Vaginalno krvarenje je također povezano s drugim štetnim ishodima trudnoće (kao što su niske porođajne težine, prijevremeni porođaj) u porodu i perinatalne smrti.
Etiologija
Različiti poremećaji mogu uzrokovati vaginalno krvarenje u ranoj trudnoći (vidi tablicu).
Najopasniji uzrok je
Rupturirana cista žutog tijela, iako rjeđa, također je moguća i potencijalno opasna i može uzrokovati hemoperitoneum i šok.
Najčešći uzrok je
-
Spontani pobačaj (prijeteći, neizbježni, nepotpuni, potpuni, septički ili zadržani)
Uzroci vaginalnog krvarenja tijekom rane trudnoće
|
Uzrok
|
Klinička slika
|
DIJAGNOSTIČKI PRISTUP
|
|
hCG = humani korionski gonadotropin.
|
|
Opstetrički poremećaji
|
|
Ektopična trudnoća
|
Vaginalno krvarenje, bolovi u trbuhu (često odjednom, lokalizirano, i stalno, ne grčevito), ili oboje
Zatvoreno ušće vrata maternice
Ponekad opipljiva, osjetljiva adneksalna masa
Moguća hemodinamska nestabilnost kod rupturirane izvanmaternične trudnoće
|
određivanje β-hCG
KKS
određivanje krvne grupe
zdjelični ultrazvuk
|
|
Prijeteći pobačaj
|
Vaginalno krvarenje s ili bez grčevitih bolova u trbuhu
Zatvoreno ušće vrata maternice, mekana adneksa
Najčešće tijekom prvih 12 tjedana trudnoće
|
Klinička procjena kao i kod ektopične trudnoće.
|
|
Neizbježan pobačaj
|
Grčevita bol u trbuhu, vaginalno krvarenje
Otvoreno ušće vrata maternice (proširenje ušća vrata maternice)
Proizvodi začeća često verificirani ili u prolazu kroz ušće
|
Klinička procjena kao i kod ektopične trudnoće.
|
|
Nepotpuni pobačaj
|
Vaginalno krvarenje, bolovi u trbuhu
Otvoreno ili zatvoreno ušće vrata maternice
Proizvodi začeća često verificirani ili u prolazu kroz ušće
|
Klinička procjena kao i kod ektopične trudnoće.
|
|
Potpuni pobačaj
|
blago vaginalno krvarenje po dolasku na pregled, prethodno jače vaginalno krvarenje kao razlog dolaska; bol u trbuhu
Zatvoreno ušće vrata maternice, mali i kontrahirani uterus
|
Klinička procjena kao i kod ektopične trudnoće.
|
|
Septični pobačaj
|
Groznica, zimica, kontinuirana bol u trbuhu, vaginalno krvarenje, gnojni vaginalni iscjedak
Pozitivna anamneza nedavnog induciranog pobačaja ili instrumentalnih zahvata na maternici (često nezakonita ili samoinducirana)
Otvoreno ušće vrata maternice
|
Klinička procjena kao i kod ektopične trudnoće uz izuzeće cervikalnih briseva.
|
|
Zadržani pobačaj
|
Vaginalno krvarenje, simptomi rane trudnoće (mučnina, umor, osjetljivost grudi), koji smanjuju se s vremenom
Zatvorena ušće vrata maternice
|
Klinička procjena kao i kod ektopične trudnoće.
|
|
Gestacijska trofoblastična bolest
|
Veličina maternice veća od očekivanog za trajanje amenoreje, često povišene vrijednosti krvnog tlaka, žestoko povraćanje, ponekad i uz ispadanje grozdastog tkiva.
|
Klinička procjena kao i kod ektopične trudnoće.
|
|
Rupturirana cista žutog tijela
|
Lokalizirana bol u trbuhu, vaginalno krvarenje
Najčešće tijekom prvih 12 tjedana trudnoće
|
Klinička procjena kao i kod ektopične trudnoće.
|
|
Neopstetrički poremećaji
|
|
Trauma
|
Očito iz anamneze i povijesti bolesti (primjerice, ulkus grlića maternice ili vagine zbog instrumentacije ili silovanja, ponekad je komplikacija biopsije korionskih resica ili amniocenteze)
|
Klinička procjena
Pitanja o mogućem nasilju u obitelji ako je prikladno
|
|
Vaginitis
|
Točkasto ili oskudno mrljasto krvarenje uz vaginalni iscjedak
Ponekad dispareunija, bol u zdjelici, ili oboje
|
Dijagnosticira se isključivanjem drugih bolesti
Cervikalni brisevi
|
|
Cervicitis
|
Točkasto ili oskudno mrljasto krvarenje
Ponekad cerviksa gibanje osjetljivost, bol u trbuhu, ili oboje
|
Dijagnosticira se isključivanjem drugih bolesti
Cervikalni brisevi
|
|
Cervikalni polipi (obično benigni)
|
Oskudno krvarenje, bez boli
Polipoidna masa koja protrudira iz vrata maternice
|
Klinička procjena
Praćenje po porodu radi daljnje procjene i odstranjenja
|
Procjena
Trudnice s vaginalnim krvarenjem moraju biti nužno obrađene.
Izvanmaternična trudnoća ili drugi uzroci vaginalnog krvarenja (neizbježni pobačaj, rupturirana hemoragična cista žutog tijela) mogu dovesti do hemoragijskog šoka. Potrebno je uspostaviti venski put za potrebu eventualne hitne terapijske intervencije.
Anamneza
Anamneza sadašnje bolesti treba sadržavati sljedeće:
-
Gradividitet (broj potvrđenih trudnoća), paritet (broj poroda nakon 20 tjedana amenoreje) i broj pobačaja (spontanih ili induciranih)
-
Opis i količina krvarenja, uključujući koliko su ulošci natopljeni i jesu li ugrušci ili tkivo prošli kroz otvoreno ušće cerviksa
-
Prisutnost ili odsutnost vokalnih zvukova
Ako je bol prisutna, napad, mjesto, trajanje i karakter treba odrediti.
Pregled simptoma treba uzeti u obzir groznicu, zimicu, bol u trbuhu ili zdjelici, vaginalni iscjedak i neurološke simptome kao što su vrtoglavica, sinkopa, ili presinkope.
Povijest bolesti treba uključivati čimbenike rizika za ektopičnu trudnoću i spontani pobačaj.
Fizikalni pregled:
Fizikalni pregled uključuje pregled vitalnih znakova, mjerenje temperature i znakove hipovolemije (tahikardija, hipotenzija).
Evaluacija je usmjerena na pregled abdomena i zdjelice. Palpacijom trbuha možemo otkriti napetost trbušne stijenke, znakove peritonealnog nadražaja (npr. defans, bol pri otpuštanju pritiska trbušne stijenke) i veličinu uterusa. Dopplerom je potrebno provjeriti kucajeve čedinjeg srca.
Pregled zdjelice uključuje pregled vanjskog spolovila, pregled u spekulima i bimanualni pregled. Krv ili produkti začeća se moraju odstraniti iz rodnice ukoliko su prisutni; materijal je potrebno poslati na patohistološku analizu.
Vrat maternice je potrebno pregledati radi eventualne pojave iscjetka, dilatacije, lezija, polipa ili tkiva kroz otvoreno ušće. Ako je trudnoća < 14 tjedana (?) Ako je trudnoća ≥ 14 tjedana (?)
Bimanualnim pregledom potrebno je provjeriti konzistenciju vrata maternice, eventualne mase u području adneksa te veličinu maternice.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Hemodinamska nestabilnost (hipotenzija, tahikardija, ili oboje)
-
Ortostatske promjene pulsa ili krvnog tlaka
-
Sinkopa ili presinkopa
-
Znakovi nadražaja peritoneuma (npr. defans, bol pri otpuštanju pritiska trbušne stijenke)
-
Visoka temperatura, zimica, mukopurulentni vaginalni iscjedak
Interpretacija nalaza
Klinički nalaz može sugerirati uzrok, ali su rijetko dovoljni za dijagnozu. Međutim, dilatirano ušće vrata maternice uz prolaz fetalnog tkiva i grčevite bolove u trbuhu snažno ukazuju na spontani pobačaj, dok je septički pobačaj obično vidljiv iz znakova teške infekcije (vrućica, toksične pojave, gnojni ili krvavi iscjedak). Čak i ako ti klasični znakovi nisu prisutni prijeteći ili zadržani pobačaj su mogući, a najozbiljniji uzrok - rupturirana izvanmaternična trudnoća - trebaju biti isključeni. Iako klasični opis izvanmaternične trudnoće uključuje i jake bolove, znakove peritonealnog nadražaja, i osljetljivost adneksa, ovu dijagnozu treba uvijek imati u vidu, čak i kod neznatnog krvarenja i slabe boli.
Pretrage
Potvrda trudnoće može se učiniti testom osjetljivim na urin. Za žene koje su trudne, moguće je proširiti obradu:
Rh testiranje je učinjeno kako bi se utvrdilo je li Rh0(D) imunoglobulin potreban kako bi se spriječilo majčinu preosjetljivost. Ako je krvarenje obilnije, indicirana je pretraga KKS i određivanje krvne grupe. Ako je krvarenje obilno, određuju se PT i PTT.
Transvaginalni ultrazvuk je potrebno učiniti za intrauterinu potvrdu trudnoće, osim ako proizvodi začeća su dobiveni u cjelosti (ukazujući dovršen pobačaj). Ako je trudnica u stanju šoka ili kod jačih krvarenja, ultrazvuk je potrebno učiniti uz krevet. Razina β-hCG pomaže tumačiti ultrazvučni nalaz. Ako je razina ≥ 1500 mIU / mL i ultrazvuk ne potvrdi intrauterinu trudnoću (živi ili mrtvi fetus), vjerojatna je dijagnoza izvanmaternične trudnoće. Ako je razina < 1500 mIU / mL, a intrauterina trudnoća se ne vidi, intrauterina trudnoća je još uvijek moguća.
Ultrazvuk može također pomoći identificirati rupturiranu cistu žutog tijela i gestacijsku trofoblastičnu bolest. Ultrazvuk može pokazati proizvode začeća u maternici, koji su prisutni u pacijentica s nepotpunim, septičkim ili zadržanim pobačajem.
Ako pacijent je stabilna i klinička sumnja na izvanmaternične trudnoće je niska, serijska razina β-hCG može biti praćena ambulantno. Normalno se razina udvostručuje svaka 1,4 do 2,1 dana pa sve do 41. dana gestacije; kod ektopične trudnoće (i kod pobačaja) razine mogu biti niže od očekivanih prema datumima i obično se ne podvostručuju tako brzo. Ako je klinička sumnja na izvanmaterničnu trudnoću umjerena ili visoka (npr. zbog velikog gubitka krvi, napetosti u području adneksa, ili oboje), dijagnostička dilatacija i evakuacija materišta i moguća dijagnostička laparoskopija mogu biti učinjene.
Liječenje
Liječenje je usmjereno predležećoj bolesti.
-
Rupturirana ektopična trudnoća se liječi hitnom laparoskopijom ili laparotomijom.
-
Nerupturirana ektopična trudnoća se može liječiti metotreksatom ili salpingotomijom ili salpingektomijom putem laparoskopije ili laparotomije.
-
Prijeteći pobačaj: ekspektativni postupak hemodinamski stabilnih bolesnika
-
Neizbježan, nepotpune ili zadržan pobačaj: dilatacija i kiretaža materišta.
-
Septički pobačaj: intravenski antibiotici i hitna evakuacija sadržaja materišta ukoliko je isti ultrazvučno verificiran.
-
Kompletan pobačaj: daljnje ginekološko praćenje.
Ključne točke
-
Kliničar treba uvijek biti oprezan kod ektopične trudnoće; Simptomi mogu biti blagi ili teški.
-
Spontani pobačaj je najčešći uzrok krvarenja u ranoj trudnoći.
-
Rh testiranje je obavezno za sve žene koje se prezentiraju vaginalnim krvarenjem u ranoj trudnoći kako bi se utvrdilo je li Rh0(D) imunoglobulin je potreban.