Vaginalno krvarenje javlja se u 20 do 30% potvrđenih trudnoća tijekom prvih 20 tjedana trudnoće; oko polovice tih slučajeva završavaju spontanim pobačajem.
Vaginalno krvarenje je također povezano s drugim štetnim ishodima trudnoće (kao što su niske porođajne težine, prijevremeni porođaj) u porodu i perinatalne smrti.
Etiologija
Opstetrički i neopstetrički poremećaji mogu uzrokovati vaginalno krvarenje i ranoj trudnoći (vidi tbl. Neki uzroci vaginalnog krvarenja u ranoj trudnoći).
Najopasniji uzrok krvarenja tijekom rane trudnoće je
Rupturirana cista žutog tijela, iako rjeđa, također je moguća i potencijalno opasna i može uzrokovati hemoperitoneum i šok.
Najčešći uzrok je
-
Spontani pobačaj (prijeteći, neizbježni, nepotpuni, potpuni, septički ili zadržani)
Uzroci vaginalnog krvarenja tijekom rane trudnoće
|
Uzrok
|
Indikativni nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|
Beta-hCG = beta podjedinica ljudskog korionskog gonadotropina; STD = spolno prenosive bolesti.
|
|
Opstetrički poremećaji
|
|
Ektopična trudnoća
|
Vaginalno krvarenje, bolovi u trbuhu (često odjednom, lokalizirano, i stalno, ne grčevito), ili oboje
Zatvoren cerviks
Ponekad opipljiva, osjetljiva adneksalna masa
Moguća hemodinamska nestabilnost kod rupturirane izvanmaternične trudnoće
|
Kvantitativna beta-hCG mjerenja
Kompletna krvna slika
određivanje krvne grupe
Ultrazvuk zdjelice
|
|
Prijeteći pobačaj
|
Vaginalno krvarenje s ili bez grčevitih bolova u trbuhu
Zatvoreno ušće vrata maternice, mekana adneksa
Najčešće tijekom prvih 12 tjedana trudnoće
|
Procjena kao i za ektopičnu trudnoću.
|
|
Neizbježan pobačaj
|
Grčevita bol u trbuhu, vaginalno krvarenje
Otvoreno ušće vrata maternice (proširenje ušća vrata maternice)
Proizvodi začeća često verificirani ili u prolazu kroz ušće
|
Procjena kao i za ektopičnu trudnoću.
|
|
Nepotpuni pobačaj
|
Vaginalno krvarenje, bolovi u trbuhu
Otvoreno ili zatvoreno ušće vrata maternice
Proizvodi začeća često verificirani ili u prolazu kroz ušće
|
Procjena kao i za ektopičnu trudnoću.
|
|
Potpuni pobačaj
|
blago vaginalno krvarenje po dolasku na pregled, prethodno jače vaginalno krvarenje kao razlog dolaska; bol u trbuhu
Zatvoreno ušće vrata maternice, mali i kontrahirani uterus
|
Procjena kao i za ektopičnu trudnoću.
|
|
Septični pobačaj
|
Groznica, zimica, kontinuirana bol u trbuhu, vaginalno krvarenje, gnojni vaginalni iscjedak
Pozitivna anamneza nedavnog induciranog pobačaja ili instrumentalnih zahvata na maternici (često nezakonita ili samoinducirana)
Otvoreno ušće vrata maternice
|
Obrada kao za ektopičnu trudnoću plus evaluacija za spolno prenosive bolesti i vaginitis
|
|
Zadržani pobačaj
|
Vaginalno krvarenje, simptomi rane trudnoće (mučnina, umor, osjetljivost grudi), koji se smanjuju s vremenom
Zatvoren cerviks
|
Procjena kao i za ektopičnu trudnoću.
|
|
Gestacijska trofoblastična bolest
|
Veličina maternice veća od očekivanog za trajanje amenoreje, često povišene vrijednosti krvnog tlaka, žestoko povraćanje, ponekad i uz ispadanje grozdastog tkiva.
|
Procjena kao i za ektopičnu trudnoću.
|
|
Rupturirana cista žutog tijela
|
Lokalizirana bol u trbuhu, vaginalno krvarenje
Nagli nastup simptoma
Najčešće tijekom prvih 12 tjedana trudnoće
|
Procjena kao i za ektopičnu trudnoću.
|
|
Neopstetrički poremećaji
|
|
Trauma
|
Očito iz anamneze i povijesti bolesti (primjerice, ulkus grlića maternice ili vagine zbog instrumentacije ili silovanja, ponekad je komplikacija biopsije korionskih resica ili amniocenteze)
|
Klinička procjena
Pitanja o mogućem nasilju u obitelji ako je prikladno
|
|
Vaginitis
|
Točkasto ili oskudno mrljasto krvarenje uz vaginalni iscjedak
Ponekad dispareunija, bol u zdjelici, ili oboje
|
Dijagnoza isključenja
Evaluacija za spolno prenosive bolesti i vaginitis
|
|
Cervicitis
|
Točkasto ili oskudno mrljasto krvarenje
Ponekad pozitivna cervikalna ekscitacija, bol u trbuhu, ili oboje
|
Dijagnoza isključenja
Evaluacija za spolno prenosive bolesti i vaginitis
|
|
Cervikalni polipi (obično benigni)
|
Oskudno krvarenje, bez boli
Polipoidna masa koja protrudira iz vrata maternice
|
Klinička procjena
Praćenje po porodu radi daljnje procjene i odstranjenja
|
Procjena
Trudnice s vaginalnim krvarenjem moraju biti nužno obrađene.
Izvanmaternična trudnoća ili drugi uzroci vaginalnog krvarenja (neizbježni pobačaj, rupturirana hemoragična cista žutog tijela) mogu dovesti do hemoragijskog šoka. Potrebno je uspostaviti venski put za potrebu eventualne hitne terapijske intervencije.
Anamneza
Anamneza sadašnje bolesti treba sadržavati sljedeće:
-
Gradividitet (broj potvrđenih trudnoća), paritet (broj poroda nakon 22 tjedana amenoreje) i broj pobačaja (spontanih ili induciranih)
-
Opis i količina krvarenja, uključujući koliko su ulošci natopljeni i jesu li ugrušci ili tkivo prošli kroz otvoreno ušće cerviksa
-
Prisutnost ili odsutnost boli
Ako je bol prisutna, početak boli, mjesto, trajanje i karakter treba odrediti.
Pregled simptoma treba uzeti u obzir groznicu, zimicu, bol u trbuhu ili zdjelici, vaginalni iscjedak i neurološke simptome kao što su vrtoglavica, sinkopa, ili presinkope.
Osobna anamneza
treba uključivati rizične čimbenike za ektopičnu trudnoću i spontani pobačaj.
Fizikalni pregled:
Fizikalni pregled uključuje pregled vitalnih znakova, mjerenje temperature i znakove hipovolemije (tahikardija, hipotenzija).
Evaluacija je usmjerena na pregled abdomena i zdjelice. Palpacijom trbuha možemo otkriti napetost trbušne stijenke, znakove peritonealnog nadražaja (npr. defans, bol pri otpuštanju pritiska trbušne stijenke) i veličinu uterusa. Dopplerom je potrebno provjeriti kucajeve čedinjeg srca.
Pregled zdjelice uključuje pregled vanjskog spolovila, pregled u spekulima i bimanualni pregled. Krv ili produkti začeća se moraju odstraniti iz rodnice ukoliko su prisutni; materijal je potrebno poslati na patohistološku analizu.
Vrat maternice je potrebno pregledati radi eventualne pojave iscjetka, dilatacije, lezija, polipa ili tkiva kroz otvoreno ušće. Ako je trudnoća < 14 tjedana (?) Ako je trudnoća ≥ 14 tjedana cerviks se ne smije pasirati jer može doći do razdora posteljice, pogotovo ako je blizu unutarnjeg ušća (placenta previja)
Bimanualnim pregledom potrebno je provjeriti konzistenciju vrata maternice, eventualne mase u području adneksa te veličinu maternice.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Hemodinamska nestabilnost (hipotenzija, tahikardija, ili oboje)
-
Ortostatske promjene pulsa ili krvnog tlaka
-
Sinkopa ili presinkopa
-
Znakovi nadražaja peritoneuma (npr. defans, bol pri otpuštanju pritiska trbušne stijenke)
-
Visoka temperatura, zimica, mukopurulentni vaginalni iscjedak
Interpretacija nalaza
Klinički znakovi mogu upućivati na uzrok, ali su rijetko dijagnostički (vidi tbl. Neki uzroci vaginalnog krvarenja). Međutim, dilatirano ušće vrata maternice uz prolaz fetalnog tkiva i grčevite bolove u trbuhu snažno ukazuju na spontani pobačaj, dok je septički pobačaj obično vidljiv iz znakova teške infekcije (vrućica, toksične pojave, gnojni ili krvavi iscjedak). Čak i ako ti klasični znakovi nisu prisutni prijeteći ili zadržani pobačaj su mogući, a najozbiljniji uzrok - rupturirana izvanmaternična trudnoća - trebaju biti isključeni. Iako klasični opis izvanmaternične trudnoće uključuje i jake bolove, znakove peritonealnog nadražaja, i osljetljivost adneksa, ovu dijagnozu treba uvijek imati u vidu, čak i kod neznatnog krvarenja i slabe boli.
Pretrage
Potvrda trudnoće može se učiniti testom osjetljivim na urin. Za žene koje su trudne, moguće je proširiti obradu:
Rh testiranje je učinjeno kako bi se utvrdilo je li Rh (D) imunoglobulin potreban kako bi se spriječilo majčinu imunizaciju. Ako je krvarenje obilnije, indicirana je pretraga KKS i određivanje krvne grupe. Ako je krvarenje obilno, određuju se PT i PTT.
Transvaginalni ultrazvuk je potrebno učiniti za intrauterinu potvrdu trudnoće, osim akosu vidljivi intaktni produkti začeća (ukazujući na kompletan pobačaj). Ako je trudnica u stanju šoka ili kod jačih krvarenja, ultrazvuk je potrebno učiniti uz krevet.
Razina β-hCG pomaže tumačiti ultrazvučni nalaz. Beta-hCG razine od ≥ 1000 do 2000 mIU/mL obično se koristi kao diskriminirajuća razina; ako je razina iznad diskriminirajuće razine, gestacijska vrećica može biti vidljiva ako je trudnoća intrauterina. Međutim, intrauterina trudnoća je još uvijek moguća čak i ako se ne vidi na transvaginalnom ultrazvuku. Nijedna utvrđena razina beta-hCG ne može isključiti intrauterinu trudnoću. Diskriminirajuća razina u ustanovi u kojoj se test radi trebala bi se koristiti za usmjeravanje kliničke odluke. (1). U stabilnih pacijenata, serijski ultrazvuk može pomoći u odlučivanju kada su razine beta-hCG-a blizu ove diskriminirajuće razine.
Ultrazvuk može također pomoći identificirati rupturiranu cistu žutog tijela i gestacijsku trofoblastičnu bolest. Ultrazvuk može pokazati proizvode začeća u maternici, koji su prisutni u pacijentica s nepotpunim, septičkim ili zadržanim pobačajem.
Ako je pacijentica stabilna i klinička sumnja na izvanmaterničnu trudnoću je niska, serijska razina β-hCG može biti praćena ambulantno. Normalno se razina udvostručuje svaka 1,4 do 2,1 dana pa sve do 41. dana gestacije; kod ektopične trudnoće (i kod pobačaja) razine mogu biti niže od očekivanih prema datumima i obično se ne podvostručuju tako brzo. Ako je klinička sumnja na izvanmaterničnu trudnoću umjerena ili visoka (npr. zbog velikog gubitka krvi, napetosti u području adneksa, ili oboje), mogu se učiniti dijagnostička dilatacija i evakuacija materišta ili dijagnostička laparoskopija.
Literatura
Liječenje
Liječenje vaginalnog krvarenja tijekom rane trudnoće usmjereno je na temeljni poremećaj:
-
Rupturirana ektopična trudnoća se liječi hitnom laparoskopijom ili laparotomijom.
-
Nerupturirana ektopična trudnoća se može liječiti metotreksatom ili salpingotomijom ili salpingektomijom putem laparoskopije ili laparotomije.
-
Prijeteći pobačaj: ekspektativni postupak hemodinamski stabilnih bolesnika
-
Neizbježan, inkompletan ili zadržan pobačaj: dilatacija i kiretaža materišta.
-
Septički pobačaj: intravenski antibiotici i hitna evakuacija sadržaja materišta ukoliko je isti ultrazvučno verificiran.
-
Kompletan pobačaj: daljnje ginekološko praćenje.
Ključne točke
-
Kliničar treba uvijek biti oprezan kod ektopične trudnoće; simptomi mogu biti blagi ili teški.
-
Spontani pobačaj je najčešći uzrok krvarenja u ranoj trudnoći.
-
Rh testiranje je obavezno za sve žene koje se prezentiraju vaginalnim krvarenjem u ranoj trudnoći kako bi se utvrdilo je li Rh(D) imunoglobulin je potreban.