Migrena

Autor: Stephen D. Silberstein, MD
Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Hrvoje Budinčević, dr. med.
Prijevod: Jelena Košćak Lukač, dr. med.

Migrena je epizodna primarna glavobolja. Simptomi u pravilu traju 4 do 72 sata i mogu biti jaki. Bol je često jednostrana, pulsirajuća, pogoršava se s fizičkom aktivnošću i praćena je simptomima kao što su mučnina, osjetljivost na svjetlo, zvuk i mirise. Aure se javljaju u oko 25% bolesnika, obično neposredno prije, a ponekad nakon glavobolje. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječi se triptanima, dihidroergotaminima, antiemeticima i analgeticima. Preventivno liječenje uključuje promjenu načina života (npr. navike spavanja ili prehrane) i lijekove (npr. β–blokatore, amitriptilin, valproat, topiramat, divalproeks).

(Vidi također Pristup pacijentu s glavoboljom.)

Epidemiologija

Migrena je najčešći uzrok ponavljajuće umjerene do jake glavobolje; jednogodišnja prevalencija iznosi 18% za žene i 6% muškaraca u SAD-u. Najčešće se javlja u pubertetu ili adolescenciji, s promjenjivom učestalosti i intenzitetom a obično se rjeđe javlja i smanjuje nakon 50. godine. Studije pokazuju više slučajeva migrene unutar obitelji oboljelog.

Dokazi koji se temelje na procjeni veterana koji su sudjelovali u sukobima u Iraku i Afganistanu sugeriraju da se migrena često može razviti nakon umjerene traumatske ozljede mozga.

Patofiziologija

Smatra se da je migrena neurovaskularni poremećaj s promjenama koje zahvaćaju centralnu neuronsku obradu podražaja (aktivacija jezgara u moždanom deblu, kortikalna hiperekscitabilnost i kortikalna šireća depresija) i trigeminovaskularni sustav (otpuštanje neuropeptida, što dovodi do bolne upale u kranijalnim žilama i duri mater).

Identificirani su brojni potencijalni okidači nastanka migrene, među kojima su:

  • Pijenje crnog vina

  • Preskakanje obroka

  • Prekomjerni jaki podražaji (npr, svjetlucanje, jaki mirisi)

  • Vremenske promjene

  • Nedostatak sna

  • Stres

  • Hormonalni čimbenici, osobito menstruacija

  • Određene namirnice

Vrsta hrane kao okidač varira od osobe do osobe.

Trauma glave, bol u vratu, ili disfunkcija temporomandibularnog zgloba ponekad izaziva ili pogoršava migrenu.

Fluktuiranje razine estrogena je snažan okidač za migrenu. U mnogih žena migrena započinje tek nakon menarhe, napadaji su jaki za vrijeme menstruacije (menstrualna migrena), a pogoršavaju se tijekom menopauze. Za većinu žena, migrena se ne javlja tijekom trudnoće (ali ponekad se može pogoršati tijekom 1. ili 2. tromjesečja); pogoršava se nakon porođaja, kada se razina estrogena naglo smanjuje.

Oralni kontraceptivi i druga hormonska terapija povremeno provociraju ili pogoršavaju migrenu, a povezuju se s moždanim udarom u žena koje imaju migrenu s aurom.

Obiteljska hemiplegična migrena, rijetka podvrsta migrene, povezana s genetskim oštećenjima na kromosomima 1, 2 i 19. Proučava se uloga gena u čestim oblicima migrene.

Simptomi i znakovi

Često, prodrom (osjećaj da migrena počinje) najavljuje napadaje. Prodrom može uključivati promjene raspoloženja, gubitak apetita, mučnina, ili njihovu kombinaciju.

Aura prethodi napadaju u oko 25% bolesnika. Aure su privremeni neurološki poremećaji koji mogu utjecati na osjet, ravnotežu, koordinaciju, govor, ili vid; traju nekoliko minuta do sat vremena. Aura može perzistirati i nakon početka glavobolje. Aura najčešće uključuje vizualne simptome (uzorci koji podsjećaju na utvrde, tj. fortifikacije—npr. binokularni bljeskovi, lukovi scintilirajućeg svjetla, svijetle cik–cak crtice, skotomi). Parestezije i utrnulost (u pravilu počinje na dlanu jedne ruke i prelazi na ipsilateralnu ruku i lice), poremećaj govora i prolazni poremećaj moždanog debla (npr. ataksija, smetenost, čak i kvantitativni poremećaji svijesti), se rjeđe viđaju nego vizualna aura. Neki bolesnici imaju napadaje migrene s aurom uz blagu glavobolju ili bez glavobolje.

Bol se kreće od umjerene do jake, a napadaji traju od nekoliko sati do nekoliko dana, te u pravilu popuštaju ili prestaju kad bolesnik zaspe. Bol je najčešće jednostrana, ali može biti i obostrana, najčešće u frontotemporalnoj regiji, a po karakteru je pulsirajuća ili poput pritiska.

Migrena nije samo glavobolja. Često su izraženi simptomi poput mučnine (ponekad i povraćanje), fotofobije, fonofobije i osmofobije. Bolesnici navode da imaju poteškoća s koncentracijom za vrijeme napadaja. Rutinska fizička aktivnost pogoršava glavobolju, a zajedno s fotofobijom i fonofobijom, prisiljava bolesnika da legnu u mračnu i tihu prostoriju za vrijeme napadaja. Jaki napadaji mogu biti potpuno onesposobljavajući, razarajući obiteljski i poslovni život.

Napadaji značajno variraju s obzirom na učestalost i jačinu. Mnogi pacijenti imaju nekoliko vrsta glavobolje, uključujući i blaže napadaje bez mučnine ili fotofobije; mogu sličiti tenzijskoj glavobolji ali su zapravo oblik migrene.

Kronične migrene

Bolesnici s epizodnom migrenom mogu razviti kroničnu migrenu. Ovi pacijenti imaju glavobolju ≥ 15 dana / mj. Ova glavobolja ranije je bila poznata kao kombinirana ili mješovita glavobolja, jer je imala obilježja migrene i glavobolje tenzijskog tipa. Ove glavobolje često se razvijaju kod pacijenata koji prekomjerno uzimaju lijekove za akutno liječenje glavobolje.

Ostali simptomi

Ostalo, rijetki oblici migrene mogu izazvati druge simptome:

  • Rijetki oblici migrene uključuju bazilarnu migrenu s vrtoglavicom, ataksijom, ispadima vidnog polja, poremećajima osjeta, fokalnim slabostima i promjenom stanja svijesti.

  • Hemiplegična migrena može biti sporadična ili obiteljska, uzrokuje jednostranu slabost.

Dijagnoza

  • Klinička procjena

Dijagnoza se temelji na karakterističnim simptomima i normalnom fizikalnom pregledu (uključujući neurološki).

Znakovi crvene zastave koji sugeriraju neku drugu dijagnozu (čak i kod pacijenata za koje se zna da od ranije imaju migrenu) uključuju sljedeće:

Bolesnici s karakterističnim simptomima i bez znakova crvene zastave ne zahtijevaju daljnje dijagnostičke postupke. Bolesnici s nalazima crvene zastave često zahtijevaju neuroradiološku obradu, a ponekad i lumbalnu punkciju.

Uobičajeni dijagnostičke pogreške uključuju:

  • Neznanje da bol kod migrene često može biti bilateralna i ne opisuje se uvijek kao probadajuća

  • Krivo dijagnosticiranje migrene kao sinusne glavobolje ili zamaranja očiju ako nisu prisutni autonomni ili vizualni simptomi karakteristični za migrenu

  • Pretpostavka da je bilo koja glavobolja kod bolesnika za koje se od ranije zna da ima migrenu još jedan napadaj migrene (glavobolja 'poput udara groma' ili promjena u ranijem uzorku glavobolje može ukazivati na novi, potencijalno ozbiljan poremećaj)

  • U starijih bolesnika, migrena s aurom se može pogrešno protumačiti kao tranzitorna ishemična ataka, osobito ako se aura događa bez glavobolje.

  • Dijagnosticiranje glavobolje 'poput udara groma' kao migrena jer triptan smanjuje bol u oba slučaja (triptan također može smanjiti glavobolju nastalu zbog SAH-a)

U mlađih bolesnika, nekoliko neobičnih poremećaja može sličiti migreni s aurom:

  • Disekcija karotidne ili vertebralne arterije

  • Moždani vaskulitis

  • Moyamoya bolest

  • CADASIL (cerebralna autosomno dominantna arteriopatija sa subkortikalnim infarktima i leukoencefalopatijom)

  • MELAS (mitohondrijska encefalomiopatija, laktacidoza i epizode poput moždanog udara)

Prognoza

Za neke bolesnike migrena je povremena, podnošljiva poteškoća. Za druge je razorno stanje koje dovodi do učestalih razdoblja onesposobljenosti, gubitka produktivnosti i značajno poremećene kvalitete života.

Liječenje

Iscrpno objašnjenje naravi migrene pomaže bolesnicima da shvate kako se migrena ne može izliječiti ali se može kontrolirati, što ih onda motivira na bolju suradljivost u liječenju.

Bolesnicima se preporučuje da vode dnevnik glavobolja u kojem bi zabilježili broj i vrijeme napadaja, moguće okidače napadaja i terapijski odgovor. Identificirane okidače treba eliminirati, ako je to moguće. Bolesnike se potiče na izbjegavanje okidača.

Bihevioralne metode (biofeedback, rješavanje stresa, psihoterapija) se preporučuju kad je stres glavni okidač ili kad bolesnik prekomjerno uzima analgetike.

Joga može smanjiti učestalost i intenzitet glavobolje; pojačava vagalni ton i smanjuje aktivnost simpatikusa, te se na taj način poboljšava srčana autonomna ravnoteža.

Liječenje stoga ovisi o učestalosti, trajanju i jačini napadaja. Može uključivati analgetike, antiemetike, triptane i / ili dihidroergotamin (1).

Blagi do umjereno jaki napadaji glavobolje:

Preporučuju se NSAR ili paracetamol. Analgetici koji sadrže opioide, kofein ili butalbital su korisni kod rjeđih, blagih napadaja ali se često prekomjerno uzimaju, te mogu ponekad dovesti do svakodnevne glavobolje koja se naziva glavobolja uzrokovana prekomjernim uzimanjem analgetika.

Sami antiemetici mogu se koristiti za ublažavanje blagih ili umjerenih napadaja.

Teški napadaji

Bolesnicima u kojih se blagi napadaji pretvore u jake napadaje migrene ili čiji su napadaji jaki od početka, preporučuju se triptani. Triptani su selektivni agonisti serotoninskih 1B/1D receptora. Premda zapravo nisu analgetici, specifično blokiraju otpuštanje vazoaktivnih neuropeptida koji su okidači za migrensku bol. Triptani su najučinkovitiji kad se uzmu na početku napadaja. Oni su dostupni u oralnim, intranazalnim, i sc oblicima (vidi tablicu); sc oblici su učinkovitiji, ali imaju više štetnih učinaka. Pretjerana upotreba triptana također može dovesti do glavobolje uzrokovane prekomjernim uzimanjem analgetika. Kod izražene mučnine učinkovita je kombinacija triptana s antiemetikom na početku napadaja.

IV tekućine (npr 1-2 L 0,9% normalne fiziološke otopine) mogu smanjiti glavobolju i povećati osjećaj ugode, posebice u bolesnika koji su dehidrirani zbog povraćanja.

Intravenski dihidroergotamin s antiemetikom - antagonist dopamina (npr. metoklopramid 10 mg IV, proklorperazin 5–10 mg IV) djelotvorno prekida izrazito jake, perzistirajuće napadaje. Dihidroergotamin je dostupan u sc obliku i kao sprej za nos. Razvija se inhalacijski oblik lijeka.

Triptani i dihidroergotamini mogu izazvati vazokonstrikciju koronarnih arterija pa su zato kontraindicirani kod pacijenata s bolešću koronarnih arterija ili nekontroliranom hipertenzijom; moraju se koristiti s oprezom kod starijih osoba i bolesnika s vaskularnim čimbenicima rizika.

Dobar odgovor na dihidroergotamin ili triptan se ne smije protumačiti kao dijagnostički za migrenu jer ovi lijekovi olakšavaju glavobolju i kod subarahnoidalnog krvarenja i ostalih strukturalnih abnormalnosti.

Proklorperazin čepići (25 mg) ili tablete (10 mg) su opcija za pacijente koji ne podnose triptane i druge vazokonstriktore.

Opioidi bi trebali biti zadnji izbor za liječenje jake migrenske glavobolje (spasonosni lijek) kad su drugi lijekovi neučinkoviti.

Kronična migrena

Isti lijekovi koji se koriste za sprječavanje epizodne migrene koriste se i za liječenje kronične migrene. Također, postoje jaki dokazi za učinkovitost onabotulinumtoksina A i, u manjoj mjeri, topiramata.

Lijekovi za liječenje migrene

Lijek

Doza

Komentari

Samo liječnici s iskustvom trebali bi davati injekcije onabotulinumtoksina A.

†Obično se koristi formulacija s redovnim oslobađanjem.

‡Triptani se daju jednom, a zatim ponovno po potrebi.

Prevencija

Amitriptilin

10–100 mg PO prije spavanja

Ima antikolinergične učinke; uzrokuje debljanje

Pomaže bolesnicima s nesanicom;

Obično su učinkovite male doze

Beta-blokatori

Atenolol 25-100 mg po jednom / dan

Metoprolol 50-200 mg po jednom / dan

Nadolol 20-160 mg po jednom / dan

Propranolol 20-160 mg bid po

Timolol 5-20 mg po jednom / dan

Primjenjuju se β–blokatori bez intrinzične simpatomimetičke aktivnosti;

Treba ih izbjegavati kod bradikardije, hipotenzije ili astme

Divalproeks

Redovno oslobađanje: 250-500 mg bid po

Produljeno oslobađanje: 500-1000 mg po jednom / dan

Alopecija, GI smetnje, disfunkcija jetre, trombocitopenija, tremor, dobivanje na težini

Kontraindiciran kod trudnica za prevenciju migrene (rizik jasno nadmašuje svaku moguću korist)

Onabotulinumtoksn A

155 jedinica IM jednom svakih 12 tjedana, s 5 jedinica / 0,1 ml ubrizgano u 31 mjesto, podijeljeno na 7 specifičnih područja na glavi i vratu *

Lijek prvog izbora kod kronične migrene

Topiramat

50–200 mg po obično 1 ×/dan

Gubitak na težini, nuspojave od strane SŽS-a (npr. smetenost, depresija)

Verapamil †

240 mg 1–3 ×/dan

Može uzrokovati hipotenziju i konstipaciju

Liječenje

Dihidroergotamin

0,5-1 mg sc ili IV

4 mg / ml sprej za nos

Može izazvati mučninu

Kontraindiciran kod hipertenzije ili koronarne bolesti;

Ne može se upotrebljavati istodobno s triptanima

U razvoju inhalacijski oblik

Triptani‡

Almotriptana 12,5 mg po

Eletriptan 20-40 mg po

Frovatriptana 2,5 mg po

Naratriptan 2,5 mg po

Rizatriptan 10 mg po

Sumatriptan 50-100 mg po, 5-20 mg sprej za nos, 6 mg sc, ili jedan 6,5 mg transdermalni flaster, a zatim, ako je potrebno, 2. falster nakon 2 sata (ne više od 2 flastera u 24 h)

Zolmitriptan 2,5-5 mg po ili 5 mg nazalni sprej

Crvenilo lica, parestezije, osjećaj pritiska u prsištu ili grlu;

Doze se mogu ponavljati do 3×/dan ako se glavobolja ponovno pojavi;

Kontraindiciran u bolesnika s koronarnom bolesti srca, nekontroliranom hipertenzijom, hemiplegičnom migrenom ili intrakranijskom vaskularnom bolesti

Injekcije ili sprej za nos koji se koriste za cluster glavobolju

Valproat

500-1000 mg IV

Obično za pacijente koji ne mogu prihvatiti triptane ili vazokonstriktore

Alopecija, GI smetnje, disfunkcija jetre, trombocitopenija, tremor, dobivanje na težini

Kontraindiciran je kod trudnica za prevenciju migrene (rizik jasno nadmašuje svaku moguću korist)

Literatura

  • 1. Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJMarmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ: The acute treatment of migraine in adults: The American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies. Headache 55(1):3–20, 2015.

Prevencija

Preventivna terapija se uvodi kad učestali napadaji migrene ometaju dnevne aktivnosti unatoč akutnom liječenju. Neki stručnjaci smatraju da je onabotulinumtoksin A lijek izbora.

Kod bolesnika koji čestu uzimaju analgetike (npr. >2 dana u tjednu), osobito kod onih koji imaju MOH, preventivnu terapiju (vidi tablicu) treba kombinirati s programom odvikavanja od analgetika. Izbor lijeka može ovisiti o koegzistirajućem poremećaju:

  • Mala doza amitriptilina u vrijeme počinka za pacijente s nesanicom

  • Kontraindiciran kod hipertenzije ili koronarne bolesti

  • Topiramat, koji može izazvati gubitak težine, za pretile bolesnike ili bolesnike koji žele izbjeći debljanje

  • Divalproeks za bolesnike s manijom

Ključne točke
Politika privatnosti