Dijagnostičko peritonealno ispiranje (DPI) je invazivni hitni postupak koji se koristi za otkrivanje krvi u trbušnoj šupljini i pomaže u određivanju potrebe za operacijom nakon ozljede trbuha. Kateter se uvodi u trbušnu šupljinu, nakon čega slijedi aspiracija intraperitonealnog sadržaja, često nakon njegovog razrjeđivanja infuzijskom otopinom.

DPI se rijetko radi za otkrivanje krvarenja u trbušnu šupljinu u razvijenom svijetu jer je zamijenjen s proširenim fokusiranim ultrazvučnim pregledom u traumi (E-FAST). DPI ima nisku specifičnost, identificirajući mnoge lezije koje uzrokuju krvarenje, ali ne zahtijevaju operaciju, što rezultira visokom stopom nepotrebnih operacija trbuha. DPI je invazivan te postoji rizik od oštećenja trbušnih organa tijekom samog postupka. Izvođenjem DPI se također može propustiti ozljeda u području iza potrbušnice. Međutim, DPI je osjetljiviji od E-FAST-a za ozljede trbušne opne, dijafragme i šupljih organa jer je te ozljede (i manji volumen krvarenja koji proizvode) teže vizualizirati na slikama.

Najčešće metode DPI su:

• Zatvorena metoda: uvođenje igle u trbušnu šupljinu preko kože, a zatim žice i katetera (Seldingerova tehnika)

• Poluotvorena metoda: disekcija do (i ponekad kroz) opnu ravnog trbušnog mišića, praćena tehnikom igle i katetera preko žice u trbušnu šupljinu

Otvorena tehnika (mini-laparotomija) u kojoj operater ulazi u trbušnu šupljinu kako bi izravno vizualizirao potrbušnicu i zarezao ju kako bi umetnuo kateter, rjeđe se izvodi i o njoj se ovdje neće govoriti.

Indikacije

DPI je indicirano ako radiološka dijagnostika nije dostupna ili izvediva, a postoji sumnja na ozljedu unutar trbuha koja možda zahtijeva operaciju, obično na temelju:

• Tupe ozljede trbuha uz nestabilan krvni tlak

• Ubodne rane u trbuhu koja prodire u trbušnu šupljinu (vidi se pri pregledu rane) ili uz druge znakove koji upućuju na ulazak u trbušnu šupljinu (npr. od korištenog instrumenta, klinički nalazi)

• Višestrukih ozljeda uz traumatski šok nejasnog uzroka, osobito kod bolesnika kod kojega je fizikalni pregled trbuha nepouzdan (npr. zbog promijenjenog stanja svijesti kod ozljede glave, intoksikacije, ozljede leđne moždine ili drugih ozljeda koje bi odvukle pažnju od boli u trbuhu)

DPI je rijetko indicirano kada je dostupna radiološka dijagnostika, npr. u slučaju niskog krvnog tlaka uz nejasan E-FAST pregled ili postojanje slobodne tekućine u zdjelici bez vidljive ozljede organa (npr. ascites).

Kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije

• Očite kliničke indikacije za kirurško otvaranje trbuha (npr. prostrijelna rana trbuha, druga penetrantna ozljeda trbuha s niskim tlakom, ispadanje organa iz trbušne šupljine, probadanje trbuha oštrim predmetom)

Relativne kontraindikacije

• Dostupnost odgovarajuće radiološke dijagnostičke metode (npr. E-FAST, CT)

• Prijelomi zdjelice*

• Nemogućnost postavljanja mokraćnog katetera

• Trudnoća (2. ili 3. tromjesečje)*

• Prethodna operacija trbuha†

• Morbidna pretilost‡

* Potrebno je primijeniti otvorenu DPI metodu u području iznad pupka kako bi se izbjeglo širenje krvarenja iza potrbušnice prema naprijed, ozljeda mokraćnog mjehura ili maternica kod trudnica.

† Priraslice od prethodnih operacija otežavaju jednoliku raspodjelu tekućine u trbuhu i povećavaju rizik od ozljede šupljeg organa. Radi se otvorena DPI metoda, tako da se rez odmakne od mjesta kirurškog reza (drugdje na središnjoj liniji ako je moguće ili u lijevom donjem kvadrantu trbuha).

‡ Radi se poluotvoreno ili otvoreno DPI ispod pupka kako bi se sigurnije i točnije pristupilo u trbušnu šupljinu kroz debelo potkožno masno tkivo.

Komplikacije

komplikacije DPI uključuju

• ispadanje crijeva kroz rez

• Ozljedu organa i/ili krvnih žila iglom ili kateterom

• Infekciju

• Krvarenje iz kože i/ili krvni podljev

Neodgovarajući izlazak tekućine je problem koji se može javiti ali ne predstavlja komplikaciju.

Oprema

Sterilni postupak, zaštita barijere

• Antiseptična otopina (npr. klorheksidin, povidon jod)

• Sterilne prekrivke (velike), komprese

• Sterilni ogrtač, kapa, maska, rukavice

• Štitnici za lice

Opća oprema

• Želučana sonda

• Mokraćni kateter

• Sterilne gaze

• 1 L intravenske fiziološke otopine ili Ringerova laktata, idealno zagrijane na tjelesnu temperaturu, za infuziju u trbušnu šupljinu

• sistem za primjenu intravenske tekućine, bez jednosmjernog ventila

• Epruveta za uzimanje krvnog uzorka za određivanje broja krvnih stanica

• Neresorptivni kirurški konac (npr. najlon veličine 3-0 ili 4-0) ili metalne spajalice za zatvaranje kože

Zatvorena (Seldingerova, kateter preko žice vodilice) tehnika

Postoje unaprijed zapakirani setovi i kirurške posude, ali uobičajena oprema uključuje

• Lokalni anestetik (npr. 1% lidokain s adrenalinom)

• Igla 25 G (gauge) i štrcaljka od 5 do 10 ml za anestetik

• uvodna igla 18 G (gauge) (duga oko 7,5 cm) i štrcaljka od 5 do 10 ml

• Fleksibilna žica vodilica s J vrhom (duga oko 45 cm)

• Skalpel (oštrica veličine 11 ili 15)

• Fleksibilni kateter za peritonealnu dijalizu

Poluotvorena tehnika

Oprema kao gore, plus

• Skalpel/britva

• Instrument za povlačenje (retraktor)

• Škare, instrument za zaustavljanje krvarenja i pincete

• Uređaj za kauterizaciju ili razgradivi konac za zaustavljanje krvarenja

Dodatno razmotriti

• Koagulopatija, bilo terapijska (tj. zbog upotrebe lijekova za razrjeđivanje krvi) ili klinička (npr. zbog teške bolesti jetre), povećava rizik krvarenja tijekom postupka, ali nije kontraindikacija; dijagnoza ozbiljne ozljede u trbuhu predstavlja hitnije stanje.

• Prije DPI-a postavite urinarni kateter i želučanu sondu za dekompresiju mokraćnog mjehura i želuca kako bi se izbjegle ozljede iglom, žicom vodilicom ili umetanjem katetera. Prije pokušaja postavljanja katetera u mokraćni mjehur, treba isključiti sumnju na ozljedu uretre retrogradnom urografijom (npr. ako je prisutna krv na otvoru mokraćne cijevi, modrica ili hematom međice).

• Profilaktički antibiotici nisu potrebni za DPI.

Položaj bolesnika

• Bolesnik leži na leđima.

Važne anatomske strukture

• Kateter se uvodi duž središnje linije trbuha 2 cm niže od pupka. Ovo je mjesto udaljeno i od želuca i od omentuma, a fascija ispod (linea alba) nije jako prokrvljena.

Opis postupaka i ključnih točaka korak po korak

Obično je moguća zatvorena tehnika. Poluotvorena tehnika je alternativa (npr. za pacijente s debelim trbušnim masnim tkivom).

Priprema bolesnika

• Postavite sondu u želudac (vidjeti Kako postaviti želučanu sondu)

• Postavite kateter u mokraćni mjehur (vidjeti Kako postaviti urinarni kateter kod žena ili Kako postaviti urinarni kateter kod muškaraca)

• Ako se očekuje poluotvoreno DPI, obrijte široko područje oko predviđenog mjesta reza.

• Operite široko područje kože oko mjesta* antiseptičkom otopinom i ostavite da se osuši.

• Postavite sterilne prekrivke oko mjesta.

• Za poluotvorenu tehniku postavite velike sterilne prekrivke kako biste osigurali veće sterilno područje.

• Ubrizgajte anestetik u i oko mjesta ulaska igle, pokrivajući duljinu predviđenog reza (u slučaju poluotvorene tehnike) sve do fascije.

* Standardno ulazno mjesto je središnja linija, 2 cm niže od pupka.

Pristupite u trbušnu šupljinu

Zatvorena tehnika

• Umetnite iglu za uvođenje u središnju liniju trbuha 2 cm niže od pupka pod kutom od 45 stupnjeva u odnosu na kožu i usmjerenu dolje i natrag prema zdjelici.

• Napredujte s iglom dok ne osjetite pucanje fascije i trbušne ovojnice te nastavite još 2 do 3 mm.

• Držite iglu nepomično i nježno aspirirajte: Ako je aspirirano > 10 mL krvi, dijagnosticira se krv u trbuhu i postupak se završava. Test je također pozitivan ako se aspirira crijevni sadržaj ili žuč.

• Ako se krv ne aspirira, umetnite J-kraj žice vodilice u iglu, tako da kraj žice bude usmjeren u istom smjeru kao i otvor igle, kako biste usmjerili žicu vodilicu u desno ili lijevo u šupljinu zdjelice.

• Napredujte sa žicom vodilicom dok ne osjetite otpor ili dok duljina žice koja viri iz igle bude nešto duža od peritonealnog katetera. Ako osjetite otpor ili ako pacijent osjeti bol dok pomičete žicu vodilicu, zaustavite postupak i izvucite iglu i žicu vodilicu zajedno kao cjelinu (kako biste spriječili da vrh igle posječe žicu vodilicu unutar pacijenta). Ponovno umetnite iglu na malo drugačije mjesto, ali još uvijek na središnjoj liniji.

• Držite kraj žice vodilice i povucite iglu sve dok vrh ne izađe iz kože.

• Prihvatite žicu vodilicu uz površinu kože i uklonite iglu sa žice.

• Skalpelom napravite mali rez na mjestu gdje žica vodilica ulazi u kožu kako biste omogućili prolaz katetera.

• Postavite kateter preko žice vodilice i povucite kateter prema dolje do prstiju, dok držite žicu vodilicu uz kožu. Kraj žice vodilice sada bi trebao viriti iz kraja peritonealnog katetera; ako ne viri, polako povucite žicu vodilicu iz trbuha dok kraj proviri.

• Uhvatite i kontrolirajte žicu vodilicu na mjestu gdje viri iz katetera i skliznite kateter preko žice, po potrebi rotirajući kateter, dok se kateter potpuno ne umetne.

• Uklonite žicu vodilicu i započnite ispiranje.

Poluotvorena tehnika (alternativa)

Dobro je imati pomoćnika, osobito ako je pacijent pretio.

• Napravite okomiti rez u središnjoj liniji do fascije duljine 4 do 6 cm počevši odmah ispod pupka.

• Zaustavite prisutno krvarenje elektrokauterom ili šavovima.

• Uhvatite fasciju pomoću instrumenta za zaustavljanje krvarenja (peana) kako biste ju stabilizirali i umetnite iglu za uvođenje izravno kroz fasciju.

• Nastavite kao kod zatvorene tehnike.

Isperite trbuh

• Spojite vrećicu zagrijane otopine za ispiranje na kateter pomoću seta za infuziju i dopustite tekućini da teče u trbušnu šupljinu.

• Primijenite 1L otopine kod odraslih i 10ml/kg kod djece.

• Nakon što se tekućina ulije, spustite gotovo praznu vrećicu otopine znatno ispod razine trbuha i dopustite da se tekućina vrati u vrećicu. Neka se vrati što je više moguće tekućine, ali dovoljno je barem 250ml.

• Pošaljite tekućinu na analizu. Ispiranje je pozitivno ako postoji > 100 000 crvenih krvnih stanica/mL, > 500 bijelih krvnih stanica/mL ili pozitivan test bojenja po Gramu. Negativan test ne isključuje druge ozljede organa, perforaciju organa, razderotine dijafragme ili retroperitonealne ozljede.

• Uklonite kateter.

• Zatvorite rez na koži šavovima ili spajalicama i previjte mjesto.

Kontrola

• Uklonite uretralni kateter i nazogastričnu sondu ako više nisu potrebni.

• Nakon negativnog DPI-a, većina kliničara razmatra dodatno dijagnostičko testiranje i prima bolesnika u bolnicu radi promatranja i dodatnih kontrolnih pregleda trbuha. Neka bolesnik u početku ne uzima hranu i piće, a potom ovisno o kliničkom statusu uvedite tekućinu, a kasnije i hranu.

Upozorenja i uobičajene pogreške

• Ako tijekom poluotvorenog postupka ne učinimo adekvatno zaustavljanje krvarenja postoji rizik da krv iz kožnih žila uđe u trbuh i lažno poveća broj crvenih krvnih stanica

• Ako tijekom poluotvorenog postupka nenamjerno presječemo fasciju, moguć je ulazak u trbuh

Savjeti i trikovi

• Ako je protok tekućine slab, otvore katetera možda blokira omentum. Palpacija abdomena, premještanje pacijenta u položaj kako bi se omogućilo kretanje tekućine za ispiranje ili repozicioniranje katetera može poboljšati protok.