Mulitpli mijelom je karcinom plazma stanica koje stvaraju monoklonski imunoglobulin te napadaju i uništavaju okolno koštano tkivo. Uobičajene manifestacije uključuju litičke lezije u kostima koje uzrokuju bol i/ili frakture, bubrežnu insuficijenciju, hiperkalcemiju, anemiju i učestale infekcije. Dijagnoza obično zahtijeva dokaz prisutnosti M-proteina (ponekad prisutan u urinu, ali ne i u serumu, ali rijetko u potpunosti odsutan) i/ili proteinuriju lakih lanaca i previše plazma stanica u koštanoj srži. Specifičan tretman najčešće uključuje neku kombinaciju konvencionalne kemoterapije, kortikosteroida i jednog ili više novijih agensa kao što su inhibitori proteasoma (npr. bortezomib, karfilzomib, iksazomib),imunomodularni lijekovi (npr. lenalidomid, talidomid, pomalidomid) ili monoklonska protutijela (npr. daratumumab, isatuksimab, elotuzumab). Također se mogu upotrijebiti visoke doze melfalana praćene autolognom transplantacijom matičnih stanica periferne krvi.
(Vidi također Pregled poremećaja plazma stanica.)
Incidencija multipli mijeloma iznosi 2–4/ 100.000. Omjer muškaraca i žena je 1,6:1, a medijan dobi je oko 65 godina. U crnaca je prevalencija dva puta viša nego u bijelaca. Etiologija je nepoznata, ali se spominju kromosomski i genetski čimbenici, zračenje te neke kemijske tvari.
Patofiziologija
M-protein (monoklonalni imunoglobulinski protein) koji proizvode zloćudne plazma stanice je IgG u oko 55% bolesnika s mijelomom i IgA u oko 20%. Kod pacijenata koji proizvode IgG ili IgA, 40% također ima Bence Jones proteinuriju, kod koje je riječ o slobodnim monoklonskim kapa (κ) Ili lambda (λ) lakim lancima u urinu. U 15 do 20% bolesnika, plazma stanice luče samo Bence Jones protein. Na IgD mijelom otpada oko 1% slučajeva i češći je kod pacijenata azijskog podrijetla. U rijetkim slučajevima, bolesnici nemaju M-protein u krvi i mokraći, iako analiza slobodnih lakih lanaca u serumu koja se trenutno koristi sada pokazuje monoklonske lake lance u mnogim slučajevima takvih bolesnika koji su se ranije nazivali nesekretornim pacijentima.
Difuzna osteoporoza ili diskretne osteolitičke lezije obično nastaju u zdjelici, kralježnici, na rebrima, femuru, humerusu i lubanji. Lezije su uzrokovana razgradnjom kosti uslijed širenja plazmocitoma u kost ili učinka citokina koje luče maligne plazma stanice koji aktiviraju osteoklaste, a suprimiraju osteoblaste. Osteolitičke lezije obično su višestruke; povremeno je riječ o solitarnim intramedularnim masama. Povećan gubitak koštane mase može dovesti do hiperkalcemije. Ekstraosealni solitarni plazmacitomi nisu uobičajeni, ali se mogu javiti u bilo kojem tkivu, posebno u gornjim dišnim putovima.
U mnogih pacijenata zatajenje bubrega prisutno je u trenutku uspostavljanja dijagnoze ili nastaje tijekom razvoja bolesti. Zatajenje bubrega ima mnogo uzroka i najčešće je rezultat odlaganja lakih lanaca u distalnim tubulima (bubrežna bolest povezana s mijelomom) ili hiperkalcemije. Pacijenti također mogu razviti anemiju, obično zbog bolesti bubrega ili supresije eritropoetina tumorskim stanicama ili ponekad zbog nepovezanih razloga, uključujući nedostatak željeza ili nedostatak vitamina B12.
Zbog nedostatka normalnih antitijela i drugih poremećaja imunološkog sustava, neki pacijenti imaju povećanu osjetljivost na bakterijske infekcije. Sve se više pojavljuju virusne infekcije, osobito herpes zoster infekcije kao posljedica novijih načina liječenja, posebno upotrebe inhibitora proteasoma bortezomiba, iksazomiba i karfilzomiba te monoklonalnih protutijela poput daratumumaba, elotuzumaba i isatuksimaba. Amiloidoza nastaje u 10% pacijenata s mijelomom, najčešće u pacijenata s M-proteinima tipa lambda.
Različiti oblici multpliog mijeloma se mogu pojaviti (vidi tablicu).
Različiti oblici multiplog mijeloma
|
Oblik
|
Karakteristike
|
|
Ekstramedularni plazmocitom
|
Plazmacitomi koji se javljaju izvan koštane srži
|
|
Solitarni plazmocitom kosti
|
Plazmocitomi jedne kosti, koji obično ne proizvode M-protein
|
|
Osteosklerotični mijelom (PJESNIČKI sindrom)
|
Polineuropatija (kronična upalna polineuropatija)
Organomegalja (hepatomegalija, splenomegalija ili limfadenopatija)
Endokrinopatija (npr ginekomastija, atrofija testisa)
M-protein
Promjene na koži (npr hiperpigmentacija, prekomjerna dlakavost)
|
|
Nesekretorni mijelom
|
Odsutnost M-proteina u serumu i urinu
Odsustvo povišene razine lakih lanaca u serumu.
|
Simptomi i znakovi
Dugotrajna bol u kostima (osobito u leđima ili prsnom košu), zatajenje bubrega i ponavljajuće bakterijske infekcije najčešći su problemi kojim se prezentiraju pacijenti, ali mnogi pacijenti se prepoznaju kad rutinske laboratorijske pretrage pokažu povišenu ukupnu razinu proteina u krvi, proteinuriju, neobjašnjenu anemiju ili bubrežno zatajenje. Patološke frakture (npr. frakture koje se dogode uz minimalnu traumu ili bez traume) su česte i kolaps kralježaka može dovesti do kompresije kralježničke moždine i paraplegije. Simptomi anemije predominiraju ili mogu biti jedini razlog za evaluaciju u nekih pacijenata i dio pacijenata ima manifestacije hiperviskoznog sindroma. Nerijetko se javljaju periferna neuropatija, sindrom karpalnog tunela (pogotovo povezanog s amiloidozom), abnormalna krvarenja i znaci hiperkalcijemije (npr. polidipsija, dehidracija). Pacijenti se također mogu prezentirati simptomima zatajenja bubrega. Limfadenopatija i hepatosplenomegalija nisu uobičajene.
Dijagnoza
-
Kompletna krvna slika (KKS) s trombocitima, razmaz periferne krvi, stopa sedimentacije eritrocita (SE) i biokemijska analiza (urea, kreatinin, kalcij, mokraćna kiselina, laktatdehidrogenaza (LDH))
-
elektroforeza proteina u serumu i urinu (skupljenom u 24 satnom uzorku) praćena imunofiksacijom; kvantitativnim imunoglobulinima; slobodnim lakim lancima u serumu
-
X-zrake (pregled kostura) i pozitronska emisijska tomografija (PET)-CT ili MRI cijelog tijela
-
Ispitivanje koštane srži, uključujući konvencionalnu citogenetiku i fluorescentne in situ hibridizacijske studije (FISH)
Na multipli mijelom valja posumnjati u osoba >40 godina. s dugotrajnim, neobjašnjivim bolovima u kostima, osobito noću ili u mirovanju te drugim tipičnim simptomima ili neobjašnjenim laboratorijskim nalazima izvan normalnih vrijednosti (poput povišene razine proteina u krvi ili urinu, hiperkalcijemije, bubrežne insuficijencije ili anemije) ili patološkim frakturama ili litičkim lezijama na rendgenskim snimkama. Laboratorijska procjena uključuje rutinske krvne pretrage, LDH, beta-2 mikroglobulin u serumu, imunološku i proteinsku elektroforezu urina i seruma, slobodne lake lance u serumu. Pacijenti bi se također trebali podvrgnuti pregledu kostura i, budući da su osjetljiviji na bolesti kostiju nego rendgenskim zrakama, ili PET-CT skeniranju ili MRI cijelog tijela. Također je potreban pregled koštane srži zajedno s konvencionalnim citogenetičkim i FISH studijama (za pregled, vidi [1, 2]).
Besplatni svjetlosni lanci
Rutinske pretrage krvi uključuju KKS, stopu sedimentacije eritrocita i biokemijske analize. Anemija se nalazi u 80% bolesnika, mahom je normocitna i normokromna sa stvaranjem rouleaux formacija, tj. nakupina od 3 do 12 eritrocita koji se pojavljuju u obliku stoga. Leukociti i trombociti su obično na normalnoj razini. Stopa sedimentacije eritrocita je obično > 100 mm /sat, a mogu biti povišeni urea, kreatinin u serumu, LDH, beta-2-mikroglobulin i mokraćna kiselina u serumu. Anionski procjep je ponekad nizak. U trenutku postavljanja dijagnoze oko 10% bolesnika ima hiperkalcijemiju.
Imuno i elektroforeza proteina vrši se na uzorku seruma i na uzorku urina koncentriranog prikupljanjem tijekom 24 sata kako bi se odredila količina mokraćnog M-proteina. U oko 80–90% slučajeva M-protein se otkriva elektroforezom serumskih proteina. Ostatak od 10 do 20% obično otpada na bolesnike koji luče samo slobodne monoklonske lake lance (Bence Jonesov protein) ili IgD. Takvima se gotovo uvijek dokaže M–protein pri elektroforezi proteina urina.
Imunofiksacijskom elektroforezom može se identificirati imunoglobulinski razred M-proteina (IgG, IgA, ili rijetko IgD, IgM ili IgE), a često se može otkriti protein lakog lanca, ako je imunoelektroforeza serumskih proteina lažno negativna. Imunofiksacijska elektroforeza se radi čak i kada je serumski test negativan ako je dijagnoza multiplog mijeloma visokosuspektna.
Analiza slobodnih lakih lanaca u serumu s razgraničenjem kapa i lambda omjeraili razlike između zahvaćenog i nezahvaćenog lakog lanca pomaže u potvrdi dijagnoze, a može se koristiti i za praćenje efikasnosti terapije te pružiti prognostičke podatke.
Serumska razina beta-2 mikroglobulina se mjeri ako je dijagnoza potvrđena ili vrlo vjerojatno i skupa sa serumskom razinom albumina se koristi za staging pacijenta prema internacionalnom staging sustavu (vidi tablicu Revised International Staging System for Multiple Myeloma). Beta-2 mikroglobulin je mali protein na membrani svih stanica. Njegova koncentracija izravno varira s masom tumora i stupnjem bubrežne disfunkcije.
Imunofiksacijski (IFE) test krvi
Revidirani međunarodni sustav klasifikacije stadija multiplog mijeloma
|
faza
|
Kriteriji
|
5 godina preživljenja
|
|
FISH=fluorescentna hibridizacija in situ, LDH=laktat dehidrogenaza
|
|
I
|
Beta-2 mikroglobulin <3,5 mcg / ml (< 297 nmol/L)
i
Serumski albumin ≥ 3,5 g/dL (≥ 35 g/L)
Normalan LDH
Citogenetske abnormalnosti standarnnog rizika određene FISH-om su
|
82
|
|
II
|
Nije stadij I ili III
|
62
|
|
III
|
Beta-2-mikroglobulin ≥ 5.5 mcg / ml (466 nmol/L)
Citogenetske abnormalnosti visokog rizika određene FISH-om
Visok LDH
|
40
|
Radiografija uključuje pregled skeleta (tj. običan RTG lubanje, dugih kostiju, kralježnice, zdjelice i rebara). U 80% slučajeva nalaze se rupičaste litičke lezije ili difuzna osteoporoza. Scintigrafija kosti obično ne pomaže. MRI cijelog tijela može pružiti više pojedinosti i koristi se ako su prisutna određena bolna mjesta ili neurološki simptomi. PET-CT scan daje prognostičke podatke i pomoći u određivanju imaju li pacijenti solitarni plazmacitom ili multipli mijelom.
Multipli mijelom
Ova rendgenska snima lubanje pokazuje multiple, izbušene lezije u kosi (strelice) koje su tipične za multipli mijelom.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Aspiracijom koštane srži i biopsijom otkrivaju se nizovi ili klasteri plazma stanica, a mijelom se dijagnosticira kada je >10% stanica tog tipa. Međutim, zahvaćenost koštane srži nije ujednačena, pa neki uzorci pacijenata s mijelomom mogu pokazati <10% plazma stanica. Ipak, broj plazma stanica u koštanoj srži rijetko je na normalnoj razini. Morfologija plazma stanica ne korelira sa sintetiziranim razredom imunoglobulina. Kromosomskim studijama koštane srži (npr. korištenjem citogenetskih metoda testiranja kao što su FISH i imunohistokemijske pretrage) može se otkriti specifične kariotipske abnormalnosti u plazma stanicama koje se povezuju s razlikama u preživljenju.
Dijagnoza i diferencijacija u odnosu na druge malignitete (npr. metastatski karcinom, limfom, leukemiju) i monoklonsku gamapatiju neodređenog značaja tipično zahtijevaju više kriterija
-
Klonske plazma stanice koštane srži ili plazmacitome
-
M-protein u plazmi i / ili urinu
-
Narušenu funkciju organa (hiperkalcemiju, insuficijenciju bubrega, anemiju ili koštane lezije)
U bolesnika bez M–proteina u serumu, sumnja na mijelom se postavlja Bence Jonesovom proteinurijom >200 mg/24 sata ili abnormanim nalazom razine slobodnih lakih lanaca u serumu, osteolitičkim lezijama (bez dokaza o metastatskom karcinomu ili granulomatoznoj bolest) te nizovima ili klasterima plazma stanica u koštanoj srži.
Literatura relevantna za uspostavljanje dijagnoze
-
1. Sive J, Cuthill K, Hunter H, Kazmi M, Pratt G, Smith D and on behalf of British Society of Haematology: Guidelines on the diagnosis, investigation and initial treatment of myeloma: a British Society for Haematology/UK Myeloma Forum Guideline. Brit J Haematol 193:245–268, 2021.
-
2. Rajkumar SV: Multiple myeloma: 2020 update on diagnosis, risk-stratification and management. Am J Hematol 95:548–567, 2020.
Prognoza
Bolest je progresivna i neizlječiva, ali medijan preživljenja je nedavno poboljšan na > 5 godina uslijed napretka u liječenju. Nepovoljni prognostički znakovi pri uspostavljanju dijagnoze su niže razine serumskog albumina i više razine beta-2 mikroglobulina, povišene LDH razine i specifične citogenetske abnormalnosti u tumorskim stanicama. Prognoze su slabe i kod pacijenata kod kojih u početku dolazi do zatajenja bubrega osim ako se funkcija bubrega ne poboljša s terapijom (što se obično događa s trenutnim mogućnostima liječenja).
S obzirom da je multipli mijelom u konačnici fatalan, pacijenti mogu imati korist od razgovora o njezi na kraju života (end-of-life care)koja uključuje liječnike i odgovarajućue članove obitelji i prijatelje. Točke za raspravu su prethodne upute, korištenje sonde za hranjenje i ublažavanje bolova
Liječenje
-
Konvencionalna kemoterapija kod simptomatskih bolesnika
-
Talidomid, lenalidomid ili pomalidomid i / ili bortezomib, carfilzomib ili iksazomib, te kortikosteroidi i / ili konvencionalna kemoterapija
-
Monoklonska protutijela uključujući i elotuzumab, isatuksimab i daratumumab
-
Osobito za relapsirani ili refraktorni mijelom, selektivni inhibitor nuklearnog izvoza (SINE) selinexor i inhibitor histonske deacetilaze panobinostat
-
Osobito za relapsirani ili refraktorni mijelom, tretmani temeljeni na imunološkom sustavu koji ciljaju na antigen sazrijevanja B stanica (BCMA), koji je visoko izražen na stanicama mijeloma
-
Možda terapija održavanja kortikosteroidima, talidomidom i / ili lenalidomidom i inhibitorima proteasoma, posebice oralnim iksazomibom.
-
Možda transplantacija autolognih matičnih stanica
-
Možda radioterapija specifičnih simptomatskih područja koja ne reagiraju na sistemsku terapiju
-
Liječenje komplikacija (anemije, hiperkalcemije, insuficijencije bubrega, infekcije, skeletnih lezija (posebice u onih s visokim rizikom za prijelom))
Liječenje mijeloma se unaprijedilo u posljednjih dva desetljeća, a dugoročno preživljenje razuman je terapeutski cilj. Terapija uključuje izravno liječenje malignih stanica u simptomatskih bolesnika ili bolesnika s disfunkcijom organa povezanom s mijelomom (anemijom, disfunkcijom bubrega, hiperkalcemijom ili bolesti kostiju).
Čimbenici rizika koji zahtijevaju rapidno započinjanje liječenja multiplog mijeloma među pacijentima koji se inicijalno prezentiraju disfunkcijom organa uključuju> 60% plazma stanica u koštanoj srži,> 1 lezija na MRI, i razinu slobodnih lakih lanaca u serumu > 100 mg / L. Smatra se da ovi pacijenti imaju aktivni mijelom i zahtijevaju trenutno liječenje iako skoro sve klinički randomizirane studije ranog liječenja ovih pacijenata još nisu pokazale poboljšanje u smislu ukupnog preživljenja. Bolesnicima kod kojih nema takvih rizičnih čimbenika ili disfunkcije organa ne koristi trenutno liječenje, pa se liječenje obično zaustavi dok se ne razviju simptomi ili komplikacije.
Liječenje malignih stanica
Konvencionalna kemoterapija u prošlosti je bila inicijalno liječenje multiplog mijeloma oralnim melfalanom i prednizonom koji su se davali u ciklusima od 4 do 6 tjedana za 8 do 12 ciklusa s mjesečnom evaluacijom odgovora. Međutim, postigli su se bolji rezultati dodavanjem ili inhibitora proteasoma poput bortezomiba, karfilzomiba i iksazomiba ili imunomodulatornih agensa lenalidomida ili talidomida. Drugi kemoterapijski lijekovi, uključujući ciklofosfamid, bendamustin, doksorubicin i njegov analog, liposomalni pegilirani doksorubicin također su učinkovitiji u kombinaciji s nekim imunomodulatorom (talidomidom, lenalidomidom ili bortezomibom). Studije ukazuju na bolje preživljenje kada početno liječenje uključuje i bortezomib i lenalidomid s kortikosteroidima. Osim toga, čini se da dodavanje monoklonskog protutijela daratumumaba bortezomibu i deksametazonu kao dio početnog liječenja poboljšava ishode.
Odogovor na terapiju (vidi tablicu Definiranje odgovora na terapiju karcinoma) se prati prema smanjenju razine M-proteina u serumu i urinu, smanjenju razine zahvaćenog slobodnog lakog lanca, porastu broja eritrocita, oporavku bubrežne funkcije kod pacijenata koji se prezentiraju bubrežnim zatajenjem i normalizacijom razine kalcija kod pacijenata s povišenim razinama kalcija. Bolovi u kostima i umor također bi se trebali smanjiti.
Autologna transplantacija matičnih stanica periferne krvi može se razmotriti za pacijente koji imaju adekvatnu srčanu, jetrenu, plućnu i bubrežnu funkciju, posebice u pacijenata kod kojih je bolest stabilna i postoji odgovor nakon više ciklusa inicijalne terapije. Međutim, studije pokazuju da su novije mogućnosti liječenja vrlo učinkovite i mogle bi transplantaciju učiniti rjeđe potrebnom ili sasvim nepotrebnom.
Alogenom transplantacijom matičnih stanica nakon nemijeloablativne kemoterapije (npr. niske doze ciklofosfamida i fludarabina) ili niskodoziranih radioterapija može se u nekih pacijenata postići preživljenje bez mijeloma od 5 do 10 godina. Međutim, alogena transplantacija matičnih stanica s mijeloablativnom ili nemijeloablativnom kemoterapijom i dalje je eksperimentalna zbog visokog morbiditeta i mortaliteta kao posljedice graft vs domaćin odgovora.
Liječenje relapsnog ili refraktornog mijeloma
Za pacijente s relapsom ili refraktornim mijelomom, mogu se koristiti kombinacije inhibitora proteasoma (bortezomib, iksazomib ili karfilzomib) s imunomodulatornim agensom (talidomidom, lenalidomidom ili pomalidomidom) i kemoterapijom ili kortikosteroidima. Ovi lijekovi su obično u kombinaciji s drugim učinkovitim lijekovima kojima pacijent još nije liječen, iako bolesnici s duljim remisijama mogu odgovoriti na ponovno liječenje u istom režimu koji je doveo do početne remisije. Pacijenti koji ne odgovaraju na zadanu kombinaciju lijekova mogu odreagirati kad se jedan lijek nadomjesti drugim iste klase(npr inhibitori proteasoma, imunomodulatorni agensi, kemoterapijski lijekovi).
Monoklonska protutijela koja napadaju proteine na stanicama mijeloma također mogu biti visoko učinkovita kod relapsa ili refraktornog mijeloma i uključuju daratumumab, isatuksimab i elotuzumab. Ta su protutijela učinkovitija u kombinaciji s lenalidomidom ili pomalidomidom i deksametazonom. Daratumumab također pokazuje bolje rezultate u kombinaciji s bortezomibom i deksametazonom, a i daratumumab i isatuximab imaju bolju učinkovitost od karfilzomiba i deksametazona.
Noviji lijekovi koji su se pokazali učinkovitima uključuju selektivni inhibitor nuklearnog izvoza (SINE) selinexor i inhibitor histon deacetilaze (HDACi) panobinostat. Ovi novi lijekovi su posebno učinkoviti u kombinaciji s drugim lijekovima protiv aktivnog mijeloma. Nedavno su postala dostupna dva učinkovita imunološka tretmana koja ciljaju na antigen sazrijevanja B stanica (BCMA). Ovi lijekovi su konjugat antitijela belantamab mafotodin i prvi stanični tretman za mijelom, himerni antigenski receptor (CAR)-T stanična terapija idecabtagene vicleucel.
Terapija održavanja
Terapija održavanja iskušana je s nekemoterapijskim lijekovima, uključujući interferon alfa, koji produljuje remisiju, ali ne poboljšava preživljenje i povezan je sa značajnim nuspojavama. Nakon odgovora na režim koji se temelji na kortikosteroidima, kortikosteroidi su sami za sebe učinkoviti kao terapija održavanja. Talidomid također može biti učinkovit kao terapija održavanja, a istraživanja pokazuju da je lenalidomid sam ili s kortikosteroidima također učinkovit kao terapija održavanja. Međutim, postoji određena zabrinutost vezano uz sekundarni malignitet u pacijenata koji primaju dugotrajnu terapiju lenalidomidom, posebice nakon autologne transplantacije matičnih stanica te rizik od razvoja sekundarnog raka mora biti odmjeren u odnosu na poboljšanje preživljavanja. Osim toga, oralni inhibitor proteasoma ixazomib učinkovit je kao pojedinačni lijek u okruženju održavanja. Je li kombinacija ixazomiba s lenalidomidom učinkovitija u ovoj situaciji još nije poznato. Terapijsku ulogu protutijela kao terapije održavanja tek treba definirati.
Liječenje komplikacija:
Uz izravno tretiranje malignih stanica, terapiju treba usmjeriti na komplikacije, što uključuje
-
Anemija
-
Hiperkalcijemija
-
Hiperuricemija
-
Infekcije
-
Bubrežne insuficijencije
-
Lezije kostura
Anemiju se može liječiti rekombinantnim eritropoetinom (40,000 jedinica supkutano jednom tjedno) u pacijenata kod kojih se stanje s anemijom nije adekvatno poboljšalo kemoterapijom. Ako anemija uzrokuje kardiovaskularne ili značajne simptome, daje se transfuzija koncentrata eritrocita. Plazmafereza je indicirana ako se hiperviskoznost razvije. Pacijentima često manjka željeza zbog razloga nepovezanih s multiplim mijelomom i treba im ga dati intravenozno. Bolesnicima s anemijom treba periodično mjeriti razine serumskog željeza, transferina i feritina kako bi se pratilo zalihe željeza kao i vitamina B12. Razine
Hiperkalcemija se tretira jakom salurezom, IV bisfosfonatima (preferira se zoledronatna kiselina) nakon rehidracije, a ponekad i kalcitoninom ili prednizonom. Denosumab se također može koristiti za liječenje hiperkalcijemije. Bolesnici trebaju izbjegavati hranu koja sadrži kalcij, dodatke kalcija i vitamin D.
Hiperuricemija se može javiti u nekih bolesnika s visokim tumorskim opterećenjem i metaboličkim problemima u pozadini. Međutim, većini pacijenata ne treba alopurinol. Alopurinol ili razburikaza indicirani su u pacijenata s visokim razinama mokraćne kiseline u serumu ili visokim tumorskim opterećenjem te visokim rizikom pojave sindroma lize tumora uslijed liječenja.
Infekcija je vjerojatnija tijekom neutropenije uzrokovane kemoterapijom. Uz to, infekcije virusom herpesa zostera češće su među pacijenatima koji se liječe novim antimijelomskim lijekovima, posebice inhibitorima proteasoma (bortezomibom, karfilzomibom, iksazomibom) i monoklonskim prootutijelima (daratumumabom, isatuksimabom, elotuzumabom). Dokumentirane bakterijske infekcije treba liječiti antibioticima; Međutim, profilaktička primjena antibiotika se rutinski ne preporučuje.
Profilaktička primjena antivirusnih lijekova (npr. aciklovir, valganciklovir, famciklovir) je indicirana za bolesnike koji su primaju inhibitor proteasoma (bortezomib, carfilzomib, iksazomib) ili monoklonsko protutijela (daratumumab, isatuksimab, elotuzumab).
Profilaktička IV primjena imunoglobulina može smanjiti rizik infekcija, ali se u pravilu ograničava na bolesnike s niskom razinom imunoglobulina i učestalim ponavljajućim infekcijama. Pneumokokno cjepivo i cjepivo protiv gripe su indicirani da se spriječe infekcije. Međutim, uporaba žive vakcine ne preporučuje se u ovih imunokompromitiranih pacijenata. Međutim, novije, neživo rekombinantno cjepivo protiv zostera, za razliku od ranijeg živog atenuiranog cjepiva protiv zostera, može se dati za prevenciju herpes zostera.
Bubrežno oštečenje može se popraviti uz adekvatnu hidraciju. Čak i u slučaju masivne Bence Jonesove proteinurije (≥10–30 g/dan) funkcija bubrega može ostati netaknuta ako se održava diureza >2000 ml/dan. Dehidracija uz IV primjenu kontrasta visoke osmolarnosti može pogodovati akutnom oligurnom zatajenju bubrega u bolesnika s Bence Jonesovom proteinurijom. U nekim slučajevima može biti učinkovita zamjena plazme. Nepfrotoksične lijekove je stoga nužno izbjegavati.
Koštane lezije zahtijevaju više potpornih mjera. Održavanje pokretnosti i nadoknada kalcija i vitamina D pomažu očuvanju gustoće kostiju. Razinu vitamina D treba izmjeriti pri postavljanju dijagnoze te periodično pratiti i prilagođavati dozu danog vitamina D sukladno rezultatima mjerenja. Analgetici i palijativne doze radioterapije (18 do 24 graya) mogu smanjiti bolove u kostima. Međutim, terapija zračenjem može izazvati značajnu toksičnost i, jer potiskuje funkciju koštane srži, mogu oslabiti bolesnikovu sposobnost primanja citotoksične doze sistemske kemoterapije.
Većina bolesnika, posebno onih s litičkim lezijama i generaliziranom osteoporozom ili osteopenijom, trebaju mjesečno primati intravenozno bisfosfonate (bilo pamidronat ili zoledronsku kiselina). Bisfosfonati smanjuju koštane komplikacije, suzbijaju koštane bolove, a možda se postiže i stanoviti antitumorski učinak. Za bolesnike s potencijalno reverzibilnim zatajenjem bubrega zbog mijeloma koje nije povezano s hiperkalcemijom ili sa stalnim infuzijskim reakcijama nakon infuzije bifosfonata, opcija je mjesečno davanje denosumaba (subkutano), koji se, za razliku od bisfosfonata, ne uklanja bubrezima i ne izaziva infuzijske reakcije. I bisfosfonati i denosumab mogu neuobičajeno uzrokovati osteonekrozu čeljusti. Održavanje izvrsnog zdravlja zubi i izbjegavanje dentalnih eksplantata i implantata važni su za smanjenje rizika od ove komplikacije.
Ključne točke
-
Zloćudne plazma stanice stvaraju monoklonski imunoglobulin uz prodiranje i razaranje kosti.
-
Širenje plazmacitoma i izlučivanje citokina uzrokuje multiple, diskretne, osteolitičke lezije (najčešće u zdjelici, kralježnici, rebrima i lubanji) i difuznu osteoporozu; bol, frakture i hiperkalcemija su česti.
-
Anemija i zatajenje bubrega su česti.
-
Amiloidoza se razvija u približno 10% pacijenata, obično kod onih koji proizvode višak λ lakih lanaca.
-
Učiniti elektroforezu proteina urina i seruma nakon koje slijede imunofiksacija, kvantitativno određivanje imunoglobulina i mjerenje slobodnih lakh lanaca u serumu.
-
Učiniti aspiraciju koštane srži i biopsiju.
-
Simptomatske bolesnike i one s disfunkcijom organa treba liječiti lijekovima, koji mogu uključivati kortikosteroide, kemoterapijske lijekove, inhibitore proteasoma, imunomodulatore, monoklonska protutijela, selektivne inhibitore nuklearnog izvoza, inhibitore histon deacetilaze te stanične i imunoterapije bazirane na protutijelu koje napadaju B-stanični antigen sazrijevanja.
-
Transplantacija matičnih stanica je opcija za neke pacijente, ali novije, vrlo učinkovite mogućnosti liječenja mogu je učiniti nepotrebnom za druge.
Više informacija
Ovaj izvor na engleskom jeziku može biti koristan: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.
-
Bal S, Giri S, Godby KN, Costa LJ: New regimens and directions in the management of newly diagnosed multiple myeloma. Am J Hematol 96:367–378, 2021.
-
Gulla A, Anderson KC: Multiple myeloma: the (r)evolution of current therapy and a glance into the future. Haematologica 105:2358–2367, 2020.
-
Cook G, Morris CTCM: Evolution or revolution in multiple myeloma therapy and the role of the UK. Brit J Haematol 191:542–551, 2020.
-
Premkumar V, Bhutani D, Lentzsch S: Modern treatments and future directions for relapsed/refractory multiple myeloma patients. Clinical Lymphoma Myeloma Leuk20(11):736–743, 2020.