Pregled intrakranijalnih tumora

Autori: Steven A. Goldman, MD, PhD
Nimish A. Mohile, MD
Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Hrvoje Budinčević, dr. med.
Prijevod: Berislav Dalić, dr. med.

Intrakranijalni tumori mogu zahvaćati mozak ili druge strukture (npr. moždane živce, moždane ovojnice). Obično se pojavljuju u ranom ili srednjem odraslom dobu, ali mogu se pojaviti u bilo kojoj dobi; postaju učestaliji među starijim osobama. Tumori mozga su pronađeni u oko 2% rutinskih obdukcija.

Neki tumori su benigni, ali kako lubanjski svod ne ostavlja prostora za širenje, čak i benigni tumori mogu uzrokovati ozbiljan neurološki poremećaj ili smrt.

Klasifikacija

Dvije su vrste tumora mozga:

  • Primarni tumori mozga: Potječu iz mozga, bilo iz moždanog parenhima (npr. gliomi koji uključuju astrocitome i oligodendrogliome, ependimomi i meduloblastomi) ili iz ekstraneuralnih struktura (npr meningeomi, akustični neuromi i ostali švanomi)

  • Sekundarni tumori mozga (moždane metastaze): Potječu iz tkiva izvan mozga i šire se (metastaziraju) u mozak

Moždane metastaze su oko deset puta češće od primarnih tumora.

Savjeti i zamke

  • Moždane metastaze su oko deset puta češće od primarnih tumora.

Vrsta tumora varira ovisno o sijelu (vidi tbl. vidi tablicu) i dobi bolesnika (vidi tbl. vidi tablicu).

Uobičajene manifestacije primarnih moždanih tumora prema lokalizaciji

Sijelo tumora

Nalazi

Česti tipovi primarnih tumora*

*Slične manifestacije mogu se javljati uslijed metastaza u moždanom parenhimu ili tumora oko dure (npr. metastatski tumori; meningealni tumori kao meningeom, sarkom ili gliom) ili zbog lezija lubanje (npr. granulomi, hemangiomi, osteitis deformans, osteomi, ksantomi) koje pritišću mozak.

Prednji korpus kalozum

Oštećenje kognitivnih funkcija

Astrocitom (uključujući gliome niskog stupnja)

Oligodendrogliom

Glioblastom

Bazalni gangliji

Hemipareza (kontralateralna), poremećaji pokreta

Astrocitom (uključujući gliome niskog stupnja)

Moždano deblo

Jednostrani ili obostrani gubitak motoričkih ili osjetnih funkcija, ispadi moždanih živaca (npr. pareze pogleda, gubitak sluha, vertigo, kljenut nepca, slabost mišića lica), ataksija, intencijski tremor, nistagmus

Astrocitom (uključujući juvenilni pilocitični astrocitom)

Difuzni gliom ponsa

Cerebelopontini kut

Tinitus i gubitak sluha (oboje ipsilateralno), vertigo, gubitak vestibularnog odgovora na kalorijsku stimulaciju

Ako je tumor velik, ataksija, gubitak osjeta na licu i facijalna mišićna slabost (oboje ipsilateralno), mogući su i drugi ispadi moždanih živaca ili moždanog debla

Akustički neurom

Meningeom

Švanom

Mali mozak

Ataksija, nistagmus, tremor, hidrocefalus s iznenadno povišenim intrakranijalnim tlakom

Astrocitom (uključujući juvenilni pilocitični astrocitom)

Ependimom

Meduloblastom

2. kranijalni (optički) živac

Gubitak vida

Astrocitom (uključujući pilocitičke astrocitome i gliome nižeg stupnja; lokacija optičkog živca je česta u neurofibromatozi)

5. kranijalni živac (trigeminus)

Gubitak osjeta na licu, slabost mišića čeljusti

Meningeom

Švanom

Frontalni režanj

Generalizirani ili žarišni (kontralateralni) epileptički napadaji, poremećaji hoda, žurno mokrenje ili inkontinencija, poremećena pažnja i kognicija, apatija (osobito ako je tumor bilateralno), hemipareza

Ekspresivna afazija, ako je tumor u dominantnoj hemisferi;

Anozmija, ako je tumor na bazi režnja

Astrocitom

Glioblastom

Oligodendrogliom

Hipotalamus

Poremećaji jedenja i pijenja (npr. polidipsija), preuranjen pubertet (osobito u dječaka), hipotermija

Astrocitom

Okcipitalni režanj

Generalizirani epileptični napadaji s vizualnom aurom, vidne halucinacije, hemianopsija ili kvadrantanopsija (kontralateralna)

Astrocitom

Glioblastom

Oligodendrogliom

Parijetalni režanj

Deficiti osjeta za poziciju i diskriminaciju dvije točke (kontralateralno), anosognozija (nema prepoznavanja tjelesnih deficita), negiranje bolesti, hemianopsija (kontralateralna), generalizirani ili žarišni epileptični napadaji, nemogućnost opažanja (ugašeno) kontralateralnog podražaja kad su oni primijenjeni na obje strane tijela (dvostruka istovremena stimulacija)

Receptivna afazija, ako je tumor u dominantnoj hemisferi;

Astrocitom

Glioblastom

Oligodendrogliom

Pinealna regija

Pareza pogleda prema gore, ptoza, gubitak refleksa zjenica na svjetlo i akomodacije, ponekad hidrocefalus s iznenadnim povećanjem intrakranijalnog tlaka

Tumor zametnih stanica

Pineocitom (rijetko)

Hipofiza ili supraselarna regija

Endokrinopatije, monokularni gubitak vida, glavobolja bez porasta intrakranijalnog tlaka, bitemporalna hemianopsija

Kraniofaringeom

Adenom hipofize

Karcinom hipofize (rijetko)

Temporalni režanj

Kompleksni parcijalni epileptični napadi, generalizirane konvulzije s ili bez aure, hemianopsija (kontralateralna), miješana ekspresivna i receptivna afazija ili anomija

Astrocitom

Glioblastom

Oligodendrogliom

Talamus

Poremećaji osjeta (kontralateralno)

Astrocitom
Česti tumori mozga prema dobi

Dobna skupina

Primarni

Metastaze

U kongenitalne tumore spadaju kraniofaringeomi, hondromi, germinomi, teratomi, dermoidne ciste, angiomi i hemangioblastomi.

Djeca

Cerebelarni astrocitomi, juvenilni pilocitički astrocitomi i meduloblastomi

Ependimomi

Primitivni neuroektodermalni tumori i neurocitomi

Gliomi moždanog debla ili optičkog živca

Germinomi

Kongenitalni tumori *

Neuroblastom (obično epiduralni)

Leukemija (meningealna)

Odrasli

Meningeomi

Švanomi

Primarni limfomi CNS-a

Gliomi moždanih hemisfera, osobito glioblastom, anaplastički astrocitom, astrocitom niskog stupnja i oligodendrogliom

Bronhogeni karcinom

Adenokarcinom dojke, štitnjače ili bubrega

Maligni melanom

Metastatski limfom

Bilo koji karcinom koji se proširio na pluća

Patofiziologija

Neurološki poremećaj može nastati uslijed sljedećeg:

Maligni tumor može razviti nove unutarnje krvne žile koje mogu krvariti ili se začepiti, uzrokujući nekrozu i neurološki poremećaj koji imitira moždani udar.

Benigni tumori rastu polagano. Oni mogu postati poprilično veliki prije nego što uzrokuju simptome, djelomično jer često nije prisutan moždani edem. Maligni primarni tumori rastu brzo, ali rijetko se šire izvan SŽS–a. Smrt je posljedica lokalnog rasta tumora pa stoga može uslijediti i zbog benignih, kao i kod malignih tumora. Dakle, razlikovanje benignog od malignog, prognostički je manje važno za moždane nego za ostale tumore.

Simptomi i znakovi

Simptomi uzrokovani primarnim i metastatskim tumorima su isti. Mnogi simptomi nastaju uslijed povišenog intrakranijalnog tlaka:

  • Glavobolja

  • Pogoršanje u mentalnom statusu

  • Žarišna moždana disfunkcija

Glavobolja je najčešći simptom. Glavobolja može biti najjača kad se bolesnici bude iz duboke, ne-REM faze sna (najčešće nekoliko sati nakon usnivanja) uslijed hipoventilacije koja povećava cerebralni protok krvi, a time i intrakranijalni tlak, a obično je maksimalna tijekom ne-REM faze sna. Glavobolja je progresivna i može se pogoršavati ležanjem ili izvođenjem Valsalvinog manevra. Kad je intrakranijalni tlak jako visok, glavobolja može biti praćena povraćanjem, ponekad s prethodnom blagom mučninom. Edem papile se razvija kod oko 25% bolesnika s tumorom mozga, ali može i izostati, čak i kad je intrakranijalni tlak povišen. U dojenčadi i vrlo male djece, povišeni intrakranijalni tlak može povećati glavu. Ako intrakranijalni tlak naraste dovoljno, dolazi do hernijacije mozga.

Pogoršanje u mentalnom statusu je drugi najčešći simptom. Manifestacije uključuju pospanost, letargiju, promjene osobnosti, poremećaje ponašanja i oštećenja kognicije, osobito kod malignih tumora. Refleksi zaštite dišnih putova mogu biti oštećeni.

Žarišna disfunkcija mozga uzrokuje određene simptome. Ovisno o sijelu tumora, mogu se razviti žarišni neurološki ispadi, endokrina disfunkcija ili žarišni epileptični napadaji (ponekad sa sekundarnom generalizacijom) (vidi tablicu). Žarišni ispadi često sugeriraju lokaciju tumora. Međutim, ponekad žarišni ispadi ne odgovaraju lokaciji tumora. Takvi deficiti, zvani lažni lokalizacijski znakovi, uključuju sljedeće:

  • Jednostrana ili obostrana pareza lateralnog ravnog (m. rectus lateralis) očnog mišića (s parezom abdukcije oka) uslijed kompresije 6. kranijalnog živca zbog povećanja intrakranijskog tlaka

  • Ipsilateralna hemiplegija uslijed kompresije kontralateralnog cerebelarnog pedunkula na tentorij (Kernohanov usjek)

  • Ipsilateralni ispad vidnog polja zbog ishemije u kontralateralnom okcipitalnom režnju

Mogu se dogoditi i generalizirani epileptični napadaji, češće kod primarnih nego kod metastatskih tumora mozga. Poremećeno stanje svijesti može nastati uslijed hernijacije, disfunkcije moždanog debla ili difuzne kortikalne disfunkcije.

Neki tumori izazivaju upalu moždanih ovojnica uzrokujući subakutni ili kronični meningitis.

Dijagnoza

  • T1-snimka MR s gadolinijem ili CT s kontrastom

Tumori mozga u ranom stadiju su često pogrešno dijagnosticirani. Na moždani tumor treba posumnjati kod pacijenata koji imaju jedno od sljedećeg:

  • Progresivni žarišni ili globalni deficiti moždane funkcije

  • Novi epileptički napadaji

  • Uporne, nerazjašnjene novonastale glavobolje, osobito ako se pogoršavaju u snu

  • Dokazi povišenog intrakranijalnog tlaka (npr. edem papile, neobjašnjivo povraćanje).

  • Hipofizna ili hipotalamusna endokrinopatija

Slični nalazi mogu biti posljedica drugih intrakranijalnih tvorbi (npr. apsces, aneurizma, arteriovenska malformacija, intracerebralno krvarenje, subduralni hematom, granulom, parazitska cista poput neurocisticerkoze) ili ishemijskog moždanog udara.

Treba učiniti kompletni neurološki pregled, neuroslikovne pretrage i RTG prsnog koša (mogući izvor metastaza). T1 snimka MR s gadolinijem je pretraga izbora. CT s kontrastom je alternativa. MR otkriva astrocitome niskog stupnja i oligodendrogliome obično ranije nego CT i jasnije prikazuje moždane strukture u blizini kosti (npr. stražnja lubanjska jama). Ako neuroslikovni prikaz cijelog mozga ne prikazuje dovoljno detalja u ciljanoj regiji (npr. tursko sedlo, cerebelopontini kut, optički živac), rade se “tanji“ tomogrami (manji razmaci među slojevima) ili drugi specijalni pregledi promatranog područja. Ako je neuroslikovni nalaz uredan, a sumnja se na povišeni intrakranijalni tlak, treba razmotriti moguću idiopatsku intrakranijalnu hipertenziju te učiniti lumbalnu punkciju.

Radiografske oznake za tip tumora, uglavnom lokacija (vidi tablicu) i uzorak pojačanja (imbibicija) na MR, mogu biti nekonkluzivne; biopsija mozga, ponekad i ekscizijska biopsija možda će biti neophodne.

Specijalizirani testovi (npr molekularni i genetski tumorski markeri u krvi i likvoru) mogu biti korisni u nekim slučajevima. Kod pacijenata s AIDS-om, titar Epstein-Barr virusa u likvoru tipično raste kako se limfom CNS-a razvija.

Liječenje

Bolesnici u komi ili s oslabljenim refleksima dišnih putova zahtijevaju endotrahealnu intubaciju.

Hernijacija mozga uslijed tumora liječi se s 25 do 100 g IV manitola, kortikosteroidima (npr. deksametazon 16 mg IV, a zatim se daje 4 mg PO ili IV svakih 6 sati) i endotrahealnom intubacijom. Hiperventilacija do parcijalnog tlaka ugljičnog dioksida (PCO2) od 26 do 30 mm Hg može biti korisna za privremeno smanjenje intrakranijalnog tlaka u hitnim slučajevima. Kod obimnih lezija treba napraviti kiruršku dekompresiju što je moguće ranije.

Povišeni intrakranijalni tlak uzrokovan tumorom, ali bez hernijacije može se liječiti kortikosteroidima (npr. deksametazon 4 mg PO svakih do 12 sati ili prednizon 30 do 40 mg PO 2×/ dan).

Liječenje tumora mozga ovisi o patologiji i lokalizaciji (za akustični neurom (vidi vidi: Neurinom statoakustikusa). Kirurška ekscizija može se koristiti za dijagnostiku (ekscizijska biopsija) i olakšanje simptoma. Ona može izliječiti benigne tumore. Za tumore koji infiltriraju moždani parenhim, liječenje je multimodalno. Radioterapija je nužna, a nekim bolesnicima pomaže kemoterapija.

Liječenje metastatskih tumora uključuje zračenje, a ponekad i stereotaksijsku radiokirurgiju. Kod pacijenata s pojedinačnom metastazom, kirurška ekscizija tumora prije zračenja poboljšava ishod.

Pitanja o kraju života:

Ako pacijenti imaju neizlječivi tumor, potrebno je raspraviti o problemima/pitanjima do kraja života, treba razmotriti savjetovanje za palijativnu skrb.

Kranijalna radijacija i neurotoksičnost

Radioterapija može biti usmjerena difuzno na cijelu glavu kod difuznih ili multicentričnih tumora, ili lokalizirano kod dobro ograničenih tumora.

Lokalizirana radioterapija mozga može biti konformalna, ciljajući na tumor sa svrhom očuvanja normalnog moždanog tkiva, ili stereotaksijska, uključujući brahiterapiju, gama nož ili linearni akcelerator. Kod brahiterapije, radioaktivni stabilni jod (125I3) ili iridij-192 (192Ir4) se implantiraju u ili pored tumora. Gliomi se liječe konformalnom radioterapijom; gama nož ili linearni akcelerator su korisni za metastaze. Svakodnevnim ozračivanjem nastoji se maksimalno pojačati učinkovitost, minimalizirati neurotoksično oštećenje zdravog tkiva SŽS–a .

Stupanj neurotoksičnosti ovisi o

  • Kumulativnoj doza zračenja

  • Veličini pojedinačne doze

  • Trajanju terapije

  • Volumenu ozračenog tkiva

  • Individualnoj osjetljivosti

Budući da je osjetljivost različita, predviđanje radijacijske neurotoksičnosti je neprecizno. Simptomi radiotoksičnosti se mogu razviti unutar prvih nekoliko dana (akutno), ili nekoliko mjeseci liječenja (rana odgođena), ili unutar nekoliko mjeseci do nekoliko godina nakon liječenja (kasna odgođena). Rijetko, godinama nakon liječenja, zračenje uzrokuje gliome, meningeome ili tumore ovojnica perifernih živaca

Akutna radijacijska neurotoksičnost

Tipično, akutna neurotoksičnost kod djece i odraslih uključuje glavobolju, mučninu, povraćanje, pospanost, a ponekad i pogoršanje žarišnih neuroloških znakova.

Akutna neurotoksičnost je u velikoj mjeri rezultat prolaznog oticanja i edema; prema tome osobito je vjerojatna ako je intrakranijalni tlak od ranije visok. Primjenom kortikosteroida s ciljem snižavanja intrakranijalnog tlaka može se spriječiti ili liječiti akutna toksičnost . Akutna toksičnost se smanjuje sa svakom sljedećom radioterapijom.

Rana odgođena neurotoksičnost

U djece i odraslih, rana odgođena neurotoksičnost može uzrokovati encefalopatiju, koja se korištenjem MR ili CT, mora razlučiti od pogoršanja ili recidiva moždanog tumora. Javlja se u djece koja su primila profilaktičko zračenje cijelog mozga zbog leukemije; oni mogu razviti pospanost koja se smanjuje spontano tijekom nekoliko dana do nekoliko tjedana, a možda i brže ako se koriste kortikosteroidi.

Nakon radioterapije vrata i gornjeg dijela prsnog koša, rana odgođena neurotoksičnost može rezultirati mijelopatijom, karakteriziranom spinalnim simptomima kao što je Lhermitteov znak (osjećaj sličan električnom udaru koji se širi niz leđa u noge kad se flektira vrat). Ova rana odgođena mijelopatija tipično prolazi spontano.

Kasna odgođena neurotoksičnost

Nakon difuzne ili radioterapije cijelog mozga, mnoga djeca i odrasli razvijaju kasnu odgađanu neurotoksičnost ako prežive dovoljno dugo. Najčešći uzrok u djece je difuzna radioterapija zbog prevencije leukemije ili liječenja meduloblastoma. Nakon difuzne radioterapije, najčešći simptom je progresivna demencija; odrasli mogu također razviti nestabilan hod i žarišne neurološke simptome. MR ili CT mogu pokazati cerebralnu atrofiju i često gubitak bijele tvari.

Nakon lokalizirane radioterapije, neurotoksičnost češće dovodi do žarišnih neuroloških deficita. MR ili CT pokazuje masu koju radiokontrast može pojačati (imbibirati) što se teško može razlučiti od recidiva primarnog tumora. Ekscizijska biopsija te mase je dijagnostička, a često poboljšava i simptome.

Kasna odgođena mijelopatija može se razviti nakon radioterapije ekstraspinalnih tumora (npr. zbog Hodgkinovog limfoma). Manifestira se progresivnom parezom i gubitkom osjeta, često kao Brown–Séquardov sindrom (ipsilateralna pareza i gubitak osjeta propriocepcije, uz kontralateralni gubitak osjeta za bol i temperaturu). Većina bolesnika u konačnici postane paraplegična.

Politika privatnosti