Toplinski udar je hipertermija praćena sistemskim upalnim odgovorom koji uzrokuje višestruko zatajenje organa i često, smrt. Simptomi su temperatura >40 °C i promijenjeno stanje svijesti; znojenje može i ne mora biti prisutno. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječi se brzim hlađenjem tijela izvana, IV nadoknadom tekućine i potporom koja je potrebna kod zatajenja organa.

Do toplinskog udara dolazi kad termoregulacijski mehanizmi zakazuju, a unutarnja temperatura se bitno povećava. Aktiviraju se upalni citokini te može doći do višestrukog zatajenja organa. Ulogu može imati i endotoksin iz GI flore. Može se javiti disfunkcija CNS-a, skeletnih mišića (rabdomioliza), jetre, bubrega, pluća (ARDS) i zatajenje srca. Aktivira se i koagulacijska kaskada, ponekad uzrokujući diseminiranu intravaskularnu koagulaciju. Mogu se pojaviti hiperkalijemija i hipoglikemija.

Toplinski udar može biti podijeljen u dva oblika, iako je korisnost ove klasifikacije sporna. (vidi tablicu):

• Klasična

• Naporom izazvana

Da bi se razvio klasični toplinski udar potrebna su 2–3 dana izlaganja vrućini. Nastaje tijekom ljetnih vrućina, tipično u starijih, slabo pokretnih osoba koje nemaju klima uređaj, a često im je pristup pićima ograničen. Može se brzo pojaviti kod djece koja su ostala u vrućem automobilu, osobito kod zatvorenih prozora.

Do toplinskog udara uslijed napora dolazi naglo u zdravih, aktivnih ljudi (npr. sportaša, vojnih novaka, tvorničkih radnika). To je drugi najčešći uzrok smrti kod mladih sportaša. Jaka iscrpljenost u vrućem okolišu uzrokuje iznenadno, masivno opterećenje toplinom koje tijelo ne može podnijeti. Rabdomioliza je učestala: vjerojatnost razvoja zatajenja bubrega i koagulopatije je nešto veća i teža. Toplinska iscrpljenost može napredovati i prijeći u toplinski udar što se odlikuje slabljenjem mentalnog statusa i neuroloških funkcija.

Maligna hipertermija može nastati uslijed izlaganja nekim anesteticima i antipsihoticima u genetički predisponiranih bolesnika. Neuroleptički maligni sindrom Može se razviti u bolesnika koji uzimaju antipsihotike. Ovi poremećaji su opasni po život.

• Akutnu infekciju (npr sepsu, malariju, meningitis, sindrom toksičnog šoka)

• Lijekovi

• Neuroleptički maligni sindrom

• Serotoninski sindrom

• Status epilepticus(interiktalni)

• Moždani udar

• Tiroidna oluja

Laboratorijske pretrage obuhvaćaju KKS, PT, PTT, elektrolite, ureju, kreatinin, Ca, CPK i jetreni enzimi, kojima se procjenjuje funkcija organa. Uvodi se urinarni kateter za praćenje diureze, test trakom se otkriva skriveno krvarenje. Pretrage za otkrivanje mioglobina nisu potrebne. Ako uzorak urina ne sadrži eritrocite, ali ima pozitivnu reakciju na krv, i ako je serumski CK povišen, mioglobinurija je vjerojatna. Korisna može biti probirna pretraga mokraće na droge. Poželjan je trajni nadzor nad unutarnjom temperaturom tijela, po mogućnosti pomoću rektalne ili ezofagealne sonde.

• Uranjanje u hladnu vodu

• Hlađenje isparavanjem

Uranjanje u hladnu vodu rezultira najnižom stopom morbiditeta i mortaliteta te je metoda izbora kada je dostupna. Veliki spremnici za hlađenje se često koriste kod aktivnosti na otvorenom, kao što su nogometni treninzi i utrke izdržljivosti. U udaljenim područjima na terenu, bolesnici mogu biti uronjeni u hladno jezero ili potok. Potapanje se može koristiti u hitnoj službi, ako je dostupna prikladna oprema i bolesnik je dovoljno stabilan (npr, nema potrebe za endotrahealnom intubaciju, odsutnost napadaja). Stopu gubitka topline tijekom hlađenja može smanjiti vazokonstrikcija i drhtanje; drhtavica se može smanjiti benzodiazepinima (npr, diazepam 5 mg ili lorazepam od 2 do 4 mg IV, s dodatnim dozama po potrebi) ili klorpromazinom 25 do 50 mg IV.

Hlađenje isparavanjem također može biti učinkovito, ali najbolje u suhoj okolini i ako bolesnik ima odgovarajuću perifernu cirkulaciju (koja zahtijeva odgovarajuću cardiac output). Kad je visoka vlažnost ili je prisutno stanje šoka, treba koristiti uranjanje u hladnu vodu. Hlađenje isparavanjem može se postići prskanjem mlake vode nad bolesnikom. Hlađenje isparavanjem je učinkovitije kada se koristi topla, a ne hladna vodu. Topla voda povećava gradijenta tlaka pare između kože i zraka te minimizira vazokonstrikciju i drhtanje. Posebno dizajnirane jedinice za hlađenje tijela postavljaju bolesnika golog na mrežu preko drenažnog stola, dok se zamagljena voda na 15 ° C, raspršuje po cijeloj površini tijela. Koriste se ventilatori za cirkulaciju zagrijanog zraka na 45 do 48 ° C oko tijela. S ovom tehnikom, većina bolesnika koji imaju toplinski udar se ohladi za <60 min. Osim toga, led ili kemijski hladni oblozi mogu se primijeniti na vrat, pazuha i prepona ili na površinu kože bez dlaka (tj dlanovima, stopalima, licu) koja ima gustu potkožnu vaskulaturu kako bi se povećalo za hlađenje, ali nisu prikladni kao jedina metoda hlađenja.

Neophodnu resuscitaciju treba nastaviti dok se ne obavi hlađenje. Endotrahealna intubacija i mehanička ventilacija (ponekad s paralizom) može biti potrebna kako bi se spriječila aspiracija kod bolesnika koji povraćaju i imaju konvulzije. Suplementira se O2 jer toplinski udar povećava metaboličku potražnju. Bolesnik se prima u jedinicu intenzivnog liječenja, te se započinje intravenska nadoknada tekućinama, 0,9 % otopinom natrij klorida. ( vidi: Liječenje). Teoretski, dajući 1 do 2 L 0,9% otopine soli IV ohlađene na 4° C, koje se koriste u protokolima za indukciju hipotermije nakon srčanog udara, može pomoći smanjiti unutarnju temperaturu. Deficit tekućine je u rasponu od minimalne ( 1 do 2 L ) do teške dehidracije. Potrebna je intravenska primjena bolusa tekućina, uz procjenu odgovora i potrebe za dodatnim bolusima praćenjem krvnog tlaka, diureze i centralnog venskog tlaka. Prevelike količine IV tekućine, osobito ako bolesnici razvijaju toplinskim udarom izazvanu akutnu ozljedu bubrega mogu uzrokovati akutni plućni edem.

Zatajenje organa i rabdomioliza se liječe kako je opisano na drugim mjestima u priručniku. Agitaciju i konvulzije (koje povećavaju stvaranje topline) mogu spriječiti benzodiazepini (npr. injekcija lorazepama ili diazepama).

Kod teške diseminirane intravaskularne koagulopatije može biti potrebna primjena trombocita i svježe smrznute plazme. Ako je prisutna mioglobinurija, davanje dovoljno tekućine za održavanje urina od ≥ 0,5 ml / kg / h i alkalizacija urina davanjem IV NaHCO₃ može se spriječiti ili smanjiti nefrotoksičnost. Može biti potrebna intravenska primjena kalcija za liječenje kardiotoksičnosti uslijed hiperkalemije. Vazopresori kojima se liječi hipotenzija mogu smanjiti protok krvi kroz kožu i time smanjiti gubitak topline. Može se koristiti I plućni arterijski kateter za praćenje tlakova punjenja. Katekolamini (epinefrin, norepinefrin i dopamin) mogu povećati proizvodnju topline. Može biti potrebna hemodijaliza. Antipiretici (npr acetaminofen) nemaju učinka te mogu doprinijeti oštećenju jetre ili bubrega. Dantrolen je učinkovit u liječenju maligne hipertermije izazvane anesteticima, ali njegova djelotvornost nije dokazana kod teške hipertermije druge etiologije. Aktivirani protein C pokazuje obećavajuće rezultate na životinjskim modelima, ali je nedokazan u ljudi.

• Toplinski udar se razlikuje od toplinske iscrpljenosti po otkazivanju mehanizama koji raspršuju toplinu tijela, disfunkciji CNS-a i temperaturi > 40 ° C.

• Ako dijagnoza toplinskog udara nije očita u febrilnih i letargičnih bolesnika, treba uzeti u obzir široku paletu drugih poremećaja, kao što su infekcije, intoksikacije, tiroidna oluja, moždani udar, napadaji (interiktalni), neuroleptički maligni sindrom i serotoninski sindrom.

• Brzo prepoznavanje i učinkovito, agresivno hlađenje je izuzetno važno.

• Uranjanje u hladnu vodu, ako je moguće.

• Hlađenje isparavanjem također može biti učinkovito, ali zahtijeva suho okruženje i odgovarajuću perifernu cirkulaciju; koristiti mlaku (ne hladnu) vodu, i puhanje.

• Intenzivno praćenje bolesnika (uključujući i volumni status ) te osigurati agresivno suportivno liječenje.