Limfna filarijaza je infekcije s nekim od 3 vrste iz Filarioidea. Akutni simptomi su vrućica, limfadenitis, limfangitis, funikulitis i epididimitis. Kronični simptomi su apscesi, hiperkeratoza, poliartritis, hidrokele, limfedem i elefantijaza. Drugi način manifestacije infekcije je tropska plućna eozinofilija s bronhospazmom, vrućicom i plućnim infiltratima. Dijagnoza se postavlja otkrivanjem mikrofilarija u krvi, ultrazvučnim nalazom odraslih parazita ili serologijom. Liječi se sa dietilkarbamazinom; bakterijski celulitis koji komplicira infekciju liječi se antibioticima.

(Vidi također Pristup parazitarnim infekcijama i Pregled filarijskih nematodnih infekcija.)

Bancroftova filarijoza je raširena u tropskim i suptropskim područjima Afrike, Azije, Pacifika i obje Amerike, uključujući i Haiti. Brugiova filarijoza je endemska u južnoj i jugoistočnoj Aziji.

Masovni programi liječenja su smanjili učestalost u mnogim područjima.

Limfna filarijaza uzrokovana je Wuchereria bancrofti (otprilike 90% slučajeva), Brugia malayi, ili B. timori. Prenosi se komarcima. Infektivne ličinke iz komaraca migriraju u limfne tokove, gdje se razviju u odrasle crve nalik na konac unutar 6 do 12 mjeseci. Ženke su duge od 80 do 100 mm; mužjaci su dugi oko 40 mm. Gravidne odrasle ženke proizvode mikrofilarije koje cirkuliraju u krvi.

Simptomi i znakovi

Infekcija često dovodi do mikrofilarijemije bez očitih kliničkih manifestacija. Simptomi i znakovi su uzrokovani prvenstveno odraslim crvima. Nakon odlaska iz endemskog područja mikrofilarijemija postupno nestaje.

Međutim, akutna upalna filarijoza se sastoji od često recidivirajućih napada vrućice i upale limfnih čvorova s limfangitisom koji traju 4 do 7 dana (što se naziva akutnim adenolimfangitisom (ADL)) ili akutnog epididimitisa i upale spermatičkog kanala. Lokalizirano zahvaćanje ekstremiteta može dovesti do apscesa koji se prazni prema van, ostavljajući ožiljak. Napadi ADL–a obično prethode nastupu kronične bolesti za ≥2 desetljeća. Akutna je filarijoza teža u prethodno neizloženih useljenika u endemska područja nego u stanovnika tih područja.

Kronična filarijoza se razvija podmuklo nakon mnogo godina. U većine bolesnika dolazi do asimptomatskog proširenja limfnih žila, no kronični upalni odgovori na odrasle parazite i sekundarne bakterijske infekcije mogu dovesti do kroničnog limfedema zahvaćenog dijela tijela ili do skrotalnih hidrokela. Povećana lokalna osjetljivost na bakterijske i gljivične infekcije doprinosi razvoju limfedema. Kronični tjestasti limfedem donjeg ekstremiteta može napredovati do elefantijaze. W. bancrofti može uzrokovati hidrokele i skrotalnu elefantijazu. Drugi oblici kronične filarijaze su posljedica pucanja limfnih žila ili aberantnog odvoda limfe, te posljedične hilurije i hilokela.

Limfna filarijaza (elefantijaza)

© Springer Science+Business Media

Limfna filarijaza (razina težine limfedema)

© Springer Science+Business Media

Ekstralimfatični znakovi su mikrohematurija i proteinurija te blagi poliartritis, za koje se smatra da nastaju uslijed odlaganja imunih kompleksa.

Tropska plućna eozinofilija (TPE) je rijedak oblik koji se očituje bronhospazmom, prolaznim plućnim infiltratima, subfebrilitetom i značajnom eozinofilijom. Najvjerojatnije nastaje uslijed reakcije preosjetljivosti na mikrofilarije. Kronična TPE može dovesti do plućne fibroze.

Dijagnoza

• Mikroskopsko ispitivanje uzoraka krvi

• Antigenski test za W. bancrofti (dostupno u inozemstvu, ali ne i u Sjedinjenim Državama)

• Serologija

Dijagnoza se postavlja nalazom mikrofilarija u krvi. Pretraga filtriranih ili centrifugiranih koncentrata krvi je osjetljivija od debelih krvnih razmaza. Uzorci krvi se moraju uzeti prvi vršnim mikrofilaremijama - noću u većini endemskim područjima, no tijekom dana u brojnim otocima Pacifika. Vijabilni odrasli crvi mogu se ultrazvukom vizualizirati u proširenim limfnim prostorima; njihovo kretanje se naziva filarijalni ples.

Na raspolaganju nam je nekoliko tipova testova.

• Detekcija antitijela: Alternativno, enzimski imunoesejski testovi na antifilarijalne IgG1 i IgG4

• Detekcija antigena: Brzi imunokromatografski test za W. bancrofti antigen

Bolesnici s aktivnom filarijalnom infekcijom obično imaju povišene razine antifilarijalnih IgG4 u krvi. Međutim, postoji znatna antigena križna reaktivnost između filarija i drugih helminta i pozitivan serološki test ne pravi razliku između prošle i trenutne infekcije. Brzi dijagnostički test za W. bancrofti antigen se međunarodno koristi u programima eliminacije filarijaze, ali nije licenciran u Sjedinjenim Državama. Testovi lančane reakcije polimerazom (PCR) za W. bancrofti i B. malayi dostupni su u istraživačkim laboratorijima. Odrasle jedinke obiju vrsta mogu se identificirati u uzorcima biopsije limfnog tkiva.

Liječenje

• dietilkarbamazin

Dietilkarbamazin (DEC) ubija mikrofilarije i određen broj odraslih parazita. U SAD-u, DEC je dostupan samo u CDC-u i zo nakon laboratorijske potvrde filarijaza.

Liječenje akutne limfne filarijaze

Tradicionalno se koristi DEC 2 mg/kg PO 3x/dan tijekom 12 dana; alternativa je 6 mg/kg PO jednom. Općenito, čini se da je 1-dnevni režim jednako učinkovit kao 12-dnevni režim.

Nuspojave DEC-a su obično ograničene i ovise o broju mikrofilarija u krvi. Najčešće su vrtoglavica, mučnina, groznica, glavobolja, bol u mišićima i zglobovima, za koje se pretpostavlja da su povezani s oslobađanjem filarijalnih antigena.

Prije liječenja DEC-om, bolesnika treba evaluirati za Loa loa infekciju (loijazu) ili Onchocerca volvulus infekciju (onhocerkarijazu) zbog toga što DEC može uzrokovati teške reakcije u bolesnika s te dvije infekcije. Pojedinačna doza albendazola od 400 mg oralno plus ivermektin (200 mcg/kg oralno) može se koristiti u područjima gdje je onkocerkoza ko-endemska, ali sam ivermektin ne ubija odrasle crve odgovorne za limfnu filarijazu. DEC se ne smije koristiti u bolesnika s visokom cirkulacijom Loa loa razine mikrofilarija zbog rizika od po život opasnih nuspojava uključujući encefalopatiju.

Brojne kombinacije lijekova i režimi liječenja koriste se pri programima masovnog liječenja.

Također, doksiciklin se može davati dugoročno (npr, 2x100 mg PO tijekom 4-8 tj.). Doksiciklin ubija endosimbiontnu bakteriju Wolbachia unutar filarija, što dovodi do smrti odraslih filaričnih crva. Može se davati s DEC-om ili se koristi samostalno.

Akutni napadi ADL–a se obično povlače sami od sebe, premda su potrebni antibiotici za kontrolu sekundarne bakterijske infekcije.

Liječenje kroničnog limfedema

Kod kroničnog limfedema je potrebna pažljiva njega kože, uključujući i sistemsku primjenu antibiotika za liječenje sekundarnih bakterijskih infekcija, čime se može usporiti ili spriječiti napredovanje do elefantijaze.

Ostaje dvojbeno da li liječenje DEC–om sprječava ili ublažava kronični limfedem.

Konzervativne mjere poput omatanja zahvaćenog ekstremiteta elastičnim zavojem smanjuju naticanje.

U ekstremnim slučajevima elefantijaze određenu dugoročnu korist pruža kirurška dekompresija pomoću nodalno–venskih šantova. Opsežne hidrokele se također mogu liječiti kirurški.

Liječenje tropske plućne eozinofilije

TPE se liječi s DEC-om (2 mg/kg 3×/dan, 12 do 21 dan), no u do 25% slučajeva može doći do recidiva, što zahtijeva ponovno liječenje.

Prevencija

Izbjegavanje ugriza komaraca u endemskim područjima je najbolja zaštita (npr korištenje dietiltoluamida [DEET] na koži, permetrinom impregnirana odjeća i mreže na krevetima).

Svjetska zdravstvena organizacija pokrenula je Global Program to Eliminate Lymphatic Filariasis 2000. za mapiranje endemskih područja i liječenje čitave rizične populacije sljedećim režimima masovne primjene lijekova: samo albendazol (400 mg) dva puta godišnje za područja koendemična s lojaza, ivermektin (200 mcg/kg) i albendazol (400 mg) godišnje u područjima s onkocerkozai dietilkarbamazin (DEC) (6 mg/kg) i albendazol (400 mg) plus ivermektin (200 mcg/kg) u nekim okruženjima, godišnje u područjima bez onkocerkoze ili lojaze. Ovi režimi smanjuju mikrofilaremiju i time smanjuju prijenos parazita putem komaraca. Kuhinjska sol s DEC-om kao aditivom također se koristi u nekoliko područja. Prijenos je prekinut nakon 4 do 6 godina godišnjeg liječenja.

Ključne poruke

• Limfna filarijaza se prenosi preko komaraca; infektivne ličinke migriraju u limfno tkivo, gdje se razvijaju u odrasle crve.

• Odrasli crvi mogu uzrokovati upalu unutar limfnog tkiva koja rezultira akutnim adenolimfangitisom ili epididimitisom ili kroničnom limfnom opstrukcijom, koja u nekih bolesnika dovodi do elefantijaze ili hidrokele.

• Dijagnoza se postavlja na temelju mikroskopske detekcije mikrofilarija u filtriranim ili centrifugiranim koncentratima krvi koja je vađena u doba dana vršne mikrofilaremije (ovisno o vrsti).

• Testovi za detekciju antigena, protutijela, i parazitske DNK su alternative za postavljanje dijagnoze.

• Liječiti DEC-om nakon isključivanja koinfekcije s Loa loa i Onchocerca volvulus.

• The Global Program to Eliminate Lymphatic Filariasis smanjio je prijenos u mnogim endemskim područjima.