Bipolarni poremećaji

Autor: William Coryell, MD
Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Tomislav Franić, dr. med.
Prijevod: Marina Bježančević, dr. med.

Bipolarni poremećaji karakterizirani su epizodama manije i depresije, koje se mogu izmjenjivati, iako kod mnogih bolesnika postoji predominantnost jednog ili drugog. Točan uzrok je nepoznat, no pretpostavlja se kako imaju ulogu nasljeđe, promjene u razinama neurotransmitera i psihosocijalni čimbenici. Dijagnoza se temelji na anamnezi. Liječenje se sastoji od farmakoterapije stabilizatorima raspoloženja, uz koju se ponekad provodi i psihoterapija.

Bipolarni poremećaji obično započinju u tinejdžerskoj dobi, 20-tim ili 30-tim godinama života ( vidi: Bipolarni poremećaj u djece i adolescenata). Prevalencija tijekom čitavog života iznosi oko 4%. Omjeri bipolarnog poremećaja tip I su otprilike jednaki u muškaraca i žena.

Bipolarni poremećaji su klasificirani kao:

  • Bipolarni poremećaj tip I: Definiran je prisutnosti depresivnih epizoda i barem jedne potpuno razvijene manične epizode (koja ometa društveno i profesionalno funkcioniranje)

  • Bipolarni poremećaj tip II: Definiran je prisutnosti velikih depresivnih epizoda i barem jedne epizode hipomanije (ali ne i potpuno razvijene manične epizode)

  • Nespecifični bipolarni poremećaj: Poremećaji s jasnim bipolarnim značajkama, a koji ne zadovoljavaju specifične kriterije za dijagnozu drugih bipolarnih poremećaja

Kod ciklotimičnog poremećaja bolesnici imaju produljene (> 2 godine) periode i hipomaničnih i depresivnih epizoda; međutim te epizode ne zadovoljavaju specifične kriterije za bipolarni poremećaj.

Etiologija

Točan uzrok bipolarnog poremećaja je nepoznat. Nasljeđe ima značajnu ulogu u nastanku poremećaja. Postoje i dokazi o disregulaciji serotonina i noradrenalina.

U nastanak mogu biti uključeni psihosocijalni čimbenici. Stresni životni događaji su često povezani s početnim razvojem simptoma i kasnijim egzacerbacijama, premda nije utvrđena uzročno-posljedična povezanost.

Određeni lijekovi mogu potaknuti egzacerbaciju u nekih bolesnika s bipolarnim poremećajem kao što su:

Simptomi i znakovi

Bipolarni poremećaj započinje akutnim razdobljem simptoma, nakon kojega slijedi ponavljajući tijek remisija i recidiva. Remisije su često potpune, ali mnogi bolesnici imaju rezidualne simptome i za pojedine je sposobnost radnog funkcioniranja teško narušena. Relapsi su diskretne epizode intenzivnijih simptoma koji imaju manične, depresivne, hipomanične ili mješovite depresivne i manične značajke.

Epizode traju od nekoliko tjedana do 6 mjeseci.

Ciklusi (vrijeme od nastupa jedne epizode do nastupa druge) se razlikuju u dužini. Neki bolesnici imaju rijetke epizode, možda samo nekoliko tijekom života, dok drugi mogu imajti brzo izmjenjujuće cikličke oblike (obično definirano kao ≥ 4 epizoda tijekom 1 godine). Samo se kod manjine bolesnika izmjenjuju manija i depresija u svakom ciklusu; u većini predominira jedna od značajki.

Bolesnici mogu biti skloni pokušajima suicida. Incidencija suicida tijekom života kod bolesnika s bipolarnim poremećajem je procijenjena na najmanje 15 puta veću od opće populacije.

Manija

Manična epizoda se definira kao ≥ 1 tjedan neprekidno povišenog, ekspanzivnog ili razdražljivog raspoloženja i neprekidno povećane cilju usmjerene aktivnosti ili energije uz ≥ 3 dodatna simptoma:

  • Pretjerano samopouzdanje ili grandioznost

  • Smanjena potreba za snom

  • Pričljivost veća od uobičajene

  • Bujica ideja ili bijeg misli

  • Rastresenost

  • Povećanje cilju usmjerene aktivnosti

  • Pretjerano uključivanje u rizične aktivnosti s negativnim ishodima (npr. potrošačka groznica, nepromišljene poslovne investicije)

Manični bolesnici mogu biti neiscrpno, pretjerano i impulzivno uključeni u različite visoko rizične aktivnosti koje pružaju ugodu (npr. kockanje, ekstremni sportovi, promiskuitetne seksualne aktivnosti), bez uvida u mogućnost posljedične štete. Simptomi mogu ometati funkcioniranje bolesnika u vlastitoj primarnoj ulozi (radnoj, školskoj, kućanskoj). Loše investicije, pretjerano kupovanje i drugi osobni odabiri mogu imati nepopravljive posljedice.

Bolesnici tijekom manične epizode mogu biti upadno, pretjerano i šareno odjeveni, često su autoritativnog stila s brzim i nezaustavljivim tijekom govora. Bolesnici mogu imati zvučne asocijacije (novotvorenice koje su potaknute zvukom riječi, a ne značenjem). Budući da im je pažnja vrlo distraktibilna, mogu stalno skakati s jedne teme ili zadatka na drugi. Unatoč svim smetnjama, karakteristično je da su subjektivnog uvjerenja da se nalaze u najboljem psihičkom stanju.

Gubitak uvida zajedno s povećanom razinom aktivnosti često može dovesti do nametljivog ponašanja. Napetost u međuljudskim odnosima može potaknuti bolesnike na osjećaj da se drugi prema njima nepravedno odnose ili da ih progone. Posljedično bolesnici mogu predstavljati opasnost za sebe ili za druge. Ubrzanu psihičku aktivnost bolesnik osjeća kao brzi tijek misli, a liječnik ju primjećuje po bijegu misli.

Manična psihoza je ekstremnija manifestacija sa psihotičnim simptomima koju može biti teško razlikovati od shizofrenije. Bolesnici mogu imati ekstremne grandiozne ili progonstvene deluzije (npr. doživljaj sebe kao Isusa ili doživljaj progona od strane FBI-a), povremeno s halucinacijama. Razina aktivnosti je značajno povećana; bolesnici mogu juriti, vrištati, psovati ili pjevati. Nestabilnost raspoloženja se povećava, često uz povećanje razdražljivosti. Može se razviti delirij, s kompletnim gubitkom koherentnog razmišljanja i ponašanja.

Hipomanija

Epizoda hipomanije je zasebna i manje ekstremna epizoda od manije trajanja ≥ 4 dana s ponašanjem koje je jasno različito od bolesnikovog uobičajenog nedepresivnog stanja i uključuje ≥ 3 dodatnih simptoma ranije navedenih kod opisa manije.

Tijekom razdoblja hipomanije raspoloženje se popravlja, potreba za snom se smanjuje, a psihomotorna aktivnost se ubrzava. U nekih su bolesnika razdoblja hipomanije adaptivna jer stvaraju veću energiju, kreativnost, samopouzdanje i natprirodno društveno funkcioniranje. Mnogi ne žele napustiti ugodno, euforično stanje. Neki funkcioniraju prilično dobro, a kod većine bolesnika funkcioniranje nije bitno narušeno. Međutim, u nekih se bolesnika hipomanija očituje kao pojačana ometenost, razdražljivost i labilno raspoloženje, što bolesnici doživljavaju manje atraktivno.

Depresija

Depresivna epizoda ima značajke tipične za veliku depresiju; epizoda mora sadržavati ≥ 5 od nabrojanog u istom 2-tjednom razdoblju, a jedno od obilježja mora biti depresivno raspoloženje ili gubitak interesa ili zadovoljstva:

  • Depresivno raspoloženje veći dio dana

  • Značajno smanjenje interesa ili zadovoljstva u svim ili gotovo svim aktivnostima većinu dana

  • Značajan (> 5%) dobitak ili gubitak težine ili smanjen ili povećan apetit

  • Nesanica (često poteškoće održavanja spavanja) ili prekomjerno spavanje

  • Psihomotorna agitacija ili retardacija zapažena od strane drugih (a ne samo vlastita opservacija)

  • Umor ili gubitak energije

  • Osjećaj bezvrijednosti ili prekomjerne ili neprikladne krivnje

  • Smanjena sposobnost razmišljanja ili koncentracije ili neodlučnost

  • Povratne misli o smrti ili suicidu, pokušaj suicida ili specifičan plan za suicid

Psihotične značajke su češće kod bipolarne depresije nego kod unipolarne depresije.

Mješovite značajke

Epizoda manije ili hipomanije ima mješovite značajke ukoliko je većinu dana tijekom epizode prisutno ≥ 3 depresivnih simptoma. Ovo stanje je često teško dijagnosticirati i može se pretvoriti u kontinuirani ciklički oblik; prognoza je lošija od one u čisto maničnom ili hipomaničnom stanju.

Rizik od suicida tijekom mješovitih epizoda je osobito visok.

Dijagnoza

  • Klinički kriteriji (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, peto izdanje)

  • Razine tiroksina (T4) i TSH radi izuzimanja hipertireoze

  • Isključenje zlouporabe psihostimulansa klinički ili testiranjem krvi ili urina

Dijagnoza bipolarnog poremećaja se temelji na prepoznavanju simptoma manije ili hipomanije kao što je gore opisano, uz anamnestičke podatke remisija i relapsa. Simptomi moraju biti dovoljno ozbiljni i znatno narušavati društveno ili radno funkcioniranje ili zahtijevati hospitalizaciju kako bi se spriječilo nanošenje štete sebi ili drugima.

Neki bolesnici s prezentiranom kliničkom slikom depresije su ranije u životu doživjeli razdoblje manije ili hipomanije, no to ne navode ukoliko im se ne postavi ciljano pitanje. Vješto ispitivanje može otkriti znakove bolesti (npr. pretjerano trošenje novaca, impulzivne seksualne eskapade, zloporaba psihostimulansa), iako se informacije te vrste uglavnom doznaju od članova obitelji. Strukturirani inventari kao što je Upitnik poremećaja raspoloženja mogu biti korisni. Sve se bolesnike treba obazrivo, no ipak direktno, upitati o postojanju suicidalnih ideja, planova ili aktivnosti.

Slični akutni manični ili hipomanični simptomi mogu rezultirati od zloporabe psihostimulansa ili somatskih poremećaja kao što je hipertireoza ili feokromocitom. Bolesnici s hipertireozom obično imaju i druge fizičke simptome i znakove, no testiranje funkcije štitnjače (T4 i TSH razine) je razuman probir za nove bolesnike. Bolesnici s feokromocitomom su izrazito hipertenzivni; ukoliko nije prisutna hipertenzija, testiranje nije indicirano. Ostali poremećaji manje često uzrokuju simptome manije, ali depresivni simptomi se mogu javiti u brojnim poremećajima ( vidi: Mogući uzroci simptoma depresije i manije).

Provjera zlouporabe droga (posebno amfetamina i kokaina) i probir krvi i urina na droge mogu pomoći u prepoznavanju epizoda prouzrokovanih psihostimulansima. Međutim, s obzirom da psihostimulansi mogu biti okidač u nastupu epizode kod bolesnika s bipolarnim poremećajem, važno je prikupiti i dokaze o simptomima (maničnim ili depresivnim) koji nisu usko povezani sa zloporabom tvari ovisnosti.

Neki bolesnici sa shizoafektivnim poremećajem imaju manične simptome, ali oni rijetko postižu normalno funkcioniranje u razdobljima između epizoda.

Bolesnici s bipolarnim poremećajem mogu imati i anksiozne poremećaje (npr. socijalnu fobiju, napade panike, opsesivno-kompulzivni poremećaj), što moguće može otežati postavljenje dijagnoze.

Liječenje

(Farmakoterapija bipolarnog poremećaja.)

  • Stabilizatori raspoloženja (npr. litij, određeni antikonvulzivi), antipsihotici 2. generacije ili oboje

  • Podrška i psihoterapija

Liječenje bipolarnog poremećaja se obično sastoji od 3 faze:

  • Akutno: stabilizacija i kontrola početnih, ponekad ozbiljnih manifestacija

  • Nastavak: postizanje potpune remisije

  • Održavanje ili prevencija: zadržavanje bolesnika u remisiji

Iako većina bolesnika s hipomanijom može biti liječena ambulantno, teške manije ili depresije često zahtijevaju bolnički tretman.

Farmakoterapija bipolarnog poremećaja

Lijekovi za bipolarni poremećaj:

Ovi lijekovi se koriste sami ili u kombinaciji za sve faze liječenja, iako u različitim dozama.

Odabir psihofarmakoterapije za bipolarni poremećaj može biti zahtjevan jer svi lijekovi imaju značajne nuspojave, interakcije lijekova su česte, a nijedan lijek nije univerzalno učinkovit. Izbor bi trebao biti temeljen na terapiji koja je prethodno bila učinkovita i dobro podnošljiva za pojedinog bolesnika. Ako ne postoji prethodno iskustvo liječenja bipolarnog poremećaja kod bolesnika (ili je ono nepoznato), izbor se temelji na bolesnikovoj medicinskoj povijesti (prema nuspojavama na specifične stabilizatore raspoloženja) i težini simptoma.

Specifični antidepresivi (npr. SIPPS-i) ponekad mogu biti dopuna u liječenju teške depresije, ali je njihova učinkovitost sporna; oni se ne preporučuju kao monoterapija za depresivne epizode.

Drugi oblici liječenja

Elektrokonvulzivna terapija se ponekad primjenjuje kod depresije refraktorne na liječenje te je učinkovita i kod manije.

Fototerapija može biti korisna u liječenju sezonskog bipolarnog poremećaja tip I i bipolarnog poremećaja tip II (s jesensko-zimskom depresijom i proljetno-ljetnom hipomanijom). Vjerojatno je najkorisnija kao augmentativna terapija.

Edukacija i psihoterapija

Podrška bliskih osoba je od ključne važnosti u prevenciji relapsa velikih epizoda.

Grupna terapija se često preporučuje za bolesnike i njihove partnere; u grupi se podučavaju o bipolarnom poremećaju, njegovim društvenim posljedicama i središnjoj ulozi stabilizatora raspoloženja u liječenju.

Individualna psihoterapija može pomoći bolesnicima da se bolje nose s tegobama svakodnevnog života i prilagode novom načinu vlastite identifikacije.

Bolesnici, osobito oni s bipolarnim poremećajem tip II, su često nesuradljivi pri uzimanju farmakoterapije stabilizatorima raspoloženja jer smatraju da ih ti lijekovi čine uspavanima i smanjeno kreativnima. Liječnik treba pojasniti da se pad u kreativnosti relativno rijetko događa jer stabilizatori raspoloženja obično vode stjecanju ravnoteže u međuljudskim, školskim, radnim i umjetničkim težnjama i ponašanjima.

Bolesnika treba savjetovati da izbjegava stimulirajuće tvari i alkohol, da minimalizira deprivaciju sna i da prepozna rane znakove relapsa.

Ako bolesnik ima sklonost pretjeranom trošenju, brigu o financijama treba povjeriti pouzdanom članu obitelji. Bolesnike sa sklonošću seksualnim ekscesima treba informirati o bračnim posljedicama (npr. razvod) i infektivnim rizicima promiskuiteta, pogotovo o AIDS-u.

Grupe podrške (npr. Savez podrške depresije i bipolarnog poremećaja DBSA) mogu pomoći bolesnicima pružajući prostor za dijeljenje zajedničkih doživljaja i osjećaja.

Ključne točke
Politika privatnosti