Astma

Autori: Victor E. Ortega, MD, PhD

Emily J. Pennington, MD

Urednik sekcije: Željko Ivančević, dr. med.

Prijevod: Željko Ivančević, dr. med.

Astma je difuzna upala dišnih putova koju uzrokuju brojni podražaji koji dovode do djelomično ili potpuno reverzibilne bronhoopstrukcije. Simptomi i znakovi su: dispneja, stezanje u prsištu, kašalj i piskanje (zviždanje) u plućima. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, fizikalnog pregleda i rezultata testova za određivanje plućne funkcije. Liječi se kontrolom pokretačkih čimbenika i farmakoterapijom, najčešće inhalacijskim beta-2 agonistima i inhalacijskim kortikosteroidima. Prognoza je dobra ukoliko se terapija pravilno provodi.

(Vidi također Piskanje u prsima i astma u dojenčadi i male djece.)

Epidemiologija

Prevalencija astme je u stalnom porastu od 1970-ih, a SZO procjenjuje da od nje u svijetu boluje 235 milijuna ljudi. Više od 25 milijuna ljudi u SAD-u ima astmu. Astma je jedna od najčešćih kroničnih bolesti u djetinjstvu, koja pogađa više od 6 milijuna djece u SAD-u; češća je kod dječaka prije puberteta i kod djevojčica nakon puberteta. Također se češće pojavljuje kod crnaca koji nisu latinoameričkog podrijetla i Portorikanaca.

Međutim, unatoč sve većoj prevalenciji, smrtnost je u padu. U SAD-u godišnje od astme umre oko 3400 ljudi. Međutim, stopa smrtnosti je 2 do 3 puta veća kod crnaca nego kod bijelaca. Astma je vodeći uzrok hospitalizacije djece i kronično stanje broj jedan koje dovodi do izostanaka s nastave u osnovnoj školi. Procjenjuje se da troškovi nastali zbog astme iznose 56 milijardi dolara (medicinska skrb i izgubljena produktivnost).

Etiologija

Astma je posljedica više čimbenika, a ovisi o interakcijama većeg broja osjetljivih gena i čimbenika iz okoliša.

Osjetljivi geni su oni za T-pomoćnićke stanice tipa 1 i 2 (T_h1 i T_h2), IgE, interleukine (IL-3, -4, -5, -9, -13), za čimbenik stimulacije granulocitno-monocitnih kolonija (GM-CSF), čimbenik tumorske nekroze-alpha (TNF-α) i gen ADAM33, koji može stimulirati glatke mišiće dišnih putova i proliferaciju fibroblasta ili regulirati proizvodnju citokina.

Čimbenici iz okoliša mogu biti sljedeći:

izlaganje alergenu
prehrana
perinatalni čimbenici

Postoje jasni dokazi da su alergeni iz vlastitog doma (npr. kućna prašina, žohari, grinje, životinjske dlake kućnih ljubimaca, plijesan) i drugi vanjski alergeni odgovorni za nastanak bolesti u djece i odraslih. Ishrana siromašna vitaminom C i E te omega–3 masnim kiselinama, kao i gojaznost, povezani su s astmom. Astma je također povezana s perinatalnim čimbenicima, kao što su (pre)mlada majka, loša prehrana majke, nedonošenost, niska porođajna težina djeteta i izostanak dojenja.

S druge strane, izloženost endotoksinu u ranom djetinjstvu može stvoriti toleranciju i čak može biti zaštitna. Zagađenost zraka nije sasvim povezana s razvojem bolesti iako može biti pokretač pogoršanja astme. Uloga ekspozicije duhanskom dimu u djetinjstvu je sporna jer neke studije idu u prilog njegovoj štetnosti dok druge tvrde da duhanski dim ima protektivni učinak.

Genetska i okolišna komponenta mogu međusobno djelovati jedna na drugu i time odrediti ravnotežu između T_h1 i T_h2 staničnih linija. Dojenčad može biti rođena s predispozicijom za proalergijske i proupalne T_h2 imunosne odgovore, za koje je karakterističan rast i aktivacija eozinofila i proizvodnja IgE. Izloženost bakterijskim i virusnim infekcijama i endotoksinima u ranom djetinjstvu može prebaciti tijelo na T_h1 odgovor, što suprimira T_h2 stanice i potiče toleranciju. Trend u razvijenim zemljama k manjim obiteljima s manje djece uz stroge higijenske uvjete života, te pravovremeno cijepljenje djece i primjena antibiotika mogu lišiti djecu ovih T_h2 supresora, smanjiti izlaganje štetnim agensima koji izazivaju toleranciju te djelomično objasniti zašto je prevalencija astme u stalnom porastu u razvijenim zemljama (higijenska hipoteza).

Sindrom disfunkcije reaktivnih dišnih putova (RADS)

Ekspozicija dušičnom oksidu i isparljivim organskim spojevima (npr. boje, otapala, ljepila) u zatvorenom prostoru ukazuje da to utječe na razvoj RADS-a, sindroma sličnog trajnoj astmi kod ljudi koji u anamnezi nemaju astmu (). Čini se da se RADS razlikuje od astme i ponekad predstavlja profesionalni oblik bolesti pluća izazvane okolišom (vanjskim čimbenicima). Međutim, RADS i astma imaju brojne kliničke sličnosti (npr. piskanje ili zviždanje u plućima, dispneja, kašalj), a obje mogu povoljno odgovoriti na kortikosteroide.

Patofiziologija

Astma uključuje

bronhoopstrukciju
edem i upalu dišnih puteva
hiperreaktivnost dišnih puteva
remodeliranje (anatomske promjene) dišnih puteva

U astmatičara, T_h2 stanice i druge vrste stanica—osobito eozinofili i mastociti, ali i druge podvrste CD4+ stanica i neutrofili—izazivaju opsežnu upalnu infiltraciju u epitelu i glatkim mišićima dišnih putova, što dovodi do remodeliranja dišnih putova (tj. deskvamacije, subepitelne fibroze, angiogeneze, hipertrofije glatkih mišića). Hipertrofija glatkih mišića sužava lumen dišnih putova i povećava reaktivnost na alergene, infekcije, nadražujuće tvari, parasimpatičku stimulaciju (što uzrokuje oslobađanje proupalnih neuropeptida, poput tvari P, neurokinina A i gena za peptid srodan kalcitoninu) kao i druge pokretače bronhoopstrukcije ,

Dodatni faktori koji potpomažu hiperreaktivnost bronha su gubitak inhibitora bronhokonstrikcije (epitelni faktor relaksacije, prostaglandin E₂) i gubitak drugih tvari koje metaboliziraju endogene bronhokonstriktore (endopeptidaze). Mukozni čepovi i eozinofilija u perifernoj krvi dodatni su klasični nalazi kod astme i mogu biti epifenomeni upale dišnih putova. Međutim, nemaju svi astmatičari eozinofiliju.

Pokretači astme

Uobičajeni pokretači pogoršanja astme su:

alergeni iz okoliša i profesionalni alergeni (brojni)
infekcije
tjelovježba
inhalacijski iritansi
emocije
Aspirin (acetilsalicilna kiselina)
gastroezofagealna refluksna bolest (GERB)

Infektivni okidači kod male djece su respiratorni sincicijski virus, rinovirus i infekcija virusom parainfluence. U starije djece i odraslih GRI (osobito rinovirusne) i pneumonije su česti infektivni pokretači. Napor (fizičko opterećenje) može biti okidač, posebno u hladnim ili suhim uvjetima. Često su pokretači inhalacijski iritansi, poput onečišćenja zraka, cigaretnog dima, parfema i sredstava za čišćenje. Emocije kao što su anksioznost, bijes i uzbuđenje ponekad pokreću pogoršanja.

Aspirin (acetilsalicilna kiselina) je okidač u do 30% bolesnika s teškom astmom i u <10% svih astmatičara. Aspirinska astma obično ide zajedno s nosnom polipozom, začepljenjem nosa i sinusa.

GERB)je čest pokretač astmatskog napada, što se objašnjava refleksnom bronhoopstrukcijom induciranom kiselinom u jednjaku ili mikroaspiracijom kiselog želučanog sadržaja u dišne putove. Međutim, čini se da liječenje asimptomatskog GERB-a (npr. inhibitorima protonske pumpe) ne poboljšava kontrolu astme.

Alergijski rinitis često koegzistira s astmom, a nejasno je radi li se o dvije različite manifestacije istog alergijskog procesa ili je rinitis zaseban pokretač astme.

Odgovor

U prisustvu okidača, dolazi do reverzibilnog sužavanja dišnih putova i neravnomjerne ventilacije pluća. Relativna perfuzija nadilazi relativnu ventilaciju u dijelovima pluća distalno od opstrukcije (suženih dišnih putova); na taj način alveolarni tlak kisika pada dok alveolarni tlak ugljičnog dioksida raste. Većina bolesnika to može nadoknaditi hiperventiliranjem, ali u teškim egzacerbacijama difuzna bronhoopstrukcija dovodi do ozbiljnog zarobljavanja zraka, a dišni mišići su izloženi izrazitom mehaničkom opterećenju tako da se rad potreban za disanje povećava. U tim stanjima hipoksemija se pogoršava, a Paco₂ raste. Nastaje respiratorna i metabolička acidoza što, ako se ne liječi, može dovesti do respiratornog i kardijalnog zastoja.

Klasifikacija

Za razliku od hipertenzije (npr. u kojoj jedan parametar [RR] definira težinu poremećaja i učinkovitost liječenja), astma uzrokuje niz kliničkih abnormalnosti i patoloških dijagnostičkih nalaza. Također, za razliku od većine tipova hipertenzije, manifestacije astme obično se pojačavaju i slabe. Dakle, praćenje (i proučavanje) astme zahtijeva dosljednu terminologiju i definirane referentne vrijednosti.

Pojam astmatični status (status astmaticus) odnosi se na teški, intenzivni, dugotrajniji bronhospazam koji je rezistentan na liječenje.

Težina

Težina je intrizički intenzitet patološkog procesa(tj. koliko je štetan—vidi tablicu). Težina bolesti obično se može procijeniti neposredno prije početka liječenja, jer bolesnici koji su dobro reagirali na terapiju po definiciji imaju slabo izražene simptome. Prema težini astma se dijeli (klasificira) na

povremenu (intermitentnu)
blagu trajnu (blagu perzistentnu)
umjerenu trajnu (umjerenu perzistentnu)
tešku trajnu (tešku perzistentnu)

Važno je zapamtiti da kategorizacija astme prema težini ne pretkazuje moguću težinu egzacerbacija. Primjerice, pacijent koji ima blagu astmu s dugim razdobljima bez simptoma ili s blagim simptomima i normalnom plućnom funkcijom može imati tešku egzacerbaciju koja ugrožava život.

Klasifikacija astme prema težini bolesti*

Odrednice težine	Povremena (intermitentna)	Blaga trajna	Umjerena trajna	Teška trajna
*Podjela (kategorizacija) prema težini počiva na stupnju oštećenja i riziku od egzacerbacija (pogoršanja) koje su zahtijevale primjenu oralnih kortikosteroida. Pogoršanje se procjenjuje na temelju prethodna 2–4 tjedna, a rizik analizom stanja u protekloj godini. Klasifikaciju astme prema težini najbolje je izvršiti prilikom prvog posjeta, prije uvođenja lijekova za kontrolu bolesti, tzv. kontrolera (ne SABA ili povećavanja doze sistemskih kortikosteroida zbog simptoma ili egzacerbacije).
^†Bronhoopstrukcija se dokazuje određivanjem FEV₁/FVC. Ako je vrijednost manja od očekivanih normalnih vrijednosti za dobnu skupinu nalaz je pozitivan. Normalne vrijednosti FEV₁/ FVC za dobne skupine: 8–19 godina = 85%; 20–39 godina = 80%; 40–59 godina = 75%; 60–80 godina = 70%.
^‡Trenutno nema dovoljno podataka o korelaciji učestalosti egzacerbacija s različitim stupnjem težine astme. Općenito, učestalije i intenzivnije egzacerbacije (npr. koje zahtijevaju hitnu, neplaniranu terapiju, hospitalizaciju ili primanje u jedinicu intenzivnog liječenja) ukazuju na veću težinu osnovne bolesti. U svrhu liječenja, može se smatrati da bolesnici s ≥ 2 egzacerbacije imaju trajnu astmu.
EIB = bronhospazam izazvan naporom; FEV₁ = forsirani ekspiratorni volumen u 1 sekundi; FVC = forsirani vitalni kapacitet; ICS = inhalacijski kortikosteroid; SABA = beta-2 agonist kratkog (brzog) djelovanja.
Preneseno iz Nacionalnog instituta za srce, pluća i krv: Izvještaj stručne skupine 3: Dijagnostičke i terapijske smjernice za astmu - cjelovito izvješće 2007. 28. kolovoz 2007. Dostupno na http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.
Simptomi i pokazatelji rizika	Za sve uzraste: ≤ 2 dana u tjednu	Za sve uzraste: > 2 dana u tjednu, ne svakodnevno	Za sve uzraste: svakodnevno	Za sve uzraste: tijekom čitavog dana
Buđenje noću	Odrasli i djeca ≥ 5 godina: ≤ 2×/mjesec Djeca 0–4 godine: 0	Odrasli i djeca ≥ 5 godina: 3–4×/mjesec Djeca 0–4 godine: 1–2×/mjesec	Odrasli i djeca ≥ 5 godina: >1×/tjedan, ali ne noću Djeca 0–4 godine: 3–4×/mjesec	Odrasli i djeca ≥ 5 godina: Često 7×/tjedan Djeca 0–4 godine: >1×/tjedan
Upotreba spasonosnog SABA inhalatora za simptome (ne za prevenciju EIB-a)	≤ 2 dana u tjednu	Odrasli i djeca ≥ 5 godina: > 2 dana/tjedan, ali ne svakodnevno Djeca 0–4 godine: > 2 dana/tjedan, ali ne svakodnevno	Svaki dan	Nekoliko puta dnevno
Ometanje normalne aktivnosti	Ni najmanje	Manja ograničenja	Neka ograničenja	Ekstremno ograničenje
FEV₁	Odrasli i djeca ≥ 5 godina: > 80% Djeca 0–4 godine: Nije primjenjivo	Odrasli i djeca ≥ 5 godina: > 80% Djeca 0–4 godine: Nije primjenjivo	Odrasli i djeca ≥ 5 godina: 60–80% Djeca 0–4 godine: Nije primjenjivo	Odrasli i djeca ≥ 5 godina: < 60% Djeca 0–4 godine: Nije primjenjivo
FEV₁/ FVC	Odrasli i djeca ≥ 12 godina: Normalno^† Djeca 5–11 godina: > 85% Djeca 0–4 godine: Nije primjenjivo	Odrasli i djeca ≥ 12 godina: Normalno^† Djeca od 5–11 godina: > 80% Djeca 0–4 godine: Nije primjenjivo	Odrasli i djeca ≥ 12 godina: Smanjen 5%^† Djeca 5–11 godina: 75–80% Djeca 0–4 godine: Nije primjenjivo	Odrasli i djeca ≥ 12 godina: Smanjen > 5%^† Djeca 5-11 godina: < 75% Djeca 0–4 godine: Nije primjenjivo
Rizik od pogoršanja astme koji zahtijeva oralne kortikosteroide^‡	0–1/godina	Odrasli i djeca ≥ 5 godina: ≥ 2/god Djeca 0–4 godine: ≥ 2 u 6 mjeseci ili piskanje ≥ 4x/ godišnje u trajanju > 1 dan I faktori rizika za perzistentnu astmu	Učestaliji i intenzivniji napadi astme ukazuju na veću težinu bolesti	Učestaliji i intenzivniji napadi astme ukazuju na veću težinu bolesti

Kontrola

Kontrola je stupanj do kojeg su simptomi, pogoršanja i rizici smanjeni liječenjem. Kontrola je parametar koji se procjenjuje u bolesnika koji primaju terapiju. Cilj je da svi pacijenti imaju dobro kontroliranu astmu bez obzira na težinu bolesti. Kontrola se klasificira kao:

dobro kontrolirana
nije dobro kontrolirana
vrlo slabo kontrolirana

Težina i kontrola procjenjuju se s obzirom na pogoršanje i rizik kod bolesnika (vidi tablicu i vidi tablicu).

Klasifikacija astme prema kontroli bolesti*^,^†

Odrednica	Dobro kontrolirana	Nije dobro kontrolirana	Vrlo slabo kontrolirana
*Sve dobne skupine ako nije navedeno drugačije.
^†Razina (stupanj) kontrole procjenjuje se na temelju najtežeg pogoršanja ili prema kategoriji rizika. Dodatni čimbenici koje treba uzeti u obzir su progresivni gubitak funkcije pluća na testovima za određivanje plućne funkcije, značajne nuspojave te težina i interval između pogoršanja (tj. jedno pogoršanje koje zahtijeva intubaciju ili 2 hospitalizacije u roku od 1 mjeseca mogu se smatrati vrlo lošom kontrolom).
^‡Trenutno nema dovoljno podataka koji bi povezali učestalost pogoršanja s različitim razinama kontrole astme. Općenito, učestalije i intenzivnije egzacerbacije (npr. koje zahtijevaju hitnu, izvanrednu terapiju, hospitalizaciju ili prijem u JIL) ukazuju na lošiju kontrolu astme.
ACQ = upitnik za kontrolu astme; ACT = test za procjenu kontrole astme; ATAQ = upitnik za procjenu terapije astme; FEV₁ = forsirani ekspiratorni volumen u 1 sek; FVC = forsirani vitalni kapacitet.
Preneseno iz Nacionalnog instituta za srce, pluća i krv: Izvještaj stručne skupine 3: Dijagnostičke i terapijske smjernice za astmu - cjelovito izvješće 2007. 28. kolovoz 2007. Dostupno na http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.
Simptomi	Sve dobne skupine, osim djece od 5-11 godina: ≤ 2 dana/tjedan Djeca od 5-11 godina: ≤ 2 dana/tjedan, ali ne > jednom/dan	Sve dobne skupine, osim za djecu 5-11 god: > 2 dana / tjedan Djeca od 5-11 godina: > 2 dana/tjedan ili više puta na ≤ 2 dana/tjedan	Za sve uzraste: tijekom čitavog dana
Budenje noću	Odrasli i djeca ≥ 12 godina: ≤ 2/mj Djeca od 5-11 godina: ≤ 1/mj Djeca od 0–4 godine: ≤ 1/mj	Odrasli i djeca ≥ 12 godina: 1–3/tjedan Djeca 5–11 godina: ≥ 2/mj Djeca od 0–4 godine: > 1/mj	Odrasli i djeca ≥ 12 godina: ≥ 4/tjedan Djeca od 5–11 godina: ≥ 2/ tjedan Djeca od 0–4 godine: > 1/tjedan
Ometanje normalne aktivnosti	Ni najmanje	Neka ograničenja	Ekstremno ograničenje
Upotreba beta-2 agonista kratkog djelovanja za kontrolu simptoma (ne za prevenciju astme izazvane naporom)	≤ 2 dana/tjedan	> 2 dana/tjedan	Nekoliko puta/dan
FEV₁ ili vršni protok	> 80% predviđenog/najbolji osobni rezultat	60–80% predviđenog/najbolji osobni rezultat	< 60% predviđenog/najbolji osobni rezultat
FEV₁/ FVC (djeca od 5–11 godina)	> 80%	75–80%	< 75%
Egzacerbacije koje zahtijevaju oralne sistemske kortikosteroide^‡	0–1/godinu	Odrasli i djeca ≥ 5 godina: ≥ 2/godinu Djeca od 0–4 godine: 2–3/godinu	Odrasli i djeca ≥ 5 godina: ≥ 2/godinu Djeca od 0–4 godine: > 3/godinu
Rezultati upitnika:
Ataq	0	1–2	3−4
ACQ	≤ 0.75^†	≥ 1.5	Ν/P
ACT	≥ 20	16−19	≤ 15
Preporučeni postupak	Održavanje postojećeg koraka Prati (kontrolira) se svakih 1–6 mj. Razmislite o smanjenju terapije (korak dolje) ako je bolest pod dobrom kontrolom ≥ 3 mjeseca	Pojačati za 1 korak Re-evaluacija za 2–6 tjedana Zbog nuspojava razmislite o terapijskim mogućnostima	Razmislite o kratkotrajnoj primjeni sistemskih kortikosteroida Pojačati terapiju za 1 ili 2 koraka Re-evaluacija za 2 tjedna Zbog nuspojava razmislite o terapijskim mogućnostima

Pogoršanje

Pogoršanje (egzacerbacija) se odnosi na učestalost i intenzitet bolesnikovih simptoma i funkcionalna ograničenja (vidi tablicu). Pogoršanje se razlikuje ovisno o težini koja se procjenjuje prema simptomima i funkcionalnim ograničenjima, a ne prema intrizičnom intenzitetu bolesti. Pogoršanje može potvrditi spirometrija, uglavnom mjerenjem forsiranog ekspiratornog volumena u 1 s (FEV₁) i omjera FEV₁ u odnosu na forsirani vitalni kapacitet (FVC), a klinički se pogoršanje procjenjuje pitanjima:

Koliko često se pojavljuju simptomi?
Koliko se često pacijent budi noću?
Koliko često bolesnik koristi kratkodjelujući beta-2 agonist za ublažavanje simptoma?
Koliko često astma ometa normalnu aktivnost?

Rizik

Rizik ovisi o vjerojatnosti budućih pogoršanja ili padu (gubitku) plućne funkcije te o mogućim štetnim učincima lijekova. Rizik se procjenjuje prema dugoročnom kretanju rezultata spirometrije i kliničkim značajkama kao što su

učestalost potrebe za oralnim kortikosteroidima
potreba za bolničkim liječenjem (hospitalizacijom)
primanje u jedinicu intenzivnog liječenja
potrebna intubacija

Simptomi i znakovi

Bolesnici s blagom astmom su u pravilu bez simptoma između epizoda pogoršanja bolesti (egzacerbacija). Oni s težom bolešću ili egzacerbacijom tuže se na dispneju, stezanje u prsištu, čujno piskanje i kašalj. U nekih od njih kašalj može biti jedini simptom bolesti (varijantna astma; astma se manifestira samo suhim kašljem; op. prev.). Simptomi mogu pratiti cirkadijani (dnevni biološki) ritam i pogoršati se u snu, obično oko 4 sata ujutro. Mnogi bolesnici s težim oblikom bolesti tuže se na noćna buđenja (noćna astma).

Znakovi su piskanje (zvižduci), paradoksalni puls (tj. pad sistoličkog krvnog tlaka > 10 mm Hg u inspiriju), tahipneja, tahikardija i vidljivo otežano disanje (upotreba cervikalnih i suprasternalnih [pomoćnih] mišića, bolesnik stoji, ima napučene (stisnute) usne, nije u stanju govoriti). Ekspiratorna faza disanja je produljena, pa je omjer inspirija i ekspirija najmanje 1:3. Piskanje (zvižduci) mogu se čuti u obje faze disanja ili samo u ekspiriju, ali bolesnici s teškom bronhoopstrukcijom ne moraju imati čujno disanje (tzv. tiha pluća) zbog izrazito ograničenog (smanjenog) strujanja zraka kroz dišne putove (loš prognostički znak; op. prev).

Bolesnici s teškim pogoršanjem i nadolazećim respiratornim zatajenjem obično imaju neku kombinaciju izmijenjene svijesti, cijanoze, paradokslani puls > 15 mm Hg, zasićenost kisikom <90%, Paco₂> 45 mm Hg ili hiperinflaciju. Na RTG–u pluća rijetko se viđa pneumotoraks ili pneumomedijastinum.

Simptomi i znakovi nestaju između akutnih napada bolesti (egzacerbacija), mada se tiho piskanje u prsima može čuti tijekom forsiranog ekspirija, nakon opterećenja, a u nekih asimptomatskih bolesnika i u miru. Hiperinflacija pluća može anatomski promijeniti torakalni zid u bolesnika s dugotrajnom i nekontroliranom astmom, dajući mu bačvast oblik.

Svi simptomi i znakovi su nespecifični, reverzibilni ako se pravovremeno poduzme liječenje a u pravilu ih izaziva ekspozicija jednom ili većem broju okidača.

Dijagnoza

klinička procjena
ispitivanje plućne funkcije

Dijagnoza počiva na anamnezi i fizikalnom pregledu, a potvrđuje se testovima plućne funkcije. Treba prepoznati osnovne uzroke bolesti ali je isto tako važno isključiti bolesti koje uzrokuju piskanje u prsištu. Astma i KOPB ponekad se lako pogrešno zamijene. Obadvije bolesti uzrokuju slične simptome i daju slične rezultate na testovima plućne funkcije, ali se razlikuju po važnim biopatofiziološkim procesima koji nisu uvijek klinički očigledni.

Astmu koju je teško kontrolirati ili koja ne odgovara na uobičajenu terapiju za kontrolu bolesti (refraktorana astma) treba dodatno obraditi i tražiti druge uzroke napadaja piskanja (bronhoopstrukcije), kašlja i dispneje kao što su alergijska bronhopulmonalna aspergiloza, bronhioektazije, ili disfunkcija glasnica.

Testovi za ispitivanje plućne funkcije

Bolesnike za koje se sumnja da imaju astmu treba podvrgnuti ispitivanju plućne funkcije kako bi se potvrdila i kvantificirala težina i reverzibilnost bronhoopstrukcije. Vjerodostojnost (kvaliteta) podataka o plućnoj funkciji ovisi o suradljivosti i uloženom naporu pa zahtijeva obuku bolesnika prije izvođenja testova. Ako je to sigurno učiniti, bronhodilatatore treba ukinuti prije spirometrije: beta-2 -agoniste kratkog djelovanja 8 sati prije, npr. salbutamol; ipratropij 24 sata prije; teofilin 12 do 48 sati prije; beta2- agoniste dugog djelovanja 48 sati prije, npr. salmeterol i formoterol; a tiotropij 1 tjedan prije pretrage.

Spirometriju treba obaviti prije i nakon udisanja bronhodilatatora kratkog djelovanja. Znakovi ograničenja protoka zraka (bronhoopstrukcije) prije udisanja bronhodilatatora su smanjeni FEV₁ i smanjeni omjer FEV₁/FVC. FVC također može biti smanjen zbog zarobljavanja zraka, tako da izmjereni plućni volumeni mogu pokazati povećanje rezidualnog volumena, funkcionalnog rezidualnog kapaciteta, ili oboje. Poboljšanje FEV₁ > 12% ili povećanje ≥ 10% očekivanog FEV₁ kao odgovor na primjenu bronhodilatatora potvrđuje reverzibilnu bronhoopstrukciju, iako izostanak ovakvog nalaza ne bi trebao isključiti terapijsku probu bronhodilatatora dugog djelovanja.

Krivulju protok–volumen također treba ponovo razmotriti kako bi se dijagnosticirala ili isključila disfunkcija glasnica, čest uzrok opstrukcije gornjih dišnih putova, koja oponaša astmu.

Bronhoprovokacijski test, kod kojeg se za provokaciju bronhoopstrukcije inhalira (udiše) metakolin (ili zamjene, npr. histamin, adenozin ili bradikinin ili opterećenje), indiciran je za pacijente za koje se sumnja da imaju astmu i koji imaju normalan nalaz spirometrije i krivulje protok-volumen i za pacijente za koje se sumnja da imaju varijantnu astmu (samo suhi kašalj), pod uvjetom da nema kontraindikacija. Kontraindikacije su FEV₁< 1 L ili < 50% očekivanoga, svježi infarkt miokarda ili moždani udar, teška hipertenzija (sistolički tlak > 200 mm Hg, dijastolički > 100 mm Hg). Pad FEV₁ za > 20% prema bronhoprovokacijskom protokolu relativno je specifičan za dijagnozu astme. Međutim, pad FEV₁ može biti odgovor na ove lijekove propisane za druge bolesti, npr. za KOPB. Ako se FEV₁ smanji za < 20% do kraja bronhoprovokacijskog testiranja, manje je vjerojatno da se radi o astmi.

Druge pretrage

Druge pretrage mogu korisno poslužiti u nekim situacijama:

difuzijski kapacitet za ugljični monoksid (DLco)
RTG prsnog koša (pluća i srca)
alergološko testiranje

Određivanje DLco može pomoći u razlikovanju astme od kronične opstruktivne plućne bolesti. Vrijednosti su normalne ili povišene kod astme, dok su kod KOPB-a obično smanjene, naročito kad postoji i emfizem.

Rendgenski snimak prsnog koša može pomoći isključiti neke uzroke astme ili druge dijagnoze, npr. zatajenje srca ili pneumonija. RTG nalaz pluća kod astme je obično normalan, ali moguća je hiperinflacija pluća ili segmentalna atelektaza—znak začepljenja bronha čepom od sluzi. Infiltrati, osobito oni koji nastaju i nestaju, a povezani su s centralnim bronhiektazijama, upućuju na alergijsku bronhopulmonalnu aspergilozu.

Alergološko testiranje može biti indicirano za djecu čija anamneza upućuje na alergiju (posebno na alergijski rinitis) jer toj djeci može koristiti imunoterapija. To treba uzeti u obzir i kod odraslih čija anamneza ukazuje na ublažavanje simptoma s izbjegavanjem alergena te za one kod kojih se razmatra pokusno uvođenje terapije anti-IgE protutijelima ( vidi: Ostali lijekovi). Testovi na koži i mjerenje specifičnog IgE za alergen pomoću radioalergoapsorpcijskog testa (RAST) mogu identificirati specifične alergijske okidače.

Mogu se obaviti krvne pretrage. Povišeni eozinofili u krvi (> 400 stanica/μL) i nespecifični IgE (> 150 i.j.) upućuju na alergijsku astmu ali nemaju dijagnostičku vrijednost jer mogu biti povišeni kod različitih drugih stanja. Međutim, eozinofilija nije senzitivna.

Pregled sputuma na eozinofile nije uobičajena pretraga. Nalaz velikog broja eozinofila upućuje na astmu, ali niti je senzitivan niti specifičan.

Određivanje vršnog ekspiratornog protoka zraka (PEF) jeftinim ručnim mjeračima se preporučuje za kućno praćenje težine bolesti i uspješnosti terapije.

Procjena egzacerbacija

Stanje astmatičara s akutnim pogoršanjem procjenjuje se prvenstveno na temelju kliničkih kriterija, ali također bi trebalo obaviti određene testove:

pulsnu oksimetriju
mjerenje vršnog ekspiratornog proroka zraka (ili FEV₁)

Ova mjerenja pomažu utvrditi težinu egzacerbacije i dokumentiraju terapijski odgovor. Vrijednosti PEF-a se uspoređuju i tumače u odnosu na bolesnikove najbolje ranije rezultate, koji mogu jako kolebati među bolesnicima pod podjednako dobrom kontrolom. Smanjenje PEF-a za 15 do 20% od osnovne vrijednosti ukazuje na značajnu egzacerbaciju. Kada osnovne vrijednosti nisu poznate, postotak očekivane vrijednosti FEV₁ daje opću predodžbu o ograničenju protoka zraka, ali ne i o stupnju pogoršanja kod dotičnog bolesnika.

Ako je mjerenje FEV₁ neizvedivo (npr. u ustanovi za hitnu pomoć), a osnovne vrijednosti PEF-a nisu poznate, može se koristiti postotak očekivanog PEF-a na temelju dobi, visine i spola. Iako je postotak očekivanog PEF-a manje precizan nego najbolji osobni rezultat, može poslužiti kao početna vrijednost za procjenu terapijskog odgovora. Međutim, odluka o liječenju egzacerbacije trebala bi se temeljiti prvenstveno na procjeni znakova i simptoma, ostavljajući spirometriju i PEF za praćenje liječenja ili za trenutak kada je potrebno utvrditi objektivne vrijednosti (npr. kada se čini da je egzacerbacija teža nego što je bolesnik doživljava ili nije prepoznata).

Rendgen prsnog koša nije potreban kod većine egzacerbacija, ali treba ga uraditi ako simptomi ili znakovi ukazuju na pneumoniju, pneumotoraks ili pneumomedijastinum.

Plinove u arterijskoj krvi treba odrediti kod bolesnika s izraženim respiratornim distresom ili simptomima i znakovima nadolazećeg respiratornog zatajenja.

Prognoza

Astma je izlječiva u većine oboljele djece, ali kod jednog od četvero djece piskanje u prsima se zadržava do odrasle dobi ili se ponovo javlja u kasnijim godinama. Ženski spol, pušenje, pojava astme u ranim godinama, senzibilizacija na grinje iz kućne prašine i hiperreaktivnost bronha su faktori rizika za perzistenciju i recidiv astme.

Iako se značajan broj smrtnih slučajeva svake godine pripisuje astmi, većina njih može se spriječiti liječenjem. Prema tome, prognoza astme je dobra uz odgovarajući pristup bolesti i uz odgovarajuće liječenje. Rizični faktori za smrtni ishod su: prekomjerno uzimanje oralnih kortikosteroida prije hoispitalizacije, ranije hospitalizacije zbog akutnih egzacerbacija bolesti te nizak vršni ekspiratorni protoka zraka (PEF) pri prijemu bolesnika. Nekoliko je studija pokazalo da inhalacijski kortikosteroidi smanjuju potrebu za bolničkim liječenjem i mortalitet.

S vremenom, u dišnim putovima nekih astmatičara dolazi do trajnih anatomskih promjena (remodeliranja) što sprječava ponovno uspostavljanje normalne plućne funkcije. Rana agresivna terapija protuupalnim lijekovima sprječava remodeliranje bronha.

Liječenje

kontrola pokretača
farmakoterapija
nadgledanje (kontrola)
edukacija bolesnika
liječenje akutne egzacerbacije

Ciljevi liječenja su maksimalno smanjiti broj pogoršanja i rizika, uključujući sprječavanje egzacerbacija i minimiziranje kroničnih simptoma, uključujući noćno buđenje; smanjiti broj posjeta hitnoj pomoći ili hospitalizacija; održavati početnu (normalnu) plućnu funkciju i razinu aktivnosti; i izbjeći negativne posljedice liječenja.

Kontrola pokretačkih faktora

Pokretački čimbenici kod nekih pacijenata mogu se kontrolirati upotrebom jastuka od sintetičkih vlakana i nepromočivih navlaka za madrace te čestim pranjem posteljine, jastučnica i pokrivača u vrućoj vodi. U idealnom slučaju tapecirani namještaj, plišane igračke, tepihe, zavjese i kućne ljubimce treba ukloniti, barem iz spavaće sobe, kako bi se smanjila količina grinja i životinjskih dlaka. Odvlaživače zraka treba koristiti u podrumima i u drugim slabo prozračenim i vlažnim prostorijama zbog smanjenja plijesni. Kućni ionizatori na paru smanjuju nakupljanje prašine i broj grinja (alergena). Čišćenje kuće i istrebljenje žohara posebno je važno. Iako je pokretačke faktore često teško kontrolirati u gradskoj sredini, to ne umanjuje značaj ovih mjera.

Visokoučinkoviti usisivači i filteri za čestice koje se nalaze u zraku (HEPA) mogu ublažiti simptome, ali nisu zapaženi blagotvorni učinci na funkciju pluća i na potrebu za lijekovima.

Bolesnici osjetljivi na sulfite moraju izbjegavati crno vino.

Nealergijske okidače, npr. duhanski dim, jaki mirisi, nadražujuća isparenja, niske temperature, visoka vlažnost i fizička aktivnost, također treba izbjegavati ili nadzirati kadgod je moguće. Također, važno je ograničiti kontakte s osobama koje imaju virusnu infekciju gornjeg respiratornog trakta.

Pacijenti s astmom osjetljivom na aspirin (ASK) mogu umjesto NSAID-a koristiti paracetamol, kolin magnezijev salicilat ili celekoksib.

Astma je relativna kontraindikacija za primjenu neselektivnih beta-blokatora, uključujući lokalne pripravke, ali kardioselektivne lijekove (npr. metoprolol, atenolol) astmatičari mogu uzimati jer ne izazivaju nuspojave.

Farmakoterapija

Glavne skupine lijekova koje se obično koriste za liječenje astme i egzacerbacija astme su:

bronhodilatatori (beta-2 agonisti, antikolinergici)
kortikosteroidi
leukotrijenski modifikatori
stabilizatori mastocita
metilksantini
imunomodulatori

Lijekovi iz ovih skupina ( vidi: Farmakoterapija astme*) inhaliraju se, uzimaju oralno ili se ubrizgavaju supkutano ili intravenski; inhalacijski lijekovi dolaze u aerosoliziranim i praškastim oblicima. Upotreba aerosoliziranih oblika sa spejserom ili komoricom olakšava depoziciju lijeka u dišnim putevima, a ne u ždrijelu; pacijentima se savjetuje da operu i osuše svoje spejsere nakon svake uporabe kako bi se spriječilo bakterijsko onečišćenje. Osim toga, uporaba aerosoliziranih oblika zahtijeva koordinaciju između aktiviranja inhalatora (isporuka lijeka) i inhalacije; pripravci u prahu smanjuju potrebu za koordinacijom, jer se lijek isporučuje tek kad pacijent udahne. Opširnije vidi pod Farmakoterapija astme.

Bronhijalna termoplastika

Bronhijalna termoplastika (BT) je bronhoskopska tehnika u kojoj se toplina aplicira kroz uređaj koji prenosi lokalizirane kontrolirane radiofrekventne valove u dišne putove. Toplina smanjuje debljinu remodeliranih glatkih mišića dišnih putova (a time i masu glatkih mišića) koja se javlja s astmom. U kliničkim ispitivanjima, kod teških astmatičara s nekontroliranom astmom unatoč višestrukoj terapiji, došlo je do skromnog smanjenja učestalosti egzacerbacija i poboljšanja kontrole simptoma astme. Međutim, kod nekih je pacijenata došlo do trenutačnog pogoršanja simptoma, što je ponekad zahtijevalo hospitalizaciju odmah nakon zahvata.

Kriteriji za razmatranje BT su: nekontrolirana teška astma unatoč uzimanju inhalacijskih kortikosteroida i dugodjelujućih beta-agonista, povremeno ili kontinuirano uzimanje oralnih kortikosteroida, FEV₁ ≥ 50% od očekivanog i anamneza bez egzacerbacija opasnih po život. Bolesnici trebaju razumjeti rizik od pogoršanja astme nakon postupka i potrebu za hospitalizacijom prije nego što nastave s BT-om. Nije poznato kakva je dugoročna učinkovitost i sigurnosti BT-a. Nema podataka o bolesnicima s > 3 egzacerbacije godišnje ili s FEV₁ < 50% od očekivanog jer su ti bolesnici bili isključeni iz kliničkih ispitivanja.

Praćenje terapijskog odgovora

Smjernice preporučuju ambulantno izvođenje spirometrije (FEV₁, FEV₁/FVC, FVC) za mjerenje ograničenja protoka zraka i procjenu oštećenja i rizika. Spirometriju bi trebalo ponavljati barem svakih 1 do 2 godine kod astmatičara radi praćenja napredovanja bolesti, a može biti potrebno i pojačati terapiju ako se funkcija pluća smanji ili oslabi zbog dokazane bronhoopstrukcije (vidi tablicu). Izvan ordinacije, kućno praćenje PEF-a, u kombinaciji s vođenjem bolesničkog dnevnika simptoma i s planom djelovanja, posebno je korisno za dobivanje grafičkog prikaza progresije bolesti i terapijskog odgovora kod bolesnika s umjerenom do teškom trajnom astmom. Kada je astma u stanju mirovanja, dovoljno je izmjeriti samo jutarnji PEF. Ukoliko PEF padne na < 80% od bolesnikovog najboljeg rezultata, tada PEF treba mjeriti 2 puta dnevno kako bi se utvrdile njegove dnevne varijacije. Cirkadijane (dnevne) varijacije > 20% ukazuju na nestabilnost dišnih putova i nalažu ponovnu procjenu terapijskog režima.

Edukacija bolesnika

Važnost edukacije bolesnika ne može se preuveličati. Bolesnici postupaju bolje ako o astmi znaju više—što pokreče astmatični napad, koji lijek i kada treba uzeti, ovladavaju ispravnom tehnikom inhaliranja, kako koristiti spejser s inhalatorom fiksnih doza (MDI), te znaju važnost ranog uzimanja kortikosteroida kod egzacerbacija. Svaki bolesnik mora imati napisan terapijski plan za svaki dan, posebno za liječenje akutnih napada astme, koji počiva na najboljem vlastitom rezultatu PEF-a, a ne na predviđenoj normali. Takvim se planom postiže znatno bolja kontrola astme, što se uvelike pripisuje poboljšanom pridržavanju propisane terapije (bolja suradljivost).

Liječenje akutne egzacerbacije astme

Cilj liječenja akutne egzacerbacije astme je ublažiti simptome i bolesnikov PEF vratiti na njegove najbolje vrijednosti. Liječenje uključuje

inhalacijske bronhodilatatore (beta-2 agoniste i antikolinergike)
obično sistemske kortikosteroide

Liječenje akutnih egzacerbacija astme detaljnije je opisano negdje drugdje.

Liječenje kronične astme

Postojeće smjernice za astmu preporučuju liječenje na temelju klasifikacije bolesti prema težini. Nastavak terapija temelji se na procjeni kontrole astme (vidi tablicu). Terapija se pojačava postupno (vidi tablicu) dok se ne postigne najbolja kontrola oštećenja i rizika (pojačavanje). Prije pojačavanja terapije treba provjeriti da li se bolesnik pridržava terapije, izloženost faktorima okoliša (npr. izlaganje okidaču) i postojanje komorbidnih stanja (npr. pretilost, alergijski rinitis, GERB, KOPB, opstruktivna apneja u snu, disfunkcija glasnica). Prije pojačvanja farmakoterapije treba se pozabaviti navedenim čimbenicima. Nakon što je astma pod dobrom kontrolom najmanje 3 mjeseca, farmakoterapija se smanjuje, ako je moguće, na minimum koji održava dobru kontrolu (smanjivanje). Za određene lijekove i doze, vidi: Farmakoterapija astme*.

Stupnjeviti pristup liječenju astme*

Korak	Željena terapija	Zamjenska terapija
*Prije pojačavanja terapije, potrebno je provjeriti pridržava li se bolesnik propisane terapije, izbjegava li okolišne čimbenike (npr. izloženost okidačima) i što je s komorbiditetima, te korigirati/uvesti terapiju ako je potrebno.
^†Za brzo olakšanje simptoma i prevenciju astme izazvane naporom u svim terapijskim koracima indiciran je beta-2 agonist kratkog djelovanja.
1 (polazište za intermitentnu astmu)	Beta-2 agonist kratkog djelovanja po potrebi^†	—
2 (polazište za blagu perzistentnu astmu)	Niska doza inhalacijskog kortikosteroida	Stabilizator mastocita, antagonist leukotrijenskih receptora ili teofilin
3 (polazište za umjerenu perzistentnu astmu)	Srednja doza inhalacijskog kortikosteroida ili niska doza inhalacijskog kortikosteroida plus beta-2 agonist dugog djelovanja	Niska doza inhalacijskog kortikosteroida plus jedno od sljedećeg: antagonist leukotrijenskih receptora, teofilin ili zileuton
4	Srednja doza inhalacijskog kortikosteroida plus beta-2 agonist dugog djelovanja	Srednja doza inhalacijskog kortikosteroida plus jedno od sljedećeg: antagonist leukotrijenskih receptora, teofilin ili zileuton
5 (polazište za tešku perzistentnu astmu)	Visoka doza inhalacijskog kortikosteroida plus beta-2 agonist dugog djelovanja i eventualno omalizumab za bolesnike s alergijskom astmom	—
6	Visoka doza inhalacijskog kortikosteroida plus beta-2 agonist dugog djelovanja plus oralni kortikosteroid i eventualno omalizumab, mepolizumab ili reslizumab bolesnicima s dokazanom alergijskom astmom	—

Astma izazvana naporom

Astma izazvana naporom uglavnom se sprječava davanjem inhalacijskih beta-2 agonista kratkog djelovanja (SABA) ili stabilizatora mastocita prije fizičkog opterećenja. Ako su beta-2 agonisti nedjelotvorni ili je astma u naporu učestala, odnosno teškog stupnja, u većini slučajeva pacijent ima teži oblik astme nego se prvotno mislilo što zahtjeva dugotrajnu terapiju za postizanje kontrole bolesti (temeljni lijekovi).

Aspirinska astma

Primarna terapija za aspirinsku astmu je izbjegavanje NSAIL-a. Čini se da celekoksib nije pokretač. Leukotrijenski modifikatori mogu otupiti odgovor na NSAIL. Kod manjeg broja bolesnika bolnički provedena desenzibilizacija je dala dobre rezultate.

Terapija u budućnosti

Postoje brojne terapije koje ciljaju na specifične komponente upalne kaskade. Terapije usmjerene na IL-4, IL-13, faktor tumorske nekroze alfa (TNF-alfa), druge kemokine i citokine ili njihove receptore se istražuju ili se smatraju budućim terapijskim ciljevima.

Posebne skupine stanovništva

Dojenčad, djeca i adolescenti

Astmu je teško dijagnosticirati u dojenčadi; stoga se često ne prepozna i ne liječi ( vidi: Sipnja i astma u dojenčadi i male djece). Empirijska primjena inhalacijskih bronhodilatatora i protuupalnih lijekova pokazala se korisnom u obadva slučaja. Lijekovi se mogu primijeniti preko raspršivača (nebulizatora) ili inhalatora fiksnih doza (MDI) sa ili bez maske. Dojenčadi i djeci <5 godina koja moraju primati lijekove > 2 puta/tjedan treba uvesti svakodnevnu protuupalnu terapiju, tj. inhalacijske kortikosteroide (poželjno), antagoniste leukotrijenskih receptora ili kromolin.

Djeca > 5 godina i adolescenti s astmom mogu se liječiti slično kao i odrasli. Treba ih poticati na održavanje fizičkih aktivnosti, tjelovježbu i bavljenje sportom. Predviđene norme testova plućne funkcije za adolescente bliže su standardima za dječji uzrast (a ne odraslih). Adolescenti i zrelija djeca trebaju sudjelovati u razgovoru o problemu njihove bolesti i planiranju vlastitih terapijskih postupaka i ciljeva kako bi se poboljšala suradljivost. S akcijskim planom treba upoznati učitelje i školsku medicinsku sestru kako bi mogli osigurati pouzdan i brz pristup brzodjelujućim antiastmaticima. Kromolin i nedokromil su obično oprobani u toj skupini djece ali nisu tako djelotvorni kao inhalacijski kortikosteroidi. Dugodjelujući lijekovi sprječavaju neprilike koje su moguće prilikom uzimanja terapije u školi.

Trudnice

Otprilike jedna trećina žena s astmom koje zatrudne primijeti ublažavanje simptoma, jedna trećina doživi pogoršanje (ponekad do teškog stupnja), a trećina nema promjena. GERB može znatno doprinijeti razvoju simptomatske bolesti u trudnoći. Kontrola astme u trudnoći je presudna jer slabo kontrolirana bolest kod majke može dovesti do povećanog prenatalnog mortaliteta, prijevremenog poroda i male porođajne težine.

Pokazalo se da lijekovi za astmu (antiasmatici) nemaju štetne učinke na fetus, ali nedostaju podaci o neškodljivosti (sigurnosti). (Vidi također smjernice Nacionalnog programa za edukaciju i prevenciju astme, Liječenje astme u trudnoći: Preporuke za farmakoterapiju - ažurirano 2004.), Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment–Update 2004.) Općenito, nekontrolirana astma veća je opasnost za majku i plod nego štetni učinci koje uzrokuju antiasmatici. U trudnoći normalna razina PCO₂ u krvi iznosi oko 4,3 kPa. Stoga, vjerojatno do retencije ugljičnog dioksida dolazi ako se PCO₂ približi vrijednosti od 5,3 kPa.

Savjeti i zamke

Posumnjati na retenciju ugljičnog dioksida i respiratorno zatajenje u trudnica s nekontroliranom astmom i PCO₂ blizu 5,3 kPa.

Starije osobe

U starijih osoba postoji velika prevalencija ostalih opstruktivnih bolesti pluća (npr. KOPB), pa je važno utvrditi veličinu reverzibilne komponente bronhoopstrukcije (npr. pokusno dati inhalacijski kortikosteroid u trajanju od 2 do 3 tjedna ili uraditi bronhoprovokacijski test). Starije osobe mogu biti osjetljivije na nepovoljne učinke beta-2 agonista i inhalacijske kortikosteroide. Pacijenti kojima je potreban inhalacijski kortikosteroid, osobito oni s faktorima rizika za osteoporozu, mogu koristiti mjere za očuvanje gustoće kostiju (npr. pripravci kalcija i vitamina D, bisfosfonati).

Ključne poruke

Pokretači astme mogu biti vanjski alergeni i respiratorni nadražljivci, infekcije, aspirin (ASK), fizički napor, emocije i GERB.

Uzmite u obzir astmu u bolesnika koji imaju neobjašnjiv uporni kašalj, posebno noću.

Ako se sumnja na astmu, uraditi testove za određivanje plućne funkcije, ako je potrebno i bronhoprovokacijski test s metakolinom.

Educirati pacijente o tome kako izbjeći pokretače (alergene).

Kroničnu astmu treba držati pod kontrolom pomoću lijekova koji moduliraju alergijski i imunološki odgovor—obično inhalacijskim kortikosteroidima—a druge lijekove dodati ovisno o težini bolesti (npr. dugodjelujuće bronhodilatatore, stabilizatore mastocita, inhibitore leukotrijena).

Akutne egzacerbacije liječite inhalacijskim beta-2 agonistima i antikolinergičkim lijekovima, sistemskim kortikosteroidima, a ponekad injekcijom adrenalina.
Ako je nužna strojna ventilacija, razmislite o primjeni brzog visokog inspiratornog protoka (da se produlji ekspirij) s malim dišnim volumenom, čak i po cijenu malog porasta PCO₂ (blaga hiperkapnija).
U trudnoći astmu liječite agresivno.

Više informacija

The National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3, Guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007.