Astma je difuzna upala dišnih putova koju uzrokuju brojni podražaji koji dovode do djelomično ili potpuno reverzibilne bronhoopstrukcije. Simptomi i znakovi su: dispneja, stezanje u prsima, kašalj i piskanje (zviždanje) u plućima. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, fizikalnog pregleda i rezultata testova za određivanje plućne funkcije. Liječi se kontrolom pokretačkih čimbenika i farmakoterapijom, najčešće inhalacijskim beta-2 agonistima i inhalacijskim kortikosteroidima. Prognoza je dobra ukoliko se terapija pravilno provodi.
(Vidi također Piskanje u prsima i astma u dojenčadi i male djece.)
Epidemiologija
Više od 25 milijuna ljudi u SAD-u ima astmu. Astma je jedna od najčešćih kroničnih bolesti u djetinjstvu, koja pogađa oko 6 milijuna djece u SAD-u. Češća je kod crnaca koji nisu hispanskog porijekla i Portorikanaca.
U SAD-u godišnje umre oko 10.000 ljudi od posljedica astme, ali stopa mortaliteta je u padu (1). Međutim, stopa mortaliteta je 2 do 3 puta veća kod crnaca nego kod bijelaca. Stopa mortaliteta veća je kod odraslih nego kod djece, a posebno je visoka kod odraslih starijih od 65 godina. Astma je među vodećim uzrocima hospitalizacije djece i vodeći je uzrok izostanaka s nastave (2). Procjenjuje se da astma košta 56 milijardi dolara godišnje računajući cijenu medicinske skrbi i gubitke zbog smanjene produktivnosti (3).
Porast prevalencije astme odražava se i na porast pretilosti. Zbog ove povezanosti, pretilost se sada smatra važnim promjenjivim čimbenikom rizika za astmu. Pretilost često prethodi dijagnozi astme. Ključni medijatori uključeni u opservacijske i presječne studije uključuju leptin, adipokine i serumski IL-6. Međutim, temeljni mehanizmi još nisu poznati. Više studija pokazalo je smanjenje težine astme i broja egzacerbacija (pogoršanja) nakon gubitka tjelesne težine (4).
Literatura
-
1. Pate CA, Zahrn HS, Qin X, et al: Asthma Surveillance — United States, 2006–2018. MMWR Surveill Summ 70(No. SS-5):1–32, 2021. doi: 10.15585/mmwr.ss7005a1
-
2. Centers for Disease Control and Prevention: CDC Healthy Schools: Asthma. Ažurirano 14. lipnja 2021. Pristupljeno 21. siječnja 2022.
-
3. Allergy and Asthma Foundation of America: Cost of asthma on society. Pristupljeno 21. siječnja 2022. https://www.aafa.org/cost-of-asthma-on-society
-
4. Peters U, Dixon AE, Forno E: Obesity and asthma. J Allergy Clin Immunol 141(4):1169–1179, 2018. doi: 10.1016/j.jaci.2018.02.004
Etiologija
Etiologija astme
Astma je posljedica više čimbenika, a ovisi o interakcijama većeg broja osjetljivih gena i čimbenika iz okoliša.
Prijavljeno je vše od 100 gena osjetljivih na astmu. Za mnoge se smatra da uključuju široku kategoriju T-pomoćničkih stanica tipa 2 (TH2) i mogu igrati ulogu u upali. Primjeri su gen FCER1B, koji kodira beta lanac IgE receptora visokog afiniteta; geni koji kodiraju određene interleukine (IL) kao što su IL-4, IL-13 i receptor za IL-4; geni odgovorni za urođeni imunitet (HLA-DRB1, HLA-DQB1, CD14); i geni koji sudjeluju u staničnoj upali (npr. geni koji kodiraju faktor za stimulaciju granulocitno-monocitnih kolonija [GM-CSF] i faktor nekroze tumora alfa [TNF-α]). Također, gen ADAM33 može stimulirati proliferaciju i remodeliranje glatkih mišića dišnih putova i fibroblasta; to je bio prvi lokus rizika za astmu pronađen u studijama koje su proučavale genom cijele obitelji.
U novije vrijeme, najviše se replicira na lokusu kromosoma 17q21. Ovaj lokus sadrži gen ORMDL3, koji je alergen i citokin (IL-4/IL-13)–inducibilan gen koji je uključen u remodeliranje epitelnih stanica i metabolizam sfingolipida kako bi utjecao na hiperreaktivnost bronha.
Čimbenici rizika iz okoliša za astmu mogu biti sljedeći:
izlaganje alergenu
prehrana
perinatalni čimbenici
Postoje jasni dokazi da su alergeni iz vlastitog doma (npr. kućna prašina, žohari, grinje, životinjske dlake kućnih ljubimaca, plijesan) i drugi vanjski alergeni odgovorni za nastanak bolesti u djece i odraslih. Prehrana siromašna vitaminima C i E i omega-3 masnim kiselinama povezana je s astmom; međutim, nekoliko studija koje podupiru utjecaj prehrane ograničene su veličinom uzorka ili nisu uzele u obzir razlike u socioekonomskim, okolišnim i demografskim čimbenicima. Čini se da dodaci prehrani koji sadrže navedene tvari ne sprječavaju astmu. Astma je također povezana s perinatalnim čimbenicima, kao što su (pre)mlada majka, loša prehrana majke, nedonošenost, niska porođajna težina djeteta i izostanak dojenja.
S druge strane, izloženost endotoksinu u ranom djetinjstvu može stvoriti toleranciju i čak može biti protektivna. Zagađenost zraka nije sasvim povezana s razvojem bolesti iako može biti pokretač pogoršanja astme. Uloga ekspozicije duhanskom dimu u djetinjstvu je sporna jer neke studije idu u prilog njegovoj štetnosti dok druge tvrde da duhanski dim ima protektivni učinak.
Važnu ulogu može igrati interakcija genetskih i vanjskih faktora. Dojenčad može biti rođena s predispozicijom za proalergijske i proupalne imunosne odgovore tipa 2 (imunološki odgovori povezani s T2-pomoćničkim stanicama). Proinflamatorni T2 odgovor potiče rast i aktivaciju eozinofila te proizvodnju IgE. Astma s ovakvom vrstom upale često se naziva eozinofilna astma. Izloženost bakterijskim i virusnim infekcijama i endotoksinima u ranom djetinjstvu može prebaciti tijelo na odgovor posredovan T1-pomoćničkim stanicama (TH1), koje potiskuju (suprimiraju) TH2 stanice i induciraju toleranciju. Odgovori tipa 1 (T1) dovode do proliferacije T-pomoćničkih stanica tipa 1. Trend u razvijenim zemljama k manjim obiteljima s manje djece uz stroge higijenske uvjete života, te pravovremeno cijepljenje djece i primjena antibiotika mogu lišiti djecu ovih T2-supresora, smanjiti izlaganje štetnim agensima koji izazivaju toleranciju te djelomično objasniti zašto je prevalencija astme u stalnom porastu u zemljama s višim prihodima (higijenska hipoteza).
Sindrom reaktivne disfunkcije dišnih putova (RADS) i astma izazvana iritansima
Sindrom reaktivne disfunkcije dišnih puteva (RADS) je brza pojava (unutar nekoliko minuta ili sati, ali ne > 24 sata) sindroma sličnog astmi koji se
razvija se kod ljudi koji u ranijoj anamnezi nemaju podataka o astmi
javlja se nakon jedne, specifične inhalacijske izloženosti značajnoj količini iritirajućeg plina ili čestica
traje ≥ 3 mjeseca
Upletene su brojne tvari, uključujući klor u plinovitom stanju, dušikov oksid i hlapljive organske spojeve (npr. iz boja, otapala, ljepila). Pacijent je obično svjestan događaja koji je doveo do izloženosti (ekspozicije), osobito kada simptomi počnu gotovo odmah.
Astma izazvana iritansima odnosi se na sličan, dugotrajan odgovor sličan astmi nakon višestruke ili kronične inhalacijske izloženosti visokim razinama sličnih nadražujućih tvari. Manifestacije su ponekad podmuklije, pa je veza s inhalacijskim izlaganjem jasna tek retrospektivno.
RADS i astma izazvana kroničnim iritansima imaju mnogo kliničkih sličnosti s astmom (npr. piskanje, dispneja, kašalj, ograničenje protoka zraka, hiperreaktivnost bronha) i značajno reagiraju na bronhodilatatore i često na kortikosteroide. Za razliku od astme, ne smatra se da je reakcija na udahnutu tvar IgE-posredovana alergija; izlaganje niskim razinama ne uzrokuje RADS ili astmu izazvanu iritansima. Međutim, opetovano izlaganje inicirajućem agensu može izazvati dodatne simptome.
Patofiziologija
Patofiziologija astme
Astma uključuje:
bronhoopstrukciju
edem i upalu dišnih puteva
hiperreaktivnost dišnih puteva
remodeliranje (anatomske promjene) dišnih puteva
U astmatičara, TH2 stanice i druge vrste stanica—osobito eozinofili i mastociti, ali i druge podvrste CD4+ stanica i neutrofili—izazivaju opsežnu upalnu infiltraciju u epitelu i glatkim mišićima dišnih putova, što dovodi do remodeliranja dišnih putova (tj. deskvamacije, subepitelne fibroze, angiogeneze, hipertrofije glatkih mišića). Hipertrofija glatkih mišića sužava lumen dišnih putova i povećava reaktivnost na alergene, infekcije, nadražujuće tvari, parasimpatičku stimulaciju (što uzrokuje oslobađanje proupalnih neuropeptida, poput tvari P, neurokinina A i gena za peptid srodan kalcitoninu) kao i druge pokretače bronhoopstrukcije.
Dodatni faktori koji potpomažu hiperreaktivnost bronha su gubitak inhibitora bronhokonstrikcije (epitelni faktor relaksacije, prostaglandin E2) i gubitak drugih tvari koje metaboliziraju endogene bronhokonstriktore (endopeptidaze). Mukozni čepovi i eozinofilija u perifernoj krvi dodatni su klasični nalazi kod astme i mogu biti epifenomeni upale dišnih putova. Međutim, nemaju svi astmatičari eozinofiliju.
Pokretači astme
Uobičajeni pokretači pogoršanja astme su:
alergeni iz okoliša i profesionalni alergeni (brojni)
hladan, suh zrak
infekcije
fizički napor (tjelesno opterećenje)
inhalacijski iritansi
emocije
acetilsalicilna kiselina i drugi nesteroidni anti-inflamatorni lijekovi (NSAIL)
gastroezofagealna refluksna bolest (GERB)
Infektivni okidači u male djece su respiratorni sincicijski virus, rinovirus i infekcija virusom parainfluence. U starije djece i odraslih infekcije gornjeg respiratornog trakta (osobito rinovirusne) i pneumonije su česti infektivni pokretači. Napor (fizičko opterećenje) može biti okidač, posebno u hladnim ili suhim uvjetima, a sam hladan zrak također može izazvati simptome. Inhalacijski iritansi, kao što su onečišćenje zraka, dim cigareta, parfemi i sredstava za čišćenje također mogu izazvati simptome kod astmatičara. (Inhalacijski iritansi koji pokreću egzacerbacije astme čine to inducirajući T2 odgovor, za razliku od onoga što se događa u sindromu reaktivne disfunkcije dišnih putova i kroničnoj astmi induciranoj iritansima.) Emocije kao što su anksioznost (tjeskoba), bijes i uzbuđenje ponekad pokreću pogoršanja.
Acetilsalicilna kiselina (aspirin) je okidač u do 30% bolesnika s teškom astmom i u <10% svih astmatičara. Aspirinska astma obično ide zajedno s nosnom polipozom, začepljenjem nosa i sinusa, što je stanje poznato i kao Samterov trijas (astma, nosna polipoza i osjetljivost na aspirin i NSAIL).
GERB je čest pokretač astmatskog napada, što se objašnjava refleksnom bronhoopstrukcijom induciranom kiselinom u jednjaku ili mikroaspiracijom kiselog želučanog sadržaja u dišne putove. Međutim, čini se da liječenje asimptomatskog GERB-a (npr. inhibitorima protonske pumpe) ne poboljšava kontrolu astme.
Alergijski rinitis često koegzistira s astmom, a nejasno je radi li se o dvije različite manifestacije istog alergijskog procesa ili je rinitis zaseban pokretač astme.
Odgovor
U prisustvu okidača dolazi do reverzibilnog sužavanja dišnih putova i neravnomjerne ventilacije pluća. Relativna perfuzija nadilazi relativnu ventilaciju u dijelovima pluća distalno od opstrukcije (suženih dišnih putova); na taj način alveolarni tlak kisika pada dok alveolarni tlak ugljičnog dioksida raste. Obično takva regionalna hipoksija i hiperkapnija pokreću kompenzatornu plućnu vazokonstrikciju kako bi uskladili regionalnu ventilaciju i perfuziju; međutim, ti kompenzacijski mehanizmi zataje tijekom egzacerbacije astme zbog vazodilatacijskih učinaka prostaglandina koji su pojačani tijekom egzacerbacije. Većina bolesnika to može kompenzirati hiperventiliranjem, ali u teškim egzacerbacijama difuzna bronhoopstrukcija dovodi do ozbiljnog zarobljavanja zraka, a respiratorni mišići su izloženi izrazitom mehaničkom opterećenju tako da se rad potreban za disanje povećava. U tim stanjima hipoksemija se pogoršava, a PaCO2 raste. Rezultat mogu biti respiratorna acidoza i metabolička acidoza koje, ako se ne liječe, uzrokuju respiratorni i kardijalni zastoj.
Klasifikacija
Klasifikacija astme
Za razliku od hipertenzije (npr. u kojoj jedan parametar [krvni tlak] definira težinu poremećaja i učinkovitost liječenja), astma dovodi do niza kliničkih abnormalnosti i patoloških dijagnostičkih nalaza. Također, za razliku od većine tipova hipertenzije, manifestacije astme obično se pojačavaju i slabe. Dakle, praćenje (i proučavanje) astme zahtijeva dosljednu terminologiju i definirane referentne vrijednosti.
Izraz astmatični status (status astmaticus) odnosi se na teški, intenzivni, dugotrajniji bronhospazam koji je rezistentan na liječenje.
Težina astme
Težina astme je intrinzični intenzitet bolesti (tj. koliko je stanje loše—vidi tablicu Klasifikacija astme prema težini bolesti). Težina bolesti obično se može procijeniti neposredno prije početka liječenja, jer bolesnici koji su dobro reagirali na terapiju po definiciji imaju slabo izražene simptome. Prema težini astma se dijeli (klasificira) na:
povremenu (intermitentnu)
blagu trajnu (blagu perzistentnu)
umjerenu trajnu (umjerenu perzistentnu)
tešku trajnu (tešku perzistentnu)
Važno je zapamtiti da kategorizacija astme prema težini ne pretkazuje moguću težinu egzacerbacija. Primjerice, pacijent koji ima blagu astmu s dugim razdobljima bez simptoma ili s blagim simptomima i normalnom plućnom funkcijom može imati tešku egzacerbaciju koja ugrožava život.
Klasifikacija astme prema težini bolesti*Odrednice težine bolesti | Povremena (intermitentna) | Blaga trajna | Umjerena trajna | Teška trajna |
* Podjela (kategorizacija) prema težini bolesti počiva na stupnju oštećenja i riziku od egzacerbacija (pogoršanja) koje su zahtijevale primjenu oralnih kortikosteroida. Pogoršanje se procjenjuje na temelju prethodna 2–4 tjedna, a rizik analizom stanja u protekloj godini. Klasifikaciju astme prema težini bolesti najbolje je izvršiti prilikom prvog posjeta liječniku, prije uvođenja lijekova za kontrolu bolesti, tzv. kontrolera (ne SABA ili povećavanja doze sistemskih kortikosteroida zbog simptoma ili egzacerbacije). |
† Bronhoopstrukcija se dokazuje određivanjem FEV1/FVC. Ako je vrijednost manja od očekivanih normalnih vrijednosti za dobnu skupinu nalaz je pozitivan. Normalne vrijednosti FEV1/ FVC za dobne skupine: 8–19 godina = 85%; 20–39 godina = 80%; 40–59 godina = 75%; 60–80 godina = 70%. |
‡ Trenutno nema dovoljno podataka o korelaciji učestalosti egzacerbacija s različitim stupnjem težine astme. Općenito, učestalije i intenzivnije egzacerbacije (npr. koje zahtijevaju hitnu, neplaniranu terapiju, hospitalizaciju ili primanje u jedinicu intenzivnog liječenja) ukazuju na veću težinu osnovne bolesti. Za potrebe liječenja, može se smatrati da bolesnici s ≥ 2 egzacerbacije imaju trajnu astmu. |
EIB = bronhospazam izazvan naporom; FEV1 = forsirani ekspiratorni volumen u 1 sekundi; FVC = forsirani vitalni kapacitet; IKS = inhalacijski kortikosteroid; SABA = beta-2 agonist kratkog (brzog) djelovanja. |
Preneseno iz Nacionalnog instituta za srce, pluća i krv: Izvještaj stručne skupine 3: Dijagnostičke i terapijske smjernice za astmu—cjelovito izvješće 2007. 28. kolovoz 2007. Dostupno na http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm. |
Simptomi i pokazatelji rizika | Za sve uzraste: ≤ 2 dana u tjednu | Za sve uzraste: > 2 dana u tjednu, ne svakodnevno | Za sve uzraste: svakodnevno | Za sve uzraste: tijekom čitavog dana |
Buđenje noću | Odrasli i djeca ≥ 5 godina: ≤ 2×/mjesec Djeca 0–4 godine: 0 | Odrasli i djeca ≥ 5 godina: 3–4×/mjesec Djeca 0–4 godine: 1–2×/mjesec | Odrasli i djeca ≥ 5 godina: >1×/tjedan, ali ne noću Djeca 0–4 godine: 3–4×/mjesec | Odrasli i djeca ≥ 5 godina: Često 7×/tjedan Djeca 0–4 godine: >1×/tjedan |
Upotreba spasonosnog SABA inhalatora za simptome (ne za prevenciju EIB-a) | ≤ 2 dana u tjednu | Odrasli i djeca ≥ 5 godina: > 2 dana/tjedan, ali ne svakodnevno Djeca 0–4 godine: > 2 dana/tjedan, ali ne svakodnevno | Svaki dan | Nekoliko puta dnevno |
Ometanje normalne aktivnosti | Ni najmanje | Manja ograničenja | Neka ograničenja | Ekstremno ograničenje |
FEV1 | Odrasli i djeca ≥ 5 godina: > 80% Djeca 0–4 godine: Nije primjenjivo | Odrasli i djeca ≥ 5 godina: > 80% Djeca 0–4 godine: Nije primjenjivo | Odrasli i djeca ≥ 5 godina: 60–80% Djeca 0–4 godine: Nije primjenjivo | Odrasli i djeca ≥ 5 godina: < 60% Djeca 0–4 godine: Nije primjenjivo |
FEV1/ FVC | Odrasli i djeca ≥ 12 godina: Normalno† Djeca 5–11 godina: > 85% Djeca 0–4 godine: Nije primjenjivo | Odrasli i djeca ≥ 12 godina: Normalno† Djeca od 5–11 godina: > 80% Djeca 0–4 godine: Nije primjenjivo | Odrasli i djeca ≥ 12 godina: Smanjen 5%† Djeca 5–11 godina: 75–80% Djeca 0–4 godine: Nije primjenjivo | Odrasli i djeca ≥ 12 godina: Smanjen > 5%† Djeca 5-11 godina: < 75% Djeca 0–4 godine: Nije primjenjivo |
Rizik od pogoršanja astme koji zahtijeva oralne kortikosteroide‡ | 0–1/godina | Odrasli i djeca ≥ 5 godina: ≥ 2/godinu Djeca 0–4 godine: ≥ 2 u 6 mjeseci ili piskanje ≥ 4 puta godišnje u trajanju > 1 dan I faktori rizika za perzistentnu astmu | Učestaliji i intenzivniji napadi astme ukazuju na veću težinu bolesti | Učestaliji i intenzivniji napadi astme ukazuju na veću težinu bolesti |
Kontrola
Kontrola je stupanj do kojeg su simptomi, pogoršanja i rizici smanjeni na najmanju mjeru zahvaljujući liječenju. Kontrola je parametar koji se procjenjuje u bolesnika koji primaju terapiju. Cilj je da svi pacijenti imaju dobro kontroliranu astmu bez obzira na težinu bolesti. Kontrola astme se klasificira kao:
dobro kontrolirana
nije dobro kontrolirana
vrlo slabo kontrolirana
Težina i kontrola astme procjenjuju se prema pogoršanju bolesti i riziku (vidi tablice Klasifikacija astme prema težini bolesti i Klasifikacija astme prema kontroli bolesti).
Klasifikacija astme prema kontroli bolesti*,†Odrednica | Dobro kontrolirana | Nije dobro kontrolirana | Vrlo slabo kontrolirana |
* Sve dobne skupine ako nije navedeno drugačije. |
† Razina (stupanj) kontrole procjenjuje se na temelju najtežeg pogoršanja ili prema kategoriji rizika. Dodatni čimbenici koje treba uzeti u obzir su progresivni gubitak funkcije pluća na testovima za određivanje plućne funkcije, značajne nuspojave te težina i interval između pogoršanja (tj. jedno pogoršanje koje zahtijeva intubaciju ili 2 hospitalizacije u roku od 1 mjeseca mogu se smatrati vrlo lošom kontrolom). |
‡ Trenutno nema dovoljno podataka koji bi povezali učestalost pogoršanja s različitim razinama kontrole astme. Općenito, učestalije i intenzivnije egzacerbacije (npr. koje zahtijevaju hitnu, izvanrednu terapiju, hospitalizaciju ili prijem u jedinicu intenzivnog liječenja) ukazuju na lošiju kontrolu astme. |
ACQ = upitnik za kontrolu astme; ACT = test za procjenu kontrole astme; ATAQ = upitnik za procjenu terapije astme; FEV1 = forsirani ekspiratorni volumen u 1 sekundi; FVC = forsirani vitalni kapacitet. |
Preneseno iz Nacionalnog instituta za srce, pluća i krv: Izvještaj stručne skupine 3: Dijagnostičke i terapijske smjernice za astmu—cjelovito izvješće 2007. 28. kolovoz 2007. Dostupno na http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm. |
Simptomi | Sve dobne skupine osim djece od 5–11 godina: ≤ 2 dana/tjedan Djeca od 5–11 godina: ≤ 2 dana/tjedan, ali ne > jednom/dan | Sve dobne skupine osim za djecu 5–11 godina: > 2 dana/tjedan Djeca od 5–11 godina: > 2 dana/tjedan ili više puta na ≤ 2 dana/tjedan | Za sve uzraste: tijekom čitavog dana |
Budenje noću | Odrasli i djeca ≥ 12 godina: ≤ 2/mjeseca Djeca od 5–11 godina: ≤ 1/mjesec Djeca od 0–4 godine: ≤ 1/mjesec | Odrasli i djeca ≥ 12 godina: 1–3/tjedan Djeca 5–11 godina: ≥ 2/mjesec Djeca od 0–4 godine: > 1/mjesec | Odrasli i djeca ≥ 12 godina: ≥ 4/tjedan Djeca od 5–11 godina: ≥ 2/tjedan Djeca od 0–4 godine: > 1/tjedan |
Ometanje normalne aktivnosti | Ni najmanje | Neka ograničenja | Ekstremno ograničenje |
Upotreba beta-agonista kratkog djelovanja za kontrolu simptoma (ne za prevenciju astme izazvane naporom) | ≤ 2 dana u tjednu | > 2 dana/tjedan | Nekoliko puta/dan |
FEV1 ili vršni protok | > 80% predviđenog/najbolji osobni rezultat | 60–80% predviđenog/najbolji osobni rezultat | < 60% predviđenog/najbolji osobni rezultat |
FEV1/FVC (djeca od 5–11 godina) | > 80% | 75–80% | < 75% |
Egzacerbacije koje zahtijevaju oralne sistemske kortikosteroide‡ | 0–1/godinu | Odrasli i djeca ≥ 5 godina: ≥ 2/godinu Djeca od 0–4 godine: 2–3/godinu | Odrasli i djeca ≥ 5 godina: ≥ 2/godinu Djeca od 0–4 godine: > 3/godinu |
Rezultati upitnika: | | | |
| 0 | 1–2 | 3−4 |
| ≤ 0.75† | ≥ 1.5 | Ν/P |
| ≥ 20 | 16−19 | ≤ 15 |
Preporučeni postupak | Održavanje postojećeg koraka Pratiti (kontrolirati) svakih 1–6 mjeseci Razmislite o smanjenju terapije (korak unazad) ako je bolest pod dobrom kontrolom ≥ 3 mjeseca | Pojačati za 1 korak Re-evaluacija za 2–6 tjedana Zbog nuspojava razmislite o terapijskim mogućnostima | Razmislite o kratkotrajnoj primjeni sistemskih kortikosteroida Pojačati terapiju za 1 ili 2 koraka Re-evaluacija za 2 tjedna Zbog nuspojava razmislite o terapijskim mogućnostima |
Pogoršanje
Pogoršanje se odnosi na učestalost i intenzitet bolesnikovih simptoma i funkcionalnih ograničenja (vidi tablicu Klasifikacija astme prema težini bolesti). Pogoršanje se procjenjuje na temelju sličnih kriterija kao i težina bolesti, ali se od težine razlikuje prema simptomima i funkcionalnim ograničenjima, a ne prema intrinzičnom intenzitetu bolesti. Pogoršanje funkcije ili fiziologije pluća može potvrditi spirometrija, uglavnom mjerenjem forsiranog ekspiratornog volumena u 1 sekundi (FEV1) i omjera FEV1 prema forsiranom vitalnom kapacitetu (FVC), koji su u korelaciji sa subjektivnim komponentama kontrole astme koja uključuje simptome i kliničku sliku te pitanja kao što su:
Koliko često se pojavljuju simptomi?
Koliko se često pacijent budi noću?
Koliko često bolesnik koristi kratkodjelujući beta-2 agonist za ublažavanje simptoma?
Koliko često astma ometa normalnu aktivnost?
Rizik
Rizik ovisi o vjerojatnosti budućih pogoršanja ili padu (gubitku) plućne funkcije te o mogućim nuspojavama lijekova. Rizik se procjenjuje prema dugoročnom kretanju rezultata spirometrije te na temelju kliničke slike i podataka kao što su:
učestalost potrebe za oralnim kortikosteroidima
potreba za bolničkim liječenjem (hospitalizacijom)
potreba za prijemom u jedinicu intenzivne njege (JIL)
potreba za intubacijom
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi astme
Bolesnici s blagom astmom u pravilu su bez simptoma između epizoda pogoršanja bolesti (egzacerbacija). Oni s težom bolešću ili egzacerbacijom tuže se na dispneju, stezanje u prsištu, čujno piskanje u plućima i kašalj. U nekih od njih kašalj može biti jedini simptom bolesti (varijantna astma; astma se manifestira samo suhim kašljem; op. prev.). Simptomi mogu pratiti cirkadijani (dnevni biološki) ritam i pogoršati se u snu, obično oko 4 sata ujutro. Mnogi bolesnici s težim oblikom bolesti tuže se na noćna buđenja (noćna astma).
Znakovi su piskanje (zvižduci) u prsima, paradoksalni puls (tj. pad sistoličkog krvnog tlaka [RR] > 10 mm Hg u inspiriju), tahipneja, tahikardija i vidljivo otežano disanje (upotreba cervikalnih i suprasternalnih [pomoćnih] respiratornih mišića, bolesnik zauzima uspravni položaj, ima napučene (stisnute) usne, nije u stanju govoriti zbog didpneje). Ekspiratorna faza disanja je produljena, pa je omjer inspirija i ekspirija najmanje 1:3. Piskanje (zvižduci) mogu se čuti u obje faze disanja ili samo u ekspiriju, ali bolesnici s teškom bronhoopstrukcijom ne moraju imati čujno disanje (tzv. tiha pluća) zbog izrazito ograničenog (smanjenog) strujanja zraka kroz dišne putove (loš prognostički znak; op. prev).
Bolesnici s teškim pogoršanjem i prijetećom respiratornom insuficijencijom obično imaju neku kombinaciju izmijenjene svijesti, cijanoze, paradokslani puls > 15 mm Hg, zasićenost kisikom < 90% i PaCO2 > 6 kPa (45 mm Hg). RTG prsnog koša često otkriva hiperinflaciju, a rijetko pneumotoraks ili pneumomedijastinum.
Simptomi i znakovi nestaju između akutnih napada bolesti (egzacerbacija), mada se tiho piskanje u prsima može čuti tijekom forsiranog ekspirija, nakon opterećenja, a u nekih asimptomatskih bolesnika i u miru. Hiperinflacija pluća može anatomski promijeniti torakalni zid u bolesnika s dugotrajnom i nekontroliranom astmom, dajući mu bačvast oblik.
Svi simptomi i znakovi su nespecifični, reverzibilni ako se pravovremeno poduzme liječenje i u pravilu ih izaziva ekspozicija jednom ili većem broju okidača.
Dijagnoza
Dijagnoza astme
Dijagnoza počiva na anamnezi i fizikalnom pregledu, a potvrđuje se testovima za ispitivanje plućne funkcije. Treba prepoznati osnovne uzroke bolesti ali je isto tako važno isključiti druge bolesti koje uzrokuju piskanje u prsištu. Ponekad je lako astmu zamijeniti za kroničnu opstruktivnu plućnu bolest (KOPB); obje bolesti izazivaju slične simptome i daju slične rezultate na testovima za ispitivanje plućne funkcije, ali se razlikuju u važnim biološkim procesima koji nisu uvijek klinički vidljivi. Karakteristike T2, ili alergijske upale, najčešće su povišena razina dušikovog oksid u izdahnutom zraku (FeNO), povećan broj eozinofila u krvi i povišen IgE u serumu te je najčešće prepoznata podskupina astme. Imunitet posredovan T1 stanicama povezan je s povišenim gama-interferonom, čimbenikom nekroze tumora i neutrofilnom upalom koja se tradicionalno povezuje s KOPB-om, ali se može pojaviti u podskupinama astme koje nisu potaknute upalom T2 stanicama. Ovi biološki mehanizmi nisu isključivi ni za jednu bolest i mogu se preklapati između astme i KOPB-a.
Preklapanje astme i KOPB-a (ACO) sve se više prepoznaje kao jedinstveni entitet koji se očituje s trajnom bronhoopstrukcijom i nekoliko značajki koje su zajedničke i za astmu i za KOPB. Ključne značajke su fiksna opstrukcija dišnih putova koja ne reagira na bronhodilatatore, značajna izloženost duhanskom dimu ili zagađivačima zraka i tradicionalne značajke astme, uključujući eozinofiliju u krvi ili sputumu i reverzibilnu bronhoopstrukciju. ACO predstavlja važnu podskupinu bolesnika s astmom (15 do 35%) i KOPB-om (10 do 40%) koji bi mogli reagirati na lijekove koji obično nisu indicirani za poremećaj koji odgovara glavnoj dijagnozi bolesnika (npr. propisivanje roflimulasta/azitromicina bolesniku s dijagnosticiranom astmom ili T2 biološke terapije bolesniku s dijagnosticiranim KOPB-om.
Astmu koju je teško kontrolirati ili rezistentnu na uobičajenu farmakoterapiju za kontrolu bolesti (kontrolere) potrebno je dodatno dijagnostički obraditi na alternativne uzroke epizodnih napada piskanja (zviždanja u prsima), kašlja i dispneje kao što su alergijska bronhopulmonalna aspergiloza, bronhiektazije, preklapanje astme i KOPB-a, deficijencija alfa-1 antitripsina, cistična fibroza ili disfunkcija glasnica.
Testovi za ispitivanje plućne funkcije
Bolesnike za koje se sumnja da imaju astmu treba podvrgnuti testovima za ispitivanje plućne funkcije kako bi se potvrdila i kvantificirala težina i reverzibilnost bronhoopstrukcije. Vjerodostojnost (kvaliteta) podataka o plućnoj funkciji ovisi o suradljivosti i uloženom naporu pa zahtijeva obuku bolesnika prije izvođenja testova. Ako je moguće (tj. bolesnika ne ugrožava), bronhodilatatore treba ukinuti prije spirometrije: beta-2 -agoniste kratkog djelovanja 8 sati prije, npr. salbutamol; ipratropij 24 sata prije; teofilin 12 do 48 sati prije; beta2- agoniste dugog djelovanja 48 sati prije, npr. salmeterol i formoterol; a tiotropij 1 tjedan prije pretrage.
Spirometriju treba obaviti prije i nakon udisanja bronhodilatatora kratkog djelovanja. Znakovi ograničenja protoka zraka (bronhoopstrukcije) prije udisanja bronhodilatatora su smanjeni FEV1 i smanjeni omjer FEV1/FVC. FVC također može biti smanjen zbog zarobljavanja zraka, tako da izmjereni plućni volumeni mogu pokazati povećanje rezidualnog volumena, funkcionalnog rezidualnog kapaciteta, ili oboje. Poboljšanje FEV1 > 12% ili povećanje za ≥ 10% od očekivanog FEV1 kao odgovor na primjenu bronhodilatatora potvrđuje da je bronhoopstrukcija reverzibilna, iako izostanak ovakvih nalaza ne bi trebao isključiti probnu terapiju bronhodilatatorima dugog djelovanja.
Također, treba proanalizirati i krivulju protok-volumen kako bi se dijagnosticirala disfunkcija glasnica, čest uzrok opstrukcije gornjih dišnih putova koji oponaša astmu. Međutim, treba napomenuti da je disfunkcija glasnica intermitentna, a normalna krivulja protok-volumen ne isključuju ovo stanje.
Bronhoprovokacijski test, kod kojeg se za provokaciju bronhoopstrukcije inhalira (udiše) metakolin (ili zamjene, npr. histamin, adenozin ili bradikinin ili se test vrši pod opterećenjem), indiciran je za pacijente za koje se sumnja da imaju astmu i koji imaju normalan nalaz spirometrije i krivulje protok-volumen te za pacijente za koje se sumnja da imaju varijantnu astmu (samo suhi kašalj), pod uvjetom da nema kontraindikacija. Kontraindikacije su FEV1 < 1 L ili < 50% očekivane vrijednosti, svježi infarkt miokarda ili moždani udar, teška hipertenzija (sistolički tlak > 200 mm Hg, dijastolički tlak > 100 mm Hg). Pad FEV1 za > 20% prema bronhoprovokacijskom protokolu relativno je specifičan za dijagnozu astme. Međutim, pad FEV1 može biti odgovor na ove lijekove propisane za druge bolesti, npr. za KOPB. Ako se FEV1 smanji za < 20% do kraja bronhoprovokacijskog testiranja, manje je vjerojatno da se radi o astmi.
Druge pretrage
Druge pretrage mogu korisno poslužiti u nekim situacijama:
difuzijski kapacitet za ugljični monoksid (DLCO)
RTG prsnog koša (pluća i srca)
alergološko testiranje
izdahnuti dušikov oksid (FeNO)
Određivanje DLCO može pomoći razlučiti astmu od KOPB-a. Vrijednosti su normalne ili povišene kod astme, dok su kod KOPB-a obično smanjene, naročito kad postoji i emfizem.
RTG prsnog koša može pomoći isključiti neke uzroke astme ili druge dijagnoze, npr. zatajenje srca ili pneumoniju. RTG nalaz pluća kod astme obično je normalan, ali moguća je hiperinflacija ili segmentalna atelektaza—znak začepljenja bronha čepom od sluzi. Infiltrati, osobito oni koji nastaju i nestaju i koju su povezani s centralnim bronhiektazijama, upućuju na alergijsku bronhopulmonalnu aspergilozu.
Alergološko testiranje može biti indicirano za djecu čija anamneza upućuje na alergiju (posebno na alergijski rinitis) jer bi toj djeci imunoterapija mogla koristiti. Isto tako, dolazi u obzir kod odraslih čiji simptomi postaju blaži uslijed izbjegavanja dotičnih alergena i kod onih koji su kandidati za terapiju anti-IgE antitijelima. Testovi na koži i mjerenje IgE specifičnog za alergen pomoću radioalergoapsorpcijskog testa (RAST) mogu identificirati specifične alergijske okidače.
Mogu se obaviti krvne pretrage. Povišen broj eozinofila u krvi (> 400 stanica/mcL [> 0,4 × 109 /L]) i povišene vrijednosti nespecifičnog IgE upućuju na astmu, ali nisu niti osjetljivi niti specifični za dijagnozu alergijske astme. Nadalje, neke su studije pokazale da broj eozinofila može varirati tijekom dana i uslijed drugih čimbenika (1). Općenito, broj eozinofila u krvi je viši ujutro, a kada se uzorci uzimaju poslijepodne broj eozinofila može biti lažno nizak.
Kod bolesnika ≥ 5 godina, frakcija izdahnutog dušičnog monoksida (FeNO) može se koristiti u evaluaciji kada je dijagnoza astme nejasna, osobito u djece, i može se koristiti kao biomarker za praćenje težine bolesti i učinkovitosti terapije (2). FeNO > 50 ppb sukladna je s alergijskom upalom dišnih putova, te podupire dijagnozu astme. FeNO < 25 ppb više odgovara alternativnoj dijagnozi. Vrijednost FeNO između 25 i 50 ppb ima neodređeno značenje.
Pregled sputuma na eozinofile nije uobičajena pretraga. Nalaz velikog broja eozinofila upućuje na astmu, ali niti je senzitivan niti specifičan.
Određivanje vršnog ekspiratornog protoka zraka (PEF) jeftinim ručnim mjeračima se preporučuje za kućno praćenje težine bolesti i uspješnosti terapije.
Predviđanje vršnog ekspiratornog protoka
Evaluacija egzacerbacija
Stanje astmatičara s akutnim pogoršanjem procjenjuje se prvenstveno na temelju kliničkih kriterija, ali bi ponekad trebalo obaviti određene pretrage:
Odluka o liječenju egzacerbacije prvenstveno se temelji na procjeni znakova i simptoma. Mjerenjem PEF-a može se utvrditi težina egzacerbacije, ali najčešće služi za praćenje terapijskog odgovora kod ambulantnih bolesnika. Vrijednosti PEF-a uspoređuju se i tumače u odnosu na rezultate koje je bolesnik postigao ranije, a koji mogu uvelike kolebati među bolesnicima koji su jednako dobro kontrolirani. Smanjenje PEF-a za 15 do 20% od osnovne vrijednosti ukazuje na značajnu egzacerbaciju. Kada osnovne vrijednosti nisu poznate, može se koristiti postotak predviđenog PEF-a na temelju dobi, visine i spola, ali to je manje točno od usporedbe s pacijentovim osobnim rekordom.
Iako spirometrija (npr. FEV1) točnije odražava protok zraka od PEF-a, ona je nepraktična u većini urgentnih ambulantnih i hitnih odjela. Spirometrija se može koristiti za praćenje liječenja u ordinaciji ili za trenutak kada je potrebno utvrditi (izmjeriti) objektivne vrijednosti (npr. kada se čini da je egzacerbacija teža nego što to bolesnik doživljava ili nije prepoznata).
RTG prsnog koša nije potreban kod većine egzacerbacija, ali treba ga uraditi ako simptomi ili znakovi ukazuju na pneumoniju, pneumotoraks ili pneumomedijastinum.
Bolesnicima s izraženim respiratornim distresom ili simptomima i znakovima prijetećeg zatajenja disanja treba izmjeriti plinove u krvi, bilo arterijskoj ili venskoj.
Mjerenje dušikovog monoksida u izdahutom zraku (FeNO) predloženo je kao dodatni test za procjenu kontrole astme kod pacijenata sa zbunjujućom ili nejasnom anamnezom ili kliničkim scenarijem. Nisu utvrđene granične vrijednosti; međutim, praćenje učinkovitosti liječenja i suradljivosti na temelju rezultata FeNO značajno je smanjilo učestalost egzacerbacija. Podaci o primjeni FeNO u bolesnika koji uzimaju imunomodulatore su ograničeni (2).
Literatura
1. Gibson PG: Variability of blood eosinophils as a biomarker in asthma and COPD. Respirology 23(1):12–13, 2018. doi: 10.1111/resp.13200
2. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003
Prognoza
Prognoza za astmu
Astma se povuče (nestane) u većine oboljele djece, ali kod jednog od četvero djece piskanje u prsima traje do odrasle dobi ili se ponovo javlja u kasnijim godinama. Ženski spol, pušenje, pojava astme u ranim godinama i senzibilizacija na grinje iz kućne prašine čimbenici su rizika za perzistenciju i recidiv astme.
Iako se značajan broj smrtnih slučajeva svake godine pripisuje astmi, većina njih može se spriječiti liječenjem. Prema tome, prognoza astme je dobra uz odgovarajući pristup bolesti i uz odgovarajuće liječenje. Čimbenici rizika za smrtni ishod su: prekomjerno uzimanje oralnih kortikosteroida prije hospitalizacije, prethodne hospitalizacije zbog akutnih egzacerbacija bolesti te nizak vršni ekspiratorni protoka zraka (PEF) pri prijemu bolesnika. Nekoliko je studija pokazalo da inhalacijski kortikosteroidi smanjuju potrebu za bolničkim liječenjem i mortalitet.
S vremenom, u dišnim putovima nekih astmatičara dolazi do trajnih anatomskih promjena (remodeliranja) te nastaje bronhoopstrukcija koja nije potpuno reverzibilna. Rana agresivna terapija protuupalnim lijekovima sprječava remodeliranje bronha.
Liječenje
Liječenje astme
Ciljevi liječenja su maksimalno smanjiti broj pogoršanja i rizika, uključujući sprječavanje egzacerbacija i minimiziranje kroničnih simptoma, uključujući noćno buđenje; smanjiti broj posjeta hitnoj pomoći ili hospitalizacija; održavati početnu (normalnu) plućnu funkciju i razinu aktivnosti; i izbjeći negativne posljedice (nuspojave) liječenja.
Kontrola pokretačkih faktora
Pokretački faktori kod nekih pacijenata mogu se kontrolirati upotrebom jastuka od sintetičkih vlakana i nepromočivih navlaka za madrace te čestim pranjem posteljine (plahti, jastučnica) i pokrivača u vrućoj vodi. Idealno bi bilo ukloniti tapecirani namještaj, plišane igračke, tepihe, zavjese i kućne ljubimce, barem iz spavaće sobe, kako bi se smanjila količina grinja i životinjskih dlaka. Odvlaživače zraka treba koristiti u podrumima i u drugim slabo prozračenim i vlažnim prostorijama kako bi se smanjila pojava plijesni. Kućni ionizatori na paru smanjuju nakupljanje prašine i broj grinja (alergena). Čišćenje kuće i istrebljenje žohara posebno je važno. Iako je pokretačke faktore često teško kontrolirati u gradskoj sredini, to ne umanjuje značaj ovih mjera.
Visokoučinkoviti usisivači i filteri za čestice koje se nalaze u zraku (HEPA) mogu ublažiti simptome, ali nisu zapaženi blagotvorni učinci na plućnu funkciju i potrebu za lijekovima.
Bolesnici osjetljivi na sulfite moraju izbjegavati hranu koja sadrži sulfite (npr. neka vina i preljeve za salatu).
Nenalergijske okidače poput duhanskog dima, jakih mirisa, nadražujuća isparenja, niskih temperatura i visoke vlažnosti također bi trebali izbjegavati ili kontrolirati kadgod je moguće. Također, važno je ograničiti kontakte s osobama koje imaju virusnu infekciju gornjeg respiratornog trakta. Međutim, astma uzrokovana naporom ne liječi se izbjegavanjem napora jer je fizička aktivnost važna iz zdravstvenih razloga. Umjesto toga, kratkodjelujući bronhodilatator daje se profilaktički prije fizičke aktivnosti i po potrebi tijekom ili nakon nje (inhalator za hitne slučajeve); terapiju za kontrolu astme, tzv. "kontrolere" (korak 2 i više u tablici Koraci za liječenje astme) treba započeti ako simptomi izazvani fizičkim naporom ne reagiraju na inhalatore za hitne slučajeve ili se javljaju svakodnevno ili češće.
Pacijenti s astmom osjetljivom na aspirin (ASK) mogu koristiti paracetamol, kolin magnezijev salicilat ili visoko selektivne nesteroidne protuupalne lijekove (NSAIL) poput celekoksiba kada im je potrebno sredstvo za ublažavanje bolova.
Astma je relativna kontraindikacija za primjenu neselektivnih beta–blokatora (npr. propranolol, timolol, karvedilol, nadolol, sotalol), uključujući formulacije za lokalnu primjenu, dok kardioselektivne lijekove (npr. metoprolol, atenolol) astmatičari mogu uzimati jer ne izazivaju nuspojave.
Farmakoterapija
Glavne farmakoterapijske skupine lijekova koje se obično koriste za liječenje astme i egzacerbacija astme su:
Lijekovi iz ovih farmakoterapijskih skupina (vidi tablicu Farmakoterapija kronične astme) se inhaliraju, uzimaju peroralno ili se primjenjuju supkutano ili intravenski; inhalacijski lijekovi dolaze u obliku aerosola i praška. Primjena lijekova u obliku aerosola sa spejserom ili komoricom olakšava depoziciju lijeka u dišnim putevima, a ne u ždrijelu; pacijentima se savjetuje da operu i osuše svoje spejsere nakon svake uporabe kako bi se spriječila bakterijska kontaminacija. Osim toga, uporaba aerosoliziranih oblika zahtijeva koordinaciju između aktiviranja inhalatora (isporuka lijeka) i inhalacije; praškasti pripravci smanjuju potrebu za koordinacijom, jer se lijek isporučuje samo kada pacijent udahne. Opširnije vidi pod Farmakoterapija astme.
Bronhalna termoplastika
Bronhalna termoplastika je bronhoskopska tehnika kojom se aplicira toplina pomoću uređaja koji prenosi lokalizirane valove određene radiofrekvencije u dišne putove. Toplina smanjuje debljinu remodeliranih glatkih mišića dišnih putova (a time i masu glatkih mišića) koja se javlja kod astme. U kliničkim ispitivanjima na teškim astmatičarima s nekontroliranom astmom unatoč višestrukim terapijama, zabilježeno je skromno smanjenje učestalosti egzacerbacija i bolja kontrola simptoma astme. Međutim, kod nekih je pacijenata došlo do trenutačnog pogoršanja simptoma, što je ponekad zahtijevalo hospitalizaciju odmah nakon postupka. Preporuke stručnjaka su da se izbjegava bronhalna termoplastika osim ako bolesnik ne pridaje osobitu pažnju potencijalno nepoželjnom ishodu, a cijeni kratkoročnu potencijalnu dobrobit. Ako je moguće, bronhalnu termoplastiku treba vršiti u centrima gdje je to rutinski postupak (1).
Kriteriji za razmatranje bronhalne termoplastike su: nekontrolirana teška astma unatoč uzimanju inhalacijskih kortikosteroida i dugodjelujućih beta-agonista, povremeno ili kontinuirano uzimanje oralnih kortikosteroida, FEV1 ≥ 50% od očekivanog i anamneza bez egzacerbacija opasnih po život. Bolesnici trebaju biti svjesni rizika od pogoršanja astme nakon postupka i potrebe za hospitalizacijom prije nego što pristupe postupku. Nije poznato kakva je dugoročna učinkovitost i sigurnost bronhalne termoplastike. Nema podataka o bolesnicima s > 3 egzacerbacije godišnje ili s FEV1 < 50% od očekivanog jer su ti bolesnici bili isključeni iz kliničkih ispitivanja.
Praćenje terapijskog odgovora
Smjernice preporučuju ambulantno izvođenje spirometrije (FEV1, FEV1/FVC, FVC) radi mjerenja ograničenja protoka zraka (bronhoopstrukcije), procjene oštećenja i rizika. Spirometriju bi trebalo ponavljati najmanje svakih 1 do 2 godine kod astmatičara radi praćenja progresije bolesti, a terapiju treba pojačati ako se primijeti da plućna funkcija opada ili se pogoršava uz znakove pojačane bronhoopstrukcije (vidi tablicu Klasifikacija astme prema kontroli bolesti). Izvan ordinacije, kućno praćenje vršnog ekspiratornog protoka zraka (PEF) zajedno s vođenjem dnevnika simptoma i s akcijskim planom za astmu, posebno je korisno jer se može dobiti grafički prikaz progresije bolesti i terapijskog odgovora kod bolesnika s umjerenom do teškom trajnom (perzistentnom) astmom. Kada je astma u stanju mirovanja, dovoljno je izmjeriti samo jutarnji PEF. Ukoliko PEF padne na < 80% od bolesnikovog najboljeg rezultata, tada PEF treba mjeriti 2 puta dnevno kako bi se utvrdile njegove dnevne varijacije. Cirkadijane (dnevne) varijacije > 20% ukazuju na nestabilnost dišnih putova i nalažu ponovnu evaluaciju terapijskog režima.
Edukacija bolesnika
Važnost edukacije bolesnika ne može se dovoljno naglasiti. Bolesnici postižu bolje rezultate kada o astmi znaju više—što pokreče astmatski napad, tj. što izaziva egzacerbaciju astme, koji lijek i kada treba uzeti, ovladavaju pravilnom tehnikom inhaliranja, kako koristiti spejser s inhalatorom fiksnih doza (MDI), te znaju važnost ranog uzimanja kortikosteroida kod egzacerbacija. Svaki bolesnik mora imati napisan akcijski plan za svakodnevno liječenje, posebno za liječenje akutnih napada astme (egzacerbacija), koji počiva na najboljem osobnom rezultatu PEF-a, a ne na predviđenoj normali. Takvim se planom postiže znatno bolja kontrola astme, što se uvelike pripisuje poboljšanom pridržavanju propisane terapije (bolja suradljivost).
Liječenje akutne egzacerbacije astme
Cilj liječenja akutne egzacerbacije astme je ublažiti simptome i bolesnikov PEF vratiti na njegove najbolje vrijednosti. Liječenje uključuje:
Liječenje akutnih egzacerbacija astme, uključujući teške napadaje koji zahtijevaju hospitalizaciju, detaljno je opisano na odgovarajućem mjestu.
Liječenje kronične astme
Trenutačne smjernice za astmu preporučuju liječenje na temelju klasifikacije bolesti prema težini. Daljnja terapija temelji se na procjeni kontrole astme (vidi tablicu Klasifikacija astme prema kontroli bolesti). Terapija se postupno pojačava (vidi tablicu Stupnjeviti pristup u liječenju astme) sve dok se ne postigne najbolja kontrola bolesti i rizika (pojačanje). Prije nego što se terapija pojača, treba provjeriti da li se bolesnik pridržava terapije, izloženost čimbenicima okoliša (npr. izloženost okidaču) i postojanje komorbidnih stanja (npr. pretilost, alergijski rinitis, GERB, KOPB, opstruktivna apneja u snu, disfunkcija glasnica, ušmrkavanje kokaina). Prije pojačvanja farmakoterapije treba se pozabaviti navedenim čimbenicima. Nakon što je astma pod dobrom kontrolom najmanje 3 mjeseca, farmakoterapija se smanjuje, ako je moguće, na minimum koji održava dobru kontrolu (smanjivanje, tj. korak nazad). Specifične lijekove i doze vidi u tablici Farmakoterapija kronične astme.
Stupnjeviti pristup liječenju astme*Korak | Željena terapija | Zamjenska terapija |
* Prije pojačavanja terapije, potrebno je provjeriti pridržava li se bolesnik propisane terapije, izbjegava li okolišne čimbenike (npr. izloženost okidačima) i što je s komorbiditetima, te korigirati/uvesti terapiju ako je potrebno. |
† Za brzo olakšanje simptoma i prevenciju astme izazvane naporom u svim terapijskim koracima indiciran je beta-2 agonist kratkog djelovanja. |
‡ Ažurirane NAEPP-ove Smjernice za liječenje astme za korak 3 i 4 uključuju hitnu primjenu 1 do 2 udaha formoterola prema potrebi u kombinaciji s inhalacijskim kortikosteroidom, s tim da se ne prekorači maksimalna dnevna doza od 8 udaha formoterola (36 mcg) u 24-sata za dob od 5-11 godina i 12 udaha formoterola (54 mcg) u 24-sata za pacijente ≥ 12 godina. |
Adapted from the Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003 |
1 (početna točka za intermitentnu astmu) | Beta-2 agonist kratkog djelovanja po potrebi† | — |
2 (početna točka za blagu perzistentnu astmu) | Niska doza inhalacijskog kortikosteroida i kratkodjelujući beta-2 agonist po potrebi ili Za dob od 12 godina i starije, istodobna primjena inhalacijskog kortikosteroida i kratkodjelujućeg beta-2 agonista po potrebi | Stabilizator mastocita, antagonist leukotrijenskih receptora, teofilin ili zileuton (za dob od 12 godina i starije), ili kratkodjelujući beta-2 agonist po potrebi (za hitno ublažavanje simptoma) |
3 (početna točka za umjerenu perzistentnu astmu) | Niska doza inhalacijskog kortikosteroida i formoterol u fiksnoj kombinaciji redovito svaki dan plus po potrebi‡ | Srednja doza inhalacijskog kortikosteroida redovito svaki dan i kratkodjelujući beta-2 agonist po potrebi (za hitno ublažavanje simptoma) ili Niska doza inhalacijskog kortikosteroida redovito svaki dan plus jedno od dolje navedenog: Kratkodjelujući beta-2 agonist po potrebi (za hitno ublažavanje simptoma) ili Za dob od 12 godina i starije, niska doza inhalacijskog kortikosteroida plus dugodjelujući muskarinski antagonist (antikolinergik) ili zileuton redovito svaki dan, ili kratkodjelujući beta-2 agonist po potrebi (za hitno ublažavanje simptoma) |
4 | Srednja doza inhalacijskog kortikosteroida i formoterol u fiksnoj kombinaciji redovito svaki dan plus po potrebi‡ | Srednja doza inhalacijskog kortikosteroida i dugodjelujući beta-2 agonist u fiksnoj kombinaciji redovito svaki dan plus kratkodjelujući beta-2 agonist po potrebi (za hitno ublažavanje simptoma) ili Za uzrast od 12 godina i više, srednja doza inhalacijskog kortikosteroida i dugodjelujući antagonist muskarinskih receptora (antikolinergik) redovito svaki dan plus kratkodjelujući beta-2 agonist po potrebi (za hitno ublažavanje simptoma). ili Srednja doza inhalacijskog kortikosteroida redovito svaki dan plus jedno od niže navedenog: svaki uz kratkodjelujući beta-2 agonist po potrebi (za hitno ublažavanje simptoma) |
5 (početna točka za tešku perzistentnu astmu) | Za dob od 5 do 11 godina, visoka doza inhalacijskog kortikosteroida i dugodjelujući beta-2 agonist u fiksnoj kombinaciji redovito svaki dan plus kratkodjelujući beta-2 agonist po potrebi ili Za dob od 12 godina i starije, srednja doza inhalacijskog kortikosteroida i dugodjelujući beta-2 agonist i dugodjelujući antagonist muskarinskih receptora (antikolinergik) u fiksnoj kombinaciji plus kratkodjelujući beta-2 agonist po potrebi i Razmotrite dodavanje bioloških lijekova za astmu (anti-IgE, anti-IL5, anti-IL5R, anti-IL4/IL13) | Za dob od 5 do 11 godina, visoka doza inhalacijskog kortikosteroida i antagonist leukotrijenskih receptora redovito svaki dan ili visoka doza inhalacijskog kortikosteroida plus teofilin, ili kratkodjelujući beta-2 agonist po potrebi (za hitno ublažavanje simptoma) ili Za starije od 12 godina, srednja do visoka doza inhalacijskog kortikosteroida i dugodjelujući beta-2 agonist u fiksnoj kombinaciji redovito svaki dan ili visoka doza inhalacijskog kortikosteroida plus antagonist leukotrijenskih receptora, ili kratkodjelujući beta-2 agonist po potrebi (za hitno ublažavanje simptoma) i Razmotrite dodavanje bioloških lijekova za astmu (anti-IgE, anti-IL5, anti-IL5R, anti-IL-4/IL13) |
6 | Visoka doza inhalacijskog kortikosteroida i beta-2 agonist dugog djelovanja u fiksnoj kombinaciji redovito svaki dan plus oralni kortikosteroid te kratkodjelujući beta-2 agonist po potrebi i Razmotrite dodavanje bioloških lijekova za astmu (anti-IgE, anti-IL5, anti-IL5R, anti-IL4/IL13) | Za dob od 5 do 11 godina, svakodnevno visoka doza inhalacijskog kortikosteroida plus antagonist leukotrijenskih receptora i oralni sistemski kortikosteroid ili visoka doza inhalacijskog kortikosteroida plus teofilin i oralni kortikosteroid, ili kratkodjelujući beta-2 agonist po potrebi (za hitno ublažavanje simptoma) i Razmotrite dodavanje bioloških lijekova za astmu (anti-IgE, anti-IL5, anti-IL5R, anti-IL4/IL13) |
Astma izazvana naporom
Astma izazvana naporom uglavnom se može spriječiti profilaktičkom primjenom inhalacijskog beta-2 agonista kratkog djelovanja (SABA) ili stabilizatora mastocita prije fizičkog opterećenja (napora). Ako beta-2 agonisti nisu učinkoviti ili ako astma izazvana naporom uzrokuje simptome svakodnevno ili češće, bolesniku je potrebna terapija za postizanje kontrole astme (temeljni lijekovi).
Aspirinska astma
Primarna terapija za aspirinsku astmu počiva na izbjegavanju uzimanja aspirina (ASK) i drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova. Čini se da celekoksib nije pokretač. Leukotrijenski modifikatori mogu oslabiti reakciju na NSAIL. Alternativno, desenzibilizacija se može provesti u bolnici ili ambulantno, ovisno o težini osjetljivosti na aspirin i težini astme; desenzibilizacija je bila uspješna kod većine pacijenata koji su mogli nastaviti s postupkom desenzibilizacije dulje od godinu dana.
Eksperimentalno liječenje
Postoje brojne terapije koje ciljaju na specifične komponente upalne kaskade. Terapije usmjerene na interleukin 6 (IL-6), stromalni limfopoetin timusa, faktor nekroze tumora-alfa (TNF-alfa), druge kemokine i citokine ili njihove receptore se istražuju ili se smatraju budućim terapijskim ciljevima.
Literatura
1. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003
Posebne skupine pacijenata
Dojenčad, djeca i adolescenti
Astmu je teško dijagnosticirati u dojenčadi; stoga često ostane neprepoznata i neliječena (vidi također Zviždanje u prsima i astma u dojenčadi i male djece). Empirijska primjena inhalacijskih bronhodilatatora i protuupalnih lijekova pokazala se korisnom u obadva slučaja. Lijekovi se mogu primijeniti preko raspršivača (nebulizatora) ili inhalatora fiksnih doza (MDI) s komorom za udisanje sa ili bez maske. Dojenčadi i djeci < 5 godina koja moraju primati lijekove > 2 puta/tjedan treba uvesti svakodnevnu protuupalnu terapiju, tj. inhalacijske kortikosteroide (poželjno), antagoniste leukotrijenskih receptora ili kromolin.
Djeca > 5 godina i adolescenti s astmom mogu se liječiti slično kao i odrasli osim što se ne preporučuju dugodjelujući muskarinski antagonisti (antikolinergici). Također, zileuton se smije davati samo djeci koja imaju ≥ 12 godina. Djecu koja imaju > 5 godina i adolescente s astmom treba poticati na održavanje fizičke aktivnosti, tjelovježbu i bavljenje sportom. Predviđene norme za testove plućne funkcije za adolescente bliže su standardima za dječji uzrast (a ne za odrasle). Adolescenti i zrelija djeca trebaju sudjelovati u razgovoru o problemu njihove bolesti i planiranju vlastitih terapijskih postupaka i ciljeva kako bi se poboljšala suradljivost. S akcijskim planom treba upoznati učitelje i školsku medicinsku sestru kako bi mogli osigurati pouzdan i brz pristup brzodjelujućim antiastmaticima. Kromolin i nedokromil su obično oprobani u toj skupini djece ali nisu tako djelotvorni kao inhalacijski kortikosteroidi. Dugodjelujući lijekovi sprječavaju neprilike koje su moguće prilikom uzimanja terapije u školi.
Trudnice
Otprilike jedna trećina žena s astmom koje zatrudne primijeti ublažavanje simptoma, jedna trećina doživi pogoršanje (ponekad do teškog stupnja), a trećina nema promjena. Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) može znatno doprinijeti razvoju simptomatske bolesti u trudnoći. Kontrola astme u trudnoći je presudna jer slabo kontrolirana bolest kod majke može dovesti do povećanog prenatalnog mortaliteta, prijevremenog poroda i male porođajne težine.
Pokazalo se da lijekovi za astmu (antiasmatici) nemaju štetne učinke na fetus, ali nedostaju podaci o neškodljivosti (sigurnosti). (Vidi također smjernice iz Nacionalnog programa za edukaciju i prevenciju astme, Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment–Update 2004.) Općenito, nekontrolirana astma predstavlja veću opasnost za majku i plod nego štetni učinci (nuspojave) koje uzrokuju antiasmatici. U trudnoći normalna razina PCO2 u krvi iznosi oko 4,3 kPa. Stoga, ako se PCO2 približi vrijednosti od 5,3 kPa vjerojatno se radi o retenciji ugljičnog dioksida.
Stariji bolesnici
U starijih osoba postoji velika prevalencija ostalih opstruktivnih bolesti pluća (npr. KOPB) pa je važno utvrditi amplitudu reverzibilne komponente bronhoopstrukcije (npr. pokusno dati inhalacijski kortikosteroid u trajanju od 2 do 3 tjedna ili uraditi spirometriju s bronhoprovokacijskim testom). Stariji bolesnici mogu biti osjetljiviji na neželjene učinke (nuspojave) beta-2 agonista i inhalacijskih kortikosteroida. Pacijentima kojima su potrebni inhalacijski kortikosteroidi, osobito onima s čimbenicima rizika za osteoporozu, mogu koristiti mjere za očuvanje gustoće kostiju (npr. pripravci za nadoknadu kalcija i vitamina D, bifosfonati).
Ključne poruke
Pokretači astme mogu biti vanjski alergeni i respiratorni nadražljivci, infekcije, aspirin (ASK), fizički napor, emocije i gastroezofagealna refluksna bolest.
Uzmite u obzir astmu kod bolesnika koji imaju neobjašnjiv uporan kašalj, osobito noću.
Ako se sumnja na astmu, uraditi testove za određivanje plućne funkcije, ako je potrebno i bronhoprovokacijski test s metakolinom.
Educirati pacijente o tome kako izbjeći pokretače (alergene) astme.
Kroničnu astmu treba držati pod kontrolom pomoću lijekova koji moduliraju alergijski i imunološki odgovor—obično inhalacijskim kortikosteroidima—a druge lijekove dodati ovisno o težini bolesti (npr. dugodjelujuće bronhodilatatore, stabilizatore mastocita, inhibitore leukotrijena).
U trudnoći astmu liječite agresivno.
Više informacija
Navedeni su neki izvori na engleskom jeziku koji mogu biti od koristi. Imajte na umu da PRIRUČNIK ne odgovara za sadržaj navedenih izvora.
The National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3, Guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007.
Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003