MSD priručnik za liječnike

Barijatrijska kirurgija

Autor: Adrienne Youdim, MD

Urednica sekcije: doc. dr. sc. Tajana Pavić, dr. med.

Prijevod: Nina Blažević, dr. med.

Barijatrijska kirurgija je kirurška izmjena želuca, crijeva ili oboje, s ciljem gubitka tjelesne težine.

U SAD-u se svake godine učini oko 160.000 barijatrijskih operacija. Zahvaljujući razvoju sigurnijih laparoskopskih pristupa, ova kirurgija je postala popularnija.

Indikacije

Kako bi postali kandidati za barijatrijsku kirurgiju, bolesnici bi trebali

Imati indeks tjelesne mase (ITM) > 40 kg / m² ili ITM > 35 kg / m² uz pridružene ozbiljne komplikacije (npr. šećerna bolest, visoki krvni tlak, opstruktivna apneja za vrijeme spavanja, visokorizični profil lipida)
Imati prihvatljiv operativni rizik
Biti dobro informirani i motivirani
Imati prethodno neuspješne pokušaje svih razumnih, ne-kirurških metoda za gubitak tjelesne težine i upravljanje komplikacijama povezanim s pretilošću.

Iako su istraživanja pokazala da kirurgija uzrokuje remisiju šećerne bolesti u bolesnika s ITM od 30 do 35, ograničeni su dugoročni podaci. Korištenje barijatrijske kirurgije je kontroverzno u bolesnika s nižim ITM.

Kontraindikacije uključuju

Nekontrolirani psihijatrijski poremećaj poput velike depresije
Trenutnu zlouporaba droga ili alkohola
Malignu bolest koja nije u remisiji
Drugi poremećaj opasan po život
Nemogućnost za usklađenost nutritivnim zahtjevima, uključujući i cijeloživotni nadomjestak vitamina (kada je indicirano)

Postupci

Najčešći postupci koji se rade u SAD-u uključuju

Roux-en-Y želučanu premosnicu (engl. RYGB = Roux-en-Y gastric bypass)
Sleeve gastrektomiju (engl. SG = sleeve gastrectomy)
Podesivu želučanu vrpcu (engl. AGB = adjustable gastric banding)

Većina se postupaka radi laparoskopski, što dovodi do manje boli i kraće vrijeme izlječenja u odnosu na otvorenu operaciju. Tradicionalno, barijatrijska je kirurgija klasificirana kao restriktivna i/ili malapsorpcijska, odnoseći se na pretpostavljeni mehanizam gubitka tjelesne težine. Međutim, čini se kako drugi čimbenici doprinose gubitku tjelesne težine; na primjer, oboje RYGB (tradicionalno klasificirana kao malapsorptivna) i SG (tradicionalno klasificirana kao restriktivna) rezultiraju metaboličkim i hormonalnim promjenama, koji su naklonjeni sitosti i gubitku tjelesne težine, kao i drugim hormonalnim promjenama (npr. povećano oslobađanje inzulina [učinak inkretina]) za koje se čini da pridonose brzoj remisiji šećerne bolesti. Nakon RYGB (osobito) ili SG povećavaju se razine probavnih hormona, kao što su glukagonnalik peptid-1 (GLP-1) i peptid YY (PYY), što moguće doprinosi sitosti, gubitku tjelesne težine i remisiji šećerne bolesti. Povećana inzulinska osjetljivost vidljiva je odmah nakon operacije, prije no što dođe do znatnog gubitka tjelesne težine, što sugerira da su neurohormonski faktori istaknuti u remisiji šećerne bolesti. Promjena u crijevnoj mikrobioti također može doprinijeti promjenama u tjelesnoj težini nakon RYGB.

Roux-en-Y kirurgija

RYGB se obično izvodi laparoskopski. Mali dio proksimalnog želuca odvojen je od ostalog dijela sa stvaranjem želučanog poucha < 30 ml. Također, hrana zaobilazi dio želuca i tankog crijeva, gdje se u normalnim okolnostima apsorbira, smanjujući količinu hrane i kalorija koji se apsorbiraju. Pouch je spojen na proksimalni jejunum između kojih je uski otvor koji ograničava brzinu pražnjenja želuca. Segment tankog crijeva spojenog na premošteni želudac vezan je za distalni dio tankog crijeva. Ovakav razmještaj omogućava da se žučne kiseline i enzimi gušterače miješaju s probavnim sadržajem, ograničavajući malapsorpciju i nutritivne nedostatake.

RYGB je posebno učinkovit u liječenju šećerne bolesti; stope remisije su i do 62% nakon 6 godina.

Za mnoge pacijente koji su imali RYGB, prehrana s visokim udjelom masnoća i šećera može uzrokovati dumping sindrom; simptomi uključuju vrtoglavicu, dijaforezu, mučninu, bol u trbuhu i proljev. Dumping sindrom može spriječiti potrošnju takvih namirnica putem štetnih uvjeta.

Roux-en-Y želučana premosnica.

Sleeve gastrektomija

U prošlosti, SG je učinjena tek kada su se pacijenti smatrali prerizičnima za postupke poput RYGB i biliopankreatične diverzije (npr. bolesnici s ITM > 60), obično prije no što je jedan od navedenih ili neki drugi slični postupak bio učinjen. Budući da SG uzrokuje značajan i neprekidan gubitak tjelesne težine, koristi se u SAD-u kao konačno liječenje teške pretilosti. Dio želuca se ukloni, stvarajući cjevasti želučani prolaz. Postupak ne uključuje anatomske promjene tankog crijeva.

Srednji gubitak tjelesne težine nastoji biti viši nego kod AGB. Iako je SG tradicionalno klasificirana kao restriktivni postupak, gubitak tjelesne težine vjerojatno je također povezan i s neurohormonalnim promjenama.

Najozbiljnija komplikacija je popuštanje želuca u području šava (dehiscencija anastomoze); javlja se u 1 do 3% bolesnika.

Podesiva želučana vrpca

Dramatično je smanjeno korištenje AGB u SAD-u. Vrpca se postavlja oko gornjeg dijela želuca kako bi se podijelio želudac na manji gornji i veći donji pouch. Tipično se vrpca podešava 4 do 6 puta ubrizgavanjem fiziološke otopine u vrpcu putem otvora koji je postavljen potkožno. Kada se fiziološka otopina ubrizga, vrpca se širi, ograničavajući gornji želučani pouch. Kao rezultat toga, pouch može sadržavati mnogo manje hrane, bolesnici jedu sporije te se ranije javi sitost. Ovaj se postupak obično radi laparoskopski. Fiziološka se otopina može ukloniti iz vrpce u slučaju komplikacija ili ukoliko je vrpca previše restriktivna.

Gubitak tjelesne težine pomoću vrpce varira i povezana je s učestalošću praćenja; učestalije praćenje rezultira većim gubitkom tjelesne težine. Iako su postoperativni morbiditet i smrtnost manji nego kod RYGB, dugoročne su komplikacije, uključujući i ponavljane operacije, vjerojatnije, te se događaju u do 15% bolesnika.

Podesiva želučana vrpca.

Biliopankreatična diverzija s duodenalnim premoštenjem

Ovaj postupak odnosi se na < 5% barijatrijskih postupaka koji se rade u SAD-u.

Dio želuca se ukloni, uzrokujući restrikciju. Preostali dio želuca prazni se u dvanaesnik. Dvanaesnik se reže i pričvršćuje na ileum, zaobilazeći dosta tankog crijeva, uključujući i Oddijev sfinkter (gdje ulaze žučne kiseline i enzimi gušterače); posljedično se smanjuje apsorpcija hrane. Ovaj je postupak tehnički zahtjevan, no ponekad se može učiniti laparoskopski.

Često se razvijaju malapsorpcija i nutritivni nedostaci.

Okomito zaomčena gastroplastika

Plastika želuca pomoću okomitih vrpci više se ne radi uobičajeno zbog visokih stopa komplikacija i nedovoljnog gubitka tjelesne težine. Kod ovog postupka koristi se stapler koji podijeli želudac na manji gornji i veći donji pouch. Nerastezljiva plastična vrpca se postavlja oko otvora gdje se gornji pouch prazni u donji.

Preoperativna procjena

Preoperativna procjena sastoji se od

Dijagnostike i korekcije pridruženih stanja koliko god je moguće
Procjene spremnosti i sposobnosti angažiranja u promjene načina života
Isključivanja kontraindikacija za operaciju
Pregleda postoperativne prehrane i procjene bolesnikove sposobnosti da promijeni način života od strane dijetetičara
Utvrđivanja bilo kojeg nekontroliranog psihijatrijskog poremećaja i ovisnosti koji bi spriječili operaciju te utvrđivanja i rasprave o mogućim preprekama za pridržavanje promjenama životnog stila nakon operacije od strane psihologa ili drugog kvalificiranog stručnjaka za zaštitu mentalnog zdravlja

Opsežna preoperativna procjena nije rutinski neophodna, ali preoperativno testiranje može biti potrebno na temelju kliničkih nalaza, a radi poduzimanja mjera za kontrolu određenih stanja (npr. visoki krvni tlak) ili smanjenje rizika.

Plućna procjena: Bolesnicima koji su na temelju kliničke sumnje pod rizikom od opstruktivne apneje za vrijeme spavanja treba učiniti polisomnografiju i, ukoliko je prisutna opstruktivna apneja, bolesnike treba liječiti pomoću kontinuiranog pozitivnog tlaka zraka (engl. CPAP = continuous positive airway pressure). Ova dijagnoza ukazuje na rizik od kardiovaskularnih bolesti i prerane smrti. Pušenje povećava rizik od plućnih komplikacija, vrijedova i krvarenja iz probavnog sustava nakon operacije. Pušenje treba prekinuti ≥ 8 tjedana prije operacije i na neodređeno vrijeme nakon.
Srčana procjena: Preporuča se učniti preoperativni EKG, čak i u asimptomatskih bolesnika, radi otkrivanja prekrivene bolesti koronarnih arterija. Iako pretilost povećava rizik od plućne hipertenzije, ehokardiografija se ne radi rutinski. Ostala srčana testiranja se ne rade rutinski; točnije, rade se na temelju bolesnikovih faktora rizika za bolest koronarnih arterija, rizika za operaciju i funkcionalnog statusa. Krvni tlak trebao bi biti optimalno kontroliran prije operacije. Tijekom perioperativnog razdoblja, rizik od akutne bubrežne bolesti je povećan; stoga, diuretike, ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora (engl. ARB = angiotensin II receptor blockers), ukoliko je potrebno, treba uzimati s oprezom tijekom tog vremena.
Gastrointestinalna procjena: Pretrage ili endoskopija gornjeg dijela probavnog sustava obično se rade preoperativno. Kako bi se smanjio rizik rubnih vrijedova, kliničari mogu testirati i liječiti infekciju s Helicobacter pylori, iako su proturječni dokazi o neophodnosti navedenog preoperativnog postupanja.
Jetrena procjena: Povišeni jetreni enzimi, posebno ALT, uobičajeni su među kandidatima za barijatrijsku kirurgiju i često ukazuju na masnu bolest jetre. Za vrijednosti koje su > 2 do 3 puta veća od gornje granice ne treba pretpostavljati kako su rezultat masne bolesti jetre, već se u kratkom roku trebaju provesti ispitivanja drugih mogućih uzroka poremećenih vrijednosti jetrenih enzima. Može se učiniti ultrazvuk jetre ukoliko se planira profilaktička kolecistektomija za vrijeme barijatrijske operacije (radi smanjenje rizika od žučnih kamenaca).
Procjena metaboličke bolesti kostiju: Pretili bolesnici su pod rizikom od nedostatka vitamina D i metaboličke bolesti kostiju, ponekad sa sekundarnim hiperparatireoidizmom. Bolesnici moraju ući u probir i biti liječeni od navedenih poremećaja prije operacije, prvenstveno zato što je nedostatak vitamina D uobičajen postoperativno uz postoperativni razvoj slabe aporpcije.
Procjena šećerne bolesti: Budući da slabo kontrolirana šećerna bolest povećava rizik od neželjenih ishoda operacije, kontrola razine šećera u krvi mora biti optimizirana prije operacije.
Procjena prehrane: Pretili bolesnici su pod rizikom od nutritivnih nedostataka, koji se mogu pogoršati nakon operacije uslijed promjena u davanju prednosti određenoj vrsti hrane i njenoj toleranciji, promjena u želučanoj kiselosti te smanjenoj apsorpciji iz tankog crijeva. Preporučuje se rutinsko mjerenje vitamina D, vitamina B₁₂, folata i razina željeza. Također kod određenih bolesnika može biti indicirano mjerenje razine drugih nutrijenata, poput tiamina (vitamin B₁).

Rizici

Perioperativni rizici su najniži kada se barijatrijska kirurgija izvodi u akreditiranom centru.

Komplikacije uključuju

Propuštanje želuca i/ili anastomoze (dehiscencija anastomoze) (u 1 do 3%)
Plućne komplikacije (npr. ovisnost o ventilatoru, upala pluća, plućna embolija)
Srčani udar
Infekciju rane
Kilu na mjestu reza
Začepljenje tankog crijeva
Krvarenje iz probavnog sustava
Ventralnu kilu
Duboku vensku trombozu

Navedene komplikacije mogu izazvati značajan morbiditet, produžiti boravak u bolnici i povećati troškove. Tahikardija može biti jedini rani znak propuštanja (dehiscencije) anastomoze.

Kasniji problemi mogu uključivati produženu mučninu i povraćanje, posljedično začepljenju tankog crijeva, te suženje anastomoze.

Nutritivni nedostaci (npr. pothranjenost bjelančevine-energija, nedostatak vitamina B₁₂ i željeza) mogu biti posljedica neodgovarajućeg unosa, neodgovarajuće nadoknade ili malapsorpcije. Mogu se razviti nadutost s neugodnim mirisima, proljev ili oboje, osobito nakon postupaka koji rezultiraju malapsoprcijom. Mogu biti smanjeni razina kalcija i aporpcija vitamina D, što uzrokuje nedostatke te ponekad hipokalcijemiju i sekundarni hiperparatireoidizam. Uslijed produljenog povraćanja može doći do nedostatka tiamina.

Bolesnici mogu imati simptome refluksa, posebno nakon SG. Tijekom brzog gubitka tjelesne težine mogu se razviti žučni (često simptomatski) i bubrežni kamenci te giht.

Incidencija psiholoških poremećaja poput depresije povećana je kod bolesnika koji su podvrgnuti barijatrijskoj kirurgiji. Meta-analiza iz 2016. godine potvrdila je navedeni porast postoperativne depresije te je izvijestila o postoperativnom smanjenju prevalencije i ozbiljnosti depresije (1). Jedna velika studija predlaže da je rizik od samoubojstva kod bolesnika koji su podvrgnuti barijatrijskoj kirurgiji veći u usporedbi s onim u kontrolnoj skupini (2,7 naspram 1,2 na 10.000 osoba - god; omjer rizika 1,71 [od 0,69 do 4,25]; P vrijednost = 0,25 [(2)]. Čini se kako se povećala učestalost poremećaja uzimanja alkohola nakon barijatrijske kirurgije (3).

Mogu biti poremećene prehrambene navike. Može biti otežana prilagodba novim prehrambenim navikama.

Rizici reference

1. Dawes AJ, Maggard-Gibbons M, Maher AR, et al: Mental health conditions among patients seeking and undergoing bariatric surgery: A meta-analysis. JAMA 315(2): 150–163, 2016. doi: 10.1001/jama.2015.18118.
2. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al: Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 357:753–761, 2007.
3. Heinberg LJ, Ashton K, Coughlin J: Alcohol and bariatric surgery: review and suggested recommendations for assessment and management. Surg Obes Relat Dis 8 (3):357-363, 2012. doi: 10.1016/j.soard.2012.01.016.

Prognoza

U bolnicama koje su od strane Američkog društva za barijatrijsku kirurgiju akreditirane kao Centri izvrsnosti (engl. COE = Centers of excellence), sveukupna 30-dnevna smrtnost iznosi od 0,2 do 0,3%. Međutim, neki podaci pokazuju da se niže stope ozbiljnih komplikacija predviđaju preciznije putem kirurga i broja postupaka koji se rade u bolnici, nego putem COE statusa.

Smrtnost je veća kod RYGB nego kod laparoskopskog AGB, kao i kod otvorenih postupaka (2,1%) u odnosu na laparoskopske prostupke (0,2%). Čimbenici koji predviđaju veći rizik od smrtnosti uključuju anamnezu duboke venske tromboze ili plućne embolije, opstruktivne apneje za vrijeme spavanja i slab funkcionalni status. Ostali čimbenici, kao što su ozbiljna pretilost (ITM > 50), starija životna dob i muški spol, također su povezani s većim rizikom, uz proturječne dokaze.

Prosječni gubitak na tjelesnoj težini ovisi o postupku.

Za laparoskopski AGB, gubitak tjelesne težine iznosi

Od 45% do 72% na 3 do 6 godina
Od 14% do 60% na 7 do 10 godina
Oko 47% na 15 godina

Postotak gubitka tjelesne težine povezan je s učestalošću praćenja bolesnika i brojem podešavanja želučanih vrpci. Bolesnici s nižim ITM imaju tendenciju gubitka više tjelesne težine u odnosu na one s višim ITM.

Za SG, gubitak tjelesne težine iznosi

Od 33% do 58% na 2 godine
Od 58% do 72% na 3 do 6 godina

Dugoročni podaci nisu dostupni.

Za RYGB, gubitak tjelesne težine iznosi

Od 50% do 65% nakon 2 godine

Gubitak tjelesne težine nakon RYGB održavan je kroz period od 10 godina.

Pridružena stanja koja imaju tendenciju da se smanje ili riješe nakon barijatrijske operacije uključuju kardiovaskularne faktore rizika (primjerice, dislipidemija, visoki krvni tlak, šećerna bolest), kardiovaskularne poremećaje, šećernu bolest, opstruktivnu apneju za vrijeme spavanja, osteoartritis i depresiju. Šećerna bolest se vrlo vjerojatno može odgoditi (npr. kod RYGB, do u 62% bolesnika u 6 godina). Smrtnost od svih uzroka smanjuje se za 25%, a prvenstveno se smanjuje smrtnost od kardiovaskularnih poremećaja i maligne bolesti.

Praćenje

Redovita, dugotrajna praćenja pomažu osigurati adekvatni gubitak tjelesne težine i sprječavaju komplikacije. Nakon RYGB ili SG, bolesnike treba kontrolirati svakih 4 do 12 tjedana tijekom razdoblja brzog gubitka tjelesne težine (obično unutar prvih 6 mjeseci nakon operacije), a zatim svakih 6 do 12 mjeseci nakon toga. Kod laparoskopske AGB, optimalni rezultati nastupaju kada se bolesnici kontroliraju i kada je želučana vrpca podešena najmanje 6 puta tijekom prve godine nakon operacije.

Kontroliraju se tjelesna težina i krvni tlak te se provjeravaju prehrambene navike. Krvni testovi (obično kompletna krvna slika, elektroliti, glukoza, ureja, kreatinin, albumin, proteini i testovi jetrene funkcije) rade se u pravilnim vremenskim razmacima. Glikolizirani hemoglobin (HbA_1c) i razina lipida natašte trebaju se kontrolirati ukoliko njihove vrijednosti nisu bile uredne prije operacije. Ovisno o vrsti postupka, možda će biti potrebno kontrolirati vrijednosti vitamina i minerala, uključujući kalcij, vitamin D, vitamin B₁₂, folnu kiselinu, željezo i tiamin (vitamin B₁). Budući da postoji rizik od razvoja sekundarnog hiperparatireoidizma, također treba pratiti razine paratiroidnog hormona. Treba mjeriti gustoću kostiju nakon SG i RYGB.

Kliničari trebaju provjeravati bilo koje promjene u odgovoru na antihipertenzive, inzulin, oralne hipoglikemike ili lijekove za snižavanje lipida tijekom razdoblja brzog gubitka tjelesne težine nakon operacije.

Bolesnike treba redovito kontrolirati za giht, žučne i bubrežne kamence, budući da se mogu razviti nakon barijatrijske operacije. Profilaktičko davanje ursodiola smanjuje rizik za žučne kamence i trebalo bi se predložiti njihovo uzimanje bolesnicima nakon barijatrijske operacije. Bolesnike također treba redovito provjeravati na depresiju i konzumaciju alkohola, naročito ukoliko su ozbiljno pili alkohol prije operacije.

Kako bi se smanjio rizik od hipoglikemije (zbog povećane inzulinske osjetljivosti nakon barijatrijske operacije) u bolesnika sa šećernom bolesti, kliničari trebaju prilagoditi dozu inzulina i smanjiti doze oralnih hipoglikemika (osobito sulfonilureje) ili ih obustaviti nakon RYGB i SG.

Ključne poruke

Treba razmotriti kirurgiju u gubitku tjelesne težine ukoliko su bolesnici motivirani, nisu uspjeli pomoću ne-kirurških postupaka i imaju ITM > 40 kg / m² ili ITM > 35 kg / m² uz pridruženu ozbiljnu komplikaciju (npr. šećerna bolest, visoki krvni tlak, opstruktivna apneja tijekom spavanja, visokorizični profil lipida).
Kirurgija mršavljenja kontraindicirana je ukoliko bolesnici imaju nekontrolirani psihijatrijski poremećaj (npr. veliku depresiju), konzumiraju drogu ili alkohol, imaju malignu bolest koja nije u remisiji ili neki drugi po život opasan poremećaj, te ako ne mogu pristati na nutritivne zahtjeve (uključujući i cjeloživotni nadomjesak vitamina ukoliko je indicirano).
Najčešći postupak je Roux-en-Y želučana premosnica, potom slijedi sleeve gastrektomija; primjena podesive želučane vrpce značajno se smanjila u SAD-u.
Važno je redovito kontroliranje bolesnika nakon operacije radi održavanja gubitka tjelesne težine, rješavanja pridruženih poremećaja i komplikacija operacije (npr. nutritivni nedostaci, metabolička bolest kostiju, giht, žučni i bubrežni kamenci, depresija, konzumacija alkohola).