Urinarna inkontinencija je nevoljan gubitak mokraće; neki stručnjaci smatraju da je prisutan samo kada pacijent misli da je to problem. Poremećaj je uvelike neprepoznat i neprijavljen. Mnogi pacijenti ne prijavljuju problem svom liječniku, a mnogi liječnici ne ispituju o smetnjama inkontinencije. Inkontinencija se javlja u svakoj dobi, ali je češća u starijih i u žena, tako da pogađa oko 30% starijih žena i oko 15% starijih muškaraca.
Inkontinencija znatno smanjuje kvalitetu života jer uzorkuje sram, stigmatizaciju, izolaciju i depresiju. Mnoge se starije osobe institucionaliziraju zbog inkontinencije koja opterećuje ukućane. Bolesnicima vezanim uz krevet mokraća iritira i oštećuje kožu te doprinosi nastanku sakralnih dekubitusa. Starije osoba s polakisurijom izložene su povećanom riziku padanja i prijeloma.
(Vidi također Urinarna inkontinencija u djece i Pregled mokrenja.)
Tipovi:
Inkontinencija se manifestira kao manje–više stalno kapanje mokraće ili kao intermitentno mokrenje, s ili bez spoznaje o potrebi za mokrenjem. Neki pacijenti imaju izrazite urgencije ( neodgodiva potreba za mokrenjem) bez znakova upozorenja pa ne mogu zadržati mokrenje dok stignu u zahod. Inkontinencija se može javiti ili pogoršati postupcima koji povećavaju intraabdominalni tlak. Kapanje nakon mokrenja vrlo je često i vjerojatno predstavlja normalnu pojavu u muškaraca. Utvrđivanje kliničkih oblika je ponekad korisno, ali uzroci se često preklapaju, a liječenje je u principu isto.
Urgentna inkontinencija je nekontrolirano istjecanje urina (umjerenog do velikog volumena) koja se javlja odmah nakon hitne, neodgodive potrebe za pražnjenjem. Nokturija i noćna inkontinencije je uobičajena. Urgentna inkontinencije je najčešći oblik inkontinencije u starijih, ali pogađa i mlađe osobe. Često je ubrzan uporabom diuretika, a pogoršava se nemogućnošću brzog pristupa kupaonici. U žena, atrofični vaginitis, uobičajen prilikom starenja, pridonosi stanjivanju i iritaciji uretre i urgenciji.
Stres inkontinencija predstavlja curenje mokraće zbog naglog porasta intraabdominalnog tlaka (npr. kašljanje, kihanje, smijanje, pregibanje ili dizanje tereta). Obično curi manja do umjerena količina mokraće. To je drugi najčešći tip inkontinencije u žena, većinom zbog komplikacija porođaja i razvoja atrofičnog uretritisa. Muškarci mogu razviti stres inkontinenciju nakon postupaka kao što su radikalna prostatektomija. Stres inkontinencija je tipično izraženija u pretilih zbog pritiska trbušnog sadržaja na mjehur.
Prelijevajuća Inkontinencija predstavlja kapanje mokraće iz prepunjenog mjehura. Volumen je obično manji, ali curenje zna biti konstantno uzrokujući veliki ukupni gubitak. Prelijevajuća inkontinencija je drugi najčešći tip inkontinencije u muškaraca.
Funkcijska inkontinencija predstavlja ispuštanje mokraće zbog kognitivnih ili fizičkih smetnji (npr. zbog demencije ili moždanog udara) ili okolišnih čimbenika koju utječu na kontrolu mokrenja. Na primjer, pacijent možda ne prepoznaje potrebu za mokrenjem, ne zna gdje je zahod je ili ne može hodati na daljinu gdje se nalazi zahod. Živčani i urinarni mehanizmi kontinencije su obično uredni.
Miješana inkontinencija predstavlja kombinaciju nekih od navedenih oblika. Najčešće kombinacije su urgentne sa stres inkontinencijom i urgentna ili stres sa funkcionalnom inkontinencijom.
Etiologija
Tegobe se razlikuju ovisno o dobi. Starenjem opada kapacitet mjehura, smanjuje se sposobnost odgode mokrenja, češće su nevoljne kontrakcije mjehura (hiperaktivnost detrusora), a kontraktilnost mjehura slabi. Tako se mokrenje teže odgađa i postaje nepotpuno. Rezidualni volumen mokraće raste, obično na ≤100 ml (normalno <50 ml). Endopelvična fascija slabi.
Kod žena u postmenopauzi zbog snižene razine estrogena dolazi do atrofičnog uretritisa i atrofičnog vaginitisa i smanjenog otpora u uretri, njenog skraćenja i slabljenja tlaka zatvaranja.
U muškaraca raste prostata, koja dijelom zatvara uretru, otežava pražnjenje mjehura uzorkujući nepotpuno pražnjenje mjehura i opterećuje mišić detruzora. Ove promjene se događaju i kod normalnih, kontinentnih starijih osoba i pospješuju inkontinenciju, ali ne uzorkuju istu.
U mlađih pacijenata inkontinencija često počinje iznenada,može uzrokovati blago curenje urina, ali obično se brzo povlači uz minimalnu ili nikakvu terapiju. U mlađih osoba uzrok je većinom jedan, za razliku od više čimbenika u starijih.
Koncepcijski može biti korisna podjela na reverzibilne (prolazne) i trajne uzroke. Uzroci i mehanizmi se međutim obično preklapaju ili javljaju u kombinaciji.
Prolazna inkontinencija:
Postoji nekoliko uzroka prolazne inkontinencije (vidi tablicu Uzroci prolazne inkontinencije). Korisna mnemotehnika za mnoge prolazne inkontinencije izlazi iz riječi DIAPPERS (s dodatnim P): Delirij, Infekcija (obično simptomatska uroinfekcija), Atrofični uretritis i vaginitis, Ph(f)armakološki (npr. spojevi α–adrenergičnih, kolinergičnih ili antikolinergičnih osobina, diuretici, sedativi), Psihijatrijski poremećaji (posebice depresija), Ekscesivno mokrenje (poliurija), Restrikcija mobilnosti i impaktirana (jako tvrda) Stolica
Uzroci prolazne inkontinencije
|
Uzrok
|
Komentari
|
|
Gastrointestinalne bolesti
|
|
Impaktirana stolica
|
Mehanizam može uključivati i mehaničke smetnje u funkciji mjehura ili uretre.
Bolesnici obično navode urgenciju ili inkontinenciju prelijevanja, tipično uz inkontinenciju stolice
|
|
Genitourinarne bolesti
|
|
Atrofični uretritis
Atrofični vaginitis
|
Stanjenje epitela uretre i vagine te submukoze izaziva lokalnu iritaciju i smanjuje uretralni otpor, njenu dužinu i maksimalni tlak zatvaranja s gubitkom sluzničkog čepa.
Stanje je obično praćeno urgencijom, ponekad i žarećom dizurijom.
|
|
Mokraćni kamenci
Strana tijela
|
Iritacija mjehura ubrzava grč.
|
|
IMS
|
Samo simptomatske IMS uzrokuju inkontinenciju.
Dizurija i urgencija mogu spriječiti dolazak bolesnika do zahoda prije mokrenja.
|
|
Neuropsihijatrijski poremećaji
|
|
Delirij
Depresija
Psihoza
|
Svjesnost o potrebi ili sposobnost za mokrenjem je poremećena.
|
|
Ograničena pokretljivost
|
|
Slabost
Ozljeda
Korištenje fizičkih ograničenja.
|
Otežan je pristup zahodu.
|
|
Sistemski poremećaji
|
|
Višak izlučivanja urina zbog raznih poremećaja (npr. dijabetes insipidus, dijabetes melitus)
|
Može nastati frekvencija, urgencija i nokturija.
|
|
Lijekovi
|
|
Alkohol
|
Alkohol ima diuretski učinak i može uzrokovati sedaciju, delirij, nepokretnost što dovodi do funkcionalne inkontinencije.
|
|
Kofein (primjerice u kavi, čaju, koli i nekim drugim bezalkoholnim pićima, kakau, čokoladi i energetskim pićima)
|
Proizvodnja i izlučivanje urina se povećava, što uzrokuje poliuriju, frekvenciju, urgenciju te nokturiju.
|
|
α–adrenergički antagonisti (npr. alfuzosin, doksazosin, prazosin, terazosin, tamsulosin)
|
Olabavljeni mišići vrata mjehura u žena ili prostate u muškaraca ponekad dovode do stres inkontinencije.
|
|
Antikolinergici (npr. antihistaminici, antipsihotici, benztropin, triciklički antidepresivi)
|
Kontraktilnost mjehura može biti narušena ponekad uzrokujući retenciju i prelijevajuću inkontinenciju.
Ovi lijekovi mogu uzrokovati i delirij, konstipaciju te fekalnu impakciju.
|
|
Blokatori kalcijevih kanala (npr. diltiazem, nifedipin, verapamil)
|
Kontraktilnost detruzora je smanjena, što ponekad dovodi do retencije, prelijevajuće inkontinencije i nokturije zbog perifernih edema, konstipacije i fekalne impakcije.
|
|
Diuretici (npr. bumetanid, furosemid, [ne Tiazidi])
|
Proizvodnja i izlučivanje urina se povećava, što uzrokuje poliuriju, frekvenciju, urgenciju, te nokturiju.
|
|
Hormonska terapija (sistemska estrogen / progestin terapija)
|
Kolagen u parauretralnom vezivnom tkivu se razgrađuje uzrokujući nepotpuno zatvaranje uretre.
|
|
Mizoprostol
|
Misoprostol opušta uretru i može uzrokovati stres inkontinenciju.
|
|
Opioidi
|
Opioidi uzorkuju retenciju mokraće, konstipaciju, fekalnu impakciju, sedaciju i delirij.
|
|
Psihoaktivni lijekovi (npr. antipsihotici, benzodiazepini, sedativi, hipnotici, triciklici)
|
Svijest o potrebi za pražnjenjem je otupjela, a spretnost i pokretljivost su smanjeni.
Ovi lijekovi mogu potaknuti delirij.
|
Trajna inkontinencija
Trajna inkontinencija je posljedica trajnih promjena živaca ili mišića. Mehanizmi koji se obično koriste za opisivanje ovih problema su opstrukcija ili nesposobnost pražnjenja mjehura, hiperaktivnost ili hipoaktivnost detruzora, detruzor-sfinkter disinergija ili kombinacija (vidi tablicu Uzroci trajne inkontinencije). Međutim, ovi mehanizmi također sudjeluju i u nekim prolaznim oblicima.
Uzroci trajne inkontinencije
|
Urodinamska dijagnoza
|
Neki neurološki uzroci
|
Neki neneurološki uzroci
|
|
*Drugi kirurški zahvati na prostati rijetko uzrokuju trajnu inkontinenciju.
|
|
Nesposobnost pražnjenja mjehura
|
Lezija donjeg motoneurona (rijetko)
Kod muškaraca, radikalna prostatektomija *
|
Nedostatnost intrinzičnog sfinktera
Hipermobilnost uretre
U žena, brojni vaginalni porođaji, kirurški zahvati u zdjelici (uključujući i histerektomiju), promjene povezane sa starenjem (uključujući atrofični uretritis)
Kod muškaraca, operacija prostate
|
|
Opstrukcija na izlazu mokraćnog mjehura
|
Ozljede kralježnične moždine uzrokujući disinergiju detrusora i sfinktera (rijetko)
|
Striktura prednje uretre
Divertikul uretre (rijetko) ili veliki divertikul mjehura (vrlo rijetko)
Kamenci mokraćnog mjehura
Operacija, suspenzija vrata mokraćnog mjehura
U žena, cistocela (ako je velika)
Kod muškaraca, benigna hiperplazija prostate ili rak prostate
|
|
Prekomjerna aktivnost detruzora
|
Alzheimerova bolest
Ozljeda kralježnične moždine / disfunkcija
Multipla skleroza
Moždani udar
|
Karcinom mjehura
Cistitis
Idiopatski
Opstrukcija ili nesposobnost pražnjenja
|
|
Smanjena aktivnost detrusora
|
Autonomna neuropatija (npr. zbog dijabetesa, alkoholizma ili nedostataka vitamin B12 )
Kompresija diska
Pleksopatija
Defekt spinalne neuralne cijevi (rjeđe, može uzrokovati prekomjernu aktivnost)
Kirurška oštećenja (npr. anteroposteriorna resekcija)
Tumor
|
Kronična opstrukcija pražnjenja mokraćnog mjehura
Idiopatska (česta među ženama)
|
|
Detruzor-sfinkter disinergija
|
Lezija kralježnične moždine
Lezije mozga koje utječu na puteve u centar za mokrenje u ponsu.
|
Disfunkcija mokrenja iz djetinjstva (loše opuštanje sfinktera uz kontrakcije mjehura mogu biti posljedica straha od mokrenja u krevet ili onečišćenja odjeće)
|
Inkompetencija izlaznog trakta je čest uzrok stres inkontinencije. Kod žena je to obično zbog slabosti mišića dna zdjelice ili endopelvične fascije. Takva slabost obično nastaje zbog brojnih vaginalnih porođaja, kirurških zahvata u zdjelici (uključujući i histerektomiju), povezanih sa starenjem (uključujući atrofični uretritis) ili njihove kombinacije. Kao rezultat toga, vezikouretralni spoj se spušta, vrat mjehura i uretra postaju previše pokretni pa tlak u uretri padne ispod onoga u mjehuru. U muškaraca je čest uzrok povreda sfinktera ili vrata mjehura i stražnje uretre nakon radikalne prostatektomije.
Opstrukcija pražnjenja je čest uzrok inkontinencije u muškaraca, no većina opstrukcija ne uzrokuje inkontinenciju. Opstrukcija u muškaraca je obično posljedica benigne hiperplazije prostate, raka prostate ili strikture uretre. U oba spola, fekalna impakcija može uzrokovati opstrukciju. Kod žena je opstrukcija mokrenja rijetka, no može biti posljedica prethodnog kirurškog zahvata zbog inkontinencije ili prolabirane cistokele koja dovodi do presavinuća uretre pri mokrenju.
Opstrukcija dovodi do kronično prekomjerno napunjenog mjehura, koji potom gubi sposobnost kontrakcije; onda se mjehur u potpunosti ne isprazni, što rezultira prelijevanjem. Opstrukcija također može dovesti do prekonjerne aktivnosti detruzora i urgentne inkontinencije. Ako detruzor izgubi sposobnost kontrakcije, može uslijediti prelijevajuća inkontinencija. Neki uzroci opstrukcije (npr. veliki divertikul mjehura, cistokela, infekcije mjehura, kamenci ili tumori) su reverzibilni.
Prekomjerna aktivnost detrusora je čest uzrok urgentne inkontinencije u starijih i mlađih bolesnika. Detruzor se intermitentno kontrahira iz nejasnih razloga, obično kad je mjehur djelomično ili sasvim pun. Prekomjerna aktivnost detruzora može biti idiopatska ili je posljedica disfunkcije frontalnog inhibicijskog centra mokrenja (obično promjena povezanih sa starenjem, demencije ili moždanog udara), odnosno izlazne opstrukcije. Prekomjerna aktivnost detrusora uz smanjenu kontraktilnost je varijanta urgentne inkontinencije, karakterizirana polakisurijom, slabim mlazom, retencijom urina, trabekuliranjem mjehura i rezidualnim volumenom >50 mL. Ta varijanta naliči prostatizmu u muškaraca ili stres inkontinenciji u žena.
Smanjena aktivnost detrusora uzrokuje retenciju i prelijevajuću inkontinenciju u oko 5% inkontinentnih bolesnika. Može biti posljedica ozljede kralježnične moždine ili živaca koji opskrbljuju mjehur (npr. protruzijom diska, tumorom ili kirurškim zahvatom), periferne ili autonomne neuropatije ili drugih neuroloških ispada (vidi tablicu Uzroci trajne inkontinencije). Antikolinergici i opijati uvelike smanjuju kontraktilnost detruzora; ovi lijekovi uzrokuju prolazne tegobe. Detrusor postaje mlohav u muškaraca s kroničnom opstrukcijom jer se detruzor nadomješta fibrozom i vezivnim tkivom, što otežava pražnjenje čak nakon uklanjanja opstrukcije. U žena je hipoaktivnost detruzora obično idiopatska. Blaži oblici slabosti detruzora su česti u starijih žena. Takva mlohavost ne mora uzrokovati inkontinenciju, ali otežava liječenje ako postoje i drugi uzroci inkontinencije.
Detrusor-sfinkter disinergija (gubitak usklađenosti između kontrakcije mjehura i relaksacije vanjskog sfinktera) može uzrokovati opstrukciju pražnjenja s posljedičnom inkontinencijom prelijevanja. Disinergija je česta posljedica ozljede kralježnične moždine koja prekida put do centra za mokrenje u ponsu odgovornog za koordiniranje relaksacije sfinktera i kontrakcije mjehura. Umjesto da se relaksira pri kontrakciji mjehura, sfinkter se kontrahira i zatvara izlazni put. Disinergija uzrokuje jaku trabekulaciju, divertikle, deformaciju mjehura poput božićne jelke koja se vidi na cistogramu, hidronefrozu i zatajenje bubrega.
Funkcionalna oštećenja (npr. kognitivni deficit, smanjena mobilnost, smanjena manualna spretnost, prateći poremećaji, manjak motivacije) pridonosi trajnoj inkontinenciji, pogotovo u starijih, ali je rijetko sama uzrokuje.
Procjena
Većini pacijenata je neugodno spomenuti inkontinenciju, nevoljko daju informacije o tome, ali mogu spomenuti povezane simptome (npr. frekvencija, nokturija, oklijevanje). Zato sve starije osobe treba pitati: “Pobjegne li Vam ponekad mokraća?”.
Kliničari ne smiju pretpostaviti da je inkontinencija nepovratna samo zato što je dugotrajna. Isto tako, urinarna retencija se mora isključiti prije započinjanja liječenja prekomjerno aktivnog detruzora.
Anamneza
Anamneza se fokusira na trajanje i obrasce mokrenja, funkciju crijeva, uzimanje lijekova i prethodne opstetričke i zdjelične operacije. Dnevnik mokrenja može dati informacije o uzrocima. Tijekom 48–72 h bolesnik ili njegovatelj bilježi volumen i vrijeme svakog pražnjenja i svake epizode inkontinencije u kontekstu aktivnosti (osobito jedenje, pijenje, uzimanje lijekova) i tijekom spavanja. Količina istjecanja mokraće može se procijeniti kao kapi, male, srednje ili natopljeno; ili testom uložaka (mjerenje težine urina apsorbiranog u higijenskim ulošcima ili ulošcima za inkontinenciju u 24-satnom periodu).
Ako je noćni volumen bitno manji od kapaciteta mjehura (definiran najvećim izlučenim volumenom zabilježenim u dnevniku), uzrok je vezan uz problem spavanja (pacijenti mokre jer su i tako već budni) ili uz neke abnormalnosti mjehura (pacijenti bez disfunkcije mokraćnog mjehura ili problema vezanog za spavanje probude se samo kada je mjehur pun).
U muškaraca s opstrukcijskim smetnjama (oklijevanje, slabiji, isprekidan mlaz, osjećaj nepotpunog pražnjenja) oko 1/3 ima hiperaktivni detrusor bez opstrukcije.
Urgencija, iznenadni nagon na mokrenje, bez upozorenja i bez prethodnog porasta intraabdominalnog tlaka (često zvan refleksna ili nesvjesna inkontinencija), tipično ukazuje na prekomjernu aktivnost detrusora. Pojam prekomjerno aktivni mokraćni mjehur se ponekad koristi za opisivanje urgencije (sa ili bez inkontinencije), kojeg često prati i učestalo mokrenje i nokturija.
Fizikalni pregled
Neurološki, zdjelični i rektalni pregled su najvažniji.
Neurološki pregled uključuje procjenu mentalnog statusa, držanja i funkcije donjih udova uz traženje znakova periferne ili autonomne neuropatije, uključujući i ortostatsku hipotenziju. Vrat i gornji ekstremiteti trebaju biti provjereni za znakove vratne spondiloze ili stenoze. Kralježnicu treba pregledati radi otkrivanja prethodnih operacija i deformiteta, rupica ili pramenova dlaka koji sugeriraju oštećenje neuralne cijevi.
Inervaciju vanjskog sfinktera uretre, koja ima zajedničke sakralne korjenove kao i analni sfinkter, provjerava se ispitivanjem:
-
Osjeta na perineumu
-
Voljne kontrakcije analnog sfinktera (S2 do S4)
-
Analnog refleksa (S4–S5), koji je kontrakcija analnog sfinktera koja se izaziva laganim kuckanjem kože perineuma
-
Bulbokavernozni refleks (S2–S4), koji je kontrakcija analnog sfinktera uzrokovana pritiskom na glans penisa ili klitoris
Međutim, odsutnost tih refleksa nije nužno patološka.
Ginekološkim se pregledom može ustanoviti atrofični vaginitis i uretritis, hipermobilnost uretre i slabost zdjeličnog dna s ili bez prolapsa zdjeličnih organa. Blijeda, tanka sluznica rodnice s gubitkom nabora ukazuje na atrofični vaginitis. Hipermobilnost uretre vidi se pri kašljanju kad se stražnji zid vagine učvrsti spekulumom. Cistokela, enterokela, rektokela ili prolaps maternice ukazuju na slabost dna zdjelice. Kad se suprotni zid vagine stabilizira spekulumom, ispupčenje prednjeg zida upućuje na cistokelu, a ispupčenje stražnjeg zida govori za rektokelu ili enterokelu. Slabost zdjeličnog dna ne otkriva uzrok, osim u slučaju velike, prolabirane cistokele.
Rektalni pregled može otkriti fekalnu impakciju, tvorbe rektuma, a u muškaraca i promjene prostate. Treba zabilježiti veličinu prostate, ali ona nije razmjerna stupnju opstrukcije pražnjenja. Suprapubična palpacija i perkusija radi utvrđivanja distenzije mjehura nisu od velike vrijednosti, osim u krajnjim slučajevima akutne retencije.
Testiranje na stres inkontinenciju može biti učinjeno na stolu za pregled ako se sumnja na stres inkontinenciju; ova metoda ima osjetljivost i specifičnost > 90%. Mokraćni mjehur mora biti pun; pacijentica sjedi uspravno ili skoro uspravno raširenih nogu, opuštenog perineuma i jednom snažno zakašlje.
Ako kašalj pokrene inkontinenciju, pokus se ponavlja nakon što liječnik uvede 1 ili 2 prsta u rodnicu da podigne uretru (Marshall–Bonneyev test); inkontinencija koja se popravi ovim manevrom, mogla bi se uspješno liječiti kirurški.
-
Rezultati mogu biti lažno pozitivni ako za vrijeme pretrage imaju snažan podražaj na mokrenje.
-
Rezultat može biti lažno negativan ako pacijent nije opušten, ako mjehur nije pun, ako je kašalj slab ili postoji velika cistokela (u žena). Kod žena s velikim cistokelama test se ponavlja dok ispitanica leži, a cistokela se obično smanji.
Testiranje
Traži se analiza urina, urinokultura te određivanje ureje i kreatinina u serumu. Ostale pretrage uključuju određivanje vrijednosti glukoze i kalcija u serumu (uz albumine, radi procjene razine slobodnog kalcija) ako dnevnik mokrenja upućuje na poliuriju, zatim određivanje elektrolita ako je pacijent smeten, ili vitamina B12 ako klinička slika ukazuje na neuropatiju.
Rezidualni urin se određuje kateteriziranjem ili pomoću ultrazvuka. Ukupni kapacitet mjehura je zbroj izmokrenog i rezidualnog volumena urina te pomaže u procjeni propriocepcije mokraćnog mjehura. Volumen <50 ml je normalan; < 100 ml je obično prihvatljivo u bolesnika u dobi > 65 godina, ali nenormalno u mlađih bolesnika; i > 100 ml može upućivati na smanjenu aktivnost detruzora ili opstrukciju pražnjenja.
Urodinamsko ispitivanje je indicirano kada klinička procjena zajedno s odgovarajućim testovima ne dovodi do dijagnoze ili kad se poremećaji moraju precizno istražiti prije operacije.
Cistometrija olakšava dijagnostiku urgentne inkontinencije, ali su joj osjetljivost i specifičnost nepoznate. Sterilna voda se uvodi u mjehur pomoću štrcaljke od 50 ml i uretralnog katetera 12–14 F u dozama od 50 ml dok pacijent ne osjeti potrebu za mokrenjem ili se ne jave kontrakcije mjehura koje se opažaju promjenama razine tekućine u štrcaljki. Ako kontrakcije i nagon na mokrenje izaziva <300 ml, vjerojatno je u pitanju prekomjerna aktivnost detrusora i urgentna inkontinencija.
Vršni protok urina ispituje se pomoću mjerača protoka kako bi se kod muškaraca potvrdila ili isključila opstrukcija pražnjenja. Rezultati ovise o početnom volumenu u mjehuru, ali brzina protoka <12 ml/s uz volumen urina od 200 ml i više uz produženo pražnjenje upućuje na opstrukciju pražnjenja ili smanjenu aktivnost detruzora. Protok ≥ 12 ml / sek isključuje opstrukciju i može ukazivati na prekomjernu aktivnost detruzora. Tijekom pretrage pacijent postavlja ruke na trbuh da utvrdi napinjanje prigodom mokrenja, naročito ako se sumnja na stres inkontinenciju i razmatra se kirurški zahvat. Napinjanje upućuje na slabost detrusora koja predisponira retenciji nakon operacije.
U cistometrografiji krivulje tlak-volumen i osjet mjehura se bilježe dok se mjehur puni sa sterilnom vodom; provokativno testiranje (s betanekolom ili ledenom vodom) se koristi za poticanje kontrakcije mjehura.
Perinealna elektromiografija služi za procjenu inervacije i funkcije sfinktera. Mogu se mjeriti i tlakovi u uretri, rektumu i trbuhu.
Video analiza tlaka i protoka, obično uz mikcijsku cistouretrografiju, utvrđuje kontrakcije mjehura, kompetenciju njegova vrata i sinergiju detrusor/sfinkter, ali uređaj nije široko dostupan.
Liječenje
-
Vježbanje mjehura
-
Kegelove vježbe
-
Lijekovi
Liječe se specifični uzroci, izostavljaju se lijekovi koji mogu izazvati ili pogoršati inkontinenciju ili im se prilagođava vrijeme uzimanja (npr. diuretik se uzima tako da je u vrijeme vršnog učinka zahod u blizini). Ostalo liječenje se temelji na vrsti inkontinencije. Bez obzira na uzrok i vrstu, neke su opće mjere obično djelotvorne.
Opće mjere
Bolesnike se upućuje da u određeno vrijeme ograniče unos tekućine (npr. prije izlaska, 3–4 h prije spavanja), da izbjegavaju napitke koji nadražuju mjehur (npr. kofeinski napitci) i da dnevno piju 1500–2000 ml tekućine (koncentrirana mokraća iritira mjehur).
Nekim bolesnicima, osobito slabo pokretnima ili kognitivno oštećenima, pomažu prenosive posude. Drugi koriste apsorbirajuće uloške ili posebno podstavljeno rublje. Ti proizvodi bitno poboljšavaju kvalitetu života bolesnicima i njihovim njegovateljima. Međutim oni ne mogu biti zamjena za mjere koje suzbijaju ili eliminiraju inkontinenciju i često ih treba mijenjati kako bi se izbjeglo nadražaj kože i pojava uroinfekcija.
Vježbe mjehura
Pacijenti mogu imati koristi od vježbe mjehura (za promjenu navika pražnjenja) i promjena u unosu tekućine. Vježbe mjehura uključuju planirano mokrenje (svaka 2–3 h) dok je pacijent budan. Tijekom vremena, taj rok može se povećati na svakih 3 do 4 sata dok je budan. Potaknuto mokrenje koristi se za pacijente s kognitivnim oštećenjem; te bolesnike se svaka 2 sata pita trebaju li mokriti ili da li su mokri ili suhi. Dnevnik mokrenja pomaže utvrditi koliko često i kada je potrebno mokriti te osjeća li pacijent pun mjehur.
Kegelove vježbe
Vježbe zdjelične muskulature (npr. Kegelove vježbe) su često učinkovite, osobito za stres inkontinenciju. Pacijenti moraju napeti mišiće zdjelice (pubococcygeus i paravaginalne), a ne bedra, trbušne ili mišiće stražnjice. Mišići su kontrahirani 10 sekundi, a zatim opušteni tijekom 10 sekundi 10 do 15 puta. Često treba ponavljati upute pa je nerijetko koristan biofeedback. U žena < 75 god, postotak izlječenja je 10 do 25%, a poboljšanje se javlja u dodatnih 40 do 50%, pogotovo ako su pacijenti motivirani; potrebno je raditi vježbe kao što je opisano; i dobiti pisane upute, naknadne posjete radi poticanja ili oboje.
Električna stimulacija dna zdjelice je automatizirana verzija Kegelove vježbe; koristi električnu struju radi inhibicije prekomjerno aktivnog detruzora i kontrakcije mišića zdjelice. Prednost joj je bolje provođenje i ciljano kontrahiranje dna zdjelice, ali su stvarni boljici u odnosu na promjene ponašanja i obične vježbe nejasni.
Lijekovi
Lijekovi su često korisni (vidi tablicu) Lijekovi za liječenje inkontinencije). Takvi lijekovi uključuju antikolinergike i antimuskarinike koji opuštaju detrusor, te α–agoniste koji povećavaju tonus sfinktera. Lijekovi s jakim antikolinergičkim učincima trebaju se razborito koristiti u starijih osoba. Alfa adrenergički antagonisti i inhibitori 5α–reduktaze mogu se koristiti za opstrukciju izgona u muškaraca s urgentnom ili inkontinencijom prelijevanja.
Lijekovi za inkontinenciju
|
Lijek
|
Mehanizmi
|
Doza
|
Komentari
|
|
*Lijekovi s antikolinergičkim učincima trebaju se razborito koristiti u starijih osoba.
|
|
Insuficijencija pražnjenja mjehura u stres inkontinenciji
|
|
Duloksetin
|
Centralni inhibitor ponovne pohrane serotonina i norepinefrina
|
20-40 mg PO 2xdan do 80 mg PO 1×dan
|
Duloksetin povećava tonus poprečnoprugastog mišića sfinktera.
Čini se da je učinkovit, ali iskustva su ograničena.
|
|
Imipramin
|
Triciklički antidepresiv, antikolinergik i α–agonist
|
25 mg PO noću; može se povećavati postpuno po 25 mg do maksimalne doze od 150 mg
|
Imipramin je koristan za nikturiju i miješanu inkontinenciju uzrokovanu prekomjernom aktivnošću detruzora i nesposobnošću pražnjenja mjehura.
Prihvatljivo kao privremena dopunska terapija za smanjenje enureze u djece u dobi ≥ 6 godina.
|
|
Pseudoefedrin
|
Učinci alfa-agonista
|
30-60 mg po svakih 6 sati
|
Pseudoefedrin potiče kontrakcije glatkih mišića uretre.
Nuspojave su nesanica, tjeskoba i retencija urina u muškaraca.
Ovaj lijek ne preporučuje se bolesnicima s boelstima srca, hipertenzijom, glaukomom, dijabetesom, hipertireoidizmom ili BPH.
|
|
Opstrukcija pražnjenja mjehura u muškaraca s urgentnom ili inkontinencijom prelijevanja
|
|
Alfuzosin
|
Alfa-adrenergička blokada
|
10 mg PO jednom / dan
|
U muškaraca smanjuju simptome opstrukcije, rezidualni volumen i otpor pražnjenju pa mogu povećati protok. Učinci nastupaju za nekoliko dana ili tjedana.
Nuspojave su hipotenzija, umor, malaksalost i vrtoglavica.
|
|
Doksazosin
|
1-8 mg PO jednom / dan
|
|
Prazosin
|
0,5-2 mg PO 2xdan
|
|
Silodosin
|
4-8 mg PO jednom / dan
|
|
Tamsulosin
|
0,4 do 0,8 mg PO jednom / dan
|
|
Terazosin
|
1-10 mg po jednom / dan
|
|
Dutasteride
|
Inhibicija 5-alfa-reduktazom
|
0,5 mg PO jednom / dan
|
Dutasterid i finasterid smanjuju obujam prostate i simptome opstrukcije te potrebu za transuretralnom resekcijom prostate u bolesnika dobi >50 g.
Nuspojave su minimalne, a odnose se na seksualne disfunkcije (npr. smanjenje libida, erektilna disfunkcija).
|
|
Finasterid
|
5 mg PO 1×dan
|
|
Tadalafil
|
Nije utvrđena
|
5 mg PO 1×dan
|
Tadalafil također se koristi za liječenje erektilne disfunkcije.
Ako je moguće, ne bi ga trebali koristiti bolesnici koji uzimaju nitrate ili alfa-adrenergičke blokatore.
|
|
Prekomjerna aktivnost detrusora kod urgentne ili stres inkontinencije
|
|
Darifenacin
|
Antikolinergični efekti, selektivni
M3 muskarinski antagonizam
|
Produljeno oslobađanje: 7,5 mg PO jednom/dan
|
Nuspojave su slične onima oxybutynina, ali zbog selektivnosti mjehura, mogu biti manje ozbiljne.
|
|
Diciklomin
|
Glatkomišićni relaksans, antikolinergik
|
10–20 mg PO 3–4×dan
|
Nije dobro ispitan
|
|
Fesoterodin
|
Antikolinergični učinci, selektivni M3 muskarinski antagonizam
|
4-8 mg PO jednom/dan
|
Taj prolijek ima isti aktivni metabolit kao tolterodin.
Doza ne smije biti veća od 4 mg jednom/dan u bolesnika s oštećenjem bubrega.
Nuspojave su slične kao kod oxybutynina.
|
|
Flavoksat
|
Glatkomišićni relaksans
|
100–200 mg PO 3–4×dan
|
Flavoksat je obično nedjelotvoran.
Nuspojave uključuju mučninu, povraćanje, suha usta i zamagljen vid.
Nuspojave su podnošljive u dozama do 1200 mg/dan.
|
|
Hiosciamin
|
Antikolinergički učinak
|
Tableta ili tekućina: 0,125 do 0,25 mg PO QID
Tableta s produljenim oslobađanjem: 0.375 mg 2xdan PO
|
Hiosciamin nije dobro ispitan.
|
|
Imipramin
|
Triciklički antidepresiv, antikolinergik i α–agonist
|
25 mg PO navečer; može se povećavati doza po 25 mg do maksimalne doze od 150 mg
|
Imipramin je korisan za nikturiju i miješane inkontinencije uzrokovane prekomjernom aktivnošću detruzora i nesposobnošću pražnjenja mjehura.
|
|
Mirabegron
|
Beta-3 adrenergički agonist
|
25-50 mg PO jednom/dan
|
Mirabegron se koristi za liječenje prekomjerno aktivnog mjehura (urgencija sa ili bez urgentne inkontinencije i obično s polakisurijom).
Može povećati krvni tlak.
|
|
OnabotulinumtoxinA (botulinum toksin proizvod)
|
Blokada neuromuskularnog prijenosa vezanjem na mjesta receptora na živčanim završecima i inhibicija otpuštanja acetilkolina
|
100 jedinica (za hiperaktivni mokraćni mjehur) ili 200 jedinica (za urinarnu inkontinenciju uslijed prekomjerne neurogene aktivnosti detruzora [neurogene urgentna inkontinencija]) injektira se u detruzor svakih 12 tjedana po potrebi.
|
OnabotulinumtoxinA se ubrizgava cistoskopski.
Koristi se za liječenje odraslih s prekomjerno aktivnim mokraćnim mjehurom ili neurogenom urgentnom inkontinencijom ako imaju neadekvatan odgovor na antikolinergike ili ih ne podnose.
|
|
Oksibutinin
|
Relaksira glatke mišiće, antikolinergik, neselektivni muskarinik i lokalni anestetik
|
Trenutno oslobađanje: 2,5-5 mg PO 3-4xdan
Produljeno oslobađanje: 5-30 mg PO jednom na dan
Transdermalni flaster: 3,9 mg dva puta tjedno
Transdermalni gel (10%): 100 mg u vrećici od 1 g primjenjuje se jednom dnevno
Transdermalni gel 3%: 3 pumpe primjenjuju se jednom na dan
|
Oksibutinin je najučinkovitiji lijek koji se koristi za liječenje pretjerane aktivnosti detruzora odgovorne za urgentnu ili stres inkontinenciju.
Učinak se s vremenom može povećati.
Nuspojave uključuju antikolinergičke učinke (npr. suha usta, opstipacija) koje smanjuju suradljivost i pogoršavaju inkontinencije.
Nuspojave su manje izražene s transdermalnim oblicima primjene i dugodjelujućim pripravcima.
|
|
Propantelin
|
Antikolinergički učinci
|
7,5-15 mg PO 4-6 puta/dan
|
Propantelin je većinom zamijenjen novijim lijekovima koji imaju manje nuspojava.
Mora se uzeti natašte.
|
|
Solifenacin
|
Antikolinergični učinci, selektivni M1i M3 muskarinski antagonizam
|
Produljeno oslobađanje: 5-10 mg PO jednom/dan
|
Nuspojave su slične onima oxybutynina, ali zbog selektivnosti mjehura mogu biti manje ozbiljne.
|
|
Tolterodin
|
Antikolinergični učinci, selektivni M3 muskarinski antagonizam
|
Trenutno oslobađanje: 1-2 mg PO 2xdan
Produljeno oslobađanje: 2-4 mg PO jednom/dan
|
Učinci i nuspojave slični oksibutininu, ali su dugoročna iskustva ograničena.
Kako djeluje pretežito na M3 receptore, nuspojave su ipak blaže nego kod oksibutinina.
Smanjenje doze potrebno je u bolesnika s teškim oštećenjem bubrega.
|
|
Trospij
|
Antikolinergički učinci
|
Trenutno oslobađanje: 20 mg 2xdnevno PO (20 mg jednom / dan kod bubrežne insuficijencije)
|
Nuspojave su slične kao kod primjene oksibutinina.
Potrebno je smanjiti dozu u bolesnika s teškim oštećenjem bubrega.
|
|
Hipoaktivnost detrusora u inkontinenciji prelijevanja
|
|
Bethanechol
|
Kolinergički učinci
|
10-50 mg po svakih 6 h
|
Bethanechol je obično nedjelotvoran.
Nuspojave uključuju crvenilo, tahikardiju, grčeve u trbuhu i malaksalost.
|
Urgentna inkontinencija
Liječenje ima za cilj smanjiti prekomjernu aktivnost detruzora; počinje s vježbanjem mokraćnog mjehura, Kegelovim vježbama i tehnikama opuštanja. Biofeedback se može koristiti s ovim tretmanima. Dolaze u obzir i lijekovi, kao i intermitentna autokateterizacija (npr. pri velikim rezidualnim volumenima). Rijetko se provodi stimulacija sakralnog živca, intravezikalna terapija ili kirurški zahvat.
Vježbe mjehura olakšavaju podnošenje, a kasnije mogu i suzbiti kontrakcije detrusora. Intervali mokrenja se postupno produžavaju (npr. za 30 min svaka 3 dana uz održavanje kontrole mokrenja) kako bi se poboljšala tolerancija na kontrakcije detrusora. Tehnike relaksacije poboljšavaju emocionalne i fizičke odgovore na želju za mokrenjem. Opuštanje, stajanje na mjestu ili sjedenje (umjesto žurenja na zahod), te stezanje mišića dna zdjelice mogu pomoći pacijentima potisnuti poriv na hitno mokrenje.
Lijekovi (vidi tablicu Lijekovi korišteni za liječenje inkontinencije) trebaju nadopuniti, a ne zamijeniti promjene u ponašanju. Najčešće korišteni su oksibutinin i tolterodin; oba su antikolinergici i antimuskarinici, a dostupni su u oblicima s produljenim oslobađanjem koji se mogu uzeti jednom na dan. Oksibutinin je dostupan kao flaster koji se mijenja dva puta / tjedan, kao i površinski gel koji se primjenjuje na kožu svakodnevno.
Noviji lijekovi s antikolinergičnim i antimuskarinskim svojstvima uključuju solifenacin i darifenacin koje se uzimaju jednom / dan, i trospij koji se uzima jednom ili dva puta / dan. Lijekovi mogu biti potrebni za suzbijanje simptome urgencije zbog prekomjerno aktivnog detruzora (hiperaktivnost) s oštećenjem kontraktilnosti. Lijekovi s brzim nastupom djelovanja (npr. oksibutinin brzog otpuštanja) daju se profilaktički ako se inkontinencija javlja u predvidivo vrijeme. Kombinacija lijekova povećava učinkovitost, ali i nuspojave, što sužava prostor za takav pristup u starijih osoba. OnabotulinumtoxinA se daje cistoskopski, injekcijom u detruzor i koristan je u liječenju urgentne inkontinencije refrakterne na druge tretmane u bolesnika s neurološkim uzrocima (npr, Multipla skleroza, disfunkcija leđne moždine).
Stimulacija sakralnog živca indicirana je u bolesnika s teškom urgentnom inkontinencijom koja je refraktorna na ostala liječenja. Smatra se da djeluje inhibirajući centralno senzorna aferentna vlakna mjehura. Postupak započinje perkutanom stimulacijom živaca od S3 korijena najmanje 3 dana; ako pacijenti reagiraju, neurostimulator se trajno ugrađuje ispod kože stražnjice. Stimulacija stražnjeg tibijalnog živca (PTNS) je slična tehnici električne neuromodulacije za liječenje disfunkcije mokrenja koja je razvijena kao manje invazivna alternativa tradicionalnoj sakralnoj stimulaciju živaca. Igla se postavlja iznad medijalnog maleolusa u blizini stražnjeg tibijalnog živca, nakon čega slijedi primjena niske stimulacije napona sesijama od po 30-min tjedno tijekom 10 do 12 tjedana. Trajnost PTNS je neizvjesna.
U rijetkim slučajevima ide se na instiliranje kapsaicina ili reziniferatoksina (analog kapsaicina) u mjehur ako je urgentna inkontinencija posljedica ozljede kralježnične moždine ili drugih promjena CNS–a. Ovo eksperimentalno liječenje desenzibilizira aferentne C niti iz mjehura odgovorne za refleksno pražnjenje mjehura.
Kirurški zahvat je zadnja mjera, obično za mlađe bolesnike s teškom urgentnom inkontinencijom refrakternom na druge modalitete liječenja. Najčešća je augmentacijska operacija mjehura pri kojoj se dio crijeva šiva na mjehur kako bi se povećao kapacitet mjehura. Intermitentna samokateterizacija je potrebna ako bolesnik nakon operativnog zahvata ima slabe kontrakcije mjehura i ne može koordinirati abdominalni tlak (Valsalvin manevar) s opuštanjem sfinktera. Miomektomija detruzora se može učiniti kako bi se smanjile neželjene kontrakcije mjehura. Kao posljednji izbor, može se učiniti urinarna diverzija tako da se preusmjeri mokraću iz mjehura. Izbor postupka ovisi o pratećim bolestima, fizičkim ograničenjima i stavovima bolesnika.
Stres inkontinencija
Liječenje se temelji na vježbama mjehura i Kegelovim vježbama. Lijekovi, kirurški zahvati, ostale procedure ili u žena su obično potrebne okluzivne naprave. Terapija se usmjerava na inkompetenciju izlaznog trakta, ali uključuje i postupke za suzbijanje urgencije ako postoji hiperaktivnost detrusora. Potrebno je izbjegavati fizičke napore koji izazivaju inkontinenciju. Redukcijske dijete smanjuju inkontinenciju u pretilih bolesnika.
Lijekovi(vidi tablicu Lijekovi koji se koriste za liječenje inkontinencije) uključuju pseudoefedrin, što može biti korisno kod žena s nesposobnosti pražnjenja; imipramin, koji se mogu koristiti za mješovitu stres i urgentnu inkontinenciju ili odvojeno; i duloksetin. Ako je stres inkontinencija posljedica atrofičnog uretritisa, lokalna primjena estrogena (0,3 mg konjugiranog ili 0,5 mg estradiola 1× dnevno/3 tjedna, potom 2× tjedno) nerijetko rješava problem.
Kirurški zahvat i drugi postupci pružaju najbolje izglede za izlječenje kad se neinvazivne mjere nedjelotvorne. Suspenzija vrata mjehura se koristi radi ispravljanja hipermobilnosti uretre. Suburetralni slingovi, injekcija sredstva za povećanje volumena periuretralno, ili kirurško postavljanje umjetnog sfinktera se koriste za liječenje poremećaja sfinktera. Izbor postupka ovisi o sposobnosti bolesnika da podnese operaciju i potrebi za drugim operacijama (npr. histerektomija, operacija cistocele) i lokalnom iskustvu.
Okluzivni umetci se mogu koristiti kod starijih žena sa ili bez prolapsa maternice ili mjehura, ako su visokog kirurškog rizika ili ako se prethodna operacija stres inkontinencije pokazala nedjelotvornom. Mogu se koristiti različiti mesh slingovi. Pesari mogu biti korisni; podižu vrat mjehura, ispravljaju vezikouretralni kut i povećavaju uretralni otpor pritiskom uretre na simfizu. Novije, možda još prihvatljivije alternative su silikonske sukcijske kape za ušće uretre, intrauretralni okluzivni uređaji koji se postavljaju pomoću aplikatora te intravaginalne proteze za podršku vrata mjehura. Ispituju se i intrauretralni čepovi koji se mogu postaviti i ukloniti.
Također se proučavaju i režimi vježbanja pomoću vaginalnih konusa - kod kojih se progresivno teži konusi postavljaju u vaginu i zadržavaju 15 min uz kontrakcije mišića dna zdjelice.
Prelijevajuća inkontinencija
Liječenje ovisi o tome je li uzrok opstrukcija mokrenja, hipoaktivnost detruzora ili oboje.
Opstrukcija mokrenja zbog benigne hiperplazije prostate ili raka se obrađuje s lijekovima ili operacijom; Striktura uretre se liječi dilatacijom ili stentiranjem. Cistocela se u žena liječi kirurški ili se mogu smanjiti korištenjem pesara; jednostrano uklanjanje šava ili adhezioliza uretre može biti učinkovita ako je cistocela posljedica operacije. Ako postoji i hipermobilnost uretre, trebalo bi učiniti suspenziju vrata mjehura.
Hipoaktivnost detrusora liječi se dekompresijom mjehura (smanjenje rezidualnog volumena) intermitentnom samokatetrizacijom ili, rijetko, privremenim postavljanjem trajnog katetera. Za uspostavljanja funkcije mjehura obično treba nekoliko tjedana. Ako funkcija mokraćnog mjehura nije u potpunosti obnovljena, koriste se manevri za povećanje mokrenja. Primjeri uključuju
Potpuno nekontraktibilni detrusor zahtijeva intermitentnu samokateterizaciju ili trajni kateter. Upotreba antibiotika ili metenamin mandelata za sprječavanje IMS kod pacijenata kojima je potrebna intermitentna samokateterizacija je kontroverzna, ali vjerojatno indicirana kod pacijenata sa čestim simptomatskim IMS ili valvularnim ili ortopedskim protezama. Takva je profilaksa beskorisna za osobe s trajnim kateterom.
Dodatne mjere koje mogu potaknuti kontrakciju i pražnjenje mjehura su elektrostimulacija i davanje kolinergika betanekola. Međutim, betanekol obično ne pomaže, a ima nuspojave (vidi tablicu Lijekovi koji se koriste za liječenje inkontinencije).
Refraktorna inkontinencija
Upijajući ulošci, posebno donje rublje i intermitentna samokateterizacija mogu biti potrebni. Trajni uretralni kateteri su opcija za pacijente koji ne mogu hodati na zahod ili oni koji imaju retenciju urina i ne mogu se samokateterizirati; ti kateteri se ne preporučuju za urgentnu inkontinenciju jer oni mogu pogoršati kontrakcije detruzora. Ako je kateter neophodan (npr. za cijeljenje dekubitusa u bolesnika s refrakternim hiperaktivnim detrusorom), trebalo bi uvesti uski kateter s malim balonom da se smanji iritacija; iritacija može tjerati na curenje urina i oko katetera.
Za muškarce koji se mogu nositi s liječenjem, prednost bi mogli imati kondom kateteri, jer smanjuju rizik od IMS; Međutim, ovi kateteri mogu uzrokovati pucanje kože i smanjiti mogućnost suhoće kože. Noviji vanjski kolektori bi mogli biti efektivni kod žena. Ukoliko nevoljne kontrakcije mjehura potraju može se koristiti oksibutinin ili tolterodin. Ako je pokretljivost bolesnika ograničena, važno je spriječiti iritaciju i oštećenje kože zbog urina ( vidi: Prevencija)..
Literatura
-
Kobashi KC, Albo ME, Dmochowski RR, et al: Kirurško liječenje ženske stres urinarne inkontinencije: Smjernice AUA / SUFU. J Urol 198(4):875-883, 2017. doi: 10.1016/j.juro.2017.06.061.
Ključne točke
-
Budući da pacijenti često ne otkrivaju dobrovoljno da su inkontinentni, treba ih ciljano pitati o tome.
-
Inkontinencija nije normalna posljedica starenja i treba uvijek biti ispitana.
-
4 vrste urinarne inkontinencije su urgentna, stresna, prelijevajuća i funkcionalana.
-
Čak i neki dugogodišnji uzroci inkontinencije su reverzibilni.
-
Trebalo bi barem učiniti analizu urina, urinokulturu, ureju i kreatinin u serumu i mjerenje rezidualnog volumena svim pacijentima s inkontinencijom.
-
Razmotrite vježbanje mjehura i Kegelove vježbe.
-
Usmjerite terapiju lijekovima prema ispravljanju mehanizma disfunkcije mokraćnog mjehura.