Dispepsija

Autor: Jonathan Gotfried, MD
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Goran Hauser, dr. med.
Prijevod: Ema Šomen, dr. med.

Dispepsija je osjećaj boli ili nelagode u području gornjeg abdomena. Može se opisati i kao nepotpuna probava, nadutost, rana sitost, postprandijalni osjećaj punoće, nagrizanje ili žarenje.

Etiologija

Etiologija Dispepsije

Nekoliko je učestalih uzroka dispepsije (vidi tablicu).

Neki uzroci dispepsije

Uzrok

Indikativni nalazi

Dijagnostički pristup*

* Klinička procjena se uvijek provodi, ali se spominje u ovom stupcu samo kada to može biti jedini način dijagnoze.

Karcinom (npr. jednjaka, želuca)

Kronična, nejasna nelagoda

Kasnije, disfagija (jednjak) ili rana sitost (želudac)

Gubitak težine

Endoskopija gornjeg GI sustava

Abdominalni CT

Celijakija

Promjena u navikama pražnjenja crijeva (npr. proljev, steatoreja, nadutost)

Nejasna sideropenična anemija

serološke pretrage

Biopsija tankog crijeva

Koronarna ishemija

Simptomi opisani kao plin ili probavne smetnje, a ne bol u prsima od strane nekih bolesnika

Bol se može pogoršavati u naporu

Srčani čimbenici rizika

EKG

Kardioselektivni enzimi u serumu

Ponekad test opterećenja

Odgođeno pražnjenje želuca (zbog dijabetesa, virusne bolesti ili lijekova)

Mučnina, nadutost, punoća

Scintigrafski test pražnjenja želuca

Lijekovi (npr. bisfosfonati, eritromicin i drugi makrolidni antibiotici, estrogeni, željezo, nesteroidni protuupalni lijekovi, opioidi, kalij)

Anamnestični se definira njihova konzumacija

Simptomi se poklapaju sa upotrebom

Klinička procjena

Grč jednjaka

Substernalna bol u prsima s ili bez disfagije za krutu i tekuću hranu

Gutljaj barijeve kaše

Manometrija jednjaka

Gastroezofagealna refluksna bolest

Žgaravica

Ponekad refluks kiseline ili želučanih sadržaja u usta

Simptomi se ponekad pogoršavaju u ležećem položaju

Olakšanje sa antacidima

Klinička procjena

Ponekad endoskopija

Ponekad praćenje pH jednjaka

Peptički ulkus

Žareća ili nagrizajuća bol koju olakšava uzimanje hrane ili antacida

Čimbenici rizika: uporaba nesteroidnih protuupalnih lijekova, pušenje, uporaba alkohola, Helicobacter pylori infekcija

Endoskopija gornjeg GI sustava

Mnogi bolesnici imaju određene dijagnoze (npr. duodenitis, poremećaje motiliteta, Helicobacter pylori gastritis, insuficijenciju laktoza kolelitijzu) koje loše koreliraju sa simptomima (tj. izlječenje tih stanja ne dovodi do poboljšanja dispepsije).

Dispepsija koja nije povezana s ulkusom (funkcionalna dispepsija) definira se postojanjem dispeptičnih tegoba u bolesnika kod kojih nema abnormalnosti u fizikalnom statusu, endoskopiji gornjeg gastrointestinalnog (GI) trakta i/ili drugih pretraga (npr. laboratorijski nalazi, slikovna dijagnostika)

Procjena

Evaluacija Dispepsije

Anamneza

U anamnezi je potrebno saznati točan opis simptoma te da li su oni akutni ili kronični i ponavljajući. Ostali elementi uključuju vrijeme i učestalost recidiva, otežano gutanje te povezanost simptoma s uzimanjem hrane ili lijekova. Potrebno je zabilježiti čimbenike koji pogoršavaju simptome (posebice napor, određena hrana ili alkohol) i one koji ih olakšavaju (uzimanje hrane ili antacida).

Pregledom sustava traže se popratne GI simptomi kao što su anoreksija, mučnina, povraćanje, hematemeza, gubitak težine, i krvave ili crne stolice. Ostali simptomi uključuju dispneju i preznojavanje.

Povijest bolesti treba uključiti poznate GI i kardijalne dijagnoze, faktore rizika od srčane bolesti (npr, hipertenzija, hiperkolesterolemija) i rezultate prijašnjih pretraga koje su učinjene i tretmana koji su isprobani. Anamneza treba uključiti i uzimanje lijekova i alkohola.

Fizikalni pregled

Prilikom pregleda vitalnih znakova potrebno je obratiti pažnju na prisutnost vrućice ili tahikardije.

Također je potrebno zabilježiti prisutnost bljedila, preznojavanja, kaheksije ili žutice. Pregledom abdomena treba utvrditi postojanje osjetljivosti, abdominalnih masa i organomegalije. Rektalni pregled se obavlja za otkrivanje krvarenja.

Upozoravajući znakovi

Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:

  • Akutna epizoda s dispnejom, preznojavanjem ili tahikardijom

  • Anoreksija

  • Mučnina ili povraćanje

  • Gubitak na tjelesnoj težini

  • Krv u stolici

  • Disfagija ili odinofagija

  • Bez odgovarajućeg odgovora na terapiju H2 blokatorima ili inhibitorima protonske pumpe (PPI)

Interpretacija nalaza

Neki nalazi su od pomoći (vidi tablicu).

Bolesnik koji se predstavlja s jednom, akutnom epizodom dispepsije je od interesa, osobito ako su simptomi popraćeni dispnejom, preznojavanjem ili tahikardijom; takvi pacijenti mogu imati akutni koronarni sindrom. Kronični simptomi koji se javljaju kod napora i ublažavaju odmorom mogu predstavljati anginu.

GI uzroci će se najvjerojatnije očitovati kao kronični simptomi. Simptomi se ponekad klasificiraju se kao ulkusu slični simptomi, simptomi slični poremećaju motiliteta ili refluksu slični simptomi; ove klasifikacije ukazuju, ali ne potvrđuju etiologiju. Simptomi slični ulkusu podrazumijevaju bol u području epigastrija, koja se najčešće javlja prije obroka te prolazi uzimanjem hrane, antacida ili H2–blokatora. Simptomi nalik poremećaju motiliteta su rana sitost, osjećaj postprandijalne punoće, mučnina, povraćanje, nadutost i simptomi koji se pogoršavaju uzimanjem hrane te obično nisu praćeni boli. Simptomi nalik refluksu podrazumijevaju žgaravicu ili vraćanje kiselog sadržaja. Međutim, važno je naglasiti da se simptomi često preklapaju.

Naizmjenična izmjena konstipacije i dijareje s dispepsijom upućuje na sindrom iritabilnog kolona ili pretjeranu upotrebu laksativa i antidijaroika koji se kupuju bez recepta.

Pretrage

Bolesnike u kojih simptomi ukazuju na akutni koronarni sindrom, posebno oni s čimbenicima rizika, treba poslati na hitni odjel za hitnu procjenu, uključujući EKG i serumske srčane biljege. Pretrage za srčane poremećaje trebaju prethoditi pretragama za GI poremećaje kao što je endoskopija.

Helicobacter pylori (H.pylori) testovi

Za bolesnike s kroničnim, nespecifičnim simptomima, rutinske pretrage uključuju kompletnu krvnu sliku (da se isključi anemija nastala zbog gubitka krvi putem GI trakta) i moguće testiranje na celijakiju. Ukoliko su nalazi patološki, trebalo bi učiniti dodatne pretrage (npr. slikovne pretrage, endoskopiju). Zbog rizika od malignog procesa u bolesnika >60 godina i u onih u kojih postoje novi upozoravajući znakovi trebalo bi učiniti endoskopski pregled gornjeg GI sustava. U bolesnika <60 godina i bez upozoravajućih znakova preporuke su primjena empirijske terapije kroz 4 do 8 tjedana sa antisekretornim lijekovima (npr. IPP) te endoskopske pretrage ukoliko terapija nije djelotvorna. Drugi preporučuju probir na H. pylori infekciju s C13- ili C14- urea izdisajnim testom ili stolicom za analizu ( vidi: Neinvazivni testovi). Međutim, potreban oprez u korištenju H. pylori ili bilo kojih drugih nespecifičnih nalaza za objašnjavanje simptoma.

Manometrija jednjaka i pH ispitivanja su indicirana ukoliko refluksni simptomi prezistiraju i nakon endoskopije gornjeg GI trakta i trajanja 4- do 8- tjedana terapije s IPP-om.

Liječenje

Liječenje Dispepsije

Specifična stanja su izlječiva. Bolesnici bez specifičnih tegoba se promatraju i nakon nekog vremena se ponovno obrade. Simptomi se liječe sa PPIs, H2 blokatorima, ili citoprotektivnim lijekovima (vidi tablicu). U bolesnika s dismotilitetom može se pokušati s prokineticima u tekućem obliku (npr. metoklopramid, eritromicin). Međutim, nema dokaza da su neki lijekovi značajno bolji za određene simptome (npr. refluks u odnosu na dismotilitet). Misoprostol i antikolinergici nisu učinkoviti kod funkcionalne dispepsije. Učinkoviti mogu biti lijekovi koji mijenjaju osjetnu percpeciju (npr. triciklički antidepresivi).

Određeni oralni lijekovi za dispepsiju

LIjek*

Uobičajena doza

Komentari

* Triciklički antidepresivi mogu pomoći.

Ranitidin (oralni, IV i bez recepta) uklonjen je s tržišta u SAD-u i mnogim drugim zemljama zbog neprihvatljivih koncentracija N-nitrosodimetilamin (NDMA), vjerojatni ljudski kancerogen. Cimetidin i famotidin su alternative i ne sadrže NDMA, niti inhibitore protonske pumpe.

Inhibitori protonske pumpe

Dekslansoprazol

30 mg jednom/dan

Uz dugotrajnu upotrebu, povišene razine gastrina, ali bez dokaza da ovo otkriće uzrokuje displaziju ili karcinom

Može izazvati bol u trbuhu ili proljev

Esomeprazol

40 mg jednom/dan

Lansoprazol

30 mg jednom/dan

Omeprazol

20 mg jednom/dan

Pantoprazol

40 mg jednom/dan

Rabeprazol

20 mg jednom/dan

H2–blokatori

Cimetidin

800 mg jednom/dan

Smanjenje doze u starijih bolesnika

Cimetidin te u manjoj mjeri s drugim lijekovima, blagi antiandrogeni učinci i rjeđe, erektilna disfunkcija

Odgođeni metabolizam lijekova koji se eliminiraju putem citokrom P-450 enzimskog sustava (npr. fenitoin, varfarin, diazepam)

Može uzrokovati zatvor ili proljev

famotidine

40 mg jednom/dan

Nizatidin

300 mg jednom dnevno

Ranitidin

300 mg jednom/dan ili 150 mg 2 puta dnevno

Citoprotektivni lijekovi

Sukralfat

1 g 4 puta dnevno

Rijetko zatvor

Može se vezati za druge lijekove i ometati apsorpciju

Cimetidin, ciprofloksacin, digoksin, norfloksacin, ofloksacin i ranitidin izbjeći 2 sata prije ili nakon uzimanja sukralfata

Ključne točke

  • Koronarna ishemija je moguća u bolesnika s akutnim "plinovima".

  • Endoskopija je indicirana za bolesnike > 60 ili s upozoravajućim znakovima.

  • Empirijsko liječenje sa blokatorima kiselina je razumno za bolesnike < 60 bez upozoravajućih znakova; bolesnici koji ne reagiraju unutar 4 do 8 tjedana zahtijevaju daljnju evaluaciju.