Dispepsija je osjećaj boli ili nelagode u području gornjeg abdomena. Može se opisati i kao nepotpuna probava, nadutost, rana sitost, postprandijalni osjećaj punoće, nagrizanje ili žarenje.
Etiologija
Etiologija Dispepsije
Nekoliko je učestalih uzroka dispepsije (vidi tablicu).
Neki uzroci dispepsije
|
Uzrok
|
Indikativni nalazi
|
Dijagnostički pristup*
|
|---|
|
* Klinička procjena se uvijek provodi, ali se spominje u ovom stupcu samo kada to može biti jedini način dijagnoze.
|
|
Karcinom (npr. jednjaka, želuca)
|
Kronična, nejasna nelagoda
Kasnije, disfagija (jednjak) ili rana sitost (želudac)
Gubitak težine
|
Endoskopija gornjeg GI sustava
Abdominalni CT
|
|
Celijakija
|
Promjena u navikama pražnjenja crijeva (npr. proljev, steatoreja, nadutost)
Nejasna sideropenična anemija
|
serološke pretrage
Biopsija tankog crijeva
|
|
Koronarna ishemija
|
Simptomi opisani kao plin ili probavne smetnje, a ne bol u prsima od strane nekih bolesnika
Bol se može pogoršavati u naporu
Srčani čimbenici rizika
|
EKG
Kardioselektivni enzimi u serumu
Ponekad test opterećenja
|
|
Odgođeno pražnjenje želuca (zbog dijabetesa, virusne bolesti ili lijekova)
|
Mučnina, nadutost, punoća
|
Scintigrafski test pražnjenja želuca
|
|
Lijekovi (npr. bisfosfonati, eritromicin i drugi makrolidni antibiotici, estrogeni, željezo, nesteroidni protuupalni lijekovi, opioidi, kalij)
|
Anamnestični se definira njihova konzumacija
Simptomi se poklapaju sa upotrebom
|
Klinička procjena
|
|
Grč jednjaka
|
Substernalna bol u prsima s ili bez disfagije za krutu i tekuću hranu
|
Gutljaj barijeve kaše
Manometrija jednjaka
|
|
Gastroezofagealna refluksna bolest
|
Žgaravica
Ponekad refluks kiseline ili želučanih sadržaja u usta
Simptomi se ponekad pogoršavaju u ležećem položaju
Olakšanje sa antacidima
|
Klinička procjena
Ponekad endoskopija
Ponekad praćenje pH jednjaka
|
|
Peptički ulkus
|
Žareća ili nagrizajuća bol koju olakšava uzimanje hrane ili antacida
Čimbenici rizika: uporaba nesteroidnih protuupalnih lijekova, pušenje, uporaba alkohola, Helicobacter pylori infekcija
|
Endoskopija gornjeg GI sustava
|
Mnogi bolesnici imaju određene dijagnoze (npr. duodenitis, poremećaje motiliteta, Helicobacter pylori gastritis, insuficijenciju laktoza kolelitijzu) koje loše koreliraju sa simptomima (tj. izlječenje tih stanja ne dovodi do poboljšanja dispepsije).
Dispepsija koja nije povezana s ulkusom (funkcionalna dispepsija) definira se postojanjem dispeptičnih tegoba u bolesnika kod kojih nema abnormalnosti u fizikalnom statusu, endoskopiji gornjeg gastrointestinalnog (GI) trakta i/ili drugih pretraga (npr. laboratorijski nalazi, slikovna dijagnostika)
Procjena
Evaluacija Dispepsije
Anamneza
U anamnezi je potrebno saznati točan opis simptoma te da li su oni akutni ili kronični i ponavljajući. Ostali elementi uključuju vrijeme i učestalost recidiva, otežano gutanje te povezanost simptoma s uzimanjem hrane ili lijekova. Potrebno je zabilježiti čimbenike koji pogoršavaju simptome (posebice napor, određena hrana ili alkohol) i one koji ih olakšavaju (uzimanje hrane ili antacida).
Pregledom sustava traže se popratne GI simptomi kao što su anoreksija, mučnina, povraćanje, hematemeza, gubitak težine, i krvave ili crne stolice. Ostali simptomi uključuju dispneju i preznojavanje.
Povijest bolesti treba uključiti poznate GI i kardijalne dijagnoze, faktore rizika od srčane bolesti (npr, hipertenzija, hiperkolesterolemija) i rezultate prijašnjih pretraga koje su učinjene i tretmana koji su isprobani. Anamneza treba uključiti i uzimanje lijekova i alkohola.
Fizikalni pregled
Prilikom pregleda vitalnih znakova potrebno je obratiti pažnju na prisutnost vrućice ili tahikardije.
Također je potrebno zabilježiti prisutnost bljedila, preznojavanja, kaheksije ili žutice. Pregledom abdomena treba utvrditi postojanje osjetljivosti, abdominalnih masa i organomegalije. Rektalni pregled se obavlja za otkrivanje krvarenja.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Akutna epizoda s dispnejom, preznojavanjem ili tahikardijom
-
Anoreksija
-
Mučnina ili povraćanje
-
Gubitak na tjelesnoj težini
-
Krv u stolici
-
Disfagija ili odinofagija
-
Bez odgovarajućeg odgovora na terapiju H2 blokatorima ili inhibitorima protonske pumpe (PPI)
Interpretacija nalaza
Neki nalazi su od pomoći (vidi tablicu).
Bolesnik koji se predstavlja s jednom, akutnom epizodom dispepsije je od interesa, osobito ako su simptomi popraćeni dispnejom, preznojavanjem ili tahikardijom; takvi pacijenti mogu imati akutni koronarni sindrom. Kronični simptomi koji se javljaju kod napora i ublažavaju odmorom mogu predstavljati anginu.
GI uzroci će se najvjerojatnije očitovati kao kronični simptomi. Simptomi se ponekad klasificiraju se kao ulkusu slični simptomi, simptomi slični poremećaju motiliteta ili refluksu slični simptomi; ove klasifikacije ukazuju, ali ne potvrđuju etiologiju. Simptomi slični ulkusu podrazumijevaju bol u području epigastrija, koja se najčešće javlja prije obroka te prolazi uzimanjem hrane, antacida ili H2–blokatora. Simptomi nalik poremećaju motiliteta su rana sitost, osjećaj postprandijalne punoće, mučnina, povraćanje, nadutost i simptomi koji se pogoršavaju uzimanjem hrane te obično nisu praćeni boli. Simptomi nalik refluksu podrazumijevaju žgaravicu ili vraćanje kiselog sadržaja. Međutim, važno je naglasiti da se simptomi često preklapaju.
Naizmjenična izmjena konstipacije i dijareje s dispepsijom upućuje na sindrom iritabilnog kolona ili pretjeranu upotrebu laksativa i antidijaroika koji se kupuju bez recepta.
Pretrage
Bolesnike u kojih simptomi ukazuju na akutni koronarni sindrom, posebno oni s čimbenicima rizika, treba poslati na hitni odjel za hitnu procjenu, uključujući EKG i serumske srčane biljege. Pretrage za srčane poremećaje trebaju prethoditi pretragama za GI poremećaje kao što je endoskopija.
Helicobacter pylori (H.pylori) testovi
Za bolesnike s kroničnim, nespecifičnim simptomima, rutinske pretrage uključuju kompletnu krvnu sliku (da se isključi anemija nastala zbog gubitka krvi putem GI trakta) i moguće testiranje na celijakiju. Ukoliko su nalazi patološki, trebalo bi učiniti dodatne pretrage (npr. slikovne pretrage, endoskopiju). Zbog rizika od malignog procesa u bolesnika >60 godina i u onih u kojih postoje novi upozoravajući znakovi trebalo bi učiniti endoskopski pregled gornjeg GI sustava. U bolesnika <60 godina i bez upozoravajućih znakova preporuke su primjena empirijske terapije kroz 4 do 8 tjedana sa antisekretornim lijekovima (npr. IPP) te endoskopske pretrage ukoliko terapija nije djelotvorna. Drugi preporučuju probir na H. pylori infekciju s C13- ili C14- urea izdisajnim testom ili stolicom za analizu ( vidi: Neinvazivni testovi). Međutim, potreban oprez u korištenju H. pylori ili bilo kojih drugih nespecifičnih nalaza za objašnjavanje simptoma.
Manometrija jednjaka i pH ispitivanja su indicirana ukoliko refluksni simptomi prezistiraju i nakon endoskopije gornjeg GI trakta i trajanja 4- do 8- tjedana terapije s IPP-om.
Liječenje
Liječenje Dispepsije
Specifična stanja su izlječiva. Bolesnici bez specifičnih tegoba se promatraju i nakon nekog vremena se ponovno obrade. Simptomi se liječe sa PPIs, H2 blokatorima, ili citoprotektivnim lijekovima (vidi tablicu). U bolesnika s dismotilitetom može se pokušati s prokineticima u tekućem obliku (npr. metoklopramid, eritromicin). Međutim, nema dokaza da su neki lijekovi značajno bolji za određene simptome (npr. refluks u odnosu na dismotilitet). Misoprostol i antikolinergici nisu učinkoviti kod funkcionalne dispepsije. Učinkoviti mogu biti lijekovi koji mijenjaju osjetnu percpeciju (npr. triciklički antidepresivi).
Određeni oralni lijekovi za dispepsiju
|
LIjek*
|
Uobičajena doza
|
Komentari
|
|---|
|
* Triciklički antidepresivi mogu pomoći.
|
|
† Ranitidin (oralni, IV i bez recepta) uklonjen je s tržišta u SAD-u i mnogim drugim zemljama zbog neprihvatljivih koncentracija N-nitrosodimetilamin (NDMA), vjerojatni ljudski kancerogen. Cimetidin i famotidin su alternative i ne sadrže NDMA, niti inhibitore protonske pumpe.
|
|
Inhibitori protonske pumpe
|
|---|
|
Dekslansoprazol
|
30 mg jednom/dan
|
Uz dugotrajnu upotrebu, povišene razine gastrina, ali bez dokaza da ovo otkriće uzrokuje displaziju ili karcinom
Može izazvati bol u trbuhu ili proljev
|
|
Esomeprazol
|
40 mg jednom/dan
|
|
Lansoprazol
|
30 mg jednom/dan
|
|
Omeprazol
|
20 mg jednom/dan
|
|
Pantoprazol
|
40 mg jednom/dan
|
|
Rabeprazol
|
20 mg jednom/dan
|
|
H2–blokatori
|
|---|
|
Cimetidin
|
800 mg jednom/dan
|
Smanjenje doze u starijih bolesnika
Cimetidin te u manjoj mjeri s drugim lijekovima, blagi antiandrogeni učinci i rjeđe, erektilna disfunkcija
Odgođeni metabolizam lijekova koji se eliminiraju putem citokrom P-450 enzimskog sustava (npr. fenitoin, varfarin, diazepam)
Može uzrokovati zatvor ili proljev
|
|
famotidine
|
40 mg jednom/dan
|
|
Nizatidin
|
300 mg jednom dnevno
|
|
Ranitidin†
|
300 mg jednom/dan ili 150 mg 2 puta dnevno
|
|
Citoprotektivni lijekovi
|
|---|
|
Sukralfat
|
1 g 4 puta dnevno
|
Rijetko zatvor
Može se vezati za druge lijekove i ometati apsorpciju
Cimetidin, ciprofloksacin, digoksin, norfloksacin, ofloksacin i ranitidin izbjeći 2 sata prije ili nakon uzimanja sukralfata
|
Ključne točke
-
Koronarna ishemija je moguća u bolesnika s akutnim "plinovima".
-
Endoskopija je indicirana za bolesnike > 60 ili s upozoravajućim znakovima.
-
Empirijsko liječenje sa blokatorima kiselina je razumno za bolesnike < 60 bez upozoravajućih znakova; bolesnici koji ne reagiraju unutar 4 do 8 tjedana zahtijevaju daljnju evaluaciju.